ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICAS NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES: REVISÃO DE LITERATURA

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RESUMO

As disfunções temporomandibulares (DTM) estão relacionadas às estruturas da ATM e do sistema musculoesquelético, que têm como fatores etiológicos desarmonia oclusal, estresse e hiperatividade dos músculos mastigatórios e pescoço. Ela requer uma abordagem diagnóstica e terapêutica complexa, que geralmente envolve um manejo multidisciplinar. Este estudo tem como objetivo analisar os tratamentos fisioterapêutico, nas disfunções temporomandibulares. Para alcançar tais resultados utilizou-se de estudos já publicados em base de dados como: Scielo, Pubmed e Lilacs e que foram publicados entre os anos de 2011 e 2020. Os resultados apontaram que a intervenção fisioterapêutica produziu efeitos positivos na redução da dor, aumento da amplitude de movimento articular, abertura máxima da boca sem dor e melhora na qualidade de vida. Assim, concluiu-se que a terapia manual combinada com outras técnicas se mostrou e menos sujeita a efeitos colaterais do que o tratamento dentário.

Palavras-Chave: Articulação temporomandibular, desordem temporomandibular, fisioterapia.

ABSTRACT

Temporomandibular disorders (TMD) are related to the structures of the TMJ and the musculoskeletal system, whose etiological factors are occlusal disharmony, stress and hyperactivity of the masticatory and neck muscles. It requires a complex diagnostic and therapeutic approach, which usually involves multidisciplinary management. This study aims to analyze physiotherapeutic treatments in temporomandibular disorders. To achieve these results, studies published in databases such as: Scielo, Pubmed and Lilacs were used and were published between the years 2011 and 2020. The results showed that the physiotherapeutic intervention produced positive effects in reducing pain, increasing joint range of motion, maximum mouth opening without pain and improvement in quality of life. Thus, it was concluded that manual therapy combined with other techniques proved to be less subject to side effects than dental treatment.

Keywords: Temporomandibular joint, temporomandibular disorder, physical therapy.

INTRODUÇÃO

As disfunções temporomandibulares (DTM) consistem em um grupo de patologias que afetam os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas, ou ambas (CRAANE et al., 2012). A ATM está diretamente relacionada à biomecânica das estruturas cervicais e escapulares por meio de um sistema neuromuscular comum, sendo que alterações posturais da coluna vertebral podem acarretar distúrbios na ATM e vice-versa. O realinhamento corporal

pode interferir na função e organização da articulação, assim como pode ser consequência da disfunção temporomandibular. Essa relação de reciprocidade entre postura corporal e DTM pode estabelecer uma forma de prevenção e reabilitação para os pacientes (CHAVES et al., 2017).

Estudos mostram que cerca de 40% da população mundial possui algum tipo de DTM e diversos estudos indicam que portadores com tal disfunção podem sofrer diversas alterações no posicionamento da cabeça e ombros. Além disso, verifica-se na literatura que há um maior comprometimento da ATM nas mulheres do que nos homens, numa proporção de 4 para 1, respectivamente (CHAVES et al., 2017).

A maior prevalência de DTM em relação à idade foi estimada entre as idades de 20 e 40 anos. No entanto, isso não significa que outras faixas etárias possam não ser afetadas pela doença; apenas sua frequência é menor. Portanto, o estudo da DTM em outras faixas etárias, como a população idosa, também é muito relevante (ZWIRI e AL-OMIRI, 2015).

A etiologia da DTM está relacionada à hiperatividade muscular e esta, por sua vez, tem como principal causa a prática de hábitos parafuncionais que é agravada pelo estresse emocional (CHAVES et al., 2017). A presença de dor persistente é a principal razão pela qual os pacientes com DTM procuram ajuda médica. Outros sinais e sintomas geralmente manifestados por quem sofre de DTM são amplitude prejudicada de movimento mandibular, sons nas articulações e sensibilidade muscular e articular, bem como na cabeça e dor no pescoço. Essa variedade de sinais e sintomas revela a complexidade da condição, que possui uma infinidade de fatores de risco (CRAANE et al., 2012).

Atualmente, a DTM pode ser tratada por uma combinação de fisioterapia, terapia com tala, ortodontia, farmacoterapia, aconselhamento e cirurgia, entre outros. Os tratamentos não invasivos tendem a ser a primeira opção para aproximadamente 85 a 90% dos pacientes com DTM (YUASA et al., 2013).

Diante desse contexto, o presente estudo tem por objetivo analisar os tratamentos fisioterapêutico, nas disfunções temporomandibulares, podendo assim contribuir para o alívio da dor, melhora na função mandibular e na qualidade de vida do paciente.

METODOLOGIA

A presente pesquisa foi realizada a partir de consulta retrospectiva às bases de dados Scielo, Pubmed e LILACS. A coleta dos artigos foi realizada no mês de Agosto de 2020, e a estratégia de busca foi formulada por meio do cruzamento dos descritores: articulação temporomandibular, fisioterapia, disfunções da articulação temporomandibular e abordagens fisioterapêuticas.

Foram incluídas apenas as pesquisas com pacientes com diagnóstico de disfunção ou distúrbio temporomandibular onde o tratamento fisioterapêutico foi utilizado como intervenção. Além disso, foram feitas pesquisas no idiomas inglês e português publicados em um período de 10 anos, compreendendo os anos de 2011 à 2020. Os artigos que não se enquadraram nos critérios descritos foram excluídos. As informações relevantes foram apresentadas na forma de tabelas descritivas, considerando as seguintes variáveis: autor/ano, desenho metodológico, intervenção e resultados.

Na busca inicial nas bases de dados foram encontrados 52 artigos. Após a seleção 36 artigos foram excluídos, restando 16 que foram inclusos nos resultados. A Tabela 1 apresenta a lista dos estudos selecionados que utilizaram técnicas fisioterapêuticas no tratamento das disfunções temporomandibulares.

RESULTADOS

Foi analisado 16 artigos, todos relacionados ao tratamento fisioterapêutico nas disfunções temporomandibulares, como mostra a tabela 1. Todos os artigos selecionados tiveram resultados positivos a partir da atuação de um profissional de fisioterapia na intervenção das DTMs.

Tabela 1: Estudos que comprovaram a eficácia do tratamento fisioterapêutico nas disfunções temporomandibulares.

ANO	AUTORES	TIPOS DE ESTUDO	RESULTADO
2018	Brochado et al.,	Estudo de caso
2017	Costa et al.,	Estudo randomizado
2017	Ferreira et al.,	Estudo randomizado
2018	Zotelli et al.,	Estudo randomizado
2016	Calixtre et al.,	Estudo longitudinal	Redução na intensidade da dor
2015	Ferreira et al.,	Pesquisa exploratória
2015	Freitas et al.,	Estudo de caso
2015	Oliveira et al.,	Ensaio clínico duplo-cego
2013	Arenhart et al	Estudo de caso
2018	Tosato	Estudo de caso
2017	Costa et al.,	Estudo randomizado
2016	Calixtre et al.,	Estudo longitudinal	Ganho da abertura da boca
2016	Santos	Pesquisa Exploratória
2017	Ribeiro et al.,	Estudo observacional e de corte
2016	Santos	Pesquisa Exploratória	Melhora na qualidade de vida
2015	Oliveira et al.	Ensaio clínico duplo-cego
2016	Machado et al.	Estudo randomizado	A combinação de laser e exercícios foi eficaz no tratamento da DTM
2015	Priebe, Antunes e Corrêa	Estudo randomizado
2014	Freire et al.	Estudo randomizado
2013	Amaral et al.	Estudo longitudinal	A mobilização inespecífica da ATM contribui para a melhora imediata no controle postural de indivíduos com DTM.

DISCUSSÂO

Este estudo que teve como finalidade verificar a eficácia de tratamentos fisioterapêuticos na DTM mostrou através de estudos randomizados, pesquisas exploratórias e estudo de caso resultados positivos. Por meio destes estudos constatou-se que a fisioterapia pode trazer melhora dos sintomas clínicos em se tratando da dor, além de estimular a propriocepção e produção de líquido sinovial na articulação musculares aderidas. Ele visa o alívio dos sintomas, buscando restaurar a função normal do dispositivo mastigatório do paciente, para o qual diferentes técnicas podem ser utilizadas.

O fisioterapeuta possui em mãos um grande número de recursos terapêuticos para o tratamento e controle da DTM.

A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) tem sido amplamente utilizada na literatura para o tratamento da DTM e apresentando resultados eficazes como descrito no estudo de Ferreira et al., (2017) que realizou um estudo com 40 pacientes com diagnóstico de DTM para investigar o efeito do TENS, a curto prazo, na intensidade da dor, limiar de dor à palpação e atividade eletromiográfica. Como resultado os autores afirmaram que os efeitos terapêuticos do TENS foram superiores aos do placebo, pelo relato na melhora da dor orofacial, sensibilidade à dor profunda e melhora na atividade eletromiográfica do músculo mastigatório.

Os resultados encontrados pelo autor supracitado podem ser comparados Costa et al., (2017) que realizou um estudo com 60 pacientes dividindo-os em 2 grupos: Grupo de Intervenção (n=30), Grupo placebo (n=30) sendo realizada uma única aplicação do laser por paciente, como resultado os autores afirmaram que houve redução da dor em pontos álgicos, não houve influência significativa na amplitude de abertura da boca.

Nos estudos acima citados foi possível verificar que a dor consistiu em um dos principais sintomas descritos pelo pacientes apresentando desconforto ou disfunção da articulação temporomandibular. Sabe-se que a DTM pode ocasionar além da dor, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, sons articulares, hipertrofia da musculatura mastigatória, movimentos parafuncionais da mandíbula como aperto ou bruxismo. Através dos estudos apresentados na tabela 1 verificou-se que a dor foi a única selecionada por unanimidade nos estudos sendo um dos principais sintomas relatados pelos pacientes com DTM. Contudo, após a realização do tratamento fisioterapêutico constatou-se através dos estudos de Brochado et al., (2018), Costa et al., (2017), Ferreira et al., (2017), Zotelli et al., (2017), Calixtre et al. (2016) e Arenhart et al., (2013) que houve redução significativa da dor.

O grau de desconforto da estrutura é importante para o reconhecimento da dor do paciente e também pode ser um excelente método para avaliação dos efeitos do tratamento, além da tentativa de identificar os músculos afetados, são também classificado pelo grau de dor em cada paciente.

Brochado et al., (2018) aplicaram o laser e da terapia manual, sozinha ou combinada, no tratamento da dor, restrição de movimento, distúrbios psicossociais e sintomas de ansiedade na DTM. Os resultados mostraram que os diferentes protocolos testados foram capazes de promover o alívio da dor, melhorar a função mandibular e reduzir os aspectos psicossociais negativos e os níveis de ansiedade em pacientes com DTM.

Machado et al. (2016) investigaram a eficácia da combinação do uso do laser terapêutico de baixa intensidade com exercícios motores orais na reabilitação de pacientes com DTM. Em conclusão, os autores afirmaram que o laser terapêutico de baixa intensidade combinado com exercícios motores orais foi mais eficaz na promoção de reabilitação da DTM. A terapia elétrica provou ser de grande ajuda na dor alívio em pacientes com DTM.

Calixtre et al. (2016) realizou um estudo com 12 mulheres com idade média de 22,08 ± 2,23 anos; pré e pós-avaliação totalizando 5 semanas de intervenção. Ao final do estudo concluiu que houve ganho na abertura máxima da boca sem dor, mudança significativa na dor autorreferida e funcionalidade do sistema estomatognático em indivíduos com DTM miofascial, independentemente do envolvimento articular.

A eletroterapia mais proeminente nessa pesquisa foram a TENS e a terapia a laser, no entanto, embora a terapia a laser seja um método não invasivo método que acelera a síntese de colágeno, aumenta tecido vascular, diminui o número de microorganismos e diminui a dor, mais estudos são necessários para sua aplicação em TMD, especialmente com clínicas randomizadas controles, que podem avaliar a eficácia de diferentes dosagens e protocolos clínicos.

No estudo realizado por Arenhart et al., (2013) com uma paciente com idade entre 28 anos, com diagnóstico de subluxação da ATM. Os autores afirmaram que a realização de exercícios para alívio da dor (pontos gatilhos de liberação), Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS), exercícios de alongamento e fortalecimento apresentaram, em sua maioria, bons resultados no tratamento da subluxação da ATM.

Zotelli et al., (2017) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a eficácia da acupuntura no tratamento da dor; limitação da abertura da boca e energia circulando nos meridianos de pacientes com DTM de origem muscular ou mista. Para tanto dividiram a amostra da mesma maneira (grupo de intervenção e grupo placebo), no entanto, a inserção da agulha não foi focada em pontos gatilhos e sim em pontos da acupuntura (acupontos) selecionados após avaliação com o ryodoraku. Ao final, concluíram que a energia Yang diminuiu igualmente em ambos os grupos, aumentando a limitação da abertura bucal não assistida sem dor no grupo de tratamento, e também foram eficazes na preservação da energia Yin no grupo de tratamento.

Além disso, é necessário destacar que aparelhos como laser, ultrassom e corrente catódica, são benéficos no tratamento. Porém, a terapia manual por meio de exercícios de alongamento muscular, mobilizações articulares e exercícios para estabilização segmentar cervical podem fazer parte do processo de reabilitação. E quando aplicadas em conjunto com esses aparelhos apresentam resultados eficazes como citado no estudo realizado por Arenhart et al., (2013).

Nos estudos de Amaral et al (2013), Calixtre et al., (2016) e Freitas et al., (2014) a mobilização articular foi escolhida como tratamento fisioterapêutico da DTM. Amaral et al., (2013) ao avaliar a DTM a partir da mensuração do equilíbrio estático, afirmou que tal método relaciona-se a quantificar as oscilações anteroposterior e lateral do corpo, enquanto o indivíduo permanece em pé sobre uma plataforma de força, concluindo que a mobilização inespecífica da articulação temporomandibular contribui para a melhora imediata do controle postural em pacientes com DTM. Assim, podemos afirmar que a DTM pode estar relacionada à postura.

No estudo de Freitas et al. (2014) , a avaliação postural foi realizada a fim de encontrar evidências como anteriorização da cabeça, aumento da lordose cervical e ausência de nivelamento dos ombros. As intervenções fisioterapêuticas escolhidas foram: alongamento da musculatura cervical e intra-oral, liberação miofascial e massoterapia em trapézio, ECOM, pterigóide e masséter, compressão isquêmica para liberação de nódulos na região cervical e bucal e tração cervical. Ao final do estudo os autores concluíram que a mobilização inespecífica da articulação temporomandibular contribui para a melhora imediata do controle postural em pacientes com DTM. Esse tratamento pode reduzir a intensidade da dor orofacial e melhorar os sintomas psicológicos da DTM, bem como melhorar o alinhamento e a simetria corporal.

O alongamento muscular passivo tem como objetivo o ganho de amplitude de movimento, a redução das tensões musculares, a melhora da coordenação, um maior grau e mobilidade, o desenvolvimento a consciência corporal, a liberação de movimentos bloqueados por tensões emocionais, a ativação da circulação e a melhora da capacidade mecânica dos músculos e das articulações.

Tosato et al., (2018) utilizaram a eletromiografia para avaliar a ativação elétrica dos músculos masseter e porção anterior do músculo temporal e a EVA para mensurar a dor. Após avaliação, iniciou-se o tratamento fisioterapêutico, com o objetivo de ganhar amplitude de movimento mandibular, diminuir a tensão da musculatura mastigatória e melhorar a postura cervical.

O tratamento também pode ser focado nas estruturas do sistema craniocervicomandibular, conforme apontado pelos estudos de Priebe, Antunes e Corrêa (2015) e Freire et al. (2015) . Foram utilizados os alongamentos passivos dos músculos ECOM e trapézio, relaxamento facial com técnicas de slide, alongamento ativo da musculatura cervical, extensores e flexores de cabeça e pescoço. Ao final da pesquisa constatou-se que houve redução do número de diagnósticos em todos os subgrupos e ausência de diagnóstico em 41,7% dos 24 participantes após o tratamento

As técnicas fisioterapêuticas demonstradas neste estudo para o tratamento da DTM mostraram-se eficaz e melhora a função física de tais indivíduos. A partir dessa revisão, percebe-se que diversos recursos como ultrassom, laser, corrente catódica ou terapias manuais como alongamento muscular e mobilização articular trazem benefícios notáveis. Porém, com a baixa qualidade metodológica, o pequeno número de indivíduos participantes da maioria dos estudos deixa uma lacuna sobre o melhor tratamento para DTM. Além disso, são necessários mais estudos clínicos randomizados e avaliações de acompanhamento.

CONCLUSÃO

A fisioterapia pode beneficiar pacientes com DTM, reduzindo a dor e aumentando a mobilidade e trazendo melhora na qualidade de vida do paciente. Em curto prazo, há um efeito maior para abordagens manuais musculoesqueléticas manipulações em comparação com outros tratamentos conservadores para distúrbio da articulação temporomandibular.

Apesar dos poucos estudos clínicos randomizados existentes pode-se verificar qualidade sobre terapia manual para DTM indicando tal método como um modo de tratamento conservador viável, econômico e reversível. Os resultados do tratamento multidisciplinar e multimodal envolvendo a dentição, coluna e extremidades sugerem fortemente que o uso da terapia manual para DTM deve aumentar no futuro.

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