DUARTE* Marcelo Silva; FORNASARI**Carlos Alberto.
*Mestre em Fisioterapia UNIMEP SP, Professor do curso de Fisioterapia da Celso Lisboa RJ
** Doutor em Anatomia UNICAMP SP, Professor do Mestrado em Fisioterapia – UNIMEP SP
Contato: email: marcelofisio1@yahoo.com.br tel.: (21) 9242-9598
RESUMO
As quedas são consideradas problemas de Saúde Pública, pois trazem conseqüências limitantes para as pessoas idosas. Este é um estudo retrospectivo que tem como objetivo avaliar o número de pessoas do sexo feminino, independente das idades, internadas devido a fraturas no Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, no Rio de Janeiro, no ano de 2004. Foram identificadas as causas das fraturas, o número de dias de internação, o diagnóstico do trauma, a história clínica e os tipos de cirurgia a que as pacientes foram submetidas. Os dados foram coletados dos prontuários das pacientes. Os resultados revelaram uma maior incidência nas fraturas de colo do fêmur que foram analisados através do teste t (Student) demonstrando diferença estatisticamente significante dentre as demais (p<0,001). Verificou-se também o tempo de internação de todas as fraturas, comparando-as entre si através do teste de ANOVA, que demonstrou não haver diferença estatisticamente significante (p>0,05). Concluiu-se que a fratura de colo de fêmur em mulheres idosas foi de maior prevalência e que o tempo de internação quando comparado com as demais fraturas não demonstrou diferença estatisticamente significante.
Palavras-chave: Fratura de Colo de Fêmur. Hospital. Tempo de internação;
INTRODUÇÃO
O envelhecimento promove diversas alterações físicas e metabólicas que irão direcionar a vida do idoso a novas perspectivas. Uma delas é levar uma vida digna na questão de saúde, porém as estruturas ósseas, articulares e cognitivas sofrem um processo natural de degeneração, levando a incidência de traumas físicos.
Dentre esses traumas citamos as quedas, que constituem um fenômeno de relevante incidência, principalmente em pessoas do sexo feminino e sua maior incidência está relacionada com fatores extrínsecos ou ambientais. Idosos fragilizados caem durante atividades rotineiras aparentemente sem riscos, geralmente dentro de casa, no ambiente familiar conhecido por ele (Silva; Silva, 2003).
A perda de massa óssea, que ocorre em indivíduos com mais de 70 anos, atingindo o osso cortical e trabecular, é caracterizada como osteoporose e também constitui um fator de risco para ocorrência de fraturas nas quedas, sendo que cerca de 20 a 30% dos indivíduos apresentam alterações circulatórias, respiratórias, tromboembólicas que resultam em morte dentro dos dois primeiros anos após a fratura (Paiva et al, 2003).
Uma das situações mais freqüentes e graves, em conseqüência das quedas, são as fraturas do colo de fêmur, que ocorrem quase sempre depois dos setenta anos e que, em mais de 90% dos casos, é resultado de quedas (Silva; Silva, 2003).
No Brasil, segundo o Ministério de Saúde (1998), a taxa de mortalidade por quedas de pessoas com 80 anos ou mais foi de 14,24% e na faixa de 70 a 79 anos foi de 5,26%.
O envelhecimento da população vem sendo observado no Brasil e no mundo. Gawryziwski, Mello e Koizumi (2004) analisaram a morbi-mortalidade por causas externas entre idosos no Brasil. Com informações obtidas através do Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH / SUS) (Ministério da Saúde, 1998), foram analisadas 13.383 mortes e 87.177 internações por causas externas entre indivíduos com 60 anos ou mais. Dentre essas diversas causas externas, as quedas ocupam o 3º lugar na mortalidade tanto entre homens quanto entre mulheres e a morbidade ocupa o 1º lugar. Entre essas quedas destacam-se as fraturas, e as lesões mais freqüentes determinadas por quedas são as fraturas de colo do fêmur que ocorrem em maior incidência entre as mulheres, sendo que na maioria das vezes acontecem no próprio domicílio.
A assistência à saúde do idoso tornou-se uma prioridade, tendo em vista o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas e paralelamente a isto a prevalência do trauma em pessoas idosas tem tido um aumento significativo. Segundo Souza e Iglesias (2002), os idosos vítimas de trauma que se apresentam inicialmente de modo crítico representam a maioria dos pacientes internados em U.T.I. (Unidade de Tratamento Intensivo) respondendo por uma elevada taxa de mortalidade.
Perdue et al (1998) avaliaram 5319 pessoas que tinham sido vítimas de traumas, e concluíram que em idosos a mortalidade é duas vezes maior do que em jovens, mesmo que a gravidade do trauma seja o mesmo para ambos, e que a mortalidade tardia (após 24 horas) é significativamente maior em idosos, isto devido ao idoso ter um maior número de doenças preexistentes associadas, fazendo o surgimento das complicações após o trauma.
Fabrício, Rodrigues e Costa Junior (2004), realizaram um estudo retrospectivo que teve como objetivo investigar a história de quedas contadas por pessoas atendidas em um hospital universitário. O estudo foi feito com 50 idosos de ambos os sexos com 60 anos ou mais de idade, sendo a maioria do sexo feminino. Os autores verificaram que 54% dos idosos entrevistados apresentaram quedas anteriores, sendo que metade estava na faixa etária de 80-89 anos. As maiores conseqüências foram as fraturas (64%), com predominância em fraturas de fêmur.
Coutinho e Silva (2002) analisaram o uso de medicamentos como fator de risco para fratura grave decorrente de quedas em idosos. Realizaram um estudo com 169 pacientes de ambos os sexos com 60 anos ou mais, internados por fraturas decorrentes de quedas, através de questionário contendo dados de identificação e dados sobre as circunstâncias em que ocorreram as quedas. Os resultados demonstraram que 77,5% dos pacientes eram do sexo feminino, e que a maioria das quedas ocorreu no próprio lar do idoso. Os autores concluíram que os medicamentos possuem íntima relação com as quedas.
A hospitalização é considerada de grande risco, especialmente para pessoas idosas, e como repercussão, a hospitalização é seguida, em geral, por uma diminuição da capacidade funcional e mudanças na qualidade de vida, muitas vezes irreversíveis.
Siqueira et al (2004) pesquisaram as alterações da capacidade funcional de idosos em hospitais e o grau dessas alterações verificadas na ocasião da alta hospitalar. Realizaram um estudo com 94 pacientes idosos, com 60 anos ou mais, sendo observado duas medidas da capacidade funcional: uma até as primeiras 24 horas da internação e a outra na alta hospitalar. A anamnese inicial foi feita de forma indireta (questionário estruturado e dados de prontuários), onde se obteve dados subdivididos em 2 grupos: clínico e sociodemográficos. Os dados obtidos demonstraram que 54,2% dos pacientes eram do sexo feminino, com média de idade de 78 anos e o tempo médio de internação de 13 dias. No momento da alta hospitalar ficou constatado que um quarto dos idosos melhoraram sua capacidade funcional, 34% não apresentaram alteração funcional, cerca de 20% apresentaram uma piora enquanto os demais faleceram durante o período de estudo. A partir deste estudo os autores verificaram que devem ser esboçados ensaios clínicos para comprovar a eficácia de ações assistenciais sistemáticas sobre a capacidade funcional dos idosos.
A fratura do colo de fêmur é uma causa comum e importante da mortalidade e de perda funcional. A incidência está relacionada com a idade avançada, devida principalmente ao aumento do número de quedas associadas com a prevalência de osteoporose, e acomete especialmente pessoas do sexo feminino.
Sakaki et al (2004) fizeram um estudo de revisão sobre a taxa de mortalidade nas fraturas de colo do fêmur em idosos. Foram selecionados 25 trabalhos num total de 24002 pacientes, que tiveram fratura do fêmur proximal, com mais de 60 anos de idade, e os dados obtidos relativos à mortalidade foram os seguintes: durante a internação hospitalar foi de 5,5%, com um mês após a fratura foi de 4,7%, com três meses após a fratura foi de 11,9%, com seis meses foi de 10,8%, com um ano foi de 19,2% e com dois anos foi de 24,9%, esses índices mostram que existe realmente uma influência importante da fratura do fêmur proximal na sobrevida destes pacientes. Com esses dados, os autores concluíram que a literatura recente identificou quatro fatores relacionados diretamente a mortalidade nas fraturas de colo do fêmur no idoso: idade avançada, doenças associadas, sexo feminino e deficiências cognitivas.
Mosquera et al (1998) analisaram a incidência de fatores de risco em fraturas de fêmur proximal por osteoporose. Realizaram um estudo de caso-controle com 246 pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos. Foram excluídos do estudo fatores de riscos como pacientes com câncer ou com alterações mentais, já que as informações não são confiáveis, sendo incluídos todos os outros fatores. Os resultados demonstraram que 17% dos pacientes que sofreram a fratura de colo de fêmur tinham idade entre 50 e 69 anos e que 83% tinham mais de 70 anos. Ficou comprovado também que a incidência dessa fratura foi maior em mulheres e mostrou um aumento exponencial de acordo com a idade. Nesse estudo os autores concluíram que, as mulheres com mais de 70 anos e que tenham osteoporose são a população preferencialmente atingida pela fratura de colo de fêmur, sendo totalmente indicado para essa população um trabalho de prevenção e orientação com relação à osteoporose.
METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada no Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, no Rio de Janeiro, localizado na Rodovia Washington Luiz, KM 46, com a devida autorização da direção. Foram analisados os prontuários da enfermaria feminina do setor de Ortopedia, compreendendo os meses de janeiro a dezembro de 2004.
Foi feita uma triagem dos prontuários no setor de documentação médica e, a partir da identificação do paciente, foi feita a coleta de dados.
Foram verificados: a idade, o tempo de internação, o tipo de fratura, a história clínica e o tipo de cirurgia a que o paciente foi submetido.
4 Resultados
4.1 Fraturas X incidÊncia
Foram analisados os prontuários dos pacientes internados no ano de 2004, para um total de 368. Os dados foram processados a nível de significância p<0,05 comparando as diferenças entre as fraturas de colo de fêmur com as demais fraturas pelo teste t-student, com intervalo de confiança a 95%. Foi verificada diferença estatisticamente significante p < 0,01 (Figura 1).
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/04/figura012.png\")
Figura 1- Gráfico de incidência de fraturas no ano de 2004.
4.2 FRATURAS X TEMPO DE INTERNAÇÃO
Foi verificado o tempo de internação de todas as fraturas comparando-as entre si através do teste ANOVA a nível de significância de p<0,05. Os resultados demonstraram não haver diferença estatisticamente significante no tempo de internação, onde apenas nas comparações com as fraturas de mão e ombro demonstrou essa significância p<0,001. (Figura 2).
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/04/figura021.png\")
4.3 ETIOLOGIA
Foi verificada ainda a etiologia das fraturas de colo de fêmur, demonstrando que a queda foi o fator predominante, compreendendo 96% das causas das enfermidades, seguido por atropelamentos em 3% e 1% por agentes perfurantes. (Figura 3)
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/04/figura031.png\")
4.3 IDADE
Verificou-se também a idade média de todas as demais lesões com as fraturas de colo de fêmur, com uma média de 73,69 com um desvio padrão de 1,979 para as fraturas de colo de fêmur e 38,06 com um desvio padrão de 2,168 para as outras fraturas. (Tabela 1)
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/04/tabela014.png\")
4.3 TIPO DE CIRURGIA
Os tipos de cirurgias realizadas compreenderam 69% de osteossíntese interna, seguida por 29% de artroplastia de quadril, e 1% foi por imobilização gessada e mais 1% foi transferida do hospital (Figura 4).
![\"\"](\"http://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2012/04/figura04.png\")
5 DISCUSSÃO DE RESULTADOS
A queda do idoso e suas conseqüências representam um problema crescente em uma população.
As ocorrências de quedas (96%) encontradas no presente estudo aproximam-se das alarmantes estatísticas relacionadas à fratura de colo de fêmur, uma vez que uma maior ocorrência de queda aumenta a probabilidade desse evento resultar em queda. Guimarães et al (2004) afirmaram que entre as perdas apresentadas pelos idosos está a instabilidade postural, que ocorre devido às alterações do sistema sensorial e motor, levando a uma maior tendência a quedas.
A queda dos idosos, considerando suas alterações morfo funcionais, pode ser considerada um fato rotineiro. Porém um número considerável de idosos é acometido por fraturas por terem sofrido uma queda. Na amostra estudada, foi observado que o diagnóstico principal da lesão foi fratura de membros inferiores (70% dos pacientes) e que uma das situações mais freqüentes e graves em conseqüência das quedas são as fraturas de colo de fêmur (36%), que em geral ocorrem depois dos 70 anos. Paiva et al (2003), em um estudo realizado, constataram que metade das fraturas de colo de fêmur são causadas por osteoporose, que é uma doença crônica multifatorial, muito relacionada ao envelhecimento e que ocorre principalmente em mulheres após a menopausa.
Barros et al (1996) mencionam que as fraturas mais características dos idosos ocorrem na região do colo de fêmur e na região transtrocanteriana. Essa fratura ocorre com traumatismo mínimo, como na queda da própria altura; nas crianças e jovens, é necessário um traumatismo grave, para que este mesmo osso frature. Os resultados demonstraram que as fraturas trocantérias acontecem em idosos resultantes de quedas, assim como as fraturas de colo de fêmur que é conseqüência de um trauma trivial, como um tropeço. (THONSON et al, 1994).
No presente estudo foi observado que pacientes internados devido à queda estavam acima de 60 anos de idade, isto mostra que à medida que a idade vai avançando aumenta o índice de queda. Segundo Silva e Silva (2003), as quedas embora aconteçam em qualquer idade, são mais freqüentes nas idades extremas da vida (até os cinco anos de idade e depois de 65 anos).
As fraturas de colo femural têm como opções de tratamento a osteossíntese, a artroplastia parcial e total do quadril. Apesar da necessidade de cirurgias de revisão serem mais freqüentes, nos casos tratados com fixação de fratura a taxa de mortalidade tardia (13 anos) é a mesma para todos os tratamentos. (RAVIKUMAR, MARSH, 2000). No presente estudo foi verificado que a osteossíntese foi o tipo de cirurgia mais realizada, seguida da artroplastia do quadril, corroborando com os autores citados acima.
O presente estudo demonstrou não haver diferença estatisticamente significante no tempo de permanência hospitalar, contradizendo Yuaso e Sguizzatto (1996), que demonstram que 1/3 das pessoas com 65 anos ou mais de idade são vítimas de queda em sua própria residência, e permanecem 13,5 dias internados, contrariando nossos resultados que apresentou uma média de aproximadamente 27 dias.
4 CONCLUSÃO
Concluiu-se que na enfermaria do Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, no Rio de Janeiro, a maior incidência de fraturas em mulheres é de colo de fêmur, e que o tempo de permanência comparando as fraturas de colo de fêmur com as demais fraturas não é o mesmo.
A idade avançada foi o fator predisponente devida à ação da osteoporose e que a queda foi a grande causadora das enfermidades. As cirurgias mais realizadas nas fraturas de colo de fêmur foram a osteossíntese, seguida da artroplastia de quadril entre outras.
Tais informações podem ser importantes no planejamento de um programa de prevenção de quedas em pessoas idosas. Estudos tem sido feito com o objetivo de avaliar a efetividade de diferentes medidas preventivas e dos fatores associados às quedas, sob o ponto de vista estrutural no domicílio e nutricional.
REFERÊNCIAS
BARROS FILHO, T.E.P; et al; Aspectos ortopédicos e traumatológicos. M. Gerentologia, São Paulo: Atheneu, 1996.
BRAUER, S. G., BURNS, Y. R., GALLEY, P. A prospective study of laboratory and clinical measures of postural stability to predictcommunity-dwelling fallers. The Journals of Gerontology series A:Biological Sciences and Medical Sciences; v. 55, p. M469-M476, 2000.
CARVALHO, Aline Mesquita; COUTINHO, Evandro da Silva Freire; Demência como fator de risco para fraturas em idosos. Revista de Saúde Pública, V. 36, n.4. São Paulo, 2002.
CARVALHO, Cecília Maria Resende de; FONSECA, Carla Cristina Carvalho; PEDROSA, José Ivo; Educação para saúde em osteoporose com idosos de um programa universitário: repercussões. Caderno de Saúde Pública, v. 20, n.3. Rio de Janeiro, 2004.
COUTINHO, Evandro da Silva Freire; SILVA, Sidney Dutra da; Uso de medicamentos como fator de risco para fratura grave decorrente de queda em idosos. Cadernos de Saúde Pública, V.18, n.5. Rio de Janeiro, 2002.
DIAS, M. C. S; DIAS, S. M. Avaliação dos fatores de risco de quedas em idosos. TCC. Medicina, Belém: UEPA, 2000.
FABRÍCIO, Suzele Cristina Coelho; RODRIGUES, Rosalina A Partezani; COSTA JUNIOR, Moacyr Lobo da; Causas e conseqüências de quedas de idosos atendidos em hospital público. Revista de Saúde Pública, São Paulo, 2004.
GAWRYSZEWSKI, Vilma Pinheiro; JORGE, Maria Helena Prado de Mello; KOIZUMI, Maria Sumie; Mortes e internações por causas externas entre os idosos no Brasil: o desafio de integrar a saúde coletiva e atenção individual. Revista Associação Médica Brasil, V.50, n.1. São Paulo, 2004.
GUIMARÃES, L.H.C.T. et al. Comparação da propensão de quedas entre idosos que praticam atividades físicas e idosos sedentários. Revista Neurociências, V. 4, n. 2. Minas Gerais, 2004.
GUNTER, K. B. et al. Functional mobility discriminates nonfallers from one-time and frequent fallers. The Journalsm of Gerontology series A: Biological Sciences and Medical Sciences;v.55, p. M 672- M676, 2000.
HENRIQUES, Gláucia Ramos Pereira; PEREIRA, João Santos; SILVA, Marco Antonio Guimarães da. A interferência da mobilização intra-articular na amplitude de coxofemoral em idosos. Fisioterapia Brasil. V.5, n.1. Rio de Janeiro, 2004.
JOHANSSON, B. Fall injuries among elderly persons living at home.Scand J Caring Sci 1998. 12:67-72 Medline, 1998.
LANZILLOTTI, Serrão Haydée et al; Osteoporose em mulheres na pós-menopausa, cálcio dietético e outros fatores de risco. Revista de Nutrição, V.16, n.2. Campinas, 2003.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Mortalidade Brasil; 1995. Fundação Nacional de Saúde. Brasília, 1998.
MOSQUERA, Maria Teresa et al. Incidência y factores de riesgo de la fractura de fêmur proximal por osteoporosis. Revista Panamericana Salud Pública, vol.3, n.4, Washington, 1998.
PAIVA, Lucia Costa et al. Prevalência de osteoporose em mulheres na pós-menopausa e associação com fatores clínicos e reprodutivos. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol.15, n.7, 2003.
PERDUE, PW; WATTS, DD; KAUFMANN, CR; TRASK, Al. Differences in mortality between elderly and younger adult trauma patients; geriatric status increases risk of delayed death. J Trauma, 1998.
PERRACINI, Mônica Rodrigues; RAMOS, Luiz Roberto; Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Revista de Saúde Publica, V. 36, n. 6. São Paulo, 2002.
RAINA, P. et al; Paterns of self-reported health care use in injuries and injuried older adults.. Age Ageing, 1999.
RAVIKUMAR ,K.J.; MARSH, G.; Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur. Medline, 2000.
RODRIGUES, Karen Lucy; HONDA, Clarice Michiko; BURITI, Marcelo Almeida; Terceira Idade. Fisio & Terapia, V. 21, n.3. São Paulo, 2003.
SAKAKI, Marcos Hideyo et al; Estudo da mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos. Acta Ortopédica Brasileira, V.12, n.4. São Paulo, 2004.
SILVA, Ana Paula; SILVA, Jaqueline. A influência dos fatores extrínsecos nas quedas de idosos. Reabilitar, São Paulo, ano 5, 2003.
SIQUEIRA, Ana Barros et al; Impacto funcional da internação hospitalar de pacientes idosos. Revista de Saúde Publica, V.38, n.5, São Paulo, 2004.
SOARES, Antonio Vinicius et al; Estudo comparativo sobre a propensão de quedas em idosos institucionalizados e não-institucionalizados através do nível de mobilidade funcional. Fisioterapia Brasil, V. 4 , n.1. Santa Catarina, 2003.
SOUZA, José Antonio Gomes; IGLESIAS, Antonio Carlos R.G; Trauma no Idoso. Revista Associação Médica Brasileira, V. 48, n.1. São Paulo, 2002.
THONSON, A; et al; Fisioterapia de tidy. 12º edição. São Paulo, Editora Santos, 1994.
VIEIRA, Renata Alvarenga et al. Atuação da Fisioterapia na Prevenção de Quedas em pacientes com Osteoporose Senil. Fisioterapia Brasil, vol.3, n.2, 2002.
YUASO D.R., SGUIZZATTO G.T. Fisioterapia em pacientes idosos. In: Papaleo Neto M. Gerontologia. São Paulo: Atheneu; 1996.