INTERFERÊNCIA FISIOTERAPEUTA EM ENTORSE DE TORNOZELO PELO MÉTODO MULLIGAN

Resumo

Objetivo: discutir o conceito de Mulligan abordando seus princípios e as principais técnicas que se baseiam nesse conceito utilizadas no tratamento de entorses de tornozelo. Método: Para a realização deste estudo serão consultados dados secundários, obtidos de documentos técnicos, artigos científicos e livros; assim como, consultas a plataformas como Bireme, SciELO e PubMed. Resultado: Apesar de poucos estudos específicos acerca da utilização da terapia de MWM, os dados obtidos indicam resultados positivos com a eliminação de dores agudas e crônicas decorrentes de entorses de longa data. Conclusão: Em linhas gerais, os estudos revisados enfatizam resultados positivos decorrentes da utilização da técnica de Mulligan, e afirmam a necessidade de diagnóstico cuidadoso que sustente a decisão de aplicação dessa técnica.

Palavras-chave: Concepto de Mulligan, teoría de la falla posicional, esguince de tobillo.

Abstract

Objective: to discuss Mulligan\’s concept addressing its principles and the main techniques that are based on this concept used in the treatment of ankle sprains. Method: For this study, secondary data will be consulted, obtained from technical documents, scientific articles and books; as well as consultations with platforms such as Bireme, SciELO and PubMed. Result: Despite few specific studies on the use of MWM therapy, the data obtained indicate positive results with the elimination of acute and chronic pain resulting from long-standing sprains. Conclusion: In general, the reviewed studies emphasize positive results resulting from the use of the Mulligan technique, and affirm the need for a careful diagnosis that supports the decision to apply this technique.

Keywords: Mulligan\’s Concept; Positional Failure Theory; Ankle sprain.

Resumen

Objetivo: discutir el concepto de Mulligan abordando sus principios y las principales técnicas que se basan en este concepto utilizado en el tratamiento de los esguinces de tobillo. Método: Para este estudio se consultarán datos secundarios, obtenidos de documentos técnicos, artículos científicos y libros; así como consultas con plataformas como Bireme, SciELO y PubMed. Resultado: A pesar de los pocos estudios específicos sobre el uso de la terapia MWM, los datos obtenidos indican resultados positivos con la eliminación del dolor agudo y crónico resultante de los esguinces de larga duración. Conclusión: En general, los estudios revisados ​​enfatizan los resultados positivos derivados del uso de la técnica de Mulligan y afirman la necesidad de un diagnóstico cuidadoso que sustente la decisión de aplicar esta técnica.

Palabras clave: Concepto de Mulligan; teoría del fracaso posicional; esguince de tobillo.

1. Introdução

Entorses são lesões traumáticas de uma articulação com rompimento, ou estiramento de um ou mais ligamentos, causando perda temporária de sua funcionalidade. Ocorrem principalmente em pessoas ativas, a exemplo dos atletas. Estudos de MacAule (1999) mostram que essas lesões ocorrem frequentemente entre os atletas de futebol, basquete e voleibol em cerca de 10 a 15% das lesões do esporte.

No tornozelo, as lesões musculoesqueléticas geralmente envolvem os ligamentos laterais (MacAuley, 1999 apud Rodrigues & Waisberg, 2009). Essas lesões podem ser classificadas em três tipos: estiramento ligamentar (grau 1); lesão ligamentar parcial (grau 2); lesão ligamentar total (grau 3), (Bernett & Schirmann, 1979 Apud Rodrigues & Waisberg, 2009); e habitualmente ocorrem por inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, de forma intensa, causando lesão no ligamento talo-fibular anterior com possível progressão ao ligamento calcâneo-fibular. Raramente o ligamento talofibular é lesionado de forma intensa, (Kerkhoffs et Al 2007 Apud Rodrigues & Waisberg, 2009).

Os sintomas, geralmente, são edema localizado, equimose, e dificuldade para movimentar a articulação. Fuji et al, (2010) afirmam que a limitação da dorsiflexão do tornozelo, causada por essas lesões, suscita problema grave às atividades como a marcha normal, descer escadas, por exemplo, que exigem maior movimento do tornozelo.

Ainda de acordo com Fuji et al., (2010) citam três tipos de técnicas de fisioterapia aplicadas a essas lesões: Exercício na amplitude de movimento (ROM); Mobilização Articular; e Alongamento. Bekerom et al., (2013) apresentam três principais modalidades de tratamento para lesões agudas do ligamento lateral do tornozelo: imobilização com gesso ou tala; \’tratamento funcional\’ com mobilização precoce e uso de um suporte externo por faixas ou fitas; e reparo ou reconstrução cirúrgica. Nesse sentido, Kemler et al., (2011) afirma que, comumente, o tratamento para instabilidades no tornozelo resume-se, principalmente, na aplicação de fitas e bandagens elásticas.

No âmbito da terapia manual para entorses de tornozelo, existem diferentes técnicas de mobilização e manipulação das articulações, dentre elas a terapia manual proposta por Brian Mulligan que tem como base o reposicionamento articular a partir do movimento sintomático realizado pelo paciente (Torrieri Junior & Pilderwasser, 2016).

Este estudo objetiva discutir o conceito de Mulligan abordando seus princípios e as principais técnicas que se baseiam nesse conceito utilizadas no tratamento de entorses de tornozelo. Para o entendimento acerca das entorses, apresenta-se o esquema anatômico do complexo de ligamentos do tornozelo que são afetados no processo de lesão, assim como uma descrição rápida das técnicas comumente utilizadas na fisioterapia envolvendo o método Mulligan.

2. Metodologia

Para a realização deste estudo serão consultados dados secundários, obtidos de documentos técnicos, artigos científicos e livros; assim como, consultas a plataformas como Bireme, SciELO e PubMed.

3. Resultado e Discussão

O levantamento realizado apresenta dados relativos a documentos técnicos, artigos científicos, livros didáticos, dissertações, etc., cujo resumo encontra-se na Tabela 1.

Quadro 1: Principais resultados sobre a Interferência Fisioterapeuta Em Entorse De Tornozelo Pelo Método Mulligan.

ANO	AUTOR(ES)	TIPO DE PESQUISA	RESULTADO
2017	Almeida	Revisão Bibliográfica	Revisão de seis artigos publicados entre 2004 e 2015, com estudos que evidenciam melhorias, estatisticamente significativas, no incremento da amplitude de movimento. Os resultados comprovaram a efetividade da MWM no incremento da amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo, controle postural e diminuição da sensação de instabilidade do complexo do pé, embora não se tenha evidenciado resultados relevantes em relação à dor e funcionalidade.
2013	Alves et al	Estudo de campo	A aplicação da técnica de SNAGS em 42 pacientes com cervicalgia e lombalgia produziu redução significativa da intensidade da dor logo após a mobilização, assim como a manutenção da analgesia transcorridos 7 dias de sua aplicação, indicando ser uma técnica importante no tratamento de dores cervical e lombar.
2013	Bekerom et al	Revisão Bibliográfica	Considerações sobre lesões, diagnósticos e tratamentos em tornozelos de atletas, com sugestão de ultrassom e ressonância magnética para diagnóstico de lesões associadas, e tratamento com RICE para lesões de grau I e II nos primeiros 5 dias.
2016	Medeiros & Júnior	Estudo de campo	Aplicação da técnica de MWM em 23 pacientes com redução da intensidade da dor, com melhora significativa da funcionalidade da articulação do tornozelo. Os resultados perduraram por uma semana.
2004	Vicenzino, B., Collins, D., Benson, H., & Wright, A.	Estudo de campo	Estudo clínico com 16 pacientes com entorse lateral de tornozelo grau II, com aplicação de 3 séries de 10 repetições de MWM, com intervalo de 1 minuto entre as séries. Como resultado, observou-se o aumento significativo da dorsiflexão talocrural logo após a aplicação, assim como ausência de hipoalgesia. Há sugestão de ampliar mais pesquisas para se determinar como ocorre esse processo
2011	Fernandes, T. L., Pedrinelli, A., & Hernandez, A. J.	Revisão Bibliográfica	Considerações sobre as lesões musculares leves, moderadas e graves, os respectivos diagnósticos e tratamentos que podem ser implementados.
2010	FUJI et al	Estudo de campo	A MA tibiofibular distal tem o potencial de melhorar a limitação da dorsiflexão do tornozelo, e que a aplicação de um deslizamento póstero-superior poderia melhorar uma falha posicional anterior da fíbula distal.
1999	MacAuley	Revisão Bibliográfica	A incidência de lesão no tornozelo ocorre em cerca de 10-15% das lesões esportivas, principalmente no futebol e no rúgbi praticados no Reino Unido. Assim como, as estratégias de prevenção e tratamento são diferentes e não se utiliza de forma ampla as fitas e faixas.
2010	Moreira, T. S., Sabino, G. S., & Resende, M. A. D.	Revisão Bibliográfica	Revisão sobre dados de 11 instrumentos de avaliação de qualidade da condição do paciente. Destes, a AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale) é o instrumento que apresenta análise mais completa, e a recomendada para a avaliação funcional do complexo pé-tornozelo atualmente no Brasil.
2009	Mulligan, B. R.	Estudo de campo	Considerações sobre mobilização da coluna espinhal; técnica aplicáveis à coluna cervical (NAGS; NAGS reverso; SNAGS; SELF SNAGS; Mobilizações espinhais com movimentos de braço; SNAGS transversal); e terapias especiais para a coluna cervical superior; MWM para as extremidades; Técnicas de fenômeno de liberação de dor “PRPS”, e outras terapias.
2011	Kemler et al	Revisão Bibliográfica e Estudo de campo	Estudo para comparação de uso de próteses (cintas, etc.) para tratamento para entorses de tornozelo laterais com outros tratamentos funcionais. Alguns resultados mostram o uso da cinta como positivo em termos de economia e de funcionalidade. Considerando as diferentes propriedades apresentadas pelas cintas elásticas, bandagens e suporte de tornozelo, recomenda-se mais pesquisas para estudar a relação custo-eficácia dos vários aparelhos ortopédicos para tornozelo em comparação a outros tipos de tratamento funcional como a amplamente usada fita adesiva de tornozelo.
2019	Oliveira et al.	Revisão Bibliográfica	Revisão de 7 estudos clínicos sobre entorse de ligamento lateral de tornozelo, que utilizaram técnicas manuais associadas (Mulligan, Maitland, mobilização neural, massoterapia, liberação miofascial, pompage e alongamento do tipo passivo) como tratamento. Como resultado observou-se melhora da cinemática da articulação do tornozelo, favorecendo a marcha, com melhor deslizamento e padrão de caminhada; e ganho na funcionalidade; embora um dos estudos não tenha utilizado uma das técnicas associadas no grupo controle, o que poderia alterar essa eficácia (técnica de Maitland).
2009	Rodrigues & Waisberg	Revisão Bibliográfica	Considerações sobre classificação, diagnóstico, e tratamentos para entorse aguda de tornozelo por meio de perguntas e respostas.
1999	Renström & Lynch	Revisão Bibliográfica	Considerações sobre as lesões de ligamentos do tornozelo. As lesões de sindesmose apresentam maior possibilidade de instabilidade dos ligamentos laterais do tornozelo e/ou ligamentos subtalares, se não forem corretamente identificadas e tratadas. A maioria dessas lesões podem ser tratadas com treinamento proprioceptivo e funcional com órtese ou imobilização com bandagens, ou com reparação cirúrgica tardia nos casos refratários.
2017	Tavares et al	Estudo de campo	Avalia os efeitos da mobilização articular lombar sobre a intensidade da dor e da incapacidade em 60 pacientes com dor lombar crônica, com eficácia na melhora da incapacidade e da dor. Comparando os efeitos entre esses grupos de intervenção (controle, mobilização e sham) foi observada redução significativa na intensidade de dor apenas nos grupos mobilização e sham em relação ao grupo controle. Os resultados sugerem efeito sham relacionado à aplicação de mobilizações em pacientes com dor lombar crônica.
2003	Tierney	Revisão Bibliográfica	Maitland e Mulligan apresentam técnicas de mobilização aparentemente efetivas. São técnicas complementares e podem ser usadas em conjunto ou separadas. Apresentam aplicação flexível, permitindo aos terapeutas escolher as técnicas mais convenientes e modificá-las de acordo com a condição e seus conhecimentos.
2016	Torrieri J.P, Pilderwasser, D.G	Revisão Bibliográfica	Considerações sobre o conceito Mulligan e seus princípios, com exemplos de aplicações das técnicas em casos clínicos.
2008	Hing, W. A., Bigelow, R., & Bremner, T	Revisão Bibliográfica	Revisão de 21 estudos aponta a eficácia bem estabelecida de MWMs em articulações com efeitos positivos gerais em 95% deles. Contudo, destaca-se que os parâmetros espe cíficos identificados para a prescrição de MWM (princípios, parâmetros técnicos e de resposta) variam e, em geral, implementados e explicados de maneira inconsistente.
2015	Hing, W et al	Revisão bibliográfica e Estudo de campo	Trata-se de manual de aplicação das técnicas MWM, SNAG, NAG, com abordagem ao conceito de Mulligan, considerando casos clínicos.
1998	Vicenzino et al	Estudo de campo	A terapia manual produz um efeito hipoalgésico e somaptoexcitatório inicial específico do tratamento, além do placebo ou controle. A forte correlação entre os efeitos hipoalgésico e simpatoexcitatório sugere que um mecanismo de controle central pode ser ativado pela terapia manipulativa.

Fonte: Elaborado pela autora, 2020.

Aplicação do método Mulligan na fisioterapia de entorses de tornozelo

Para casos de perda de movimento do tornozelo, considerando-se a perda da flexão plantar, Mulligan (2009) descreve a aplicação da técnica de mobilização com movimento (MWM) em paciente com o calcanhar apoiado na maca e joelho e tornozelo fletidos a 90 graus. O fisioterapeuta posiciona a mão direita na parte inferior da perna, logo acima do tornozelo, pressionando tíbia e fíbula com igual intensidade; enquanto os dedos polegar e o indicador da mão esquerda posicionam-se ao redor do tálus e abaixo do maléolo, e o deslizamento da tíbia e fíbula em sentido posterior, enquanto com a mão esquerda o tálus é rolado em sentido ventral.

Esse movimento deve ocorrer de forma indolor, caso contrário o fisioterapeuta deve redirecionar o deslizamento da articulação. Mulligan enfatiza a repetição do movimento, e afirma que esse movimento induzido é o de flexão plantar.

No caso de perda da dorsiflexão, Mulligan ensina que o paciente deve posicionar o pé sobre uma cadeira, e o fisioterapeuta deve colocar um cinto ao redor ao redor dos próprios quadris e envolver a parte inferior da perna do paciente, cerca de 4 centímetros acima da inserção do calcâneo.

As mãos do fisioterapeuta devem envolver o tálus, bem próximo da articulação, utilizando os dedos indicador e polegar, e realizar tração da tíbia e fíbula para frente, enquanto o paciente desloca o peso do corpo sobre o pé. Nesse movimento, a flexão do joelho do paciente força a dorsiflexão do tornozelo. Da mesma forma, o processo deve ocorrer sem dor, e com repetição do movimento.

A dor como indicador de ajuste de aplicação da MWM

Nos processos de entorses com inversão do tornozelo, Mulligan (2009) discute que quando há diagnóstico não bem realizados o problema reside na articulação tibiofibular inferior. Ele explica que quando o pé é invertido de forma forçada além da amplitude normal, a fíbula é forçada para frente em relação à tíbia, levando a falhas posicionais. Afirma ainda, que, quase sempre, ocorre fratura do maléolo visto a resistência do ligamento lateral; e que as repetições de MWM nesse caso são eficazes.

Esse autor cita, como exemplo a essa condição, um caso no qual seu paciente apresentava o pé inchado com incapacidade no movimento de inversão já a seis semanas, pelo menos. Ele constatou que ao deslizar a fíbula obliquamente para trás e para cima e mantida dessa forma em relação à tíbia, o movimento de inversão era completamente indolor. Aplicou como fisioterapia várias repetições da manobra de MWM, com aplicação de taping na fíbula em sentido dorsal em relação à tíbia, promovendo o restabelecimento completo do paciente.

Para Mulligan (2009) enfatiza, ao caso acima, a teoria da falha posicional, e destaca dois pontos: a) após seis semanas do trauma, se o único dano fosse o ligamento lateral do tornozelo o paciente teria apresentado alguma melhora, mas não a grave incapacidade de inversão; b) o paciente só foi capaz de realizar inversão total, e sem dor, quando do deslizamento da fíbula dorsalmente o que proporcionou aumento do alongamento lateral.

Ele explica que com o deslizamento da fíbula houve o retorno do osso à posição anatômica, restaurando as funções normais. Passou, então, a aplicar como diagnóstico de entorses com lesões do ligamento lateral do tornozelo o exame da fíbula, afirmando que na maioria dos casos ocorre comprometimento da articulação tibiofibular.

Além dos efeitos biomecânicos, a técnica de Mulligan proporciona efeitos neurofisiológicos (neuromodulação da dor e neuromusculares). Os estudos apresentados por Vicenzino et al (1998) afirmam os efeitos hipoalgésico e simpatoexcitatório produzidos pela terapia manual, a exemplo da mobilidade articular.

Nesse sentido, os estudos de Tavares et al (2017) sobre os efeitos imediatos da mobilização articular, em comparação à intervenção sham, e controle na intensidade da dor e incapacidade em pacientes apresentam resultados da terapia de mobilização articular em processos de dor lombar crônica.

Esses autores citam técnicas específicas de avaliação e intervenção nas disfunções da coluna vertebral, por meio da mobilização articular, com base no conceito Mulligan como tratamentos não invasivos para o controle da dor. Os resultados indicam redução significativa da intensidade de dor.

A terapia manual vem sendo amplamente aplicada no tratamento de várias disfunções musculoesqueléticas, a exemplo das entorses de tornozelo. Nesse sentido, O método proposto por Mulligan , conhecido como “mobilização com movimento (MWM)” , baseia-se na Teoria da Falha Posicional e consiste em um conjunto de técnicas de terapia manual voltado às disfunções musculo-esqueléticas, envolvendo a reposição da articulação, resultando na recuperação funcional e eliminação da dor, (Mulligan, 2009; Moreira & Sabino, & Resende, 2010; Alves et al, 2013). Mulligan (2009) defende que os resultados obtidos com o tratamento são imediatos, pois melhora a funcionalidade da articulação afetada.

Os estudos de Hing & Bigelow & Bremner (2008) defendem a eficácia clínica das técnicas de Mobilização com Movimento (MWM), ou Mobilização de Mulligan na melhora da função articular baseada na “falha posicional” creditada a alterações“… na forma das superfícies articular, espessura da cartilagem, orientação de fibras de ligamentos e cápsulas, ou na direção e atração de músculos e tendões.

Considerando a teoria da falha posicional e os princípios do conceito Mulligan, Collins & Teys & Vicenzino (2004) realizam estudos em pacientes com entorses de tornozelo utilizando a técnica de MWM para realizar dorsiflexão ativa. Os resultados indicaram em diminuição dos sintomas como dor e rigidez que podem causar instabilidade do tornozelo.

A realização do deslizamento sustentado proporcionado pela técnica de MWM permite dorsiflexão sem dor e baseia-se nos princípios do conceito de Mulligan como o movimento fisiológico, deslizamento acessório (Mulligan, 2009); assim como, utiliza-se de parâmetros para modular a aplicação da técnica como repetições, séries, frequência, quantidade de força, período de repouso), e a verificar a resposta da aplicação da técnica como alteração ou ausência da dor, efeito imediato e durabilidade.

Oliveira et al (2019) revisaram os estudos de vários autores sobre lesão de ligamento lateral de tornozelo e, dentre esses, os protocolos apresentados pelos estudos de Morton (2009); Truyols-Domínguez et al (2013); e Lubbe et al (2015) utilizaram a técnica de Maitland associada ao conceito Mulligan, e outras técnicas como mobilização neural, massoterapia, liberação miofascial, pompage e alongamento do tipo passivo.

No entendimento de Oliveira et al (2019) enfatizam ganhos funcionais nos resultados desses autores quando comparados a protocolos isolados; assim como nos estudos de Liu et al (2015), cujos resultados também da cinemática da articulação do tornozelo, favorecendo a marcha, com melhor deslizamento e padrão de caminhada, após aplicação da técnica de Mulligan associada ao alongamento de gastrocnêmico.

Oliveira et al. (2019) argumentam que a melhora da funcionalidade desses padrões pode ser explicada pelo conceito Mulligan consistir em mobilizações articulares associadas a movimentos ativos, visando a reorganização das falhas posicionais com estímulos sensoriais do Sistema Nervoso Central (SNC) e reativação muscular.

Renström & Lynch (1999) citam o tratamento conservador como sendo utilizado de forma mais comum na maior parte dessas lesões, ao qual eles chamam de “tratamento funcional” com a aplicação do protocolo Price aplicado imediatamente após a lesão. Citam ainda o treinamento de propriocepção com pranchas de inclinação, após três a quatro semanas, para melhorar o equilíbrio e controle neuromuscular do tornozelo.

No entendimento de Tierney (2003) discute que a dor é o principal indicador de uma articulação mal alinhada e, portanto, realizar um tratamento com dor indica que o mal alinhamento continua, e sugere alteração no tratamento.

O autor explica que, provavelmente, a dor induz espasmo muscular prejudicando o plano do tratamento proposto, daí a necessidade de ser monitorada. Resultados positivos da utilização de técnica baseadas no conceito de Mulligan são citadas por Silva et al (2010) apud Medeiros & Júnior (2016) concluíram “…que a disposição das fibras ligamentares dão subsídios de que a posteriorização da fíbula pode minimizar as tensões entre as partes moles na região póstero-lateral do tornozelo, eliminando dores crônicas decorrentes de entorses de longa data.”

Medeiros & Júnior (2016) afirma que há pouca referência sobre a aplicação de MWM em lesões na articulação de tornozelo. Há necessidade de maior evidência científica na explicação dos resultados positivos obtidos com esse método. Isso requer atenção do fisioterapeuta acerca de sua aplicação, considerando-se cada caso. A técnica de Mulligan orienta a restauração da fisiologia correta da articulação do tornozelo pela ausência de dor, em condições não agudas.

O fisioterapeuta leva a articulação à resistência através da gradação de seus movimentos através de um movimento acessório associado ao movimento fisiológico ativo do paciente, visando restabelecer o alinhamento correto da articulação e, consequentemente, o movimento fisiológico normal.

4. Considerações Finais

Dentre as várias técnicas baseadas no Conceito Mulligan, a de Mobilização com Movimento (MWM) é utilizada em articulações das extremidades, a exemplo do tornozelo. Lesões em articulação de tornozelo, além da dor, levam à diminuição das funções e mobilidade. Para restituir a funcionalidade do tornozelo, e consequentemente a supressão da dor, a terapia manual traz resultados rápidos e eficientes.

Esses autores afirmam o conceito Mulligan como uma das terapias manuais que produzem resultados imediatos na recuperação da lesão de entorses de tornozelo, promovendo a supressão da dor e a recuperação da mobilidade e função do tornozelo, embora ainda careça de pesquisas.

Os estudos mostram resultados que evidenciam melhoras significativas na amplitude de movimentos em casos de entorse de tornozelo em inversão. Essa autora afirma, ainda, a efetividade da MWM no incremento da amplitude da dorsiflexão do tornozelo. Suas conclusões afirmam essa técnica como positiva na melhoria do controle postural e diminuição da sensação de instabilidade do complexo do pé.

Em linhas gerais, os estudos revisados enfatizam resultados positivos decorrentes da utilização da técnica de Mulligan, e afirmam a necessidade de diagnóstico cuidadoso que sustente a decisão de aplicação dessa técnica.

O conhecimento adequado do fisioterapeuta sobre o conceito de Mulligan é sine qua non para o sucesso do tratamento. Os autores visitados registram a necessidade mais estudos que corroborem, de forma científica, com o entendimento acerca da falha posicional e melhora decorrente da aplicação da MWM.

Referências

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Porcentagem de contribuição de cada autor no manuscrito
Tayná Vaz Lisboa Pereira 100%