TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO UTILIZANDO A LASERTERAPIA DE BAIXA FREQUÊNCIA NA ESTIMULAÇÃO DE TECIDO CONJUNTIVO EM LESÃO POR PRESSÃO GRAU III E IV: UMA REVISÃO LITERÁRIA

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RESUMO

Indivíduos que por alguma razão tenha que permanecer por muito tempo acamados podem acabar desenvolvendo lesões por pressão, podendo ser ocasionados por diversos fatores, seja imobilidade, seja falta de higienização ou falta de informações a respeito do que pode ocorrer com a falta de mobilidade daquele individuo. Deste modo terapias que possam ajudar a trazer maior conforto e diminuição de tempo cicatricial se fazem importantes, deste modo os estudos utilizando a Laserterapia de baixa freqüência para estimulação de células na região acometida. Objetivo: mostrar que a Laserterapia é um ótimo recurso para o tratamento de lesões teciduais mais graves. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, com a utilização de método individual e objetivo explicativo. Resultados: Foram selecionados artigos de maior importância e logo depois foi feita uma tabela identificando cada autor, tipo de laser utilizado, protocolo e resultado obtido, os artigos que foram utilizados demonstraram positividade a utilização da técnica. Conclusão: chegamos à conclusão que o laser é eficaz para aquilo que ele esta sendo utilizado, no entanto ainda precisamos de mais estudos sobre o mesmo, para definição de protocolos de uso.

Palavras-chave: Laserterapia, Ulcera Por Pressão, Lesão Por Pressão, Laser, Remodelação Tecidual, Escaras, Ulceração.

ABSTRACT

Individuals who for some reason have to stay in bed for a long time may end up developing pressure injuries, which may be caused by several factors, is immobility, lack of hygiene or lack of information about what can happen with the lack of mobility of that individual. In this way therapies that can help bring greater comfort and decrease of cicatricial time become important, in this way study’s using low frequency Laserterapia to stimulate cells in the affected region. Objective: to show that Laserterapia is an excellent resource for the treatment of more serious tissue lesions. Methodology: This is a literature review, with the use of an individual and objective explanatory method. Results: Articles of greater importance were selected and soon after a table was made identifying each author, type of laser used, protocol and obtained result, the articles that were used showed positivity the use of the technique. Conclusion: we have come to the conclusion that the laser is effective for what it is being used, however we still need more studies on it, for definition of protocols of use.

Keywords: Laser Therapy, Pressure Ulcer, Pressure Injury, Laser, Tissue Remodeling, Bedsores, Ulceration

INTRODUÇÃO

Segundo Tortora E Nielsen (2013) a pele é nossa principal forma de defesa contra as variáveis externas que o organismo pode encontrar, podendo assim se adaptar aos diferentes tipos de ambientes, possuindo 3 (três) distintas camadas de tecido cutâneo: epiderme (camada superficial), derme (camada inferior) e hipoderme (camada mais interna do corpo)..

Tortora e Derrickson (2012) falam que o tecido conjuntivo é o tecido que podemos encontrar em maior abundancia e mais distribuído pelo corpo. Possuindo uma gama enorme de funções sistêmicas e sendo o principal armazenador de reservas de energia como: tecido adiposo e gordura. Suas células variam entre os fibroblastos; macrófagos; plasmócitos; mastócitos; adipócitos. Nem sempre vamos encontrar glóbulos brancos neste tecido, contudo em determinadas vezes os glóbulos brancos deixam sangue entrar no tecido. Um exemplo desses casos seria em infecções onde se precisa que os neutrófilos atuem.

Junqueira e Carneiro (2013) dizem que a regeneração desse tecido é claramente observada com as estimulações adequadas em algumas células, uma delas seria os miofibroblastos que são células que possuem características em comum com os fibroblastos e células musculares lisas, pois possuem em suas células uma grande quantidade de actina e miosina. Este processo acontece através de um movimento de contração em se inicia o processo de fechamento das lesões conhecidas como contração da ferida.

Segundo o Protocolo para Prevenção de Lesão por Pressão do Ministério da Saúde, as taxas de prevalência e incidência variam devido às particularidades e perfis dos pacientes, nível de cuidado, diversificando entre cuidados de longa permanência, cuidados críticos e domiciliares. A prevalência em cuidados de longa permanência varia de 2,3% a 28%, incidência entre 2,2% à 23,9%, cuidados agudos à prevalência varia de 10% à 18%, incidência entre 0% à 17%, e os domiciliares a prevalência entre 0% à 29%, incidência de 0% à 17% (Ministério da Saúde, 2014).

Freitas et al (2011) vem dizendo que a Lesão por pressão é uma patologia que pode ocorrer em alguns pontos do tecido ou em áreas tissulares. Fatores que podem levar a esta enfermidade são: a compressão do tecido, a fricção do tecido e a permanência por um período de tempo elevado de pressão sobre uma projeção óssea. Os fatores de risco podem ser divididos em extrínsecos e intrínsecos, onde os fatores extrínsecos estão relacionados em como a Lesão por Pressão (LPP) vai se formar, nestes fatores estão incluídos: o cisalhamento, fricção, a umidade do local, o grau de imobilismo da pessoa e se o mesmo possui uma higiene adequada. Os fatores intrínsecos estão relacionados: ao estado físico do paciente, alteração na sensibilidade, idade, nutrição, obesidade, hipotrofia e edema.

O (NPUAP (2016) nos diz que a LPP pode ser dividida em IV graus principais: I grau) aparecimento de rubor nas áreas que estão sobre atrito ou pressão constante. A área pode se encontrar sensível, com temperatura local alterada. Pessoas com o tom de pele mais escuro tem uma dificuldade maior de ser encontrado este rubor. II grau) formação de uma lesão superficial do tecido, havendo possibilidade de apresentar bolha no local e/ou extravasamento de liquido seroso. III grau) Tecido subcutâneo visível, há presença de tecido de granulação, no entanto a profundidade da lesão tecidual varia de acordo com o local anatômico. IV grau) há perda tissular grave com exposição de músculos, ossos, cartilagens e tendões. Em alguns casos pode aparecer tecido necrótico.

Furieri et, al. (2015) conta sobre a importância da fisioterapia, desde atenção primaria na prevenção da ulcera, quanto na utilização de técnicas para a recuperação do tecido lesionado. Fazendo uso de técnicas como a cinesioterapia, crioterapia, microcorrentes e a utilização da eletroestimulação, nesse caso utilizando o laser de baixa potência. A fisioterapia também atua na mudança de decúbitos, fazendo avaliações do estado geral do paciente, observando estados da pele e acompanhando a recuperação tecidual.

Costa et al., (2013) e Mestre et al., (2012), possuem estudo que fundamentam as afirmativas que o laser de baixa potência está sendo mais utilizado para o tratamento de LPP por conta do processo de cicatrização tecidual. O tratamento com a laserterapia sobre a patologia vem agindo através do estímulo celular, assim aumentando o processo de síntese de ATP, que apresenta um aumento na velocidade celular mitótica, trazendo estímulos para a microcirculação, fazendo com que ocorra a vasodilatação local aumentando o aporte dos elementos nutricionais, proporcionando uma facilidade na multiplicação de células e a neovascularização por conta dos vasos já existentes. Gerando assim uma aceleração do processo cicatricial e baixa no tempo do processo inflamatório.

O objetivo desse trabalho é mostrar que a Laserterapia é uma método da fisioterapia, que pode ajudar muitos pacientes que possuem LPP’s crônicas, um método de baixo custo, que ajuda tanto na cicatrização da ferida quanto no próprio psicológico do paciente, já que o mesmo terá sua integridade tecidual regenerada.

METODOLOGIA

Esta pesquisa foi feita utilizando o método de revisão de literatura, possuindo caráter dedutivo com o objetivo de descrever o efeito e a importância da Laserterapia em complicações como a LPP nas UTI’s. A partir de muitas pesquisas em bancos de dados como: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online ( MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciencias da Saude (LILACS), revistas cientificas e livros.

Tabela 1: Autor, 2020

Após analise do levantamento bibliográfico, considerando os critérios antes mencionados, foram selecionados os artigos e textos de maior relevância para o objetivo deste estudo. O estudo foi defendido através de um artigo redigido e uma defesa verbal com a utilização de todo o conhecimento e argumentação congruente com aquilo que foi descrito, de forma mais clara possível para a compreensão de todos os envolvidos.

RESULTADOS

A tabela 2 nos mostra os artigos que foram selecionados para fazer parte desta pesquisa, após analise de cada um obteve-se um resultado que mostra os benefícios da Laserterapia de baixa freqüência na cicatrização de LPP grau II e IV.

Tabela 2– principais autores que mostram a eficácia da técnica

AUTOR	ANO	TIPO DE LASER	PROTOCOLO	RESULTADO
Fialho et al.,	2017	HeNe e AsGa	8 sessões por mês, em meses consecutivos	Obtiveram resultados eficazes apresentando cicatrização completa
Santos et AL., (2019).	2019	HeNe e AsGa	10 sessões, durante 5 semanas	Obteve media de 57,6% no processo de cicatrização
Lopes.	2011	AlGaInP	12 sessões, durante 2 meses	Cicatrização completa de 2 ulceras e parcial de outras 3, trazendo resultados positivos para esse paciente.
Ramos et al.,	2014	HeNe	30 sessões, durante 6 semanas	Rápido resultado de cicatrização
Lima et al.,	2013	GaAsInP e AlGaAs	7 aplicações em um intervalo de 2 dias	O laser AlGaAs promoveu melhor restituição tecidual
Jacinto et al.,	2011	AsGa	33 sessões, durante 3 meses	Mostrou efeitos positivos, acelerando a proliferação tecidual, aumento da vascularização local e melhor organização do tecido de granulação
Santos; Silva; Barros	2016	HeNe	105 dias, 2 vezes na semana, houve intervalo de 12 dias após o 43° dia	Houve aceleração do processo cicatricial, principalmente em profundidade
Ruth et al.,	2017	InGaAIP	Uma vez ao dia, com intervalos de 24h entre as sessões, durando 12 dias	Houve melhora de 50% entre início e o fim do tratamento, melhor aparência das feridas

Após leitura critica de cada artigo aqui utilizado, podemos ver a falta de estudos que colocam o fisioterapeuta fazendo o uso dessa técnica em pacientes que se encontram debilitados e necessitados da técnica. Podemos encontrar também uma variante de tipos de Laser a serem utilizados e a ausência de um único protocolo a ser seguido pelos profissionais.

DISCUSSÃO

Na tabela 1 foram selecionados estudos que colocam em pratica a ação da Laserterapia em LPP de graus mais elevados, deste uma avaliação minuciosa de como esta o local da lesão, fatores externos e a escolha dos parâmetros que mais se adequavam para aquele paciente, levando sempre em conta o seu bem estar e sua integridade física.

No estudo feito por Fialho et Al.,(2017) foram submetidos 3 pacientes a terapia onde dois tinham LPP de grau IV e um grau III. Foram utilizados dois tipos de Laser o HeNe e o AsGa, neste estudo os dois foram utilizados em dose de 5 J/cm², com aplicação na borda de forma pontual de 1 em 1cm, no modo varredura no centro. No paciente 1 foram feitas 52 sessões com o laser HeNe, já nos casos 2 e 3 foram levadas a efeito de 22 a 46 sessões de AsGa. Foi observado que o uso dos dois tipos de laser apresentou resultados eficazes no processo cicatricial

No estudo de Santos et AL., (2019) foram dois paciente submetidos ao estudo um fez o uso do Laser HeNe em feridas e no centro de suas LPP no modo varredura, sempre evitando o contato direto com a lesão. Já o segundo paciente foi submetido ao Laser AsGa, foi utilizado nas margens das lesões, sendo utilizado no modo ponto a ponto tendo 1cm da margem da lesão com pontos de 2cm de intervalo. Os dois foram utilizados com os parâmetros cicatriciais de 5J/cm², tendo uma media de cicatrização de 57,6%.

Os presentes autores fizeram a utilização do mesmo protocolo de tratamento para cada tipo de Laser, porem fazendo a utilização da parametragem de 5J/cm², sendo levado sempre em conta que de 1 a 3 J/cm2 temos melhor circulação local e maior ação anti-inflamatória e em doses de 3 a 6 J/cm² ocorre uma ação regenerativa muito maior. No entanto o numero de sessões também deve ser levado em conta, um maior numero de sessões irá trazer um resultado melhor para a cicatrização.

Lopes (2011) trás em seu estudo um único paciente que passou por avaliação clinica, sendo visto que o mesmo possuía 5 pontos e LPP. O Laser aqui utilizado foi o AlGaInP utilizando a intensidade de 17 J/cm², sendo feita sobre uma barreira de filme PVC transparente, foi demarcada com pontos de distancia de 1cm², tendo inicio na margem e após isso em toda a ferida. Pode ser observada a cicatrização de 100% na LPP II, em uma LPP III houve 100% da cicatrização, no entanto em outra de mesmo grau houve melhora somente de 50% e uma de grau IV houve melhora de 85% e outra de mesmo grau houve melhore de somente 50% também

A visita do fisioterapeuta no leito do paciente vai desde observar parametragem do Ventilador mecânica a fazer as mudanças de decúbitos que aquele individuo necessita, para que não tenha nenhum tipo de complicação futura. A abordagem fisioterapêutica vem desde a avaliação física ate uma avaliação da lesão e o uso de nossos recursos, nesse caso sendo os eletrotermicos. Lopes (20111) nos trouxe um parâmetro de intensidade maior do que os outros dois autores, no entanto com o numero de sessões reduzidas obteve, no entanto resultado significativo em todas as LPP que estava trabalhando.

Ramos et al., (2014) aqui podemos observar o tratamento de uma senhora diabética que foi submetida ao tratamento com o Laser HeNe fazendo uso da densidade de 6J/cm² com duração de 5 min. no modo pontual, sendo irradiada a borda da ulcera, respeitando sempre um intervalo de 2cm entre cada ponto, caso ultrapassa-se os 3cm a irradiação seria em modo varredura. Na 22° aplicação já havia cicatrização completa de LPP.

Podemos ver que a uma deficiência em relatar um parâmetro especifico e único para os tratamentos das lesões. Muitas questões precisam ser levadas em consideração antes de fazermos a aplicação, deve haver a avaliação fisioterapêutica, para saber como esta a ferida, se tem odor, rubor, se a tecido necrótico e avaliação da vascularização do local. Após isso um plano fisioterapêutico deve ser feito, traçando um tempo adequado para o procedimento seja ele no modo varredura ou no modo ponto a ponto.

Lima et al., (2013) nos trás um estudo com 5 pacientes, sendo utilizados dois tipos de Laser, o AlGaAs e o GaAsInP a densidade de energia utilizada nos dois tipos foi a de 4J/cm² de forma pontual nas bordas da ferida e de forma varredura no centro da ferida. Ao final do estudo pode-se concluir que o Laser AlGaAs possui elevada eficácia para o tratamento de uma LPP em grau elevado, quando comparado com o outro tipo de laser.

É-nos mostrado que a mais de um tipo de laser de baixa intensidade que pode ser utilizado para as cicatrizações, no entanto é preciso mais estudos comparativos entre os tipos de laser que podemos encontrar no mercado, para saber qual o mais eficaz para aquilo que estamos querendo utilizá-lo.

Jacinto et al., (2011)nos trás um paciente que sofreu Lesão medular, possuía um ponto de ulceração. O Laser que foi utilizado é o AsGa, foi utilizada a densidade de 0,3J/cm² de modo pontual nas bordas da ferida, a partir do segundo mês a densidade foi elevada para 0,5J/cm², com o intuito de acelerar o processo cicatricial, na 33° sessão a ferida encontrava-se totalmente cicatrizada.

A mensuração da ferida deve ser feita frequentemente para que haja o controle do que esta acontecendo com o paciente. O fisioterapeuta deve sempre fazer novas avaliações da ferida, fazer a inspeção do local e ter em registros fotográficos como esta o processo cicatricial desse individuo como uma base de que seu tratamento utilizando daqueles parâmetros esta trazendo resultado positivo para o paciente. Deve ter tanto para estudos quanto para mostrar ao paciente os ganhos que o mesmo esta tendo com a técnica ali utilizada pelo fisioterapeuta.

Santos; Silva; Barros (2016) fizeram um estudo com 3 pacientes distintos, todos passaram por avaliação fisioterapeutica e anamenese da ferida. O laser aqui utilizado foi o HeNe de densidade variante entre 3 e 6 J/cm², foi aplicado no modo varredura nas bordas da ferida, foi varrida de um lado para o outro em velocidade moderada, começando com a parte superior até a aprte inferior e em seguida de um lado para o outro, precisou de uma media de 20 sessões para obter um resultado satisfatório. O laser HeNe se mostrou superior aos métodos convencionais de cicatrização.

Como já foi dito a falta de parâmetros pré estabelecidos fazem com que cada profissional aja de um jeito. Uma medida de velocidade não tem como ser estabelecida, já que cada profissional pode fazer do seu modo. São questões essas que precisam de mais estudos para levar o melhor tratamento para os pacientes que estão se submetendo a terapêutica.

Ruth et al., (2017) fizeram um estudo com 8 pacientes, o laser aqui usado foi o InGaAIP de densidade de 2J/cm², com as aplicações sendo feitas ao redor da lesão, fazendo uso do método de ponto a ponto, respeitando uma distância e 2cm entre cada ponto, tendo um tempo de 12 seg em cada. Ao final foi analisada uma melhora de media de 50% do tamanho do tecido de granulação, as feridas aparentavam uma melhora na aparência.

Um tempo certo em cada ponto é algo que não temos pré estabelecidos, literaturas informam que ate 5 min em um ponto podemos ter melhor circulação no local e tempos superiores a isso podem trazer certo atraso no processo cicatricial. Porem só pode ter mais informações com mais estudos.

CONCLUSÃO

Podemos perceber que a utilização do laser e de suas variantes tem um significado promissor para aquilo que ele é proposto. O fisioterapeuta tem total domínio da técnica e de suas variantes, deste a escolha dos pacientes, a fazer uma avaliação minuciosa para saber se o mesmo se enquadra no estudo, ate a mensuração da lesão, uso da técnica e mostrar seus resultados.

A fisioterapia deve ser incluída deste o momento em que o paciente chega a uma unidade de saúde, seja para, desenvolver ações em atenção primaria, fornecendo informações a este individuo ou até o momento em que na parte ambulatorial, onde o fisioterapeuta irá cuidar deste individuo. Devemos enfatizar a importância do profissional, pois o mesmo tem a visão do paciente sempre como um todo e nunca só pela sintomatologia que aquele individuo esta apresentando, um profissional que estuda para entender e aplicar diversas modalidades de técnicas, sempre priorizando o bem estar de seus pacientes.

No entanto o que ainda deixa muito subentendido são os parâmetros mais definidos para se utilizar nos pacientes, mais estudos devem ser feitos para que possa haver um afunilamento de informações e assim possa trazer os melhores resultados em menor tempo para aqueles que estão sendo submetidos à técnica.

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