USO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA BIPAP NA MELHORA DA FUNÇÃO PULMONAR DO PACIENTE ADULTO COM OBESIDADE MÓRBIDA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIA BARIÁTRICA

RESUMO

O BiPAP deriva das letras “Bilevel Positive Airway Pressure”, este é uma modalidade ventilatória não invasiva, com duas potências usuais, por meio de máscara, nasal, facial, e facial total. Fornecendo IPAP ( Pressão Positiva Inspiratória) – PSV ( Pressão de Suporte), e EPAP ( Pressão Positiva Expiratória), ou mesmo PEEP ( Pressão Expiratória Final Positiva) ao paciente, em contexto, obeso mórbido, que sofreu submissão bariátrica imediata. Objetivo: Averiguar a atuação do fisioterapeuta no uso da VNI ( Ventilação Não Invasiva), em pacientes adultos no pós operatório de cirurgia bariátrica, no curto intervalo de tempo, bem como os desfechos respiratórios. Resultados: O Fisioterapeuta sendo competente no manuseio do ventilador não invasivo, possibilitando, diminuição de comprometimentos pulmonares. Conclusão : Diminuição da hipoventilação pulmonar, e de potenciais suturas abertas, atelectasias no pós-operatório, aumento da mobilidade torácica. Sendo o fisioterapeuta o ministro de grande valia na oferta ventilatória.

Palavras-Chave: Fisioterapia, Ventilação Não Invasiva, Obesidade Mórbida, cirurgia Bariátrica.

ABSTRACT

Or BiPAP derives from the letters \”Bilevel Positive Airway Pressure\”, this is a non-invasive ventilatory modality, with two usual powers, by means of a mask, nasal, facial, and total facial. Giving IPAP ( Positive Inspiratory Pressure) – PSV ( Support Pressure), and EPAP ( Positive Expiratory Pressure), or the same PEEP ( Positive Expiratory Pressure) to the patient, in context, morbidly obese, who undergoes immediate bariatric submissiveness. Objective: To find out the role of the physiotherapist not use of NIV ( Non-Invasive Ventilation), in adult patients not postoperative of bariatric surgery, not short interval of time, as the respiratory disorders. Results: The Physiotherapist being competent, not using a non-invasive ventilator, enabling a reduction of pulmonary compromises. Conclusion: Decreased lung hypoventilation, potential open sutures, non-postoperative atelectasis, increased thoracic mobility. Being either physiotherapist or minister of great value in the ventilatory offer.

Keywords: Physiotherapy, Non Invasive Ventilation, Morbid Obesity, Bariatric Surgery.

INTRODUÇÃO

Ao profissional fisioterapeuta compete atuar na profilaxia e na terapêutica, de diversas ordens, dentre elas, as de ordem pulmonar, sendo apto no manuseio da Ventilação Não Invasiva (MENEZES, 2011, p. 52).

Segundo Barbas (2013, p. 90), O BiPAP é a derivação das letras “Bilevel Positive Airway Pressure”, com duas potências. O ventilador mecânico não invasivo, produz capacidade ventilatória ao usuário, por meio de máscara, nasal, facial simples e total . Estas com IPAP (Pressão Positiva Inspiratória), ou mesmo PSV (Pressão de Suporte), e EPAP (Pressão Positiva Expiratória), ou PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva).

Para a Organização Mundial de Saúde ( OMS), utentes com ìndíce de Massa Corpórea além de 40 kg/m2, aponta Obesidade Mórbida de valor III (WHO, 2012).

O agravante ganho peso corporal, ocorrem nos dois tradicionais tipos de gêneros, o feminino e masculino. Em homens, a obesidade geralmente é encontrado por volta de quarenta á quarenta e nove anos de idade. Nas mulheres, em torno de cinquenta á cinquenta e nove anos ( FERREIRA; SZWARCWALDLL; DAMACENO, 2019) . Para Baltieri et al. (2016), o sexo e idade, são propriedades relacionáveis quando pautamos sobre: morbidade e mortalidade, em indivíduos com obesidade mórbida. Condição que torna o sistema muscular respiratório disfuncional.

Conforme Siqueira e Zanotti (2017), tornou-se nítido o crescente número de indivíduos que planejam/efetuam cirurgias bariátricas na América do Sul (Brasil). Por diversos razões existenciais, Mesmo sendo efetiva na redução de massa corpórea, analogicamente está associada a um risco elevado, e gradativo de complicações pulmonares (TREVISAN; RONDINEL; SOARES, 2010).

De acordo com Penna et al. (2017), a gastrectomia vertical, é o método mais realizado nos Estados Unidos, por mostrar facilidade usual, e produzir resultância benéfica. Contudo, a perda induzida pelo método cirúrgico invasivo, também não promovem aptidões amostral em sua totalidade nos indivíduos residentes neste continente estudado. Em concordo com ( REMÍGIO et al., 2018) , não há evidências, frente a cirurgia bariátrica e resultados funcionais consistentes, de cunho respiratório e cardiovascular. Tendo este similar pensamento, norteado pela teoria e prática observacional, Modena et al., (2017) , relata que as repercussões respiratórias frequentemente oriundas do peso corporal, contribuem para a apnéia, sendo esta, a redução do fluxo aéreo ventilatório pulmonar.

A fisioterapia respiratória, e a sua co-relação ao uso de BiPAP em indivíduos adultos obesos, pós-cirurgia bariátrica imediata, são pautas cruciais. O emprego de dualidades ventilatórias não invasivas – BiPAP (Biníveis pressóricos), fornece uma melhor complacência e ventilação pulmonar (ROCHA et al., 2018). A Organização de Apoio às Pessoas com Distrofias (2010) , ressalta – Ventilação Não Invasiva (VNI) com BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), sendo possuidor de: IPAP (Pressão Positiva Inspiratória) e EPAP (Pressão Positiva Expiratória). Com estes poderes, tornam o ambiente pulmonar basal.

Para tanto, essa referida pesquisa, denota primordial relevância, pois é um recurso frequentemente efetuado em indivíduos tratados pela ciência pulmonar ( SILVA; SANTANA, 2017, p. 405) . Com este pensar, foi recrutado um estudo qualitativo, de valores narrativos. Por meio de documentações bibliográficas existências, esclarecedoras a acerca dos resultados que a fisioterapia respiratória com o uso de BiPAP, no paciente adulto com obesidade mórbida, após submissão imediata, de cirurgia bariátrica podem fornecer.

A ausência de efeitos desfavoráveis (Tabela 1) . Aqueles utentes que não conseguem atingir a respiração fisiológica podem fazer uso da VNI – BiPAP. Indispensavelmente monitorado pelo fisioterapeuta.

Tabela 1. Indicativos para o uso da VNI, e os não aconselháveis.

	Indicações	Contraindicações
➔ ➔	Pacientes obesos; Procedimento invasivo cirúrgico; Hipercapnia; Insuficiência cardíaca congestiva;	Absolutas: Necessidade de intubação de emergência ; Parada cardíaca ou respiratória;
➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔	Mais do que um fracasso no teste de respiração espontânea; Obstrução das vias aéreas superiores; Idade > 65 anos; Aumento da gravidade, avaliadas por um APACHE > 12 no dia da extubação; Tempo de ventilação mecânica > 72 horas; Paciente portador de doenças neuromusculares; Tosse ineficaz ou secreção retida em vias aéreas; Mais do que uma comorbidade.	Relativas: Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes; Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC); Falências orgânicas não respiratórias; Cirurgia facial ou neurológica; Trauma ou deformidade facial; Alto risco de aspiração; Obstrução de vias aéreas superiores; Anastomose de esôfago recente.

METODOLOGIA

Tratou-se de investigação de poder qualitativo literário, e narrativo. Para a obtenção de dados científicos, buscou-se fontes acerca da fisioterapia respiratória em indivíduos obesos, pós operados, no período curto de tempo (imediato), com grau III de obesidade (IMC – Índice de Massa Corporal) maior que o valor de 40 kg/m ², e precedentes que permitam do uso BiPAP ( Bilevel), de dois níveis pressóricos. Sendo estes, na fase inspiratória (IPAP – Pressão Positiva na Inspiração), e fase expiratória (Pressão Positiva na fase Expiratória).

Os condutores para a coleta de dados, foram: em revistas, livros, artigos científicos, dissertações. O google acadêmico, SciELO (SciELO -Scientific Electronic LibraryOnline), PubMed (PubMed OnlineTraining -National Library ofMedicine -NIH) e PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Estes citados, foram as plataformas digitais contribuintes que puderam promover bibliografias nos períodos de 2010 a 2019, para a estruturar este presente artigo.

O princípio da pesquisa foi em meados de maio, de 2019 a novembro deste presente ano. Foram encontrados artigos, que pautam a eficácia da fisioterapia respiratória, com o uso de BiPAP (Bilevel). O DeCS(DescritoresemCiênciasdaSaúde) , possibilitou os seguintes pautas: “Terapia Respiratória (Respiratory Therapy)’’, “cirurgia Bariátrica (Bariatric Surgery)”, “Obesidade Mórbida (Obesity, Morbid)”, “Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (Continuous Positive Airway Pressure),Ventilação Não Invasiva (Noninvasive Ventilation)”.

A ferramenta online do Google documentos (o único meio existente para descrever este Trabalho de Conclusão de Curso). As suas três cópias encadernadas, e impressas na reprografia da unidade 5 – Centro Universitário Fametro, serão entregues á três profissionais de extrema competência que farão a global avaliação. Estes mediados, pela docente Jeronice Souza Rodrigues, seguindo os padrões impostos pelos poderes institucionais da mencionada universidade.

A defesa do presente artigo ocorrerá no dia dez de dezembro na mencionada universidade, onde será salientado os resultados da fisioterapia respiratório com a utilização da VNI no paciente adulto obeso, grau III no pós-operatório de cirurgia bariátrica, imediato.

RESULTADOS

A tabela 2, demonstra os contextos sobre a temática separados, para contextualizar este artigo de revisão literária. O estudo obteve o valor final de 5 artigos para os desfechos do quadro dois, e 15 destinados á deliberação. Conforme o exame individual deles, pôde alcançar resultados dirigidos na amostragem acerca da Fisioterapia Respiratória com o uso da VNI (Ventilação Não Invasiva), utilizando a modalidade BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) no utente adulto obeso mórbido, pós submissão cirúrgica bariátrica imediata. Nele se encontra descrito o ano, autor da obra, tempo da fisioterapia, a oferta da IPAP (Pressão Positiva Inspiratória), ou mesmo PSV (Pressão de Suporte), e EPAP (Pressão Positiva Expiratória), ou PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva). Os quais serão debatidos na discussão, os desfechos encontrados para os pacientes em pauta.

Tabela 2. Importantes resultados encontrados.

Ano	Autor	Tempo Terapêutico, aplicação de IPAP/EPAP	Resultados
2014	Baltieri et al.	1 hora após a cirurgia. IPAP: de 12 cmH 2 O EPAP: de 8 cmH 2 O.	Medida profilática, de atelectasias, e escape de Volume de Reserva Expiratório.
2014	Brigatto et al.	6 sessões de seis séries de 15 respirações e/ou de 30 minutos, 2 vezes ao dia. IPAP: 12 cmH2O EPAP: 8 cmH20	Preservação da motilidade torácica.
2017	Cavalcante et al.	1 sessão diária, por cerca de 60 minutos, do primeiro ao terceiro dia pós cirurgia. IPAP: alternando de 14 -16 cm H20 EPAP: mantido em 7 cm H20.	Prevenção e restituição efetiva em curto intervalo de tempo, do poder volumétrico inspiratório, e agilidade em expelir ar do ambiente pulmonar.
2010	Pessoa et al.	4 horas iniciais. IPAP: 12 cmH 2O EPAP: 8 cmH 2O	Diminuição de potenciais suturas abertas.
2018	Rocha et al	1 hora pós-anestesia, e 4 horas depois. Foi efetuado 3 vezes ao dia (no espaço de 6 horas). IPAP: 12 cmH2O EPAP: 8 cmH2O	Conservação do elemento alveolar, e proteção volumétrica pulmonar.

Atualmente existem variedades de marcas de ventiladores não invasivos, com interfaces distintas, cada uma delas apresentando efeitos favoráveis e desfavoráveis.

Tabela 3. Desfechos do uso das interfaces.

Interface	Vantagens	Desvantagens	Ventilador, adequação e sugestão
Nasal	Menor risco de aspiração; Facilita expectoração; Menor claustrofobia; Permite a fala; Permite a alimentação; Fácil manuseio; Menor espaço morto.	Vazamento oral; Despressurização oral; Irritação nasal; Limitação de uso em pacientes com obstrução nasal; Ressecamento oral.	Equipamentos de fluxo contínuo e com circuito único.
Facial	Menor vazamento oral; Mais apropriada para condições agudas por permitir maiores fluxos e pressões.	Maior chance de úlcera pressão nasal ou pontos de apoio; Maior claustrofobia; Maior risco de aspiração; Dificulta alimentação; Atrapalha a comunicação; Risco de asfixia com mau funcionamento do ventilador; Risco de broncoaspiração.	Equipamentos de fluxo contínuo ou de demanda; Circuito único ou duplo; Quando usado equipamentos de duplo circuito é necessário que o mesmo tenha compensação automática de vazamento.
Facial total	Mais confortável para uso prolongado; Fácil de ajustar; Menor risco de lesão cutânea facial; Mínimo vazamento.	Maior espaço morto; Não deve ser utilizada associada à aerossolterapia; Monitorar possível evento de vômito.	Equipamentos de fluxo contínuo; Circuito único; Utilizar em ventiladores específicos para VNI ou ventiladores usuais com módulo de VNI.
Capacete	Mais confortável para uso prolongado; Não oferece risco de lesão cutânea facial.	Risco maior de reinalação de CO2; Favorece assincronia entre paciente e ventilador; Risco de asfixia com mau funcionamento do ventilador; Não pode ser utilizada associada a aerossolterapia; Alto ruído interno e maior sensação de pressão no ouvido. Dentre demais desvantagens.	Equipamentos de fluxo contínuo ou de demanda; Circuito duplo ou único com válvula de PEEP no capacete.

DISCUSSÃO

De acordo com Sarmento (2010), no período pós procedimento invasivo bariátrico, existem irregularidades como: a atenuação da capacidade residual funcional (modificando a relação ventilação e perfusão), menor quantidade volumétrica fisiológica pulmonar, e ritmo da respiração por sessenta segundos elevado. O déficit na distinção pressórica, e complacência pulmonar diminuída, são elementos presentes. Dessa maneira, as disfunções volumétricas e capacitâncias a nível pulmonar, se relaciona com a fraqueza do músculo diafragma. A obesidade mórbida, torna o sistema respiratório com características não basais e incapacitantes (DE CARVALHO AGUIAR et al., 2013).

O uso do BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), conseguiu diminuir casos de falecimentos, e da aplicação do tubo orotraqueal, e nasotraqueal de pacientes com acidose hipercápnica (pH ≤ 7,35 e PaCO ₂ > 45 mmHg), Sendo um método profilático, ou aqueles indivíduos que se opõem ao uso do ventilador mecânico invasivo (ROCHWERG et al., 2017).

Baltieri et al. (2014) , em uma investigação, de cunho randomizado, controlado, e cego, com pacientes que possuíam valor de massa corpórea variando, de quarenta a cinquenta e cinco quilos, entre as idades, de vinte e cinco a cinquenta e cinco anos. Estes, pós procedimento cirúrgico de derivação gástrica em Y de Roux (celiotomia), e hemodinamicamente não basais, estadia por 72 horas no hospital, e complexidades pós-cirurgia bariátrica. A classe estudada, na pós submissão cirúrgica, foi ofertado pressão positiva de biníveis (BiPAP). A IPAP (Pressão Positiva Inspiratória), a princípio em 12 cmH2O, e monitorado de acordo com a aceitação do utente, EPAP (Pressão Positiva Espiratória), fornecida em 8 cmH2O . Ao final da prática, puderam concluir que, a fisioterapia com utilização da VNI (Ventilação Não Invasiva), com a modalidade ventilatória BiPAP no pós-operatório bariátrico, reduz o escape do VRE ( Volume de Reserva Expiratória), e atelectasias.

Brigatto et al. (2014), examinou as repercussões da atribuição do BiPAP em pacientes pós-cirurgia bariátrica (derivação gástrica em Y de Roux, laparotomia) . Em torno de sessenta e oito participantes, sob solicitação da fisioterapia pulmonar, com índice de massa corporal, intermediando entre 40 e 55 kg/m ², com vinte e cinco á cinquenta e cinco anos de idade, e não fumantes. Nelas, foi efetuado BiPAP, interface facial convencional, IPAP de 12 cmH2O, sempre reavaliando, com o objetivo de fixar a FR (Frequência Respiratória de 12-20 ações por 60 minutos, e volume corrente de 8-10 ml/kg de peso predito. Através destas condutas, notaram que a VNI, promove a motilidade torácica, se comparado ao ventilador não invasivo sem as dualidades ventilatórias.

Cavalcante et al. (2017), em um ensaio clínico randomizado, com obesos graus III e IV, com idades biológicas, de dezoito a quarenta anos de idade, pós gastroplastia. Após o método invaso, foram ventilados com a VNI (BiPAP), e máscara nasal. Tempo terapêutico: uma sessão diária, por cerca de 60 minutos, do primeiro ao terceiro dia pós cirurgia. IPAP: alternando de 14-16 cmH20, EPAP: mantido em 7 cmH20. Tornou-se notório que a habilidade pulmonar foi restituído no curto intervalo de tempo, com resultados fisiológicos em setenta e duas horas no grupo de pessoas que aceitaram a ventilação não invasiva, confirmando que a VNI tem o poder de atenuar complexidades no pós-cirúrgico bariátrico. Para tanto, tendo este resultado, pode-se concordar com a teoria e prática dos achados de Baltieri et al. (2014), onde ocorreu um número baixo de prejuízo do VRE (Volume de Reserva Expiratório).

Pessoa et al. (2010), em uma estudo, analisou vinte pacientes, com IMC (Índice de Massa Corporal) ≥35 kg/m2, que sofreram derivação gastrojejunal com bypass em Y de Roux, para a perda de peso. O BiPAP ( biníveis pressóricos), foi realizado nas iniciais quatro horas, pós cirurgia bariátrica. Com as quantidade e qualidades, de IPAP: 12 cmH ₂O; EPAP: 8 cmH ₂O; o tempo da inspiração: 0,8 segundos; FR (Frequência Respiratória) 08 inspirações por minuto; o tempo de elevação: um segundo: subida: 0 ,5 cmH2O; fluxo de oxigenação de 4 L/minuto. Para Pessoa et al. (2010) , a ventilação não invasiva com mais de uma pressão (inspiratória/expiratória), previne potenciais fístulas, bem como deiscência de anastomose.

Rocha et al. (2018) , em um ensaio clínico randomizado, cego e prospectivo. Trabalhou com determinadas mulheres, tendo possuidoras de IMC acima de 40 kg/m ² e menor que 55 kg/m ². As mesmas optaram por derivação gástrica em Y de Roux (laparotomia), idades variantes entre vinte e cinco, e cinquenta e cinco anos, não tabagistas. Tomaram posse da Ventilação não Invasiva uma hora pós-anestesia, e mais quatro horas adiante. Foi efetuado 3 vezes ao dia (no espaço de 6 horas). A IPAP: 12 cmH2O (seguindo as respostas das pacientes); frequência respiratória abaixo de 30 rpm; volume corrente entre 8 a 10 ml/kg; A EPAP: 8 cmH2O. Os fisioterapeutas deste experimento, observaram riscos reduzidos de atelectasias, profilaxia em segmentos alveolares, e volume pulmonar preservado. Hess (2013), concorda que a ventilação não invasiva com dualidades ventilatórias no pós operatório de cirurgia bariátrica imediata, com pressão positiva na inspiração com valor menor que 15, e pressão positiva na expiração menor que 8, melhora a relação V/Q (ventilação e perfusão). Previne casos de atelectasias, beneficia a função respiratória, fazendo com que, não ocorra uma potencial intubação orotraqueal, ou morte precoce.

Frente a estes achados, a fisioterapia pulmonar é crucial, para o paciente que sofreu submissão cirúrgica bariátrica. Visto que este utente necessita de um suporte ventilatório, em suma, a ventilação não invasiva com dois níveis pressóricos, sendo o fisioterapeuta o profissional de poder ao manusear tanto o ventilador, quanto o paciente.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o fisioterapeuta é possuidor de competências pneumofuncionais. Habilidades como monitorização vital do paciente, suprimento ventilatório com uso de BiPAP (bíniveis pressóricos), este auxiliando na inspiração e expiração. Contribuindo assim para profilaxia, de atelectasias, e escape de volume de reserva expiratório, conservação do elemento alveolar, e proteção volumétrica pulmonar, preservação da motilidade torácica, prevenção e restituição em curto intervalo de tempo.

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