INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS NOS DISTÚRBIOS DA MARCHA EM CRIANÇAS ACOMETIDAS COM MIELOMENINGOCELE

RESUMO

O presente trabalho de conclusão de curso em Fisioterapia explora possiblidades de intervenções nos distúrbios da marcha frente a patologia da mielomeningocele, onde o objetivo amplo é o de refletir, apontando intervenções de forma passiva e constante. A metodologia utilizada foi qualitativa, de cunho bibliográfico, com referências de credibilidade no campo acadêmico, tais como sites scielo, livros e revistas especializadas. Os resultados implicam no aprofundamento do diálogo entres os diversos autores arrolados no movimento da marcha em crianças, aumentando a força muscular e melhorando o equilíbrio. Concluiu-se que as intervenções começam na a anamnese, chegam ao diagnóstico manual e a partir destes, concretiza-se uma proposição lúdica com técnicas de exercícios atraentes para a infância, e o fisioterapeuta compõe uma equipe multidisciplinar.

Palavras-Chave: Mielomeningocele. Fisioterapia. Técnicas de exercícios.

ABSTRACT

The present work of completion of a course in Physiotherapy explores the possibilities of interventions in gait disorders in the face of the pathology of myelomeningocele, where the broad objective is to reflect, pointing out passive and constant interventions. The methodology used was qualitative, of bibliographic nature, with credible references in the academic field, such as scielo sites, books, and specialized magazines. The results imply a deepening of the dialogue between the various authors involved in the gait movement in children, increasing muscle strength and improving balance. It was concluded that the interventions begin in the anamnesis, arrive at the manual diagnosis and from these, a playful proposition with attractive exercise techniques for childhood materializes, in which the physiotherapist composes a multidisciplinary team.

Keywords: Myelomeningocele. Physiotherapy. Exercise techniques.

INTRODUÇÃO

A mielomeningocele é uma patologia caraterizada pela má-formação do sistema nervoso central (SNC), é uma falha do fechamento do tubo neural que ocorre durante as primeiras semanas de gestação do desenvolvimento fetal. Evidências indicam que para cada 1000 nascimentos 2 crianças nascem com essa patologia no Brasil . A mielomeningocele pode ser influenciada por fatores ambientais, genéticos e principalmente alimentares devido à deficiência de ácido fólico durante a gravidez. . (FERREIRA, 2020).

Para MACHADO, GERZSONB E ALMEIDAC (2019) ocorre uma fenda no tubo neural do embrião, mostrando a medula espinhal e meninges na superfície dorsal do recém-nascido logo após o parto, salienizando uma protusão cística com os tecidos nervosos expostos.

Segundo (BEVILACQUA EPEDREIRA, 2015), É classificada de acordo com o nível da lesão neurológica.

As alterações neuromusculoesqueléticas mais comuns em pacientes com mielomeningocele são diminuição da força muscular, alterações de sensibilidade, perda do controle vesical e intestinal e hiporeflexia. (FUJISAWA, 2011).

Podem ocorrer também alterações como paraparesias, tetraparesia, bexiga neurogênica, hidrocefalia, e déficit de cognição associado a imobilidade musculoesquelética resultando em comprometimento neuromuscular e cardiovascular. (AIZAWA, 2017)

O prognóstico depende do nível medular atingido. Todos esses fatores tornam possíveis ou não, a ortostáse e a deambulação, com cirurgia ao nascer ou ainda intrauterina, a minimização dos danos para o movimento e todo contexto de resultados neurológicos, pode ser relevante. (FARIA et al, 2020, p. 7).

A fisioterapia tem como papel desenvolver exercícios e técnicas que estimulem habilidades motoras, promova correções posturais, exercícios que favoreçam atividades independentes, podendo ser utilizados também instrumentos como cadeira de rodas e muletas. Exercícios de fortalecimento, são de grande importância para melhorar da manutenção, força e mobilidade. (FERREIRA, 2020).

O método Pilates trás grandes benefícios quanto a promoção, prevenção e a reabilitação da saúde, tratando as disfunções causadas pela doença como a má postura, pois o método é realizado através de exercícios em aparelhos ou mesmo no solo, com alongamento, fortalecimento e realinhamento postural, trabalhando musculaturas responsáveis por estabilizar e dar dinâmica ao corpo. (ARAÚJO, 2020).

A eletroestimulação também pode ser utilizada para fortalecimento muscular em pacientes com mielomeningocele, utilizando um protocolo de estimulação elétrica de baixa intensidade durante longos períodos de tempo, trabalhando músculos que apresentam fraqueza como os lombares e glúteos em crianças com lesão de nível torácico, e músculos quadríceps e glúteos em crianças com lesão a nível lombar baixo.( CAPELINI, 2014).

A problematização que gerou direcionamento a este trabalho está articulada com o referido objetivo traçado, onde questiona-se: quais as intervenções que o fisioterapeuta pode articular no contexto das suas ações para melhorar a qualidade de vida de pacientes infantis com mielomeningocele, de forma a demonstrar como resultado uma didática por assim dizer determinando procedimentos de melhoria funcionais.

METODOLOGIA

A temática da pesquisa ora demonstrada, tem, portanto, relevância de cunho científico para a fisioterapia, possibilitando a análise de intervenções terapêuticas para contribuir com a qualidade de vida de tais crianças.

Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura bibliográfica que utilizou-se como método o tipo hipotético dedutivo com objetivo descritivo de natureza quantitativa não experimental.

Para elaboração desta pesquisa obteve-se como construção dos seguintes critérios de inclusão: artigos publicados a partir de 2010 a 2019; publicados na língua portuguesa e inglesa; indexados em revistas especializadas; e como critérios de exclusão: artigos que não retratassem sobre Intervenções Fisioterapêuticas nos Distúrbios da Marcha em Crianças Acometidas com Mielomeningocele; artigos que não estivessem disponíveis integralmente, artigos estrangeiros que não fossem na língua inglesa. Assim a construção geral da pesquisa ocorreu de julho a novembro de 2020.

Optou-se por literaturas abrangentes e atuais sobre a discussão temática, fazendo uso de artigos científicos do site Scielo, Lilac’s, Pubmed e ScienceDirect, revista especializadas, livros de autores de renome na área da saúde, nacionais e internacionais, tendo, portanto, a pesquisa bibliográfica e exploratória como ferramenta metodológica prepotente.

Os arquivos utilizados estavam em PDF ou no World e os artigos foram pesquisados, salvos e separados de acordo os descritores citados, para garantir assim que todos os materiais encontrados estivessem de acordo com o assunto da pesquisa.

Para responder a investigação foram pesquisados artigos científicos e autores de renome no campo da saúde.

Na busca foram encontrados 30 artigos científicos referente à mielomenincocele, fisioterapia, fisiologia, fortalecimento de membros inferiores, fisiopatologia, desse quantitativo foram excluídos 10 devido estarem indisponíveis integralmente. Os descritores em Ciência e saúde (DeCS) utilizados foram: Mielomeningocele, Fisioterapia, Técnicas de exercícios, Meningomielocele, de código hierárquico C10.500.680.610, C16.131.666.680.610, Técnicas Fisioterápicas, Transtornos da marcha de código hierárquico C10.597.404, C23.888.592.413 para efetivação da busca por artigos, dissertações e teses que tratou da temática estudada e publicadas a partir de 2010, sobretudo, para zelar por informações atualizadas.

Sendo assim, o objetivo amplo foi o de refletir sobre as possíveis intervenções fisioterapêuticas, trazendo em si um cunho pedagógico e educativo para maximização da qualidade de vida de crianças com o referido diagnóstico.

RESULTADOS

Neste processo, valendo-se de fundamentação teórica tão somente e portanto da revisão literária conforme determinada na metodologia, pode-se concluir que exercícios na área lombar sobretudo contribuem em determinados tempos e frequências na melhoria de crianças, no movimento da marcha, aumentando a força muscular, melhorando o equilíbrio, diminuindo a dor e consequentemente otimizando as conexões neurais para novas aprendizagens no campo do movimento e da cognição. A conduta e o tratamento fisioterapêutico são feitos como forma de diminuir os efeitos das lesões da marcha.

DISCUSSÂO

O resultado ora apresentado fundamenta-se nos critérios de análise da temática para melhor aprofundamento da reflexão referente a mesma, para tanto, optou pelo sistema neural e possíveis intervenções com técnicas de exercícios na marcha; e suas relações com a infância com qualidade de vida.

O sistema nervoso é uma rede intrincada e altamente organizada de bilhões de neurônios e neuroglia e possui como estruturas “o encéfalo, os nervos cranianos e seus ramos, a medula espinal, os nervos espinais e seus ramos, os gânglios, os plexos entéricos e os receptores sensitivos” (TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 237).

O sistema nervoso possui três funções básicas:

Função sensitiva: os receptores sensitivos detectam estímulos internos, como um aumento na acidez sanguínea, e estímulos externos, como um pingo de chuva batendo em seu braço. Essa informação sensitiva é então levada até o encéfalo e à medula espinhal por meio dos nervos cranianos e espinais. Função integradora: o sistema nervoso integra (processa) a informação sensitiva, analisando e armazenando uma parte dela e tomando decisões para as respostas apropriadas. Uma função integradora importante é a percepção, a consciência do estímulo sensitivo. A percepção ocorre no encéfalo. Função motora: uma vez que a informação sensitiva é integrada, o sistema nervoso pode provocar uma resposta motora adequada ativando os efetores (músculos e glândulas) por meio dos nervos cranianos e espinais. A estimulação dos efetores causa contração muscular e secreção das glândulas (TORTORA; DERRICKSON, 2012, p. 239).

Abaixo na figura 01 como a divisão do Sistema Nervoso e estabeleceremos a partir daí uma relação com possíveis patologias, como a mielomeningocele:

FIGURA 01 – DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO

Fonte: Disponível em: https://br.pinterest.com/pin/283375001529479152/

Frente ao exposto na figura acima, a referida patologia congênita, está diretamente relacionada com células localizadas na parte periférica (SNP) do sistema, desencadeando durante o processo gestacional na medula espinhal, a mielomeningocele.

Percebe-se que o esquema na imagem acima nos coloca diante de problemas relacionados aos movimentos dos nervos, causando anomalias de retrações ou reações disformes no movimento, aqui em específico da marcha.

Em tratando-se da mielomeningocele a extensão tem dimensões de articulações neurais que envolvem inclusive a articulação de joelhos, quadril, pés, apontando para quadros de imobilidade total ou parcial da criança.

Em Bear; Connors; Paradiso (2002) tem-se que o sistema motor atingindo pela mielomeningocele, dificultando a marcha é, portanto, diretamente formado por músculos e neurônios que comandam o movimento, assim:

Quando a criança é acometida pela mielomeningocele, compromete definitivamente músculos, neurônios e órgão internos como o tubo digestivo, uretra, entre outros, colocando-a numa situação especial e por vezes pela deformidade em vulnerabilidade de exclusão social, sobretudo no sistema escolar do ensino regular.

A criança, portanto, passa a ter direito a receber uma educação especial por ser portadora da respectiva patologia, tendo por vezes, o fisioterapeuta que atuar com professores e com a escola e família de forma primordial e cuidadosa.

A inclusão social, através da Lei n. 7853/89, no artigo segundo, assegura entre outras medidas que:” a inserção no sistema educacional é oferta obrigatória e gratuita de educação especial o incentivo de programas preventivos na área da saúde e de ações que visem a introdução no mercado de trabalho”. Tal fator abre espaços inclusive para nichos de atuação do fisioterapeuta dentro de escolas, além de ter que participar de grupos multidisciplinares, tendo em vista a qualidade de vida de seus pacientes, portanto suas intervenções não são isoladas, mas em equipe.

Ainda dentro de um processo legal de direitos pode-se citar o ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente/90) e os PCNs (Parâmetros Curriculares Nacionais/97), que respaldam a respectiva Lei de Inclusão social.

A figura 02 abaixo demonstra as diferenças no sistema nervoso central de bebês em gestação que apresentam distúrbios, onde identifica-se os que possuem e os que não possuem o desenvolvimento das doenças de mielomeningocele, provocando consequências graves em crianças relacionadas a cognição e portanto com conexões cerebrais, bem como, psicomotricionais, onde quer-se dar destaque para o movimento da marcha na infância. As complexidades na saúde infantil ocorrem por muitos aspectos interrelacionados que provocam alterações disráficas cranianas e espinhais.

FIGURA 02 – TIPOS DE ESPINHA BÍFIDA

Fonte: Disponível em: https://conquistaapcvc.wixsite.com/vida

É no SNP (Sistema Neural periférico) que ocorre a inadequação conectiva dos neurônios centrais e periféricos, especificamente na medula espinhal, gerando dificuldades de ordem congênita no movimento da marcha em crianças.

Neste processo tem-se o músculo estriado esquelético, maior do corpo humano que conjuntamente com o liso, proporcionam aos seres humanos diversas funções, entre elas o movimento, como o caminhar, o equilíbrio motor para utilizar bicicletas, jogos esportivos ou outras atividades de ordem muscular, sendo assim, podemos afirmar que “a medular espinhal é o principal centro de processamento e distribuição para o controle motor”. (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2011, p. 327).

Algumas intervenções fisioterapêuticas podem melhorar a qualidade de vida de crianças com mielomeningocele, com técnicas de exercícios que beneficiam o movimento da marcha, contribuindo para o desenvolvimento integral mais saudável na infância.

A fisioterapia deve compor uma equipe multidisciplinar, para proporcionar uma ação eficaz direta intervencionista para o tratamento e melhoria de crianças e seus movimentos, sobretudo de marcha, em decorrência da mielomeningocele. A multidisciplinaridade para tanto, faz-se necessária, enquanto abordagem do conhecimento, oportunizando um olhar clínico da patologia e suas complexidades no desenvolvimento infantil. (ROSA, 2020).

Durante a anamnese o fisioterapeuta deve compreender que seu paciente é uma criança e, portanto, fazer proposições atraentes e lúdicas, em respeito à infância. O tratamento deve ser iniciado com a utilização de testes para verificar comprometimentos musculares, de forma manual, com o objetivo de perceber a dimensão da paralisia motora, testes de reflexos, distinguindo os normais dos mais incipientes ou primitivos e suas relações em termos de reações eficientes no conjunto do desenvolvimento funcional da criança, detectando aspectos posturais, padrões de movimento e mobilidade.(ROSA, 2020).

O tratamento fisioterapêutico tem grande importância na recuperação dos sintomas instalados tendo como objetivo promover a independência funcional, prevenir deformidades secundárias, prevenir úlceras de decúbito, deficiências cognitivas secundárias, corrigir deformidades, promover o aprendizado das habilidades motoras, ajustes posturais, deambulação independente ou treinamento do uso de cadeira de rodas e fortalecimento muscular. Promover de uma forma geral, melhor qualidade de vida durante o desenvolvimento da criança. (FERREIRA et al, 2020, p.196)

Objetivando intervenções pedagógicas por técnicas de exercícios e neste sentido, educativas e metodológicas de ação, a fisioterapia pode neste contexto prevenir o encurtamento muscular, levando futuramente a criança a ter formação de contraturas e deformidades, de forma que os exercícios devem focar numa reabilitação, mas de forma passiva e constante, com alongamento das cadeiras musculares, que segundo Kottke (1992, p, 239):

Tem sido notado que os pacientes que recebem exercícios passivos, pelo menos duas vezes ao dia, a menos que sejam ortopedicamente contra­indicados, desenvolvem menos contraturas. Os cuidados no intuito de se evitar a instalação de contraturas e deformidades nestes pacientes não devem estar limitados apenas ao horário correspondente ao atendimento fisioterapêutico. Para este fim, deve­-se lançar mão do uso da imobilização controlada por meio de goteiras de gesso ou termoplásticas. O ortostatismo precoce auxilia tanto no ganho e manutenção do comprimento quanto na de força e propriocepção por parte da musculatura. (GABRIELLI e et al, 2003).

Quanto ao fortalecimento e aumento de tônus da musculatura débil, a fisioterapia pode atuar através da estimulação elétrica neuromuscular (EENM), a fim de restaurar a força através do recrutamento de unidades motoras, bem como promovendo um estímulo proprioceptivo a esta musculatura. A prevenção ou minimização de contraturas dos membros inferiores e, consequentemente, de padrões cinemáticos assimétricos, leva a uma melhora significativa no processo de deambulação desenvolvido por estes pacientes. (KATZLEURER e et al,2004).

CONCLUSÃO

O referido artigo de conclusão de curso, alcançou o objetivo amplo proposto e a problematização estipulada, onde fez reflexões articulando autores e artigos de confiabilidade científica, para apontar possibilidades de intervenções fisioterapêuticas da marcha por mielomeningocele, intervenções estas que vão desde a anamnese, ao diagnóstico manual e a partir destes, concretizar a proposição lúdica pedagógica e portanto atraente, por tratar-se de crianças.

Além do que, apontou o direito irrefutável de portadores de patologias congênitas ou não, consideradas crianças portadoras de síndromes, dificuldades ou doenças, a inclusão social na forma da Lei n. 7853/89 e de documentos educacionais articulados com a saúde tanto preventiva quanto incurável, que são os PCNs e o ECA.

O programa de exercícios utilizados para o tratamento da Mielomeningocele deve promover o incentivo da marcha, fortalecimento muscular, alongamentos, melhora do equilíbrio estático, prevenção de contraturas musculares e deformidades, mobilização articular, realinhamento postural, técnicas como Pilates, e eletroestimulação muscular.

É por intermédio de técnicas de exercícios cuidadosos e passivos, e de forma constante, com vista a melhoria funcionais e em equipe multidisciplinar, que o fisioterapeuta age e intervém, tendo um olhar para o conjunto da complexidade do seu paciente, na fase infantil.

Portanto, a contribuição científica da referida pesquisa está no fato de se fazer uso terapêutico e educativo da fisioterapia, considerando futuros estudos que possam articular a profissão do fisioterapeuta, a de um mediador na aprendizagem frente a questões de ordem posturais e de movimento a partir do domínio do sistema neural.

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