INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA COM CINESIOTERAPIA NA PREVENÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM GESTANTES

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a Deus, o maior orientador da minha vida. A minha família, em especial minha mãe: Claudia Moreira, por esta sempre ao meu lado me ajudando. E sempre me manteve firme para que eu pudesse dar conclusão ao curso. OBRIGADO!

AGRADECIMENTO

Quero agradecer a deus, primeiramente, por todo amor e misericórdia. E por me ajudar a chegar ate aqui, a realização de um sonho;

Quero agradecer a minha mãe Claudia Moreira por toda ajuda e persistência para eu concluir esse curso e ao meu pai Ermando Lucas Macedo por todo incentivo e amor, por todo apoio que me deram e aos meus irmãos, Eliaby Moreira, Hercules Moreira, Ellen Geuaytt Moreira, e Paula Gabrielly minha sobrinha por todo amor e palavras de incentivo;

Ao meu orientador: Carlos Cerqueira, pelo empenho dedicado à elaboração deste trabalho;

A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, о meu muito obrigado;

EPÍGRAFE
“Não confunda derrotas com fracasso nem vitórias com sucesso”. Na vida de um campeão sempre haverá algumas derrotas, assim como na vida de um perdedor sempre haverá vitórias. A diferença é que, enquanto os campeões crescem nas derrotas, os perdedores se acomodam nas vitórias.
ROBERTO SHINYASHIKI

RESUMO

A incontinência urinária é uma perda involuntária de urina durante um esforço físico qualquer, podendo ocorrer ao espirrar, tossir ou por aumento da pressão intra-abdominal, acarretando em desordens físicas, sociais ou de higiene. Atinge principalmente as mulheres, e entre seus fatores desencadeantes estão excesso de peso na gestação, mulheres multíparas. A fisioterapia, como tratamento, visa à prevenção e tratamento curativo da IUE por meio da educação da função miccional, informação a respeito do uso adequado da musculatura do assoalho pélvico, bem como o aprendizado de técnicas e exercícios para aquisição do fortalecimento muscular. Objetivo: Esse estudo será realizado com intuito de verificar Intervenção fisioterapêutica com cinesioterapia na prevenção da incontinência urinária de esforço em gestantes. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, onde foram utilizados livros, dissertações e artigos pesquisados em bases de dados Google Acadêmico SCIELO, BIREME, PubMed, Medline, LILACS. Os textos foram selecionados pelos seguintes critérios: como limite publicações entre 2015 a 2020, idioma português e inglês, texto completo e disponível, pertinente ao assunto. Conclusão: A intervenção fisioterapêutica no tratamento da incontinência urinária de esforço através da cinesioterapia é eficaz na melhora dos sintomas, nos reforços musculares e na qualidade de vida destas pacientes estando ou não associados a outras formas de intervenção fisioterapêuticas.

Palavra-chave: Incontinência urinária de esforço, prevenção, Cinesioterapia, Gestação.

ABSTRACT

Urinary incontinence is an involuntary loss of urine during any physical effort, which can occur when sneezing, coughing or due to increased intra-abdominal pressure, resulting in physical, social or hygiene disorders. It mainly affects women, and among its triggering factors are overweight in pregnancy, multiparous women. Physiotherapy, as a treatment, aims at the prevention and curative treatment of SUI through the education of voiding function, information about the proper use of the pelvic floor muscles, as well as the learning of techniques and exercises for the acquisition of muscle strengthening. Objective: This study will be carried out in order to verify physical therapy intervention with kinesiotherapy in the prevention of stress urinary incontinence in pregnant women. Methodology: This is a literature review, using books, dissertations and articles searched in Google Scholar databases SCIELO, BIREME, PubMed, Medline, LILACS. The texts were selected according to the following criteria: as a limit publications between 2015 to 2020, Portuguese and English, full and available text, relevant to the subject. Conclusion: The physiotherapeutic intervention in the treatment of stress urinary incontinence through kinesiotherapy is effective in improving symptoms, muscle strengthening and the quality of life of these patients, whether or not they are associated with other forms of physical therapy intervention.

Keyword: Stress urinary incontinence, prevention, Kinesiotherapy, Pregnancy

1. INTRODUÇÃO

A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como qualquer perda involuntária de urina (BO et al., 2017). A prevalência de episódios de perda urinária entre mulheres, mundialmente, é de 27,6% (PRADO et al., 2013; KNORST et al., 2013).

A IU está relacionada a várias modificações no corpo de uma mulher gestante, sendo a IUE a mais comum durante a gravidez, e essa prevalência é maior no último trimestre, tendo como efeito a pressão do útero sobre a bexiga (DETOFFOL; SCHNEIDER, 2017).

As causas da IUE durante a gestação podem vir ocorrer por influência de vários fatores no que se refere ao sistema urinário e a fisiologia miccional, o que determina o surgimento ou não da incontinência. (MOISÉS et al., 2011) A IU durante a gestação também está relacionada as diversas modificações corporais, que objetivam a adaptação do corpo feminino às alterações advindas da gestação (FLORÊNCIO et al., 2015).

Nesse período está atribuída a mudanças do ângulo uretrovesical, aumento da pressão sobre os músculos elevadores e ligamentos, mudanças nos tecidos conjuntivos, incremento do peso corporal materno e peso do útero gravídico, com crescente aumento da pressão sobre a musculatura do assoalho pélvico (KOCAOZ, et al., 2010; LOPES e PRAÇA, 2010).

A prevalência de IU aumenta com a idade gestacional e é tipicamente pior no terceiro trimestre, devido a IU estar relacionada às alterações mecânicas, como efeito da pressão do útero gravídico sobre a bexiga e a diminuição significativa da capacidade vesical (SCARPA et al., 2008; WIJMA et al., 2008; SHARMA et al., 2008; FRITEL et al., 2010; LIANG et al., 2012).

Aproximadamente um terço das mulheres incontinentes atribui valor máximo à interferência nas atividades diárias (SILVA e LOPES, 2009; HIGA et al., 2010). Portanto, a IU produz repercussões na saúde sexual, psicológica e social da mulher (OLIVEIRA et al., 2013; TORRISI et al., 2012), provocando um impacto negativo na sua qualidade de vida que é evidenciado nas atividades de vida diária, de vida prática, ocupacionais, sociais, esportivas e de lazer (MORKVED et al. 2003; DOLAN et al., 2004; SCARPA et al., 2006; SANTOS, 2006).

Apesar de ser um problema de fácil detecção e intervenção, a incontinência é subdiagnosticada pelos profissionais em consequência da dificuldade do relato das mulheres que sentem-se, na maioria das vezes, envergonhadas com a situação. À medida que a mulher é inserida em um programa de tratamento conservador e percebe melhora na sua condição funcional, a sua autoestima torna-se elevada, deixando-a confiante para realizar suas atividades (PAIVA; FRASSON, 2014).

O tratamento conservador consiste em um treinamento da MAP, visando o ganho de resistência, de força e de controle de contração muscular, melhorando, assim, a sustentação dos órgãos pélvicos (JAHROMI, et al., 2015). Miquelutti et al. (2013) abordaram, dentre outros assuntos, que o efeito da conscientização e a realização de contrações rápidas e sustentadas da MAP em mulheres nulíparas, durante a gravidez, possibilitou obter uma redução das queixas das participantes. Além da assistência fisioterapêutica, as orientações domiciliares também devem ser exploradas, proporcionando independência e controle do tratamento, porém a adesão proposta precisa ser mais significativa, visto que a possibilidade de fracasso é maior (BERLEZI et al., 2013).

Os exercícios Kegel auxiliam a fortalecer os músculos pélvicos. Estes músculos ajudam a sustentar a vagina e a bexiga que retém a urina. Se os músculos pélvicos enfraquecem, a urina pode vazar. Os exercícios Kegel ajudam a fortalecer estes músculos de maneira que a urina não vaze. Além disso, também tornam os músculos da vagina mais sensíveis, esses exercícios podem ser feitos em qualquer lugar (KISNER e COLBY, 2002). Segundo MORENO (2004). A revisão literária evidenciou a importância da cinesioterapia durante a gestação, visto que o método não possui contraindicação, além de ser de baixo custo e fácil aplicabilidade. A cinesioterapia do assoalho pélvico feminino já se tornou um importante complemento para inúmeros programas de tratamento empregados na fisioterapia uroginecológia.

1. DESENVOLVIMENTO
   1. Incontinência urinária de esforço (IUE).

A IU pode acometer qualquer pessoa, independente de idade e gênero, entretanto, na mulher, o desenvolvimento dessa morbidade está fortemente relacionada a gravidez, já que durante este período há diversas alterações no organismo feminino, tais como, aumento das dimensões renais, dilatação pieloureteral, bexiga intra-abdominal, hipertrofia muscular vesical, aumento do útero, dentre outros, perturbando o nível psicológico, ocupacional, doméstico, físico e sexual (RIBAS et al, 2019).

Esse distúrbio altera a qualidade de vida (QV), levando à alterações do cotidiano, restringindo a mulher na execução suas atividades de vida diária, como sair de casa e permanecer por maior período de tempo, frequentar eventos sociais, além de repercussões psicológicas, financeiras e profissionais (VIRTUOSO et al., 2012; FERNANDES et al., 2015). Devidos aos escapes de urina, as mulheres acabam utilizando subterfúgios para contornar o constrangimento, como o uso de absorventes (HENKES et al., 2015; FERNANDES et al., 2015).

O processo patológico da incontinência urinária de esforço pode ser considerado como uma diminuição da pressão de resistência, ou seja, de fechamento uretral numa situação em que a pressão vesical se apresenta normal. A redução do mecanismo de resistência pode ser provocada por fatores como alterações anatômicas, alteração das pressões de coaptação e da complacência da via de saída ou defeitos no esfíncter intrínseco da uretra (GROSSE e SENGLER, 2002)

O assoalho pélvico (AP) tem a função de auxiliar na sustentação dos órgãos pélvicos, continência fecal e urinária e ainda desempenha papel significativo na sexualidade feminina. Compõe-se dos músculos levantador do ânus, coccígeos e suas fáscias, e mais superficialmente, pelos músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, isquiococcígeo e transverso superficial do períneo. O músculo levantador do ânus é um dos principais do AP e é formado pelos músculos pubococcígeo e iliococcígeo (FORTUNATO et al, 2017).

Durante o período gestacional o corpo feminino tende a sofrer alterações hormonais e mecânicas, e ajustes, tanto em órgãos quanto em sistemas. A atuação da progesterona na uretra contribui para o relaxamento da musculatura lisa, e a relaxina dispõe a redução do tônus e da força dos músculos do AP, relaxando ligamentos da pelve pelo distanciamento das fibras colágenas e aumento da deposição hídrica no tecido conjuntivo. Em decorrência dessas alterações a pressão máxima de fechamento uretral fica prejudicada, o aumento da progesterona pode desencadear a hipotonicidade das estruturas do AP, o que desencadeia sintomas da IU durante a gestação (ARAGÃO et al, 2013).

O trauma muscular e na região neural do assoalho pélvico relacionado à gestação, ao parto e a fraqueza dos músculos do AP são importantes fatores predisponentes da IU. Estudos relatam que a gestação, mais que o parto, associa-se com o desencadeamento de IU, em especial a IU de esforço definido como a queixa de perda involuntária de urina aos esforços, exercícios, espirro ou tosse são alguns dos episódios onde acontecem as perdas com mais frequência. Na gestação, sua incidência aumenta gradativamente, regredindo de forma progressiva nos doze primeiros meses depois do parto (LUTHANDER, et al 2011; WESNES, et al 2014)

1. Técnicas que auxiliam na redução do problema.

Recomenda-se que a fisioterapia seja a primeira opção de tratamento em casos de IUE, por ser um recurso não invasivo e sem efeitos colaterais. Sendo que 50% das cirurgias de IU poderiam ser evitadas se exercícios do assoalho pélvico fossem realizados (GLISOI; GIRELLI, 2011).

A importância da fisioterapia é voltada para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, sendo eficiente para evitar incômodos ou riscos (OLIVEIRA; CORBAGE, 2017).

Cones Vaginais: Os cones vaginais são dispositivos endovaginais, de aço inoxidável, com revestimento plástico e um fio de náilon no ápice para facilitar a remoção. Têm sido utilizados em programas de TMAP, com o objetivo de restaurar as fibras musculares e, consequentemente, a função muscular. É considerado um método seletivo pela capacidade de recrutar, em especial, as fibras do tipo I (fibras de contração lenta). (Baracho, 2018)

Baseado nos princípios de Kegel, foi desenvolvido a metodologia onde os exercícios são realizados com uso de cones vaginais de forma e volume idênticos, porém com pesos distintos ( 25g o mais leve e 75 g o mais pesado). O cone é introduzido na vagina com o ápice voltado para baixo orientando a mulher que o retenha. A retenção do cone estimula a atividade contrátil voluntária e involuntária dos músculos elevadores. Exercícios realizados de forma ativa e voluntária recrutam inicialmente as fibras do tipo I e após as do tipo II, levando a maior hipertrofia das primeiras. Há uma tendência a serem expelidos, levando a paciente a contrair a musculatura de forma correta, sem o auxílio dos músculos reto abdominais e glúteos. (Carvalho, 2014)

Treinamento com Biofeedback: o biofeedback perineal é um dos procedimentos mais utilizados na reabilitação da musculatura pélvica, pois fornece, em tempo real, informações acerca do comportamento muscular tanto no repouso quanto na realização de contração ou função. Esse recurso tem êxito considerável em virtude da informatização e tornou-se ferramenta importante para o fisioterapeuta especializado na área. (Baracho, 2018)

O treinamento com alguma forma de biofeedback pode ser efetuado com equipamentos de pressão ou eletromiográficos, visando o fortalecimento da musculatura estriada peri-uretral e assoalho pélvico. O princípio deste recurso terapêutico é o conhecimento da função e localização dos feixes musculares envolvidos no mecanismo da continência urinária. Com o auxílio do fisioterapeuta, a paciente é orientada a exercitá-los de forma semelhante aos exercícios de Kegel, além de executar as manobras em várias posições físicas e também aos esforços. Este procedimento irá reforçar a atividade do centro cortical da continência, possibilitando inclusive, que seja possível antecipar a contração do esfíncter periuretral em situações de aumento de pressão intra-abdominal. Denomina-se técnica de “biofeedback”, quando aliado a este treinamento são utilizados transdutores vaginais ou retais que monitorizam a atividade muscular perineal, produzindo efeitos sonoros ou visuais gráficos no momento em que se exercita a musculatura ou se atinge determinada intensidade nas contrações musculares. (Carvalho, 2014)

Cinesioterapia e Exercícios de Kegel: O exercício desta musculatura propicia aumento da força de contração das fibras (dos tipos I e II) de ação reflexa e voluntária que compõe o esfíncter estriado periuretral, aumentando os níveis pressóricos intra uretrais no repouso e durante manobras de esforço. Além disso, estimulam a funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico, aumentando o suporte das estruturas pélvicas e abdominais, prevenindo distopias genitais.

A cinesioterapia do assoalho pélvico é o único método que não possui contraindicações e pode ser realizado individualmente ou em grupo. Para que esse método seja eficaz, não podemos omitir a fase de conscientização do assoalho pélvico durante a avaliação fisioterapêutica. Inicialmente, as sessões devem ser individuais, visando a uma maior compreensão dos exercícios e uma maior interação terapeuta-paciente. Somente após essa fase é que as pacientes podem ser agrupadas, sempre que possível, em turmas homogêneas: pós-menopausa, gestantes, puérperas ou um grupo com as mesmas características de perda ou de condicionamento físico. (Carvalho, 2014)

Eletro-estimulação: A eletroestimulação visa, através da emissão de estímulos elétricos, reforçar a musculatura do assoalho pélvico e periuretral estriado, além de diminuir quando necessário a atividade do músculo detrusor. Permite também, que a mulher tome conhecimento da musculatura responsável pela continência, e que possa realizar a manutenção dos exercícios voluntariamente de forma satisfatória e efetiva. Por meio desta técnica a musculatura pode ser estimulada involuntariamente, até que as fibras musculares recuperem seu trofismo o suficiente para restabelecer a continência. É possível também, promover a reinervação de alguns grupos de fibras musculares, sem determinar fadiga das fibras musculares íntegras. O estímulo é realizado por meio de eletrodos situados em transdutores retais ou vaginais. As sessões duram em média 15 a 20 minutos, com retornos semanais de duas vezes, durante no mínimo 16 sessões ou até atingir a continência. (Carvalho, 2014)

1. Fisioterapia conservadora para prevenir a incontinência urinária de esforço (IUE).

O fortalecimento da MAP, através da cinesioterapia perineal, foi descrito pela primeira vez em 1948, por Arnold Kegel. Seu tratamento é constituído por exercícios que promovem o fortalecimento e a melhora do tônus muscular, através da contração voluntária do assoalho pélvico. O principal objetivo da cinesioterapia perineal é o reforço da resistência uretral e a melhora da sustentação dos órgãos pélvicos.

Os exercícios mais utilizados são os de Kegel, sendo benéfico na melhora da musculatura do períneo, tornando-a mais forte, sendo possível diminuir ou até mesmo interromper as perdas involuntárias de urina (ALVES, 2018).

A fisioterapia tem o objetivo de trabalhar com o uso adequado da musculatura do assoalho pélvico, com aprendizado dos exercícios e técnicas para o fortalecimento muscular, visto que, na maioria dos casos de IUE está presente o enfraquecimento desta musculatura (OLIVEIRA; CORBAGE, 2017).

As contrações do AP, também conhecidos como exercícios de Kegel, formulados pelo ginecologista Arnold Kegel, consistem em exercícios perineais e fazem parte da cinesioterapia. Trata-se de um método eficaz para a prevenção da IU durante o período gestacional, pois provoca hipertrofia e aumento de volume da musculatura do períneo produzindo uma contração mais potente, aumento na pressão intra-uretral quando a pressão intra-abdominal se eleva, e auxílio na compressão da uretra contra a sínfise púbica, tendo em vista que a manutenção da integridade anatômica e funcional do AP é essencial para qualidade de vida da gestante (ALVES, 2018).

Os dados observados indicam que a fisioterapia é, atualmente, o tratamento padrão para as incontinências urinárias devido sua eficácia, de baixo risco, além de ser especialmente interessante para as gestantes por tratar-se de uma opção conservadora e não-medicamentosa (RIESCO et al., 2014).

1. CONCLUSÃO

Com a revisão bibliográfica, foi possível considerar que a Intervenção fisioterapêutica com cinesioterapia na prevenção da incontinência urinária de esforço em gestantes, mostrou-se eficaz, por meio de exercícios e técnicas específicas, resultando no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. Melhora física, e na qualidade de vida, associada há uma reintegração a sociedade, visto que compreende que a IU não se trata somente de um sintoma e sim de uma patologia.

Ressalta-se a contribuição positiva da fisioterapia na prevenção e reabilitação da musculatura enfraquecida do assoalho pélvico durante a gestação e a efetividade da fisioterapia na incontinência urinária de esforço.

Conclui-se que todas as técnicas analisadas apresentaram bons resultados no tratamento da IUE, sendo a cinesioterapia perineal proposta por Kegel a de maior facilidade na execução e sem contraindicações. Porém, sempre sugerindo a continuidade dos estudos, sobre os assntos, comparando com os demais recursos fisioterapêuticos, para comprovar a sua eficácia.

1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALVES, R. M. (2018). ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: PREVENÇÃO E TRATAMENTO . UNIC , 01,41.

Baracho, E. (2018). Fisioterapia aplicada à saúde da mulher . Rio de Janeiro: EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Carvalho, M. T. (2014). Atuação da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço feminino . Ciências da Saúde , 01,08.

JÉSSICA NAYARA CORREA, B. D. (2015). GANHO DE FORÇA MUSCULAR DO DIAFRAGMA PÉLVICO APÓS UTILIZAÇÃO DOS MÉTODOS PILATES OU KEGEL EM PACIENTES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO . UNINGÁ Review , 07.

Kraievski, M. A. (2017). O ADVENTO DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO . Conexão Eletrônica , 01,10.

Lira, D. J. ( 2020). ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA PREVENÇÃO DE. Revista Saberes da Faculdade São Paulo – FSP , 01,16.

YSABELA OLIVO DOS SANTOS, N. D. (2019). A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES NO TERCEIRO TRIMESTRE. conic semesp , 01,10.

1. LISTA DE ABREVIATURAS

IU: Incontinência Urinária

IUE: Incontinência Urinária de Esforço

AP: Assoalho pélvico

MAP: Musculatura do Assoalho Pélvico

QV: Qualidade de vida