ÍNDICES PREDITIVOS UTILIZADOS PELA FISIOTERAPIA PARA SUCESSO OU INSUCESSO NO DESMAME VENTILATÓRIO FÁCIL E DIFÍCIL

Maria da Conceição França Marinho¹; Dystherphano Lincon Brandão de Souza¹
Bárbara Lira Bahia² Fábio Augusto Alves Ferreira³

1 Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Mestre, Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
3Especialista em Fisioterapia Terapia Intensiva Adulto.

Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE / Ser Educacional. Orientadora: Bárbara Lira Bahia, coorientador; Fábio Ferreira e Professora da disciplina: Klenda Pereira de Oliveira.

PREDITIVE INDEX USED BY PHYSIOTHERAPY FOR SUCCESS OR FAILURE IN EASY AND DIFFICULT VENTILATORY WEANING

Resumo

A ventilação mecânica (VM) é muito utilizada em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Os índices preditivos são uma ferramenta para avaliar o sucesso do desmame da VM, indicando a probabilidade desse processo ocorre o mais cedo possível, pois o maior tempo de VM pode aumentar a probabilidade de diferentes patologias respiratórias como a pneumonia ou até mesmo uma lesão pulmonar. Esses índices auxiliam a reduzir a chance de erro e possibilidade de insucesso do desmame. Ainda não são definidos quais índices fisiológicos são capazes de predizer, de forma eficaz e reprodutível o processo de desmame. O objetivo deste estudo de revisão bibliográfica foi avaliar a eficácia dos índices preditivos do desmame da VM utilizados em paciente adultos internados na UTI. Com esse estudo foi observado que os índices preditivos mesmo sendo obtidos por diferentes protocolos e obtendo resultados variados, podem ser uma ferramenta para auxiliar no desmame da VM e a fisioterapia tem papel fundamental na assistência nesse processo de transição através da aplicação de diferentes técnicas que possam promover a recuperação e preservação da funcionalidade das vias respiratórias.

Palavras-chave: “Fisioterapia intensiva’’. “Desmame ventilatório”. “UTI’’. “Desmame fácil”. “Protocolo desmame”. “Sucesso do desmame”. “Insucesso do desmame”.

Abstract

Mechanical ventilation (MV) is widely used in patients admitted to Intensive Care Units (ICUs). Predictive indices are a tool to assess the success of weaning from MV, indicating the probability of this process occurring as early as possible, as the longer MV time can increase the probability of different respiratory pathologies such as pneumonia or even a lung injury. These indices help to reduce the chance of error and the possibility of unsuccessful weaning. It is not yet defined which physiological indices are capable of predicting, in an effective and reproducible way, the weaning process. The aim of this bibliographic review study was to evaluate the effectiveness of the predictive indices of MV weaning used in adult patients admitted to the ICU. With this study it was observed that the predictive indices, even being obtained by different protocols and obtaining varied results, can be a tool to assist in weaning from MV and physiotherapy has a fundamental role in assisting in this transition process through the application of different techniques that can promote the recovery and preservation of respiratory tract functionality.

Key-words: : “Intensive physiotherapy’’. “Ventilatory weaning”. “UTI’ ’’. \”Easy weaning\”. “Weaning protocol”. \”Successful weaning\”. “Failure to wean”.

1. INTRODUÇÃO

Aproximadamente um terço dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) necessita de intubação que é a utilização de ventilação com pressão positiva. Diversos estudos já demonstraram que a ventilação mecânica (VM) causa riscos ao paciente, tais como a lesão pulmonar, a pneumonia nosocomial (PAV), o trauma das vias respiratórias e a atrofia muscular respiratória, o que promove o aumento do tempo de VM, da internação e das despesas com o paciente (GONÇALVES et al. 2012).

Com o avanço da pandemia, a capital do Amazonas também registou um aumento de leitos em UTI’s, tanto na rede pública quanto na rede privada. Indicadores da Fundação de vigilância e Saúde do Amazonas (FVS), mostram sala se situação de ocupação por unidades de Saúde, os levantamentos de leitos, com taxa de ocupação totalizando 74,11% para pacientes em gerais e 35,97 para pacientes COVID-19 (FVS. 2020).

A secretaria de saúde do estado (SUSAM), mostra mapeamentos de leitos de UTI’s, especificando indicadores das instituições de rede pública (capital e interior), privada e forças armadas, incluindo hospitais, fundações, maternidades e prontos hospitais pronto socorros. Em resumo a taxa de ocupação para pacientes internados são de 67,57% para UTI/COVID19 e 79,30% para NÃO/COVID19 (SUSAM 2020).

A secretaria de saúde, não quantifica dados de pacientes que precisaram de ventilação mecânica, porém há mapeamentos de ventiladores e monitores usados em Unidades de Terapia Intensiva com a taxa de ocupação geral de 73% ventiladores e 80% monitores. (SUSAM, 2020).

A atividade de descontinuidade da ventilação e a utilização de medidas eficazes para reduzir o tempo de VM têm sido analisadas pela literatura. O desmame é o período de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em VM por mais de um dia. É um processo importante dentro das UTIs no pacien­te com insuficiência respiratória aguda, e não deve ser prorrogada devido ao risco de agravamento do caso, como a ocorrência de pneumonia, disfunção diafragmática, polineuropatia, entre outras. Normalmente é bem sucedido, entretanto em aproximadamente 20% dos casos pode ocorrer falhas na primeira tentativa do teste de respiração espontânea (TRE) que é o principal teste diagnóstico para determinar se os pacientes podem ser extubados com sucesso (FONTELA et al., 2016).

Várias estratégias são propostas para determinar a adequada instituição e evolução do desmame. A classificação desse processo é importante dentro das UTIs para facilitar as ações desenvolvidas, buscando otimiza-lo. Esses processos ainda hoje são realizados com empirismo e pouco embasamen­to teórico que auxilie sua realização, o que leva a piora na sua qualidade e aumento na taxa de falha, morbidade e mortalidade. Com a realização de um número maior de estudos relacionados a esse tema, pode haver uma melhora no entendimento dessa técnica e evitar o risco de complicações (DIAS, 2014).

Apesar de haver diversos estudos de protocolos de desmame, ainda hoje não há um protocolo definido para determinar qual serial o período adequado para realizar esse procedimento que irá influenciar na melhora significativa na sua qualidade, com diminuição do período de VM e da relação entre tempo de desmame e o tempo de VM, redução do tempo de desmame, diminuição das taxas de insucesso e da taxa de mortalidade (BACCI et al, 2020).

Os índices de desmame têm como objetivo auxiliar este processo, orientando os profissionais durante o processo de retirada da VM. É um método prático e não agressivo para auxiliar se o desmame será bem sucedido ou não. Entre os inúmeros parâmetros, o mais conhecido e utilizado é o índice de respiração rápida e superficial, ou relação da frequência respiratória (FR) pelo volume corrente (VC) (NEMER et al., 2011).

Este índice pode demonstrar uma melhora da força inspiratória, associadas e uma menor FR, o que indica uma maior chance do paciente sustentar a ventilação espontânea, auxiliando a reduzir o insucesso do desmame que é realizado cedo demais e eliminar o atraso no desmame de pacientes que já conseguem realizar a respiração espontânea (NEMER et al., 2011).

A maior dificuldade na aplicação do protocolo é a identificação dos pacientes realmente aptos para iniciar esse período de transição e concluir com uma extubação bem sucedida. O profissional deve observar cuidadosamente os benefícios da rápida li­beração da VM, porém não deve ig­norar os riscos da sua realização prematura. O período adequado para submeter um paciente é decidido através da análise de exames clínicos diários e desempenho pulmonar (DIAS, 2014).

Uma vez que o paciente é considerado apto para ser retirado da VM, a melhor forma de identificar se ele é capaz de ventilar espontaneamente é através do teste de autonomia ventilatória. Devido ao grande número de parâmetros existentes para retirada da prótese ventilatória e possível que ocorram variações significativas dessas ferramentas utilizadas pelos profissionais atuantes nas UTI. Os critérios quanto à falha no teste devem ser observados, sabendo que critérios muito permissivos aumentam o risco de erros nesse processo e re-intubação e os critérios rígidos po­dem manter o indivíduo em VM por um longo período e submetê-lo a complicações (NEMER et al., 2011).

A fisioterapia tem papel fundamental na assistência nesse processo de transição da VM. Faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes na UTI. Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, como o atendi­mento a pacientes críticos que necessitam de suporte ventilatório, tendo uma importante participação, auxiliando na condução da VM, desde o preparo e ajuste do venti­lador artificial à intubação, acompanhamento do indivíduo durante a VM, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (LESSA et al., 2010).

Dessa forma é importante que o paciente internado na UTI e que necessite de VM receba um suporte através de uma equipe multiprofissional, tendo o fisioterapeuta para promover a recuperação e preservação da funcionalidade. As técnicas fisioterapêuticas têm o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, reduzindo assim o número de complicações e o período de ocupação do leito. Essas técnicas podem ser frequentemente utilizadas em pacientes adultos na UTI e se dividem em respiratórias e motoras. Envolve um grande número de técnicas que podem ser associadas às modalidades de VM. Dentre as principais estão às manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar (FRANÇA et al., 2012).

Portanto, a justificativa desse estudo é que a literatura tem demonstrado que diferentes protocolos podem auxiliar a identificação dos pacientes em condições de realizar o processo de transição da VM, reduzindo o período que o paciente utiliza a ventilação artificial e aumentando as taxas de sucesso desse procedimento. No entanto ainda não são definidos quais índices fisiológicos são capazes de predizer, de forma eficaz e reprodutível, o sucesso do desmame da VM. Logo, propõe desafios porque as taxas de insucesso continuam grandes e muito variáveis e esse processo de transição da ventilação artificial para a espontânea ainda é realizado com pouco embasamento teórico, há diferentes protocolos de realização e estudos mais aprofundados sobre o tema podem auxiliar a definição de qual seria o protocolo mais adequado de desmame que possa reduzir a taxa de falha, morbidade, mortalidade e complicações.

A questão-problema que esse estudo busca responder é: Os índices preditivos podem auxiliar o sucesso do processo de desmame da VM? Dessa forma, o objetivo geral deste estudo foi avaliar a eficácia dos índices preditivos do desmame da VM utilizados em paciente adultos internados na UTI. Os objetivos específicos foram analisar diferentes formas de aplicações e as limitações dos índices de desmame da VM; abordar as dificuldades de aplicação de diferentes protocolos de desmame da VM em pacientes adultos internados na UTI e descrever as principais técnicas fisioterapêuticas que possam auxiliar o processo de VM.

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Caracterização do processo de desmame ventilatório

O desmame é o período de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em VM por mais de um dia. É um processo importante dentro das UTIs no pacien­te com insuficiência respiratória aguda, e não deve ser prorrogada devido ao risco de agravamento do caso, como a ocorrência de pneumonia, disfunção diafragmática, polineuropatia, entre outras. Normalmente é bem sucedido, entretanto em aproximadamente 20% dos casos pode ocorrer falhas na primeira tentativa do teste de respiração espontânea (TRE) que é o principal teste diagnóstico para determinar se os pacientes podem ser extubados com sucesso (FONTELA et al., 2016).

O desmame simples/fácil é definido como uma interrupção da ventilação mecânica sem necessidade de retorno para VMI em até 48h após o primeiro TRE. O desmame difícil refere-se aos casos em que são necessários até 3 TRE ou tempo de VMI de até 7 dias após o primeiro TER. Já o prolongado é aquele nos quais ocorrem falhas em mais de 3 TRE ou paciente permanece em VMI por mais de 7 dias após o primeiro TER (MARTINS, 2015).

Devido ao grande número de parâmetros existentes para retirada da prótese ventilatória e possível que ocorram variações significativas dessas ferramentas utilizadas pelos profissionais atuantes nas UTI. Os critérios quanto à falha no teste devem ser observados, sabendo que critérios muito permissivos aumentam o risco de erros nesse processo e re-intubação e os critérios rígidos po­dem manter o indivíduo em VM por um longo período e submetê-lo a complicações (NEMER et al., 2011).

2.2 Avaliação dos diferentes Índices preditivos de desmame.

O uso dos índices preditivos é essencial para avaliar qual seria o momento mais adequado para realizar o desmame do paciente. Utilizam diferentes funções fisiológicas ligadas a respiração como a oxigenação e a complacência torácica com o intuito de identificar os pacientes que podem ser submetidos ao procedimento. Os principais parâmetros, de acordo com a literatura mais atual são o índice de respiração rápida e superficial (IRRS), pressão inspiratória máxima (PImáx), relação pressão de oclusão das vias aéreas em 0,1s (P0, 1) /PImáx, frequência respiratória (FR), volume corrente (VC), volume minuto, avaliação integrada da complacência dinâmica, FR, Oxigenação e PImáx (CROP) (MEDEIROS et al., 2015).

De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, o índice de respiração rápida superficial (IRRS), também conhecido como índice de Tobin, é um dos mais precisos. O IRRS é calculado dividindo-se a frequência respiratória (FR) pelo volume corrente (VC). As unidades são respirações por litro/minuto, e o valor de referência é de 104. Valores acima estão associados ao insucesso do desmame, e valores abaixo indicam possibilidade de sucesso. Esse índice está associado à complacência do pulmão, dessa forma, quanto melhor a complacência e maior a força inspiratória. Essa medida pode ser obtida através de ventilômetros, é reprodutível, fácil de ser obtida e não invasiva (NEMER et al., 2011).

A FR/VC é considerada uma das medidas mais precisos para avaliar se a retirada da VM funcionou corretamente. Quando esse índice é menor que 100 ou 105 ipm/l demonstram sucesso no procedimento. Pode ser obtida através de ventilômetro e pelos ventiladores mecânicos (DIAS, 2014). O índice P 0,1 está diretamente relacionado ao estímulo neural, avaliando os esforços inspiratórios. Esse índice varia entre 0,5 a 1,5 cm em pessoas saudáveis. Essa medida é obtida através de balão esofágico e ventiladores com programas acoplados para correta monitorização. Dessa forma pode ser obtida com facilidade durante a rotina da UTI (NEMER et al. 2011).

Quanto maior o valor, maior a atividade respiratória, não é recomendado o desmame quando o paciente apresenta uma hiperestimulação ou uma hipoestimulação da atividade respiratória. Valores abaixo de 0,5 cm H₂O estão associados ao insucesso do processo de retirada VM, pois pode indicar um reduzido estímulo respiratório para manter uma ventilação alveolar adequada (DIAS, 2014).

O índice P 0,1 x FR/VC está relacionado a um alto estímulo neural, apresentando assim uma alta P 0,1. Dessa forma, quanto mais alto o índice, maior a chance de insucesso no processo de retirada da VM. Valores abaixo de 300 a 450 cmH2O x ipm/l indicam sucesso do desmame (NEMER et al. 2011). A Pressão inspiratória máxima (PImáx) avalia a força dos músculos inspiratórios e do diafragma, é um exame não invasivo, simples, de baixo custo, sendo importante para avaliar a disfunção muscular respiratória (MEDEIROS et al., 2015).

Existem diferentes testes diagnósticos para avaliar a eficácia do desmame sendo os principais o valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo, negativo (VPN), razão de verossimilhança (RV) para resultado positivo (RVP), RV para resultado negativo (RVN). O VPP quantifica a quantidade de pacientes que apresentam índice positivo que foram desmamados, o VPN os pacientes com índice negativo que não tiveram sucesso no desmame. O teste verdadeiro-positivo indica sucesso no desmame, o teste verdadeiro-negativo indica que esse processo não foi bem sucedido. A RVP analisa a possibilidade de um índice positivo indicar sucesso do desmame, o RVN analisa a chance de um índice negativo resultar no sucesso da retirada do VM (DIAS, 2014).

Há também o teorema de Bayes que analisa a capacidade de um índice em indicar o resultado do desmame em função da prevalência do sucesso ou da falha no DVM. A curva ROC demonstra se um índice é capaz diferenciar dois grupos de pacientes, que sofreram o u não o processo de DVM. A literatura indica que as limitações dos índices preditivos de VMsão as diferentes formas de serem mensurados pelos profissionais o que pode causar diferença nos resultados obtidos. Esse índice está associado ao tipo de equipamento que é utilizado, tempo de oclusão e o valor utilizado (média, mais negativo, mais reprodutível) (DIAS, 2014).

2.3 Critérios para realizar o desmame de VM

Para realizar o processo de retirada de VM é recomendado observar determinados parâmetros do paciente como a estabilidade hemodinâmica, capacidade de perfusão dos tecidos, estabilidade da capacidade de vasopressores e ausência de insuficiência coronariana ou arritmias. Também deve ser observada se a troca gasosa e pressão arterial estão nos parâmetros normais e o esforço inspiratório, consciência, presença de tosse, equilíbrio acidobásico (LESSA et al., 2010) (Tabela 1).

Tabela 1 – Parâmetros com significância para predizer o sucesso do desmame.

Fonte: Lessa (2010)

Após a verificação dessas medidas, deverá ser observada a capacidade de respiração espontânea através do teste TRE que é realizada através de uma fonte enriquecida de oxigênio, baixo nível de pressão de suporte de 7 cm H₂O ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5 cm H₂O. Se este teste tiver uma duração entre 30 minutos e duas horas, poderá demonstrar que o paciente está apto para realizar o processo de desmame (DIAS, 2014).

É recomendado que seja realizado um checklist com os materiais necessários para realizar o procedimento para garantir que não haja necessidade de sair do ambiente durante o procedimento. É recomendado também que seja feito em duplas para reduzir os riscos de falha e a duração do procedimento. As principais formas de realizar esse procedimento se dão através da ventilação com suporte pressórico (PSV), o tubo “T” e a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV). A falha no processo de retirada da VM pode influenciar no aumento da alta mortalidade hospitalar, aumento do custo e do tempo de hospitalização, bem como maior necessidade de traqueostomia (BACCI et al, 2020).

2.4 Técnicas fisioterapêuticas.

A assistência fisioterapêutica pode ser uma ferramenta adequada para pacientes graves internados em UTI com uso de VM. Essas técnicas podem ser utilizadas de forma isolada ou associadas. A fisioterapeuta é utilizada tradicionalmente no tratamento da obstrução ao fluxo aéreo e retenção de secreção, mas também pode ser utilizada para promover à expansão pulmonar e treinamento muscular. Para realizar a terapia de expansão pulmonar primeiramente deve ser diagnosticada a redução do volume pulmonar, que podendo levar a um quadro de hipoxemia e aumento o risco de infecções e lesão pulmonar. Para reverter esse caso pode ser utilizado reexpansão pulmonar (FRANÇA et al. 2012).

É importante que seja mensurado a força muscular do sistema respiratório estimada pela pressão capaz de modificar volume pulmonar. Essa medida pode ser obtida através de cateteres esofágicos e gástricos, transdutores de pressão, ou manovacuômetros, sendo este o mais utilizado. Esse aparelho permite inferir a Pressão inspiratória máxima (PImáx) por um esforço voluntário.

Para permitir um aumento do volume inspiratório podem ser utilizado equipamentos que gerem pressão positiva nas vias aéreas, como, por exemplo, hiperinsuflação manual, respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e hiperinsuflação com o ventilador. As técnicas mais utilizadas são a CPAP e o Bilevel. A CPAP é obtida através de gerador de fluxo podendo ser utiliza em pulmões colapsados por meio do aumento do fluxo, esse recurso não consegue aumentar a ventilação alveolar. O Bilevel é uma técnica não invasiva que utiliza níveis diferentes de pressão positiva, que são utilizadas na fase inspiratória e expiratória, gerando aumento do volume pulmonar. Esse recurso é o mais vantajoso, pois pode ser utilizado em dois níveis de pressão separadamente (FRANÇA et al. 2012).

Também pode ser utilizada a hiperinsuflação manual (HM) realizada através um reanimador manual através de inspirações lentas e profundas consecutivas, com acréscimo do volume inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória e rápida liberação da pressão. Já na hiperinsuflação realizada com ventilador mecânico realiza o aumento da pressão positiva na fase inspiratória com o ventilador permitindo controlar as pressões utilizadas (FONTELA et al., 2016).

A ventilação não invasiva (VNI) tem sido um recurso terapêutico de grande utilidade para evitar insucesso do desmame ventilatório, no entanto em pacientes com COVID-19, o uso deste recurso ainda não está esclarecido, pois pode provocar uma dispersão do vírus em aerossol aumentando o risco de contaminação (CASTRO et al., 2020). A terapia de higiene brônquica (THB) é importante para a remoção de secreções das vias áreas. O posicionamento e a mobilização são intervenções mais recomendadas, pois oferecem segurança e são de baixo custo operacional. São capazes de beneficiar a função muscular, distribuição ventilatória, limpeza mucociliar e oxigenação (FRANÇA et al., 2012).

3. MATERIAIS E MÉTODOS

O método de pesquisa utilizado foi com o intuito de esclarecer a importância dos índices preditivos para o sucesso do desmame ventilatório. Para a realização desta pesquisa, foram utilizados artigos científicos disponíveis em bancos de dados na Internet. Os artigos que foram pesquisados através de bancos de dados disponíveis gratuitamente na internet como “Scielo”, “lilacs”, “medline” e “pubmed”, onde foram usadas técnicas de coletas de informações bibliográficas e também qualitativas. De acordo com muitos estudiosos da área, a pesquisa que não vai enumerar ou medir eventos. Ela servirá para obtenção de dados descritivos que expressam os sentidos dos fenômenos.

A consulta de artigos nesses bancos de dados foi realizada no período de 09 de agosto a 12 de setembro de 2020, sendo que os mesmos foram publicados no período de 2010 a 2020. Utilizaram-se como palavras-chave: “Fisioterapia intensiva’’”. “Desmame ventilatório”. “UTI’’. “Desmame fácil”. “Protocolo desmame”. “Sucesso do desmame”. “Insucesso do desmame’’. A figura 1 demostra o processo de revisão sistemática adotado para esse estudo.

Figura 1: Fluxograma da revisão sistemática desse estudo.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A questão – problema que esse estudo buscava responder é se os índices preditivos podem auxiliar o sucesso do processo de desmame da VM. Ao longo desse estudo de revisão foram analisados estudos clínicos e estudos de revisão (tabela 1) que analisaram diferentes protocolos de desmame ventilatório em pacientes internados em UTI. Foi possível observar que os índices preditivos de desmame é uma ferramenta essencial para auxiliar na decisão do momento ideal para realizar a retirada da VM. O quanto antes essa retirada for feita, menores serão os riscos que o paciente estará exposto.

No estudo clínico de Fontella (2016); Batista (2017) foi utilizado diferente fatores preditivos de desmame como critérios para a realização do TRE. Foi identificado que o desmame prolongado está associado ao aumento nos dias de internação na UTI e da maior taxa de PAV (pneumonia associada à ventilação mecânica) e uma tendência de maior mortalidade.

O estudo clínico de Gonçalves et al. (2012); Fernandes (2017) demonstrou que o índice IRRS é muito utilizado pelos fisioterapeutas, sendo que as maiorias obtêm os dados através do monitor do ventilador, poucos possuíam o ventilômetro. Essa forma de obtenção pode superestima o valor do IRRS. Portanto devido muitos hospitais não possuírem os recursos adequados disponíveis para mensuração do IRRS pode haver uma dificuldade para obtenção desse índice que poderia auxiliar o processo de DVM.

O estudo de Gomes (2010) demonstra que medidas higiênicas como à higiene brônquica e bucal e o manejo adequado do ventilador mecânico podem prevenir a incidência de diferentes patologias, como a PAV. Nemer (2011) ilustraram que a PImáx é uma medida pouco eficaz, pois a musculatura respiratória dos pacientes analisados é predominantemente de resistência e uma força muscular inspiratória adequada não é suficiente para o desmame.

O estudo de revisão bibliográfica de França (2012); Martins (2015) cita a necessidade da realização de estudos de revisões sobre técnicas terapêuticas que possam auxiliar na expansão pulmonar, afirmando que esses estudos devem estar associadas à análise do período de VM e tempo de internação na UTI. Essas informações podem auxiliar os fisioterapeutas para a realização da intervenção adequada para cada caso.

No recente estudo de revisão de Castro (2020) foi analisado o papel do fisioterapeuta na realização do desmame em pacientes com COVID-19 internados em UTI. Ainda são poucas as evidências científicas específicas para esses casos e dessa forma deve ser realizado através da associação das recomendações internacionais sobre desmame para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Devem ser adotadas medidas adicionais de segurança para proteção da equipe de saúde.

Nossa revisão demostrou que diferentes índices preditivos podem ser mensurados de formas diferentes, por exemplo, a Pi Max apresenta grande variação no tempo de oclusão das vias aéreas, a relação FR / VC, pode ser obtida através de um ventilômetros durante a respiração espontânea ou pelo ventilador, em pressão positiva contínua nas vias aéreas. Dessa forma estas variações nas formas de medir os parâmetros para o desmame influenciam nos resultados.

Portanto a análise desses estudos demonstra que é importante a realização de estudos de revisão que permitam um conhecimento mais aprofundado sobre esse procedimento que permitam reduzir as taxas de complicações e intervenções nos pacientes graves internados em UTIs. É necessário aperfeiçoar esse procedimento para assim haver uma maior taxa de sucessos.

Tabela 1: Índices analisados em diferentes estudos para comparar resultados de protocolos de DV.

Autores /ano	Parâmetros	Resultados	Conclusão
Muniz (2015)	PSV com PS de 10 cmH2O, realizaram conectados ao tubo T.	A maioria realizou o desmame fácil na modalidade PSV. O índice preditivo para extubação mais utilizado foi o Tobin	Parâmetros como o índice de Tobin e o teste de respiração espontânea foram identificados como importantes estratégias para o sucesso do desmame.
Mendes (2013)	Os parâmetros sugeridos para o início do desmame da traqueostomia são: VM em modo PCV, pressão de suporte de 7cmH2o e PEEP de 5cmH2o FiO2 < 50%, FR: < 30 rpm , ausência de acidose (pH 7,3) e hipercapnia ( pCO2 > 50 cmH2O).	Elaborado um protocolo de desmame e decanulação de traqueostomia, como sugestão aos profissionais fisioterapeutas	Esse protocolo poderá testado e avaliado em prática para possível validação em novos estudos.
Texeira (2010)	Mudança da modalidade ventilatória para ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte (SIMV+PSV), diminuindo-se FR, até que o paciente conseguisse se manter somente em (PSV), sendo esta estabelecida como aquela que mantivesse uma FR menor do que 30 respirações por minuto e um VC de 6 mL/Kg de peso.	Houve correlação entre o tempo decorrido para o desmame e o tempo de permanência na VM e o número de complicações.	A presença de complicações, parece contribuir no tempo para desmame.
Fernandes (2017)	O método de desmame mais utilizado na unidade estudada foi a ventilação SIMV, seguida do Tubo T e por fim o modo PSV. A descrição dos vários modos em uso sugere a falta de padronização do desmame da VMI nessa unidade, o que pode ter contribuído consideravelmente na alta taxa de falha de desmame nesta unidade.	A maioria dos pacientes submetidos ao desmame apresentaram falha na extubação.	A falha do desmame se mostrou prevalente nessa unidade.
Pereira (2013)	Os critérios para dar início à retirada da ventilação mecânica Pimax >ou = -20cmH2O, Pemax > 60cmH2O, PO2/FiO2 > 200, FR/VC < 100, FiO2 <40%, VC >5 ml/kg e FR < 28. As opções classicamente utilizadas para o desmame de pacientes críticos são: tubo T, (SIMV), (PSV), (CPAP).	Ainda não há consenso sobre a melhor técnica, a que resulta em menor tempo de desmame e menor número de insucessos.	Necessidade de mais estudos elaboração de um consenso sobre a eficácia e vantagem dos modos de desmame citados.
Batista (2017)	Um valor máximo de pressão inspiratória de -25 a -20 cmH2O foi referenciado como um parâmetro preditivo para o desmame bem sucedido	Uso de protocolos, triagem de delirium, ventilação não-invasiva e traqueostomia são estratégias bem consolidadas e que podem acelerar o desmame.	Estratégias para acelerar o processo de desmame prolongado permanecem controversas.
Martins (2015)	Tubo em “T”, fixado na maioria dos estudos em 5L/min (FiO2 = 0,4). PSV,estabelece pressão de VC 10 ml/Kg e umaFR nunca superior a 25 ipm. (SIMV), na maioria dos estudos, o paciente é colocado na modalidade de ventilação mandatória intermitente sincronizada com FiO2 = 0,4, FR do aparelho de 10 ipm, VC da máquina de 10ml/Kg.	VM prolongada é responsável por múltiplas complicações.	Ainda não se sabe qual a melhor técnica de desmame a ser empregada a fim de proporcionar o retorno mais rápido e seguro do paciente à RE.
Santos (2019)	Em uso de PSV de 10 e PEEP de 5 cmH2O, ou CPAP 7-10. ECG >10, PaO2/FiO2>200mmHg, PaCO2 < 5 mcg/kg/min). Pimax > -25 cmH2O, IRRS	A PiMáx foi significativamente maior no grupo sucesso. A falha no Teste de Respiração Espontânea foi menor no grupo sucesso.	idade, controle da doença de base, excesso da secreção, baixo valor de pressão inspiratória máxima e falha no teste de respiração espontânea foram fatores de risco para a falha no desmame ventilatório.
Castro (2020)	Em ventilação com suporte pressórico (PSV), com pressão de suporte de 5 a 8 cmH2O durante 30 minutos11-13. Se houver dúvida, realize o TRE de forma mais criteriosa, utilizando-se o menor suporte pressórico (5 cmH2O). Avalie continuamente sinais de intolerância: esforço respiratório, FR >30rpm, SpO2 140bpm, PAS >180 ou <90 mmHg.	A fisioterapia é essencial na VM desde a estratégia inicial até o reestabelecimento da RE.	Associar recomendações internacionalmente aceitas sobre desmame em adultos com medidas adicionais de segurança para preservação da equipe.
Dias (2014)	P 0,1 x FR/VC. Foi utilizado para avaliar o desmame de pacientes com TCE.	Esse índice e o P 0,1 obtiveram média eficácia	Esses índices podem ser usados isolados ou associados para avaliar o desmame
Fontela (2016)	Não cita parâmetros para desmame, apenas a incidência de desmame simples, difícil e prolongado.	Os dias de internação na UTI, dias de VM e dias de desmame foram superiores no grupo desmame prolongado	O desmame prolongado está associado ao aumento nos dias de internação na UTI, dias de VM, dias de desmame e PAV.
Lessa (2010)	Modo espontâneo, utilizando valor de pressão de suporte ventilatório igual a 10 cm de água, PEEP igual a 5 cm de água e fração inspirada de oxigênio (FiO2 ) menor ou igual a 0,4; os com índice de oxigenação maior que 200; os sem sedação e com pontuação na escala de coma de Glasgow no valor de 11-T.	Diferença significativa entre o IRRS obtido pelo ventilador mecânico e o obtido pelo ventilômetros	Houve concordância estatisticamente significativa entre o IRRS calculado pelos valores registrados no ventilador mecânico e pela ventilometria.
Medeiros (2015)	Pacientes foram submetidos a Tubo T com ventilação pressão de suporte (PSV) de 7cmH2O.	Não foram observadas diferenças entre índices preditivos PImáx e IRRS	Os índices preditivos e a maior parte das variáveis clínicas não apresentaram diferenças entre os grupos
Nemer (2011)	O parâmetro mais utilizado foi a relação FR/volume corrente (VT) e PImáx, pressão de oclusão nas vias aéreas (P0,1), relação P0,1/PImáx, FR, VT , volume minuto e o índice composto por complacência, FR, oxigenação e PImáx.	As principais limitações dos índices de desmame são devidas ao seu uso em populações específicas, aos pontos de cortes selecionados e a variações nas formas de mensuração	Os índices de DVM são úteis também para a possível identificação de causas reversíveis de falha no desmame
Bertazzo (2020)	Ventilação à pressão de suporte (PSV) de 7 cmH2O, sugerem que uma Pimáx de -30 cmH2O ou menos está associada com sucesso no desmame, enquanto uma Pimáx de -20 cmH2O ou mais foi associada com a falha do desmame de pacientes intubados.	Não foram observadas diferenças entre índices preditivos PImáx e IRRS	Estudos aprofundados para melhorar a qualidade na assistência aos pacientes com VM
Gomes (2010)	A (PS) é um modo ventilatório que foi usado no desmame. Inicia-se com PS maior, suficiente para gerar um (VC) de 6 -8 ml/Kg de peso. (PaO2) > 60mmHG, (Fio2) <40, (PEEP) < 5 a 8, (pH>7,30),	A padronização do desmame pode aumentar os índices de sucesso e baixar a taxa de morbimortalidade.	Desmame realizado seguindo as normas de um protocolo embasado em evidencias cientificas e pratica clínica, aumenta o índice de sucesso
Lara (2013)	Parâmetros comumente para o desmame. PaO2>60mmHg com Fio2<0,40 e PEEP < 5 a 8cmH2O, relação PaO2/FiO2>200, SaO2>94%em FiO2<0,5 e pressão inspiratória máxima< 30cmH2O	No momento pré-extubação altos níveis de BNP, D(a-v)O2, ERO2 e baixos valores de SvO2, são preditores de sucesso ao desmame.	Adequada otimização hemodinâmica prévia a extubação deve ser alcançada nessa população para se conseguir um seguro e precoce desmame da ventilação mecânica.
Santos (2017)	Cita apenas modos básicos mais utilizados na ventilação mecânica, pressão controlada (PCV), volume controlado (VCV) ou por pressão de suporte (PSV), também conhecido como pressão positiva contínua (CPAP) ou ventilação espontânea.	A atuação profissional é individualizada	Dificuldade de integração entre os membros da equipe multiprofissional, prevalecendo à tendência ao cuidado fragmentado
Silva (2012)	Pacientes realizaram desmame da VM, sendo 88% (90) com o modo SIMV associado a pressão de suporte, 11% (11) PSV, e somente 1% (1) utilizou TRE direto.	Não foi observado grande variabilidade nos modos utilizados e na escolha dos parâmetros para a realização do desmame da VM	Os dados obtidos em relação ao modo de desmame e tempo de internação na UTI não corroboram com a literatura.

Fonte: Autores do artigo citados no referencial bibliográfico.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A decisão clínica da retirada da ventilação mecânica geralmente é empírica, baseada na experiência clínica do profissional. Em casos de desmame difícil, que podem estar associados à não resolução completa da doença subjacente, pode ser essencial à prática de medidas para uma avaliação prévia mais eficaz.

Esse estudo mostrou que os índices preditivos de desmame apresentam limitações relacionadas com a forma que é realizado por diferentes profissionais que pode causar resultados também diferentes. Mesmo com esses resultados controversos, a literatura recomenda o uso desses índices, pois é comprovado que eles podem auxiliar no desmame da VM, reduzindo o período de VM, desmame internação na UTI e no hospital.

Esses protocolos não são regras rígidas, são apenas guias direcionados aos cuidados de pacientes críticos. Buscam realizar o desmame da VM de forma segura e eficiente, reduzindo as diversas variações particulares entre os diversos profissionais que possam estar realizando esse procedimento.

Os índices preditivos são essenciais na identificação dos pacientes que possuem maior probabilidade terem sucesso no processo de desmame, são úteis também para a possível identificação de causas reversíveis de falha no DVM, servindo como um foco na abordagem de uma nova tentativa. A fisioterapia também tem papel fundamental nesse procedimento através da aplicação de diferentes técnicas que possam promover a recuperação e preservação da funcionalidade das vias respiratórias.

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