INCIDÊNCIA DE ENTORSE DE TORNOZELO EM BAILARINOS DE BALLET CLÁSSICO

Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE / Ser Educacional. Orientadora: Klenda Pereira de Oliveira e Co Orientador: Adson Durantt Duarte.

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Resumo

A base da técnica clássica é objetiva na busca por agilidade, leveza e permanência no tempo, na qual o bailarino busca na expressão o domínio, postura alongada e colocação do corpo, estes que são os princípios mantidos. Para o corpo desse bailarino, é dever dos pés dar suporte nessa ampla e complexa movimentação, evidenciando a ocorrência da entorse de tornozelo em 69,8% como a lesão mais frequente em bailarinos profissionais de ambos os sexos. Ressalta-se que consequentemente é a causa de déficit proprioceptivo, instabilidade da articulação e recorrências. A avaliação do fisioterapeuta, somada aos seus conhecimentos fisiopatológicos quanto às fases de cicatrização de uma lesão, permite a elaboração de programas de tratamento adequados para cada caso. O tratamento fisioterapêutico reeducará a musculatura da região para responder prontamente às perturbações futuras, o que não acontece somente com repouso e medicamentos. Objetivo: o principal objetivo do presente trabalho é mostrar a incidência e o mecanismo da lesão e como ela pode afetar na vida profissional do bailarino e assim apresentar a importância do trabalho exercido pelo fisioterapeuta diante de tal contusão. Método: o estudo trata-se de uma revisão de literatura, onde foi realizado um levantamento e selecionados 13 artigos publicados no período de 2005 a 2020, nas bases de dados Scielo e Pubmed. Os indícios, apesar de escassos, comprovam a prevalência das lesões ocorridas no ballet sofridas em membros inferiores, sendo a entorse de tornozelo um das mais frequentes entre as lesões.

Palavras-chave: “Lesão”, “Entorse”, “Tornozelo”, “Ballet”.

Abstract

The basis of the classical technique is objective in the search for agility, lightness and permanence in time, in which the dancer seeks expression in the domain, elongated posture and body placement, these are the principles maintained. For the body of this dancer, it is the duty of the feet to support this wide and complex movement, showing the occurrence of ankle sprain in 69.8% as the most frequent injury in professional dancers of both sexes. It is emphasized that consequently it is the cause of proprioceptive deficit, joint instability and recurrences. The physiotherapist´s assessment, added to his pathophysiological knowledge regarding the healing stages of an injury, allows the development of appropriate treatment programs for each case. Physiotherapeutic treatment will re-educate the muscles of the region to respond promptly to future disorders, which is not the case only with rest and medication. Objective: the main objective of this study is to show the incidence and mechanism of the injury and how it can affect the professional life of the dancer and thus present the importance of the work performed by the physiotherapist in the face of such an injury. Method: the study is a literature review, where a survey was carried out and 13 articles published in the period from 2005 to 2020 were selected in the Scielo and Pubmed databases. The evidence, although scarce, proves the prevalence of injuries thar occurred in ballet suffered in lower limbs, with ankle sprain being on of the most frequent among injuries.

Key-words: “Injury”, “Sprain”, “Ankle”, “Ballet”.

1 INTRODUÇÃO

O ballet clássicoascendeu em Paris, junto a Renascença, no século XVI. Arte que, inicialmente era reflexo de movimentos típicos da época, evidencia o desenvolvimento para uma dança formada por gestos e ligações lineares se desprendendo de desenhos corpóreos previamente sistematizados. A base da técnica clássica é objetiva na busca por agilidade, leveza e permanência no tempo, na qual o bailarino busca na expressão o domínio, postura alongada e colocação do corpo, estes que são os princípios mantidos para que todos os movimentos alcancem o máximo de harmonização, flexibilidade, precisão, beleza e equilíbrio do corpo humano. Nesse contexto, a prática do ballet permite enriquecer as qualidades do homem ao desenvolver a técnica em sua essência. (ASSIS e SARAIVA, 2013).

As posições básicas são o indicador inicial e final dos passos de ballet. Os rigorosos treinamentos dessa dança excedem o uso dos músculos e ligamentos, exigindo o máximo para execução dessas posições – total de 5 – em rotação lateral dos membros inferiores aplicando tensões nas articulações do pé e tornozelo (MILITÃO, et al. 2011). Essa modalidade é continuamente citada como fonte de lesões devido a execução e desempenho perfeito da técnica durante os padrões de movimento como: rotação externa de 90° de quadril, hiperextensão de joelho, além de controle extremo da articulação do tornozelo na posição em pointe (ponta), sendo responsáveis pelo elevado estresse mecânico nos ossos e tecidos moles (MEEREIS, et al.,2011). Esses padrões, considerados não anatômicos, associados as variadas características fisiológicas e musculoesqueléticas são o que conduzem o bailarino clássico a gama de lesões associadas (ASSIS e SARAIVA, 2013). Para o corpo desse bailarino, é dever dos pés dar suporte nessa ampla e complexa movimentação, também a permanência da bailarina vestida à uma sapatilha de ponta (precoce e incorretamente), o treinamento incorreto, excesso de exercícios e repetições sempre do mesmo lado com cargas elevadas em saltos e aterrissagem, evidenciando a ocorrência da entorse de tornozelo em 69,8% como a lesão mais frequente em bailarinos profissionais de ambos os sexos (MILITÃO, et al.,2011; COSTA, et al, 2016).

Com um total de 26 ossos, o tornozelo também inclui as articulações tibiofibular distal, fibulotalar e tibiotalar, absorvendo impacto, fornecendo uma base suporte para o corpo ereto, auxiliando assim na adaptação em terrenos irregulares. Sustentado pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior e tibiofibular interósseo, o tornozelo-pé suporta todo o peso do corpo quando está em apoio monopodal, podendo ser aumentado pela energia cinética quando em certa velocidade e contato com o chão, ou na preparação para o salto (MATOS, 2017). A entorse lateral pode lesionar os ligamentos mediais, sindesmose, a cartilagem articular e ligamentos laterais, sendo eles: ligamento peroneo-astragalino anterior, LPAA; ligamento peroneio-calcaneano, LPC; ligamento peroneo-astragalino posterior, LPAP (PINTO, et al, 2016). Podem ser classificadas em três graus: grau I, caracterizando uma tensão ligamentar; grau II, lesão parcial da fibra e tensão mais provável; grau III, quando ocorre a ruptura do ligamento (RODRÍGUEZ, et al, 2018). Resulta habitualmente da colocação do pé em uma superfície livre de suporte para o bordo lateral, produzindo o já evidenciado trauma em supinação ou inversão (PINTO, et al, 2016).

Considerando a como a mais comum lesão traumática entre bailarinos, ressalta-se que consequentemente é a causa de déficit proprioceptivo, instabilidade da articulação e recorrências. Um controle postural prejudicado predispõe os indivíduos a entorses e lesões ligamentares do tornozelo. Além disso essa instabilidade postural em bailarinos lesionados progride durante o processo de recuperação da estrutura. Os mecanismos e tipos de entorses, além de causar lesão no complexo ligamentar externo do tornozelo, pode provocar também estiramento dos fibulares e lesões no tibial posterior, como as tendinites (FERNANDES, et al 2010).

De acordo com Garcia et al. (2016), o protocolo fisioterapêutico para entorse de tornozelo consiste principalmente em prevenir a instabilidade crônica da articulação, podendo ocasionar fraturas, lesões ligamentares ou ambos. Assim, para tratar uma entorse de tornozelo, são utilizados recursos fisioterápicos que promovem um retorno precoce às atividades de vida diárias (AVD’s,) visando prevenir que o indivíduo seja submetido a um procedimento cirúrgico. A avaliação do fisioterapeuta, somada aos seus conhecimentos fisiopatológicos quanto às fases de cicatrização de uma lesão, permite a elaboração de programas de tratamento adequados para cada caso, sem o risco de agredir o processo natural de cicatrização do organismo, além de devolver as funções de proteção. O tratamento fisioterapêutico reeducará a musculatura da região para responder prontamente às perturbações futuras, o que não acontece somente com repouso e medicamentos (MOREIRA, 2010).

O principal objetivo do presente trabalho é mostrar a incidência e o mecanismo da lesão e como ela pode afetar na vida profissional do bailarino e assim apresentara importância do trabalho exercido pelo fisioterapeuta diante de tal contusão.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

O presente artigo caracteriza-se em revisão de literatura bibliográfica com objetivo explicativo, integrativo de forma quantitativa e busca mostrar a incidência das entorses de tornozelos em profissionais do ballet, contribuindo para a compreensão do mesmo.

Foi realizado o levantamento bibliográfico nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), onde as combinações de palavras chaves foram: Balé, Ballet, Entorse, Tornozelo, Lesão, Bailarinos, Fisioterapia.

Limitamos a pesquisa à língua portuguesa, inglês e espanhol com estudos realizados em bailarinos e atletas nos anos de 2005 a 2020, por meios dos seguintes critérios de inclusão: trabalhos publicados nos idiomas supracitados, praticar atividade física regular, bailarinos profissionais, experiência profissional em ballet clássico e prática em sapatilha de ponta, métodos de prevenção e tratamento, performance durante e após lesão e não apresentarem lesão incapacitante. Quanto aos critérios de exclusão: artigos que não se adequavam a estes períodos de publicação; estudos evidenciando tipo de pé, tipo de sapatilha de ponta, modalidade e técnica desportiva adverso ao balé clássico e artigos que não abordavam claramente sobre a entorse de tornozelo e seu tratamento.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tabela 1 (Quadro dos artigos selecionados)

AUTOR/ANO	TÍTULO	OBJETIVO	CONCLUSÃO
Bôas, J. A. V.; Ghirotto, F. M. S., 2006	Aspectos epidemiológicos das lesões em bailarinas clássicas	Verificar a prevalência de lesões musculoesqueléticas em bailarinas clássicas.	Conclui-se por observação assistemática considerar que a falta de aquecimento adequado ou excesso de ensaio foram fatores consideráveis para a determinante destas lesões.
Simões, R. D.; Anjos, A. F. P., 2010	O ballet clássico e as implicações anatômicas e biomecânicas de sua prática para os pés e tornozelos	Identificar qual a prevalência de lesões no tornozelo e pé entre praticantes de ballet clássico na cidade de Vitória/ES, assim como seus aspectos causadores.	As lesões mais apresentadas foram as bolhas, calos, entorses, tendinites, hálux valgos (joanete), fraturas e luxações. Os principais causadores das lesões apontados foram: treinamento excessivo, os passos específicos do ballet clássico e o uso da sapatilha de ponta.
Anselmo, J. S. et al., 2010	Estudo sobre lesões em profissionais de ballet clássico e contemporâneo em Belo0 Horizonte/MG	Identificar lesões de profissionais de ballet clássico e contemporâneo, comparar estas com estudos similares e analisar os aspectos característicos de atletas nestes profissionais.	Os bailarinos se percebem e preparam-se exclusivamente como artistas, desprezando a sua condição de atleta e os cuidados necessários para seu melhor desempenho, além da prevenção e minimização das lesões típicas da prática.
Resende, T. L.; Souza, A. L. V., 2012	Benefícios dos exercícios proprioceptivos na prevenção da entorse de tornozelo	Evidenciar que o treino proprioceptivo seja eficiente na prevenção da entorse de tornozelo e na prevenção da recorrência da entorse.	Apesar de haver consenso sobre a importância do treinamento proprioceptivo na abordagem preventiva e conservadora da entorse de tornozelo, mais estudos devem ser realizados para se encontrar qual treino proprioceptivo é mais eficaz.
Araújo, L. G. M. et al., 2013	Uso de sapatilha de ponta e ocorrência de sintomas musculoesqueléticos (SME) em bailarinas	Comparar a presença de SME em bailarinas com uso e sem uso de sapatilha de ponta.	Em bailarinas da elite brasileira o uso de sapatilhas de ponta foi associado à menor ocorrência de SME na região do joelho e perna, porém, o uso da mesma está fortemente associado à presença de deformidades nos pés.
Couto, A. G. A.; Pedroni, C. R.., 2013	Relação entre postura, queixa dolorosa e lesão em bailarinas clássicas.	Avaliar a queixa e o limiar doloroso, os desalinhamentos posturais, a incidência de lesões em bailarinos e verificar se há uma relação entre essas variáveis.	Houve concordância entre regiões de lesão e dor, no entanto, não houve correlação entre os ângulos posturais e o limiar de percepção dolorosa.
Ferreira, J. K. S.; Mejia, D. P. M., 2014	Tratamento Fisioterapêutico da entorse de tornozelo em inversão	Fornecer uma revisão bibliográfica sobre entorse de tornozelo em inversão fundamentado nos conhecimentos de anatomia, biomecânica, fisiopatologia e semiologia, podendo assim formular os objetivos para um melhor tratamento fisioterapêutico, pois sem estes objetivos, a fundamentação do tratamento é nula.	O artigo descrito trouxe como resultados a definição de entorse, considerando sua classificação, seus mecanismos de lesão e seus fatores predisponentes de risco. Conhecendo o contexto de entorse em inversão, buscou esclarecer a importância e seus efeitos do tratamento fisioterapêutico.
Schweich, L. C. et al., 2014	Epidemiologia de lesões musculoesqueléticas em praticantes de ballet clássico	Analisar a epidemiologia das lesões típicas do ballet, com fatores associados ao histórico de lesão em bailarinos.	As lesões articulares em membros inferiores são as principais lesões do ballet clássico, e o tempo semanal de exposição constitui o principal fator associado a lesões no ballet clássico.
Anile, I.; Amaral, L., 2016	“Epidemiologia das lesões em bailarinas de dança clássica: Método de Pilates como técnica terapêutica e/ou preventiva”	Caracterizar as lesões mais comuns no ballet clássico, conhecer a sua etiologia, e constatar os efeitos da realização do método de Pilates na prevenção e recuperação de lesões.	O perfil lesivo dos bailarinos não é consensual, e, apesar dos efeitos benéficos encontrados no método de Pilates, são necessários mais estudos epidemiológicos para estimar com maior precisão a incidência lesiva, determinar a severidade das lesões e identificar fatores de risco.
Costa, M. SS. et al., 2016	Características e prevalência de lesão musculoesquelética em bailarinos profissionais e não profissionais.	Descrever os principais tipos de lesões e áreas afetadas relacionadas ao balé clássico e comparar a frequência de lesões musculoesqueléticas entre bailarinos profissionais e não profissionais, considerando possíveis diferenças de gênero entre os bailarinos profissionais.	A identificação do mecanismo de lesão e do tempo de prática pode contribuir para uma melhor ação terapêutica voltada para o bom funcionamento do corpo dos bailarinos e melhora do desempenho desses atletas.
Cunha, F. V. M.; Nascimento, S. N., 2018	Prevalência de lesões musculoesqueléticas em bailarinos contemporâneos do Balé da Cidade de Teresina	Verificar as lesões musculoesqueléticas mais prevalentes em bailarinos contemporâneos do Balé da Cidade de Teresina.	Conclui-se que dor, fadiga pode ocasionar vários pós de lesões musculoesqueléticas em bailarinos contemporâneos.
Ribeiro, M. F. et al., 2018	Análise do perfil de lesões em bailarinas clássicas	Identificar a presença de lesões associadas à prática do balé e classifica-las quanto tipo e localização.	O estudo concluiu que na amostra estudada, a frequência de bailarinas com lesões associadas à prática do balé foi baixa e os tipos de lesões mais frequentes foram entorse e distensão na região do tornozelo.
Vieira, S. E.; Rezende, M. S., 2020	Tratamento fisioterapêutico para instabilidade articular nas entorses de tornozelo	Estabelecer as relações entre a entorse de tornozelo com o quadro desenvolvido de instabilidade articular e o tratamento fisioterapêutico em indivíduos atletas e não atletas com este tipo de lesão.	A conclusão do trabalho confirmou a alta prevalência de instabilidade articular crônica nas entorses de tornozelo e ainda se evidenciou o tratamento fisioterapêutico baseado em fortalecimento muscular e treinamento proprioceptivo como conduta eficaz para este quadro clínico.

Fonte: Autores do artigo, citados no referencial bibliográfico.

Siglas: SME – sintomas musculoesqueléticos

A tabela 2 demonstra as incidências de entorse de tornozelo, de acordo com seus respectivos autores.

Tabela 2 (Incidência em porcentagem)

Bôas, J. A. V.; Ghirotto, F. M. S., 2006	Simões, R. D.; Anjos, A. F. P., 2010	Anselmo, J. S. et al., 2010	Couto, A. G. A.; Pedroni, C. R.., 2013	Costa, M. SS. et al., 2016
13,7%	53,84%	16,61%	50%	69,8%

Há um consenso entre os autores de que a entorse de tornozelo é uma das lesões mais frequentes que acometem os praticantes de balé. Tanto profissionais, como não profissionais. (Bôas & Ghirotto, 2006; Simões & Anjos, 2010; Anselmo J S et al., 2010; Couto & Pedroni, 2013; Costa M SS et al., 2016).

Em relação às entorses de tornozelo, Costa M SS et al. (2016) mostra que elas correspondem a 69,8% das lesões em bailarinas profissionais e 42,1% em bailarinas não profissionais, seguidas por contraturas. Por outro lado, Bôas (2006) mostram dados de lesão mais frequentes em distensão de virilha (18,7%), distensão de coxa (15%), respectivamente, seguidas por entorse de tornozelo com 13,7%.

Assim como Greco et al. (2006), que em pesquisa encontrou a entorse de tornozelo como uma das lesões mais frequente nas bailarinas, a pesquisa de Simões & Anjos (2010) encontrou um número elevados destes casos, onde 14 entre 26 bailarinas se encontravam com casos de entorse de tornozelo, se tornando um fator preocupante, tratando-se de uma lesão grave, podendo causar a frouxidão ligamentar na região de tornozelo proporcionando novas entorses.

De acordo com Couto & Pedroni (2013), na pesquisa (73,33%) dos bailarinos relatam ter sofrido alguma lesão, sendo que a entorse de tornozelo representa 50% desta porcentagem. Já na pesquisa de Anselmo J S et al. (2010) foi constatado que a maioria dos bailarinos (84,20%) já sofreu algum tipo de lesão na prática da dança, sendo representados por 16,61% de entorses no tornozelo.

Para Anile & Amaral (2016), o tornozelo e o pé foram os segmentos mais lesados, no tornozelo os valores variam entre 35,5% e, am 67,7%. Ribeiro M F et. al (2018) relata que entre 17% a 95% das lesões ocorridas no balé, são maiores para os membros inferiores (57% a 75%). Constatou-se também o predomínio de afecções articulares e musculares (44% – 34%) nos membros inferiores, comprovando a prevalência das lesões nos membros inferiores de uma pessoa praticante de balé. (Schweich L C et al., 2014).

Segundo a revisão de literatura realizada por Ferreira & Mejia (2014), as entorses de tornozelo são causadas por inversão ou eversão, juntamente com movimentos combinados de flexão plantar ou dorsiflexão. As entorses em eversão são menos comuns, onde há supinação excessiva do retropé, combinada com rotação externa da tíbia no início do contato com o solo, durante a marcha, salto ou corrida. A lesão que ocorre na inversão se dá em grande velocidade, onde muitas vezes o músculo não consegue reagir a tempo de estabilizar a articulação, impondo estresse ao complexo ligamentar lateral, nesse mecanismo de lesão, os músculos fibular curto e longo são estirados levando a alteração da instabilidade e capacidade proprioceptiva.

De acordo com a revisão de literatura realizada por Vieira & Rezende (2020), a entorse de tornozelo tem prevalência nas lesões traumato-ortopédicas, apresentando como fator complicador o fato desta articulação ter importante função de sustentação corporal. Pode-se justificar que a ocorrência das entorses em inversão é devido à instabilidade fisiológica maior conferida pelos ligamentos laterais do tornozelo, em comparação ao complexo ligamentar medial desta articulação, podendo afirmar que a lesão de entorse de tornozelo, possui a maior incidência com o pé em inversão.

Bôas & Ghirotto (2006), explanam em sua pesquisa que para atletas de alto nível há uma ausência de medidas preventivas relacionadas as lesões do aparelho locomotor e juntamente ao conhecimento das realidades de práticas dessa modalidade, essas lesões podem e devem ser evitadas a partir desses modelos. Para Araújo L et al. (2013), a evolução técnica deve ser seguida quanto às sapatilhas, ao trabalho corporal e nova forma de equilíbrio, fortificando ossos, tendões, ligamentos e músculos. Entretanto, dores e dificuldades na manutenção da posição serão as consequências programadas se não priorizar essas ajustáveis observações.

A dança clássica pode provocar contusões pelos gestos exigentes, repetitivos e específicos ocasionando em micro traumatismos. O cansaço físico e fadiga são as causas mais referidas da lesão, apontadas e revisadas por Anile & Amaral (2016), assim como os aspectos de palco, suas condições, solos impróprios, fatores psicológicos e emocionais. Analisando Ribeiro M F et al. (2018) a falta de aquecimento corporal insuficiente e elevada intensidade de ensaios, também foram designados como fatores desencadeantes do aparecimento desta lesão em entorse, além da sapatilha de ponta associada a movimentos pré-datados e seu uso precoce, conjurando a ser mais um motivador destacando-se para o desenvolvimento de tal agravo. Cunha e Nascimento (2018), ainda relatam sobre o biótipo no mundo da dança e a constituição física não ser a ideal impondo estresse excessivo sobreposto aos movimentos anormais.

Segundo a revisão de literatura realizada por Vieira & Rezende (2020) o tratamento para casos de entorses segue o protocolo frequente de período de imobilização associado a uso de medicamentos e procedimento cirúrgico, porém os exercícios proprioceptivos atuam de brada maneira na prevenção e reabilitação das ocorrências de lesões musculoesqueléticas devido a especificidade referente a sensação ao movimento e localização articular. Resende & Souza (2012) reforçam o destaque e eficiência dos exercícios proprioceptivos pós-entorse e exercícios proprioceptivos para prevenção da lesão e sua recorrência, como tratamento benéfico e indispensável. Já Ferreira & Mejia (2014) apontam o tratamento dependendo da gravidade da estrutura acometida e o grau da lesão, estruturando em conservador sendo dividido em três fases, seguindo uma linha de objetivos para reduzir o edema, recuperar funcionalidade muscular e propriocepção, fortalecimento voltado para os músculos fibulares e, por fim, condutas permissíveis ao retorno às atividades, levando em consideração os potenciais e técnica praticada.

De acordo com o estudo de Cunha & Nascimento (2018) o bailarino profissional não dispõe de acompanhamento, interesse ou procura de tratamento devido a uma baixa incidência apresentar histórico de tratamento fisioterapêutico adequado, porém ao índice de profissionais que de certa forma buscaram alguma ajuda, ressalta que o protocolo seguido objetivava a reabilitação e prevenção a novas lesões, de certo considerado o fator primordial para a continuidade da prática e prolongamento físico na profissão.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com as pesquisas realizadas, evidenciou-se a baixa demanda de estudos específicos para a modalidade. Os indícios do presente estudo, apesar de escassos, comprovam a prevalência das lesões sofridas em membros inferiores, sendo a entorse de tornozelo uma das mais frequentes entre as mossas. Com relação ao mecanismo traumático, a maior ocorrência é causada pelo movimento de inversão, onde fatores como falta de aquecimento, elevada intensidade de ensaios, cansaço físico e fadiga podem desencadear essa contusão. Com isso, podemos notar a necessidade de um plano de prevenção e tratamento, com o intuito de inibir a frequência da lesão e contribuir para a reabilitação dos bailarinos, de ambos os sexos, lesionados.

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