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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a meu pai por me dar forças para cursar fisioterapia e a minha filha meu me dar o entusiasmo e alegria para finalizar o curso.
OBRIGADO

AGRADECIMENTO

Agradeço imensamente ao professor/orientador Francisco Cerqueira por dar aos meus estudos, a minha vida e a esse trabalho a orientação necessária para a construção e finalização do trabalho de conclusão de curso iniciando assim uma nova fase na carreira profissional. E a minha esposa Graciele Amorim por me dar suporte na vida emocional.

EPIGRAFE
“Mesmo desacreditado e ignorado por todos, não posso desistir, pois pra mim, vencer é nunca desistir”.
Albert Einstein

RESUMO

O artigo trata da verificação, através da intervenção fisioterapêutica, da eficácia da utilização do conceito de Bobath no tratamento de reabilitação de pacientes portadores da encefalopatia crônica não progressiva da infância. A Metodologia utilizada foi qualitativa, de revisão da literatura sobre a Cinesioterapia no Tratamento de Crianças portadoras de Encefalopatia Crônica não Progressiva na Infância, usando como eliminação se sua aplicação não trouxe dados primordiais de anuência com informações impreteríveis para avaliar. A busca dos artigos foi realizada na base de dados eletrônica: Lilacs, Scielo; Portal de Periódicos UNIFESP, PubMed e Google Acadêmico. Conclusões:há divergências nos resultados de pacientes que utilizaram o conceito de Bobath como tratamento fisioterápico mesmo assim mostra-se eficaz para a melhora da qualidade de vida de pacientes com PC.

Palavras-chaves: Encefalopatia, Bobath, Tratamento

ABSTRACT

The article deals with the verification through the physiotherapeutic intervention, of the effectiveness of the use of the concept of Bobath in the treatment of rehabilitation of patients with chronic non-progressive encephalopathy of childhood. The methodology used was qualitative, of literature review on Kinesiotherapy in the Treatment of Children with Chronic Non-Progressive Encephalopathy in Childhood, using as an elimination if its application did not bring primordial data of consent with imperative information to evaluate. The search for articles was carried out in the electronic database: Lilacs, Scielo; Portal of Journals UNIFESP, PubMed and Google Scholar. Conclusions: there are divergences in the results of patients who used the Bobath concept as a physiotherapy treatment, but it is still effective in improving the quality of life of patients with CP.

Keywords:Encephalopathy, Bobath, Treatment

1. INTRODUÇÃO

A verificação através das intervenções fisioterapêutica da eficácia da utilização do conceito de Bobath no tratamento de reabilitação de pacientes portadores da encefalopatia crônica não progressiva da infância é a grande tônica desse artigo.

A pesquisa delimita-se à pacientes do sexo masculino de 06 a 08 anos, que apresentam paralisia cerebral (PC) do tipo espástica, com o questionamento se a cinesioterapia é necessária às crianças portadoras da encefalopatia e levantando a hipótese de que o conceito de Bobath proporciona reais benefícios aos pacientes com PC.

Por meio do conhecimento do conceito de Bobath, é possível observar os efeitos sobre a função motora levando-se em consideração as propostas do protocolo de avaliação Gross Motor Function Measure (GMFM-88) que consiste no: deitar e rolar; engatinhar e ajoelhar; ficar de pé; andar; correr e pular.

Justifica-se o presente estudo através da relevância imprescindível para os pacientes portadores da patologia em questão, pois eles poderão usufruir de um tratamento plausível para amenizar e manter as condições de melhorias devidas, por conta dos acontecimentos da patologia.

Certamente que é importante para os colegas e profissionais de Fisioterapia por conta dos conhecimentos apresentados adicionando uma possível ferramenta de tratamento para seus pacientes.

É oportuno também destacar a contribuição do artigo aos familiares que convivem e vivem de perto o dia a dia com a encefalopatia crônica não progressiva de algum de seus parentes.

A Metodologia utilizada foi qualitativa, de revisão da literatura sobre a Cinesioterapia no tratamento de crianças portadoras de Encefalopatia Crônica não Progressiva na Infância, usando como eliminação se sua aplicação não trouxe dados primordiais de anuência com informações impreteríveis para avaliar.

A busca das melhores informações, dados atuais e etc…, foram obtidas na base de dados eletrônicas: Lilacs, Scielo; Portal de Periódicos UNIFESP, PubMed e Google Acadêmico. O artigo esta desenvolvido em Microsoft Office Word.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 A PATOLOGIA

Little, em 1843, descreveu a encefalopatia crônica da infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em 1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral (PC), que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little.

Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi definida como “sequela de uma agressão encefálica”, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica”

A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais. A característica essencial dessa definição de paralisia cerebral é que a lesão afeta o cérebro imaturo e interfere na maturação do Sistema Nervoso Central, o que leva a consequências específicas em termos do tipo de paralisia cerebral desenvolvida, seu diagnóstico, avaliação e tratamento (BOBATH, K. SD).

2.1.2 ETIOLOGIA E PATOGENIA.

A encefalopatia crônica não progressiva da infância é consequência de uma lesão estática e afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. Esta lesão pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal.

Dentre as consequências desta lesão, destaca-se a espasticidade que, pode afetar de maneira adversa o desenvolvimento motor, levando a posturas e padrões de movimentos anormais, deformidades musculoesqueléticas e atrasos na aquisição das habilidades motoras, nos quais incluem o sentar-se, o engatinhar, o ficar em pé e o caminhar (Cargnin A, Mazzitelli C. 2003.). Sendo um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário que ocorrem devido a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento ocorridas por causas: a) pré-natais, como: agentes infecciosos, intoxicações, radiações; b) peri-natais, como: traumatismo obstétrico, anóxia neonatal, prematuridade; e c) pós-natais, como: infecções, alterações vasculares e traumatismo cranioencefálico (Raine, S. 2006.).

2.2 CLASSIFICAÇÃO DA PC

De acordo com Souza & Ferraretto (1998), a PC pode ser classificada por dois critérios: a) pelo tipo de disfunção motora, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos extrapiramidais ou discinéticos, atáxico, misto e espástico e b) pela localização do corpo afetado, que inclui quadriplegia, paraplegia, diplegia e hemiplegia. Tabith (1980), de acordo com o tipo de envolvimento neuromuscular, algumas categorias neurológicas são citadas: a. Espasticidade: Na criança espástica existe um comprometimento do sistema piramidal com a hipertonia dos músculos, sendo o quadro mais frequente. b. Atetose, Extrapiramidal ou Discinético: leva a um comprometimento do sistema extrapiramidal; o sistema muscular é instável e flutuante; numa ação, apresenta movimentos involuntários de pequena amplitude. c. Ataxia: O cérebro e vias cerebelares são comprometidos. Manifesta-se por uma falta de equilíbrio e falta de coordenação motora e em atividades musculares voluntárias. Tabith (1980), levando-se em conta os membros atingidos pelo comprometimento neuromuscular, podemos ter: 1) Paraplegia: comprometimento dos membros inferiores; 2) Quadriplegia: comprometimento de quatro membros; 3) Hemiplegia: afetados dois membros de um mesmo lado; 4) Diplegia ou monoplegia: um membro comprometido;

2.3 TRATAMENTO.

Consequentemente, a PC pode interferir de forma importante na interação da criança em contextos relevantes, influenciando, assim, a aquisição e o desempenho não só de marcos motores básicos como: rolar, sentar, engatinhar e andar, mas também de atividades da rotina diária, como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados, entre outros (Mancini, MC. et al.2004). O tratamento fisioterapêutico deve consistir no treinamento específico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além de exercícios com o objetivo de a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional. As metas de um programa de reabilitação são reduzir a incapacidade e aperfeiçoar a função ( Leite J, Prado G. 2004.).

Uma equipe multidisciplinar (fonoaudiólogos, neuropediatras, terapeutas ocupacionais e psicólogos) deve acompanhar os pacientes com PC, sendo o tratamento fisioterapêutico o principal enfoque, através da funcionalidade desses pacientes e dos cuidados paliativos envolvidos durante o tratamento.

A Fisioterapia é a área da saúde que fornece melhor qualidade de vida a esses pacientes, pois visa à inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal (Ferreira L, Mejia M. 2004.). Diferentes métodos utilizados em Fisioterapia podem empregados para o tratamento, entre eles incluem-se: eletroterapia, cinesioterapia, mobilização passiva, equilíbrio, coordenação, alongamento, fortalecimento, hidroterapia, uso de órteses, treino de marcha, dessensibilização, musicoterapia, exercícios lúdicos, exercícios respiratórios, sendo que estes devem estar de acordo com o quadro clínico do paciente (Tecklin, JS. 2002).

Nesta revisão da literatura o autor destaca o conceito de Bobath para o tratamento fisioterapêutico para pacientes portadores de PC.

2.3.1 CONCEITO DE BOBATH.

Bobath desenvolveu o tratamento do Neurodesenvolvimento. Este Conceito visa à facilitação do movimento normal, mediante a utilização de “pontos-chave de controle”. A indução da atividade dos segmentos afetados favorecem a aprendizagem do movimento adequado e funcional e a inibição de padrões anormais de sinergismo espástico, com o menor esforço possível (Luís Coelho. 2008).

Durante o processo de reabilitação fisioterapêutica, a capacidade da criança em usar as habilidades que estão sendo facilitadas vai depender da condição do SNC em adaptar-se a essas mudanças, incluindo a capacidade perceptiva e cognitiva do paciente em usar as habilidades em um contexto (Castilho W, Forti B. 2011).

Uma das principais contribuições do Conceito Bobath foi à comprovação que o SNC é capaz de aprender e responder a estímulos inibitórios dos padrões de movimento que interferem com a movimentação normal (Gusman, SA. Torre, CA. 2010). Nele o paciente recebe experiência sensório-motora de movimentos básicos (rolar, sentar, engatinhar e andar, mas também de atividades da rotina diária, como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados, entre outros), que pela repetição e integração em suas atividades de vida diária geram o aprendizado motor e, posteriormente, automatismo (Ferreira L, Mejia M.2004). Para Gusman & Torre (2010), são três as técnicas de tratamento: técnicas de facilitação, inibição e estimulação.

Antes de iniciar qualquer facilitação é necessário organizar o tônus do paciente, seja por meio de inibição ou de uma estimulação, de acordo com seu tônus. A fase de estimulação inicia-se a partir do momento em que o tônus foi inibido ou estimulado partindo para o normal. As técnicas de inibição e facilitação são guiadas pelo fisioterapeuta através dos „‟pontos-chave de controle‟‟, pelos quais o manuseio influencia seguimentos à distância.

Consideram-se como pontos-chave mais proximais a cabeça, o esterno, o ombro e o quadril. Os pontos mais distais são o cotovelo, o punho, o joelho e o tornozelo.

As técnicas de estimulação aumentam o tônus postural e regulam a ação conjunta dos músculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Consideram-se como técnicas de estimulação, a transferência de peso, o tapping, o placing, e o holding (Ferreira L, Mejia M. 2004).

A transferência de peso causa pressão e recrutamento de unidades motoras, além de seu papel fundamental em liberar os outros seguimentos que não estão sustentando peso para que executem movimentos, sendo que esta transferência pode ser facilitada pelos pontos-chave de controle. Devem-se executar transferências de peso para os lados, para frente, para trás, diagonalmente, entre outros (Ferreira L, Mejia M. 2004). Placing e holding são técnicas que envolvem a habilidade de controlar e manter os movimentos e as posições de forma automática e voluntária, em toda amplitude de movimento ( Ferreira L, Mejia M. 2004).

O tapping é um meio de aumentar o tônus postural pelo estímulo tátil e proprioceptivo, ativar grupos musculares fracos, obter graduação adequada da inervação recíproca, estimular as reações de equilíbrio, proteção e retificação, e promover padrões sinérgicos de movimento. A técnica consiste em pequenas batidas sobre segmentos do corpo. Estas batidas podem desencadear uma estimulação tátil e proprioceptiva, ou uma co-contração, que é a contração simultânea de agonistas, antagonistas e sinergistas que possibilitam movimentos de estabilidade. (Maciel Lucas, Duarte Maycon.2015), Há quatro tipos de tapping: de inibição, de pressão, por deslizamento e alternado.

O objetivo dessa técnica é possibilitar a manutenção automática de uma posição desejada ( Ferreira L, Mjia M. 2004). Durante a aplicação de um manuseio de estimulação o objetivo é possibilitar ou facilitar a movimentação da criança, por meio dos pontos-chave de controle(Maciel Lucas, Duarte Maycon. 2015). A inibição, também é realizada com manuseios nos pontos-chave de controle, é a habilidade de refrear uma noção em favor a outra. Entende-se que inibição e facilitação do movimento podem ser promovidas em conjunto, ou simultaneamente, durante o manuseio do paciente (Ferreira L, Mejia M. 2004).

2.4 ANÁLISE, DISCUSSÃO E RESULTADOS

2.4.1 ANÁLISE

Analisando o estudo verifica-se que a patologia é uma lesão não progressiva do encéfalo, podendo ocorrer nos períodos pré, peri e/ ou pós natal, afetando de várias formas e em áreas diferentes do corpo do paciente. O conceito de Bobath visa a facilitação do movimento normal utilizando dos pontos chaves para tal, sendo o sistema nervoso central capaz de aprender e responder a esses estímulos de inibição dos padrões de movimento que interferem com a movimentação normal. E durante o processo de reabilitação fisioterapêutica, a capacidade da criança em usar as habilidades que estão sendo facilitadas vai depender da condição do SNC em adaptar-se a essas mudanças, incluindo a capacidade perceptiva e cognitiva do paciente em usar as habilidades em um contexto (Castilho W, Forti B. 2011).

2.4.2 DISCUSSÃO

Em termos de discussão as crianças com paralisia cerebral espástica, a alteração neuromuscular provoca espasticidade persistente dos flexores das coxas e permanência, além do tempo normal, da contratura em flexão do quadril. Outra consequência da constância da contratura em flexão do quadril e a persistência da anteversão femoral, responsável pela deformidade em rotação medial das coxas(Sathler M. 1994).

Os estudos feitos em pacientes com PC por outros autores mostram o quão importante é a necessidade do fortalecimento muscular nesses pacientes, pois além de ganhar força muscular, ocorre melhora na função motora. Através de cargas repetitivas, ocorrerá um crescimento do volume muscular , devido a hipertrofia das fibras musculares e aumento de unidades motora dentro de casa sarcômero(Bache CE, Selber P, Graham H K. 2003).

Ao considerar as capacidades motoras dessas crianças, as demandas da tarefa e as características do ambiente, observa-se que, muitas vezes, o padrão de locomoção apresentado por elas representa a melhor solução possível. Entretanto, algumas dessas soluções funcionais podem coloca-las em situação de risco para futuras alterações estruturais com aparecimento de encurtamentos, deformidades e prejuízo futuro na dinâmica da marcha(Cury VCR, Mancini MC, Melo AP, Fonseca ST, Sampaio RF, Tirado MGA. 2006).

Em longo prazo, a capacidade da criança em usar as habilidades que estão sendo facilitadas, vai depender da condição do sistema nervoso central (SNC) em adaptar-se a essas mudanças, incluindo a capacidade perceptiva e cognitiva do paciente em usar as habilidades em um contexto correto(The Bobath Approach. 2007).

2.4.1 RESULTADOS

Em que se diz respeito a resultados do estudo, o conceito de Bobath mostrou-se eficaz para a melhora da qualidade de vida dos pacientes que utilizaram o método como tratamento, ainda assim houve divergências em resultados de pacientes, que não apresentaram evolução alguma devido a não adaptação do SNC ao tratamento.

3. CONCLUSÃO

Ao final do trabalho pode-se concluir que os resultados deste estudo contribui para melhor compreensão do desenvolvimento humano em pacientes que possui a patologia fornecendo assim subsídios para fundamentar a estratégia de intervenção e avaliação.

Porém, há divergências nos resultados de pacientes que utilizaram o conceito de Bobath como tratamento fisioterápico mesmo assim mostra-se eficaz para a melhora da qualidade de vida de pacientes com PC.

Não foram encontrados artigos que utilizaram-se apenas de crianças do sexo masculino entre a faixa etária imposta, impedindo assim a análise de dados devido a escassez da literatura sobre o tema.

Sugere-se que o presente estudo faça parte do grupo que estão contribuindo para a fundamentação cientifica fazendo necessária a criação de novos estudos que tenham em abordagem um tratamento mais estático, apresentadas variáveis qualitativas e quantitativas para que novamente e de formar mais ampla comprovar a eficácia e os benefícios do Conceito Neuroevolutivo Bobath no tratamento de crianças com sequelas sensório-motoras de paralisia cerebral.

4. Referência Bibliográfica

1. Sathler M. Miotomia seletiva dos flexores do quadril em pacientes com paralisia cerebral. Rev Bras Ortop 1994; 29: 345 –350

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1. Ferreira L, Mejia M. Tratamento fisioterapêutico da paralisia cerebral: facilitação neuromuscular e conceito neuroevolutivo de Bobath. 2004.

1. Gusman, SA. Torre, CA. Habilitação e reabilitação. Fisioterapia aplicada em crianças com problemas neurológicos. In: Diament, A. & Cypel, S. (Eds.), Neurologia infantil.São Paulo, SP: Atheneu, v. 2, 4ª edição, 1753-1775. 2010.

1. Raine, S. Defning the Bobath concept using the Delphi technique. Physiotherapy Research International, 11 (1): 4-13. 2006.

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1. Ferraretto, I, S, Ângela MC. Paralisia Cerebral – aspectos práticos. São Paulo: Memnon. 1998.

1. Castilho W, Forti B. Abordagem fisioterapêutica pelo Conceito Neuroevolutivo de Bobath. Fisioterapia em Neuropediatria. 2011.

1. Tecklin, JS. Fisioterapia Pediátrica. Porto Alegre. p. 98-140. 2002.

1. Mancini, MC. et al. Gravidade da paralisia cerebral e desempenho funcional. Rev. bras. fisioter. Vol. 8, No. 3, 253-260. 2004.

1. Leite J, Prado G. Paralisia cerebral: Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. doi:10.4181/RNC. 2004.

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1. Cury VCR, Mancini MC, Melo AP, Fonseca ST, Sampaio RF, Tirado MGA. Efeito do uso da órtese na mobilidade funcional de crianças com Paralisia Cerebral. Rev. Brás. Fisioter 2006; 10

1. Bache CE, Selber P, Graham H K. The management of spastic diplegia. Currentorthopaedics 2003; 17: 88- 104.

1. Duarte Maycon, Rabello Ms. Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente 6(1): 14-26, jan-jun, 2015.

5.LISTA DE ABREVIATURAS

Paralisia Cerebral (PC)