ABORDAGEM SOBRE A IMPORTÂNCIA DA REABILITAÇÃO EM PACIENTES ACOMETIDOS POR COVID 19

**Fabiana Rodrigues Fernandes;
*Juliana Martins Rocha do Nascimento;
**Karine Cynara Lourenço Dias;
**Natalia Nunes dos Santos.

*Doutora em Ciência da Saúde pelo Departamento de Pneumologia pela Universidade de São Paulo, Docente do Curso Docente do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universitário São Camilo Email: rehamovju@gmail.com
** Fabiana Rodrigues Fernandes Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universitário São Camilo. Email: fabyrf@yahoo.com.br
** Karine Cynara Lourenço Dias Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universitário São Camilo. Email: kcynaralourenco@gmail.com
** Natalia Nunes dos Santos Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universitário São Camilo. Email: natalia.ns@hotmail.com

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Resumo: A infecção por coronavírus 2019 (COVID-19) é uma enfermidade infecciosa pandêmica com alta transmissibilidade e que provoca diferentes sintomas e disfunções com representatividade clínica distinta em cada indivíduo. As principais consequências são no Sistema Respiratório, no Sistema Nervoso e Cardiovascular. Desse modo, é esperado que os pacientes afetados pela COVID19 sofram inúmeras sequelas em decorrência do processo da doença gerando incapacidades ainda não quantificáveis. A Fisioterapia possui papel extremamente importante na cadeia de estratégias de cuidados para pacientes que sofrem com as repercussões do COVID-19 e a reabilitação se faz necessária para a recuperação e qualidade de vida dessa população desde admissão até alta hospitalar. Introdução: Pacientes com COVID-19 pode apresentar diversas sequelas proveniente da doença em que provoca diferentes sintomas e disfunções com representatividade clínica distinta em cada indivíduo podendo ser em curto ou longo prazo. Devido à diminuição e grande perda funcional faz necessário Protocolos de Reabilitação adaptada às necessidades individuais do paciente após a alta hospitalar. Objetivo: Sistematizar Protocolos de Reabilitação em paciente com COVID-19 pós a alta hospitalar. Método: Trata-se de uma revisão narrativa, desenvolvida com artigos originais, publicados no período entre os anos de 2019 e 2020. Foram consultadas as bases de dados PubMed, LILACS, ScienceDirect e SciELO. Foram recrutados artigos entre 2019 e 2020 nos idiomas português e inglês. Resultados: Foram analisados 8 artigos que atenderam aos critérios de inclusão deste estudo, que validaram os protocolos formados ao processo de reabilitação. Sendo este aplicado após avaliação a necessidade individual que o paciente apresenta. Conclusão: Concluiu-se que a continuidade da Reabilitação pós a alta, em paciente com COVID-19 apresentou um impacto significativamente positivo nos resultados funcionais dos pacientes.

Palavras-chave: COVID-19, disfunções, sequelas, fisioterapia, reabilitação.

Abstract: Coronavirus infection 2019 (COVID-19) is a pandemic infectious disease with high transmissibility that causes different symptoms and dysfunctions with different clinical representativeness in each individual. The main consequences are in the Respiratory System, the Nervous and Cardiovascular System. Thus, it is expected that patients affected by COVID-19 will suffer numerous sequels as a result of the disease process, generating disabilities that are not yet quantifiable. Physiotherapy has an extremely important role in the chain of care strategies for patients who suffer from the repercussions of COVID-19 and rehabilitation is necessary for the recovery and quality of life of this population from admission to hospital discharge. Introduction: Patients with COVID-19 may present several sequels resulting from the disease in which it causes different symptoms and dysfunctions with different clinical representativeness in each individual, which may be in the short or long term. Due to the decrease and great functional loss, it is necessary to have Rehabilitation Protocols adapted to the individual needs of the patient after hospital discharge.

Objective: Systematize Rehabilitation Protocols in a patient with COVID-19 after hospital discharge.

Method: It is a narrative review, developed with original articles, published in the period between the years 2019 and 2020. The PubMed, LILACS, ScienceDirect and SciELO databases were consulted. Articles between 2019 and 2020 were recruited in Portuguese and English. Results: 8 articles were analyzed that met the inclusion criteria of this study, which validated the protocols formed to the rehabilitation process. This being applied after evaluation the individual need that the patient presents. Conclusion: It was concluded that the continuity of Rehabilitation after discharge in a patient with COVID-19 had a significantly positive impact on the patients\’ functional results.

Keywords: COVID-19, dysfunctions, sequels, physiotherapy, rehabilitation.

1.INTRODUÇÃO

Os coronavírus são um grupo de vírus que causam uma porcentagem significativa de todos os resfriados comuns em adultos e crianças humanos. A patologia por coronavírus 2019 (COVID-19) causada por uma nova síndrome respiratória aguda grave de Betacoronavírus coronavírus 2 (SARSCoV-2) é atualmente uma pandemia global¹.

A gravidade da doença pode ser altamente variável, desde assintomática a falência multiorgânica fulminante. Os casos leves e moderados provavelmente englobam a maior parte dos casos de COVID-19. Sua representatividade clínica muitas vezes ocorre com a presença de febre, tosse seca, dor de cabeça, cansaço e leve dificuldade para respirar. Sem dispneia e sem baixa saturação de oxigênio no sangue².

Atualmente há discussões clínicas que norteiam três fases da doença após um período de incubação, sendo:
A primeira fase que se encontra entre 0 e 7º dias após o desenvolvimento dos sintomas (pirexia, tosse, dor de cabeça, anosmia, mialgia, diarreia ou ambos), replicação viral rápida e fase de resposta imune inata resultando na sintomatologia delineada, linfopenia e biomarcadores inflamatórios elevados e concentrações de citocinas. Nessa fase inicial, as opacidades em vidro fosco focais peri-broncovasculares e subpleurais na TC (Tomografia Computadorizada) podem preceder os sintomas respiratórios. A partir do 7º dia é possível avaliar como será a evolução de cada paciente. Aqueles que sentem os primeiros sintomas por um ou dois dias e então melhoram são considerados casos leves e representam 80% dos infectados. A partir do 7º dia já estão no grupo de casos moderados. A presença de dispneia nessa fase é um alerta, assim como sinais radiológicos de pneumonia^2,24.

A segunda fase entre o 7º e 14º dias após o desenvolvimento dos sintomas (Fenótipo do tipo L com hipoxemia e alto esforço respiratório), disfunção orgânica relacionada à citopatia viral em andamento e resposta imune adaptativa emergente².

E por fim a terceira fase que tem por característica piora clínica após 10º dias do desenvolvimento dos sintomas (Fenótipo tipo H / SDRA grave, colapso cardiovascular, IRA e Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos) esta deterioração tardia, apesar do suporte invasivo do órgão, é mediada por: Hiperinflamação e Complicações de suporte de órgãos. Em casos graves o acometimento pulmonar pode afetar mais de 50%, provocando insuficiência respiratória grave nos quais os pacientes precisarão de assistência de cuidados intensivos e ventilação mecânica³.

De maneira geral a complicação mais preocupante esperada no SARS-Cov-2 (COVID-19) é a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), uma insuficiência respiratória hipoxêmica que requer na maioria dos casos a utilização de ventilação mecânica⁴. No qual esses pacientes mais graves, acabam precisando de longas internações, processo de intubação por sequência rápida, uso de sedação profunda, bloqueadores neuromusculares, posição prona, maior tempo sob ventilação mecânica, ficando suscetíveis a sequelas secundárias como redução de amplitude de movimento, força e de resistência da musculatura periférica e respiratória, relacionada a fraqueza muscular adquirida na UTI (Unidade de Terapia Intensiva)⁵.

As repercussões causadas pela infecção da COVID-19 são abrangentes, há evidências crescentes de que os coronavírus invadem os terminais nervosos periféricos e ganham acesso ao SNC (Sistema Nervoso Central) por meio de vias sinápticas, causando intensa inflamação sistêmica. Podendo ocorrer disfunções cardiorrespiratórias, polineuropatias, derrames isquêmicos, alterações de consciência, disgeusia, entre outras disfunções neurológicas⁶.

As disfunções musculoesqueléticas, provavelmente, são multifatoriais, envolvendo inflamações e redução da atividade neuromuscular. A ação das citocinas inflamatórias no tecido muscular é um dos mecanismos de diminuição da função músculo esquelética e do trofismo, até porque a proteólise está relacionada ao processo de atrofia muscular ativada em resposta a inatividade e o processo inflamatório. As interleucinas estão relacionadas a forte ação sarcopenica. Outra causa importante de sarcopenia é a desnervação local, causada pela imobilidade, nutrição insuficiente e uso de fármacos. O Sistema Musculoesquelético se adapta à inatividade física prolongada, diminuindo qualidade muscular, perdendo função, gerando atrofias, dores miofascial e artralgias associadas ao tempo de imobilização prolongado^{7, 8,9}.

A força muscular é mantida pela frequente tensão máxima de contração, e pequenos períodos de repouso já são suficientes para a perda de massa muscular e força, sendo que essa força pode ser perdida em uma magnitude de 10 a 15% por semana de desuso, podendo ser perdido até 5,5% por dia de repouso. Perto de metade da força normal é perdida com imobilização de três a cinco semanas; além da perda da força, há também encurtamento das fibras musculares¹⁰.

Os músculos antigravitacionais são os que têm maior perda de força quando comparados com outros músculos durante a inatividade, pois esses perdem o tônus quando não há descarga de peso. Esse grupo muscular perde proteína contrátil e há um aumento do tecido não contrátil, incluindo colágeno, enquanto o número de fibras musculares permanece inalterado. As fibras do tipo II parecem atrofiar mais rapidamente do que as do tipo I, essa atrofia pode ocorrer com pequenos períodos de imobilização, sendo que, com 72 horas de imobilização de um membro, há até 14% de atrofia de fibras do tipo I e 17% de fibras do tipo II¹⁰.

As complicações cardiovasculares também ocorrem devido ao repouso prolongado, pois ao assumir a posição supina há uma redistribuição do sangue dos membros inferiores para a caixa torácica. Essa redistribuição do sangue faz com que 11% do volume total de sangue seja redistribuídos dos vasos dos membros inferiores para o tórax, e aproximadamente 80% desse volume entra na circulação, aumentando o débito cardíaco em um primeiro momento. E após três a quatro semanas de repouso no leito a frequência cardíaca de repouso aumenta de 11 a 14 batimentos por minuto, enquanto que a frequência de resposta ao exercício aumenta de 30 a 40 batimentos por minuto. A hipotensão postural é uma das complicações cardiovasculares mais comuns da imobilidade e pode ser notada com apenas 20 horas de repouso¹¹.

Além disso, há outras complicações vasculares da SARS-CoV-2 que estão sendo citadas como vasoconstrição e aumento da pressão arterial por meio de um desequilíbrio da enzima conversora de angiotensina (ECA) e ativação de ECA-2, mecanismos imunomediados e superexpressão de citocinas, vasculite tendo também consequências neurológicas secundárias a hipoxemia ou hipotensão^3,11. Há igualmente relato de lesões vasculares como coagulopatia associada acarretando em manifestações pró-trombóticas clínicas que pode incluir trombose venosa, arterial e microvascular. Os fatores responsáveis por esta endotelopatia e ativação plaquetária são incertos, mas pode incluir infecção viral direta de células endoteliais, dano colateral ao tecido como resultado de infiltração e ativação imune, ativação do complemento ou qualquer número de citocinas inflamatórias que se acredita desempenhar um papel na doença COVID-19^11,16.

Além do mais, outras evidências indicam diversas diferentes complicações além das citadas como por exemplo as neurológicas, hematológicas, oculares, olfativas, hepáticas, gastrointestinais, dermatológicas, altos níveis de ansiedade e baixa qualidade do sono e até mesmo alterações ocasionadas pelo próprio isolamento¹².

Por fim, o conhecimento limitado sobre o COVID-19, tempo de confinamento domiciliar, problemas de saúde, falta de acesso a cuidados de saúde, falta de atividade, incerteza quanto ao cenário econômico e sistemas de saúde podem aumentar a ansiedade, depressão e baixa qualidade de sono. Além disso, o isolamento social pode ser um estressor psicológico significativo e causar mudanças negativas no estilo de vida, como dieta inadequada e inatividade física¹³.

Devido às inúmeras complicações e sequelas adquiridas por pacientes com COVID-19, o processo de Reabilitação é fundamental para reduzir as disfunções pós doença, ajuda a restabelecer e otimizar as funções. De acordo com as diretrizes existentes, a reabilitação deve ser realizada ao longo de toda a jornada do paciente, desde a admissão do paciente, até o atendimento na enfermaria e, em seguida, após a alta até o destino mais adequado^14,15.

O fisioterapeuta é um dos profissionais de saúde considerados de extrema importância no manejo de pacientes com COVID-19. Considerando esses pontos, o presente trabalho tem como objetivo revisar a literatura para abordar as principais alterações e/ou sequelas, e como é indispensável à atuação da Fisioterapia e quais protocolos de reabilitação podem ser utilizados após a alta de pessoas acometidas pelas complicações da COVID-19, com foco nos sintomas e sequelas, no contexto ambulatorial destes pacientes.

2.OBJETIVOS

Objetivo Geral:
Analisar o impacto clínico da atuação do Fisioterapeuta na Reabilitação de pacientes com sequelas do pós-COVID-19 em fase ambulatorial.

Objetivo Específico:
Compilar os principais protocolos de Reabilitação no pós-COVID-19 em fase ambulatorial – Verificar os potenciais benefícios da Reabilitação no pós-COVID-19 em fase ambulatorial

3.MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo de revisão narrativa sobre o papel da atuação do Fisioterapeuta na Reabilitação de pacientes com sequelas do pós-COVID-19 em fase ambulatorial. Para isso foi utilizado tal questionamento: Quais os benefícios da Reabilitação nos pacientes com sequelas pós COVID-19? Trata-se de uma revisão narrativa, desenvolvida com artigos originais, publicados no período entre os anos de 2019 e 2020 nos idiomas português e inglês. Foram consultadas as bases de dados PubMed, LILACS, ScienceDirect e SciELO. Os estudos foram selecionados primeiramente pelo título, resumos e metodologias. Os critérios para inclusão dos estudos foram os seguintes: Comparador (es): Protocolo de Reabilitação em fase ambulatorial. Desfechos: Sequelas pós COVID-19. Estudos incluídos: artigos de revisão sistemática, ensaios clínicos, coorte transversal, coorte longitudinal com essa temática, meta-análise, ensaio controlado randomizado. Não foram selecionados textos incompletos, resumos de congresso sobre o tema, estudos fora do intervalo de tempo escolhido, cartas.

Foram utilizados descritores “physioterapy”, “rehabilitation”, “sequels” combinados com “coronavirus 2019”, “COVID-19 e “SARS-CoV-2” com correlatos em português”.

3.1Extração de Dados

A extração dos dados dos estudos selecionados foi realizada de forma independente por três revisores e no caso de discordâncias, estas não foram selecionadas. Foi desenvolvido um formulário dividido em etapas sobre as informações gerais dos respectivos estudos: título, autor ano, revista, tipo de estudo, população, faixa etária, sexo, tempo de internação, sequelas, protocolo de reabilitação em fase ambulatorial e conclusão do estudo. Após a extração, os dados foram agrupados em uma tabela de forma a permitir a especificação dos itens para facilitar a análise comparativa dos estudos, favorecendo a identificação da variabilidade entre os mesmos.

4.RESULTADOS

A partir das buscas realizadas nas bases de dados foram analisados 29 artigos que atenderam aos critérios de inclusão deste estudo e 6 contemplavam a descrição do plano terapêutico pós-COVID19. O número total de participantes inclusos nos estudos foi de mais de 350 participantes. Os participantes inclusos nos estudos eram adultos com diagnósticos de COVID-19, com idade superior a 18 anos.

Vale mencionar que dentre os artigos selecionados 3 deles apresentam a descrição do planejamento terapêutico, englobando duração, volume e progressão, 2 dos artigos selecionados, direcionam seu planejamento terapêutico com base a exercícios respiratórios e um artigo apresenta descrição incompleta do planejamento terapêutico não apresentando a intensidade de carga utilizada para os pacientes.

Tabela 1-Principais características relatadas nos estudos com relação ao processo de reabilitação.

Título	Autor/ ano	Revista	Tipo de estudo	População/faixa etária e sexo	Protocolo de reabilitação	Conclusão do Estudo
COVID-19 –does exercise prescription and maximal oxygen uptake (VO2 max) have a role in riskstratifying patients?20	Ahmed./ 2020	Clinical Medicine (London)	Ensaio Clínico	Jovens/Adultos >18 anos Feminino/Masculino	Treino aeróbico: 5-7 dias/ semana. Intensidade: Moderada (40-59% do VO 2 máx.). Tempo: > 30 minutos por dia. Treino de Força: 2-3 dias/ semana. Intensidade: iniciar de acordo com a capacidade basal do paciente. Tempo: 2–4 séries de 8–12 repetições.	A manutenção dos níveis de atividade física durante o surto de COVID-19 terá benefícios significativo s para a saúde física de todos os pacientes.
Pulmonary rehabilitation for patients with coronavirus disease 2019 (COVID19)21	Yang et al. 2020	Chronic Diseases and Translational Medicine	Ensaio Clínico	Jovens/Adultos >18 anos Feminino/Masculino	Reabilitação Pulmonar de 6 semanas, duração 1 a 1,5h, 4-5 vezes por semana. 30-40 min de treinamento aeróbio a 60% -75% (até 80% – 85% para alguns indivíduos) da FC máxima. 3 séries de exercícios de resistência de membros superiores e inferiores a 10-15 RM. 10-15 repetições em cada série.	A reabilitação pulmonar deve ser realizada em todo o processo de manejo da doença, com objetivo de condiciona mento aeróbico e ganho de força muscular.
Pulmonary rehabilitati on for patients with coronavirus disease 2019 (COVID19)21	Yang et al. 2020	Chronic Diseases and Translational Medicine	Ensaio Clínico	Jovens/Adultos >18 anos Feminino/Masculino	Exercícios aeróbicos duração 3–5 vezes por semana, 20–30 minutos cada vez. Treinamento de resistência progressiva, a carga de treinamento de cada grupo muscular-alvo é de 8–12 RM, 1–3 grupos / tempo. O intervalo de treinamento de cada grupo é de 2 minutos, 2–3 vezes / semana, e a carga de treinamento é aumentada em 5% –10%a cada semana.	A reabilitação pulmonar deve ser realizada em todo o processo de manejo da doença, tendo como principais objetivos: preservar a função do paciente ao máximo, melhorar sua qualidade de vida e facilitar seu retorno à sociedade.
Respiratory rehabilitati on in elderly patients with COVID19: A randomized controlled study22	Liu et al. 2020	Complement Ther Clin Pract	Estudo rendomizado controlado	Idosos > 60 anos Feminino/Masculino	Reabilitação respiratória 2x por semana durante 6 semanas. Treinamento dos músculos respiratórios com dispositivo de resistência manual comercial (Threshold PEP; Philips Co.) por 3 séries com 10 respirações em cada série. Exercício de tosse: 3 séries de 10 tosses ativas. Treinamento Diafragmático: 30 contrações diafragmáticas voluntárias máximas na posição supina, colocando um peso (1 – 3kg) na parede abdominal anterior para resistir à descida diafragmática.	Reabilitação respiratória apresenta melhora na função respiratória, na QV e a ansiedade de pacientes idosos com COVID-19
COVID-19 pandemic. What should Physical and Rehabilitati on Medicine specialists do? A clinician’s perspective23	Carda et al./ 2020	Eur J Phys Rehabil Med	Ensaio Clínico	Jovens/Adultos >18 anos Feminino/Masculino	Sugestão: tratamento geralmente recomendado na fibrose pulmonar primária, publicado em 2013 por Kenn et al. Treino de Resistência: entre 5-30 minutos por sessão, intensidade de 50% a 80%. Treino de força: 1 a 3 séries e 10 repetições. Treino de respiração: técnica de desinsuflação, técnica de controle diafragmático, técnica de expansão torácica.	A reabilitação é um elo importante na cadeia de estratégias de cuidados para pacientes com infecções graves e críticas por COVID-19.
Therapeutic pulmonary telerehabilitation protocol for patients affected by COVID19, confined to their homes: study protocol for a randomized controlled trial28	Gonzale z-Gerez et al/ 2020	Trials	Ensaio Clínico Randomizado	Jovens/Adultos >18 anos Feminino/Masculino	Programa de exercícios respiratórios: 10 exercícios respiratórios, 10 a 15 repetições, 2 vezes ao dia. Programa de exercícios de força: 10 exercícios de resistência, 12 repetições, 3 séries.	A telerreabilitação poderia ser o método terapêutico de escolha para permitir o tratamento e supervisão de pacientes afetados por COVID-19

5.DISCUSSÃO

Embora haja muito que se aprender sobre as consequências da COVID-19 a curto e longo prazo, os pacientes acometidos podem vivenciar sérios efeitos colaterais. Essa síndrome é caracterizada primariamente por uma incapacidade prolongada e tem efeitos secundários como disfunção muscular, fadiga, dor e dispneia.

Estudos realizados com pacientes que sofreram com os sintomas da COVID-19 mostraram redução da capacidade cardiorrespiratória, limitação musculoesquelética e redução da qualidade de vida mesmo após o término da doença. Isso mostra a necessidade de recuperação desses pacientes quanto à sua capacidade funcional¹⁶.

A fisioterapia precoce e a reabilitação comunitária de pacientes com COVID-19 foram recentemente identificadas como uma ferramenta terapêutica essencial e se tornaram um componente crucial baseado em evidências no tratamento desses pacientes¹⁷. Os benefícios da reabilitação são bem conhecidos e os programas existentes podem ser usados como uma das vias de referência de recuperação para sobreviventes de COVID-19 que apresentam sintomas ou deficiências na função física¹⁸.

Os programas de Reabilitação podem ser ministrados em ambiente hospitalar, ambulatorial, domiciliar ou mesmo supervisionados remotamente. A prescrição de exercícios deve ser individualizada, dinâmica e baseada em avaliação prévia. Os programas de reabilitação devem ser adaptados à gravidade da doença, idade do paciente, níveis de condicionamento físico prévio e comorbidades pré-existentes¹⁸.

Como o efeito da atividade muscular nas infecções relacionadas a agentes virais não é conhecido, exercícios visando um aumento gradual da carga com base em sintomas subjetivos são recomendados para manter uma função normal. Exercícios de baixa intensidade (<3,0 equivalentes metabólicos), aconselhamento diário ao paciente e educação são indicados¹⁹.

Visto que o surto de COVID-19 tem desafiado os métodos de tratamento, a prescrição de exercícios é um recurso que fornece benefícios gerais a saúde de todos os pacientes. Um trabalho divulgado em maio de 2020 apresentou a seguinte sugestão de protocolo de exercícios: Treino aeróbico: 5-7 dias/ semana. Intensidade: Moderada (40-59% do VO 2 máx.). Tempo: > 30 minutos por dia. Treino de Força: 2-3 dias/ semana. Intensidade: iniciar de acordo com a capacidade basal do paciente. Tempo: 2–4 séries de 8–12 repetições. Ao final, concluiu que programas de exercícios estruturados podem ser usados para manter os níveis de atividade física e prevenir o descondicionamento e que o VO2 máx tem o potencial de ser usado como uma ferramenta de triagem clinicamente relevante durante o surto de COVID-19, apontando que além dos exercícios, uma avaliação adequada é uma ferramenta importante no protocolo de reabilitação²⁰.

Outro estudo, apresentou um protocolo de reabilitação baseado em consenso e diretrizes de especialistas em reabilitação na China envolvendo resistência aeróbia, força muscular, equilíbrio e flexibilidade, com duração dos programas para pacientes hospitalizados variando entre de 6 a 9 semanas, alguns fornecendo programas de manutenção contínua além da fase hospitalar²¹.

Esse estudo demonstrou protocolo que inclui exercícios aeróbicos começando de baixa intensidade e aumentando gradualmente a intensidade e a duração, 3–5 vezes por semana, 20–30 minutos cada vez. Treinamento de força progressiva com carga de treinamento de cada grupo muscular-alvo de 8–12 RM, 1–3 grupos / tempo. O intervalo de treinamento de cada grupo é de 2 minutos, 2–3 vezes / semana, e a carga de treinamento é aumentada em 5% –10% a cada semana.. Os autores afirmam que tal protocolo é individualizado e progressivo com objetivo em curto prazo de alivio da dispneia, controle da ansiedade e depressão e em longo prazo preservar a funcionalidade, melhorar sua qualidade de vida e facilitar seu retorno à sociedade²¹.

Lau e cols. em seu estudo apontou um programa de reabilitação pulmonar de 6 semanas para 133 pacientes com SARS, na pesquisa sugerem que tal protocolo fornece suporte e referência para o desenvolvimento de programas de reabilitação pulmonar para pacientes com COVID-19. O programa engloba sessões de reabilitação conduzidas de 1 a 1,5h, 4 a 5 vezes por semana. As intervenções incluíram 30-40 min de treinamento aeróbio a 60% -75% (até 80% -85% para alguns indivíduos) da frequência cardíaca máxima prevista usando o Teste Chester Step para alcançar uma pontuação de 46 na Classificação de Borg de Percepção de Esforço, seguido por 3 séries de exercícios de resistência de membros superiores e inferiores a 10-15 RM (repetição máxima, a carga máxima que pode ser repetida com 10-15 movimentos em cada série) e educação de saúde relevante. Em comparação com os pacientes do grupo de controle que receberam apenas cuidados convencionais, os pacientes do grupo de reabilitação mostraram diferenças significativas na distância de caminhada de 6 minutos e na taxa máxima de consumo de oxigênio durante o exercício incremental. Além disso, a força muscular isométrica do músculo deltoide anterior e glúteo máximo, a força de preensão de ambas as mãos (força muscular distal) e os resultados do teste de flexão e flexão de 1 minuto (resistência dos músculos abdominais e dos membros superiores) foram todos substancialmente elevados no grupo de reabilitação. Além de observar melhoras significativas na função pulmonar, por meio da espirometria, melhora da capacidade funcional, melhoria na qualidade de vida através do questionário SF-36, atividades da vida diária através da Medida de Independência Funcional (MIF) ²¹.

Em um ensaio clinico randomizado com 72 pacientes idosos as intervenções incluíam treinamento dos músculos respiratórios; exercício de tosse; treinamento diafragmático; exercícios de alongamento e exercícios em casa. O protocolo englobou Reabilitação respiratória 2x por semana durante 6 semanas. Treinamento dos músculos respiratórios com dispositivo de resistência manual comercial (Threshold PEP; Philips Co.) por 3 séries com 10 respirações em cada série. Exercício de tosse: 3 séries de 10 tosses ativas. Treinamento Diafragmático: 30 contrações diafragmáticas voluntárias máximas na posição supina, colocando um peso (1 – 3 kg) na parede abdominal anterior para resistir à descida diafragmática. Ao final do estudo, após reavaliação, mostrou-se que a reabilitação por seis semanas pode melhorar o prognóstico da doença, a função cardiorrespiratória e a qualidade de vida e a ansiedade nessa população²².

A literatura aponta que sobreviventes de COVID-19 possuem necessidades especificas de reabilitação, por isso protocolos de exercícios devem ser adaptados individualmente. Especialistas em medicina física e reabilitação de onze países diferentes na Europa e na América do Norte sugeriram em uma revisão um protocolo de reabilitação baseado em um estudo sobre fibrose pulmonar publicado em 2013. A prescrição envolve Treino de Resistência: entre 5-30 minutos por sessão, intensidade de 50% a 80%. Treino de força: 1 a 3 séries e 10 repetições. Treino de respiração: técnica de desinsuflação, técnica de controle diafragmático, técnica de expansão torácica. Os autores afirmam como a reabilitação é uma estratégia importante na recuperação de pacientes acometidos por COVID-19²³.

Outra revisão narrativa afirma que exercícios visando aumento gradual da carga com base em sintomas subjetivos são recomendados para manter uma função regular.O principal componente da reabilitação pulmonar é o treino físico, aeróbico e resistido e esses exercícios tem demonstrado diminuir os efeitos negativos do sedentarismo e/ou imobilidade durante o período de hospitalização sobre a função física. A reabilitação pulmonar demonstrou aumentar a capacidade de exercício e tolerância às atividades físicas, levando a um aumento de força e qualidade de vida^{6, 19}.

As Diretrizes de Atividade Física para Americanos recomendam 150-300 minutos por semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada e 2 sessões semanais de treinamento de força muscular. A atividade física de intensidade moderada está associada a uma melhor função imune e pode ajudar a reduzir sentimentos de estresse e ansiedade²⁴.

O risco de desenvolver doenças cardiovasculares se mostra reduzido em indivíduos fisicamente ativos. A prática de exercícios físicos como medida benéfica para melhora da imunidade. O Colégio Americano de Medicina do Esporte divulgou recentemente um guia sugerindo a pratica de atividade física de intensidade moderada deve ser mantida durante a quarentena²⁵.

Dentre as estratégias que o fisioterapeuta desenvolve nesse contexto, destacam-se as ações preventivas e educativas. É importante destacar o papel do fisioterapeuta como agente de prevenção e promoção da saúde, que pode atuar diretamente no auxílio ao controle da dispersão do vírus em nosso país²⁶.

E foi unânime que os Programas de reabilitação fisioterapêutica relataram efeitos benéficos na manutenção da massa e força muscular e previnem descompensações metabólicas e nutricionais causadas pela inatividade. Dentre as estratégias que o fisioterapeuta desenvolve nesse contexto, destacam-se as ações preventivas e educativas. É importante destacar o papel do fisioterapeuta como agente de prevenção e promoção da saúde, que pode atuar diretamente no auxílio ao controle da dispersão do vírus em nosso país²⁶.

Autores aconselham fortemente a implementação de teleconsulta e telerreabilitação, minimizando o risco de exposição e implementando tecnologias de comunicação para ajudar pacientes a reduzir as barreiras impostas pelo isolamento social²⁷.

Um ensaio clínico randomizado avaliou eficácia dos tratamentos domiciliares por meio de teleconsulta baseados em exercícios em pacientes com distúrbios respiratórios. O programa de treinamento abrangeu exercícios respiratório e de força com 10 a 15 repetições, 3 séries, 1 vez ao dia durante 21 dias. Utilizou métodos de avaliação em todas as intervenções, como a Escala de Borg. A pesquisa indicou que a telerreabilitação pode ser um método terapêutico de escolha para permitir o tratamento e supervisão de pacientes afetados por COVID-19 durante o confinamento domiciliar²⁸.

Essas abordagens ajudam a atender a necessidade imposta pela pandemia, assim como viabilizam o início precoce da fisioterapia para esses indivíduos e mantem o tratamento principalmente daqueles com doenças crônicas^26,27,28.

A necessidade eminente de promover o retorno à plena funcionalidade de pacientes curados da COVID-19, bem como a continuidade, evolução e controle dos pacientes já em reabilitação fisioterapêutica, impõe-se como demanda crescente²⁹. Cabe aos fisioterapeutas se atualizarem e ficarem prontos para agir!

6.CONCLUSÃO

A participação do Fisioterapeuta vem ganhando destaque aos olhos da sociedade, comunidade cientifica e de saúde com relação ao manejo de pacientes com e pós COVID-19. A necessidade de promover o retorno à plena funcionalidade de pacientes acometidos pela COVID-19 requer atuações específicas dos fisioterapeutas dentro e fora do ambiente hospitalar.

A literatura preconiza que a prescrição de exercícios deve ser individualizada, estabelecendo parâmetros de frequência, intensidade, tempo, tipo, volume e progressão e é importante o acompanhamento de parâmetros clínicos em todas as intervenções.

A reabilitação pós COVID-19 é realizada em ambiente ambulatorial onde é feita prescrição de exercícios baseada em treino aeróbico e treino resistido de grupos musculares. Nos estudos analisados, podemos observar uma tendência de intensidade leve a moderada, 8 a 15 repetições, 3 séries de cada exercício, frequência de 30 a 20 minutos de 3 a 7 dias por semana. Sempre levando em consideração aumentar o tempo de treino e progressão da carga.

Sabe-se que a Fisioterapia melhora significativamente a capacidade de exercício em pacientes pós COVID-19, trazendo melhora da percepção subjetiva de dispneia e cansaço, ganho de condicionamento cardiopulmonar, ganho de massa muscular que foi perdida durante o confinamento prolongado no leito, melhora da qualidade de vida e diminuição da ansiedade, deixando-o apto ao retorno a sociedade o mais funcional e independente possível.

Mesmo com poucas informações disponíveis, entende-se que a Fisioterapia é imprescindível no processo de reabilitação de pacientes que contraíram a COVID-19. Mais investigações sobre o tema são necessárias para promover melhor qualidade de tratamento e atuação dos Fisioterapeutas.

7.REFERÊNCIAS

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AGRADECIMENTOS

Agradecemos primeiramente a Deus pela oportunidade de chegarmos até aqui e por nos capacitar todos os dias em nossa jornada. A nossa família que nos incentiva a sempre sermos profissionais melhores. A nossa orientadora, Professora Dra. Juliana do Nascimento que foi um anjo em nossas vidas e conduziu o trabalho com paciência e dedicação, sempre disponível a compartilhar todo o seu vasto conhecimento.
A todos que participaram da pesquisa direta ou indiretamente no desenvolvimento deste trabalho de conclusão de curso, pela disposição e colaboração no processo de obtenção de dados, enriquecendo todo processo de aprendizado.