INTRODUÇÃO
A discartrose corresponde à degeneração na estrutura do disco intervertebral que atinge principalmente o núcleo pulposo e, a seguir, há uma proliferação excêntrica das bordas laterais ocasionando osteofitose vertebral, que surge em função de uma tentativa do organismo em bloquear um movimento anômalo. Como conseqüência dessa modificação anatômica da estrutura do disco acontecem os distúrbios mecânicos e limitações da função articular. 1, 2, 3.
O núcleo pulposo e o anel fibroso começam a sofrer degenerações semelhantes à da artrose a partir dos vinte anos, e aos sessenta anos de idade dificilmente uma pessoa apresenta um disco normal. Assim, alterações morfológicas no disco ocasionam fissuras no anel e o núcleo pulposo perde a sua condição de hidrogel por desidratação. Alterações moleculares também estão presentes com diminuição da difusão de nutrientes, da síntese de proteoglicanos e alterações da distribuição do colágeno. 4 O pH no centro do disco é ácido, pois o metabolismo do disco é principalmente anaeróbio. Assim, as concentrações de lactato são tão altas quanto à do plasma. Uma elevação no nível de lactato por déficit nos níveis de oxigênio produz queda na síntese de proteoglicanos propiciando a degeneração discal. O aumento do aporte de nutrição sanguínea através da variação pressórica intradiscal constitui uma possibilidade de regeneração tecidual discal. 3, 5
Os procedimentos de mobilização rítmica articular são extensamente utilizados na fisioterapia e consistem em submeter as articulações a amplitudes graduais de movimentos com esforços suaves rítmicos e dirigidos, possuindo, nesse caso, mais especificamente no tratamento da discartrose lombosacra, como grande utilidade seus efeitos tônicos e circulatórios nos tecidos circundantes à articulação envolvida. 6 A relevância deste estudo consiste no estabelecimento de correlações entre as modificações biomecânicas e teciduais propiciadas pela intervenção terapêutica manual através da técnica de mobilização rítmica articular e o tratamento de pacientes portadores de discartrose lombosacra, dando enfoque à geração de forças capazes de provocar variações pressóricas promovendo melhoria na nutrição do disco e estruturas associadas na visão dos autores consultados. 1, 7, 8.
Torna-se de relevância, ainda, por estar compilando vários estudos de diversos autores e que estará sendo disponibilizado para a comunidade acadêmica por constituir-se o mesmo em material para enriquecimento dos profissionais de fisioterapia.
O objetivo principal deste estudo é oferecer informações sobre o tratamento conservador com a técnica de mobilização rítmica articular analisando o seu valor no contexto terapêutico no tratamento da degeneração discal lombosacra (L5-S1), 7, 8 destacando o movimento intervertebral lombar e a sua respectiva variação pressórica intradiscal.
MÉTODOS
Para realização desta revisão de literatura foram consultadas as bases de dados eletrônicas: MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, PUBMED. As palavras chaves utilizadas foram: discartrose, discopatia degenerativa, nutrição discal, regeneração discal, técnica articulatória e seus correlatos em inglês. A estratégia de busca incluiu ainda a checagem manual de referência de livros. Foram utilizados como critério de inclusão publicações no idioma inglês, português, espanhol e francês, que apresentassem dados relevantes com o tema proposto no período 1994-2004. Utilizou-se como critério de exclusão artigos que correlacionassem atos cirúrgicos e princípios farmacológicos.
RESULTADOS
Por intermédio de uma revisão sistemática de literatura realizada através da MEDLINE, LILACS, PUBMED foram localizados quarenta e oito artigos sendo selecionados apenas dezoito. Foram excluídos trinta artigos devido a tratarem apenas de atos correlacionados com tratamentos cirúrgicos e princípios farmacológicos e por estarem fora do período estipulado para a pesquisa. Dos artigos selecionados dezessete pertenciam ao idioma inglês e um pertencia ao idioma francês. Destes dezoito artigos utilizados, sete são oriundos dos Estados Unidos, dois da Suíça, um do Canadá, três do Reino Unido, dois da Austrália, um da França, dois do apoio conjunto entre pesquisadores da Suíça/Austrália e da China/Austrália. Foram utilizadas referências de sete livros: seis no idioma português e um no idioma espanhol. O período estabelecido situou-se entre 1994-2004.
Em artigo publicado por Norbert Boos et al, em 2002, que foi a primeira análise semiquantitativa relacionando idade, mudanças no disco intervertebral e no platô cartilaginoso, encontrou evidências histológicas sobre o efeito prejudicial da diminuição do aporte sanguíneo fornecido ao platô cartilaginoso resultando em início evidente de degeneração discal a partir da segunda década de vida.
Iatridis et al, em 1997, discutiram que as mudanças nas propriedades mecânicas do núcleo sugerem uma mudança de um comportamento fluido para um comportamento mais próximo do sólido com a degeneração.
Recentemente um estudo feito por Ferguson SJ et al, em 2003, ressalta a importância da mobilidade espinhal propiciada pela transferência de cargas via pressurização hidrostática do núcleo pulposo hidratado e a influência de mudanças teciduais degenerativas nessa mecânica de transferência.
Um outro estudo feito por Antoniou J et al, em 1996, mediu concentrações de moléculas específicas refletindo na síntese de matriz e degradação em regiões predeterminadas de cento e vinte um discos intervertebrais lombares correlacionando com o processo de envelhecimento e grau de degradação.
Michael D. Martin et al, em 2000, afirma que a degeneração do disco lombar ocorre por um processo multifatorial resultante de eventos biomecânicos. Mais um estudo realizado por Guiot B. H. et al, em 2000, ressalta em seu estudo que, no momento, existem poucos recursos que possam ser tomados para reversão da degeneração discal e ainda muitos estudos necessitam ser feitos para esclarecimento sobre a doença degenerativa discal e o seu tratamento.
Apesar da afirmação de Oegema TR Jr (2002), Yu J (2002), Lotz JC et al (2002) e Susan R.S. Bibby et al (2001) sobre a natureza vascular do disco intervertebral, S. Roberts, em 2001, afirma que o disco intervertebral pode tornar-se crescentemente vascularizado e inervado como a doença degenerativa discal e, com uma provisão acrescentada de oxigênio e nutrientes para o disco intervertebral. Em seu estudo, Oegema TR Jr, em 2002, afirma que com a idade crescente o limite entre as duas regiões torna-se menos aparente e o núcleo pulposo torna-se mais fibroso, porém se houver a possibilidade de manutenção das propriedades fluidas dentro do núcleo pulposo há a possibilidade de retardar o processo de degeneração discal. Yu J., em 2002, estabelece que há uma necessidade de realização de estudos adicionais sobre o comportamento das fibras elásticas no processo do envelhecimento e de degeneração discal para uma melhor compreensão das condições patológicas do disco intervertebral.
Lotz JC et al, em 2002, afirmam que mudanças histológicas atribuídas ao envelhecimento e degeneração representam a necessidade de um processo adaptativo tecidual para suportar as cargas mecânicas impostas, resultando de uma combinação mecânica e biológica de eventos.
Gruber HE e col, ainda em 2002, criticam a elevada importância dada ao papel da diminuição dos proteoglicanos na função de amortecedor do disco durante a degeneração discal e sua correlação com a idade, em detrimento a pouca atenção dada às mudanças nas propriedades do colágeno. Este estudo sugere que mudanças morfológicas importantes nas propriedades colágeno estão presentes durante a degeneração discal e são tão importantes quanto a concentração de proteoglicanos envolvidos nesse processo.
Lee RY e Evans JH., em 2000, analisaram o comportamento sobre movimentação do segmento lombar gerador de alterações nas respostas mecânicas para forças aplicadas no sentido póstero-anterior na coluna lombar. Goodsell M, Lee M, Latimer J., em 2000, por sua vez, contestam a utilização da mobilização póstero-anterior quanto a sua influência no comportamento da coluna lombar.
U. Berlemann et al, em 1998, analisaram em seu estudo a altura e a forma do disco intervertebral lombar de pacientes com idades inferiores a quarenta anos correlacionando alterações histológicas presentes, concluindo que a perda mais pronunciada da altura do disco só pode ser vista em mudanças degenerativas ou em idades mais avançadas que a estudada. Em outro estudo realizado por Susan R.S. Bibby et al, em 2001, afirmaram que as células discais são extremamente reativas a estímulos mecânicos e, sendo assim, os estímulos mecânicos influenciam à renovação da matriz.
Assendelft WJJ et al, em 2004, propõe, em seu artigo, esclarecer a eficácia e benefícios da aplicação da terapia manual e seu potencial de cura comparada com outras terapias. Em estudo realizado por Caling B, Lee M., em 2001, constatou a ocorrência de movimentos distantes do local da aplicação da técnica de mobilização ressaltando que a direção da força aplicada deve ser controlada. O estudo de W.Y. Gu et al., em 1999, possui significância na medida que objetiva o esclarecimento sobre a biomecânica de discos intervertebrais degenerados e íntegros.
DISCUSSÃO
A doença degenerativa começa logo na segunda década de vida. É visualizada pela maioria dos autores como uma inevitável conseqüência do envelhecer. A baixa taxa de oxigênio do disco, pH baixo, trouxe questionamento sobre a habilidade do disco de sintetizar uma nova matriz macromolecular para equilibrar o processo degenerativo. Contudo, pouco é o conhecimento sobre o movimento natural de componentes da matriz no disco intervertebral com o crescimento, envelhecimento e o processo degenerativo. 3, 9, 10 Em estudo realizado por Norbert Boos e col (2002) sobre as mudanças ocorridas em discos intervertebrais constataram a ocorrência de significantes alterações histológicas discais em diferentes níveis e regiões em diversos grupos de idades. Provê, então, clara evidência sob o efeito prejudicial da diminuição do aporte sanguíneo fornecido ao platô cartilaginoso, resultando em um desarranjo tecidual que inicia-se no núcleo pulposo do disco intervertebral a partir da segunda década de vida. 8 A degeneração do disco intervertebral lombar acontece por causa de uma variedade de fatores como perda de nutrição de disco, o envelhecimento, apoptose, anormalidades em colágeno, má vascularização, cargas anormais impostas ao disco, e quantidades anormais de proteoglicanos. A degeneração discal ocasiona principalmente perda de altura do movimento do segmento afetado com mudanças concomitantes na sua biomecânica. A dor discogênica é o resultado deste processo degenerativo. 9, 11
O termo intervenção manipulativa tem sido utilizada para descrever um ampla variedade de terapias manuais, incluindo desde movimentos oscilatórios, também denominados de mobilização, e procedimentos em alta velocidade que são denominados de manipulação. 12 A American Physical Therapy Association’s Guide to Physical Therapist Practice (Guide – 2001) define manipulação e mobilização como “uma técnica de terapia manual que inclui uma quantidade contínua de movimentos passivos qualificados para as articulações e/ou tecidos moles relacionados que são aplicados a velocidades e amplitudes variadas, incluindo uma pequena amplitude/alta velocidade terapêutica do movimento”. 13 Dessa forma, a manipulação difere de mobilização no enfoque dado ao diferente alcance de movimento da articulação envolvida. 14 A terapia manipulatória ou intervenção manipulativa nesta revisão refere-se à técnica de mobilização espinhal.
Procedimentos articulatórios, também denominados de mobilizações sem impulso, são extensamente utilizados na fisioterapia. Basicamente resulta em submeter os elementos do sistema músculo-esquelético, mais especificamente as articulações, a amplitudes graduais de movimento. São impostos esforços suaves, rítmicos e dirigidos. A utilidade desse procedimento deve-se ao seu efeito tônico e circulatório. Como todas as técnicas estruturais, a técnica de mobilização rítmica articular possui como principio geral a aplicabilidade no sentido da restrição da mobilidade, para romper aderências, restaurar o tônus muscular, a função tecidual e a mobilidade articular. O controle, o ritmo e a aplicação da técnica, assim como a sua repetição, é muito importante. As técnicas articulares se dirigem aos elementos periarticulares e estão baseadas em movimentos passivos repetitivos. O terapeuta recebe continuamente informações dos tecidos e aumenta ou diminui a intensidade de sua ação em função de suas sensações, permitindo assim, ganhar amplitude de movimento. O foco de interesse do terapeuta é a amplitude, qualidade e a sensação terminal do movimento. A aplicação consiste em movimentos passivos dentro de uma amplitude de movimento confortável para o paciente. 7, 15, 16, 17
A efetividade de terapia manipulatória espinhal tem sido o assunto de debate persistente. Por exemplo, Assendelft WJJ et al (2004) em seu estudo, para solucionar as discrepâncias relacionadas ao uso de terapia manipulatória espinhal e atualizar estimativas prévias de efetividade comparando a terapia manipulatória espinhal com outras terapias, incorporando dados randomizados recentes de alta qualidade chegou à conclusão que a verdadeira efetividade dessa terapia não permanece totalmente esclarecida. 14 Há pouca pesquisa sobre a técnica de mobilização espinhal, mais especificamente referente à região lombar. 12
A articulação principal da coluna vertebral é a articulação intervertebral discal. Estudos clássicos de patologia de disco já eram feitos em discos post-mortem por Schmorl e Junghanns em Alemanha nos anos 1920 e 1930, na tentativa de coleta de dados epidemiológicos. 18 O disco intervertebral lombar possui uma morfologia complexa que permite a mobilidade e a transmissão de forças pela coluna vertebral. O disco é normalmente considerado a maior e mais importante estrutura avascular do corpo humano no adulto saudável 19, 20, 21 e depende da difusão para suprimento de nutrientes e remoção de catabólitos. Há, portanto, uma relação de comprometimento entre a nutrição do núcleo pulposo e sua habilidade de responder aos danos teciduais. Contudo, pode tornar-se crescentemente vascularizado e inervado com degeneração. Isto pode levar a necessidade de uma provisão acrescentada de oxigênio e nutrientes para o disco, mas, também, pode introduzir outros tipos de células e moléculas como citocinas e fatores de crescimento. 18
Um aspecto destacado no estudo realizado por Michalene Goodselle e col (2000) foi com relação à quantificação e a qualidade do tratamento utilizando a técnica de mobilização. A habilidade do terapeuta durante a intervenção, o número de repetições e a duração da mobilização afetam as respostas mecânicas teciduais. Enfatiza que vários fatores podem influenciar na diminuição da rigidez tecidual com mobilização. Estes incluem a idade do paciente, a cronicidade do dano, sua rigidez inicial, o feedback do paciente com relação à dor durante a mobilização póstero-anterior lombar, o alcance da mobilização e a força utilizada pelo terapeuta durante a aplicação da técnica. Concluiu, ainda no seu estudo, que o mecanismo de efeito da terapia manipulatória com os procedimentos de mobilização póstero-anterior não é clara, embora a teoria que terapia manipulatória provoque mudanças nas propriedades mecânicas teciduais da região lombar esteja extensamente segura. Sugere, então mais investigações futuras. 12 Em outro estudo realizado por Britt Caling e col (2001) concluiu que durante a aplicação da técnica de mobilização ocorrem movimentos distantes da direcionados ao plano sagital, devido ao freqüente grau de rigidez espinhal quando uma força póstero-anterior é aplicada ao conjunto vertebral lombar. Sendo assim há, também, o envolvimento de outras regiões espinhais durante a aplicação da técnica de mobilização. 22
A relação entre a idade e degeneração discal racionadas com as mudanças das propriedades do tecido discal tem sido extensivamente pesquisada. U. Berlemann et al (2001), em seu estudo, discute a correlação discal e envelhecimento, sugerindo a necessidade de mais pesquisa para fundamentar essa correlação. Concluiu em sua pesquisa que as alterações histológicas em discos lombares mais baixos são observadas em pacientes abaixo da idade de 40 anos, tendendo a se pronunciarem com a idade crescente. Hipotetiza que essas alterações não são suficientemente severas para causarem uma degeneração irreversível no disco reduzindo o seu volume. 6
Baseadas em medidas das propriedades viscoelásticas do núcleo pulposo humano, Iatridis et al (1997) concluíram que mudanças nas propriedades mecânicas do núcleo sugerem uma mudança de um comportamento fluido para um comportamento mais próximo do sólido com a degeneração. 23 Ferguson SJ et al (2003) em seu estudo ressalta a importância da mobilidade espinhal propiciada pela transferência de cargas via pressurização hidrostática do núcleo pulposo hidratado afirmando que mudanças nas propriedades teciduais do disco intervertebral notadamente alteram a transferência de cargas na mesma durante o envelhecimento, enfatiza, então, a necessidade de estudos adicionais para melhor entendimento do processo degenerativo 24 No individuo jovem o núcleo pulposo é gelatinoso e claramente distinto do anulus. Com idade crescente, o limite entre as duas regiões torna-se menos aparente e o núcleo pulposo torna-se mais fibroso. 25 Sendo assim, o fator idade repercute na utilidade da aplicação da técnica, visto a natureza da agudez e/ou da cronicidade do problema em questão.
A mobilização espinhal freqüentemente envolve a aplicação de forças póstero-anteriores acima do processo espinhoso vertebral. Raymond Y.W. Lee (2000) conclui em seu estudo feito em cadáveres que tecidos moles posteriores e as articulações zigoapofisárias espinhais desempenham pequeno papel de resistência às forças póstero-anteriores aplicadas durante técnica mobilizatória na coluna lombar. Tal informação possui importância clínica, visto que permite predizer as mudanças ocorridas nas características mecânicas da espinha e quando uma estrutura é lesada, assim como, o seu potencial de regeneração. 16 Como a técnica de mobilização rítmica articular depende de atividade mecânica passiva e repetitiva, um ponto chave seria que, quanto maior o tempo de aplicação da técnica, maiores e mais permanentes seriam as modificações teciduais. 27 O objetivo da técnica, então, é proporcionar mudança na estrutura e no comportamento mecânico do tecido. A simulação de mecanismos de bombeamento do próprio organismo através de eventos cíclicos ou rítmicos é, sem dúvida, a melhor maneira de influenciar na dinâmica dos líquidos e no processo de regeneração tecidual. Baseia-se, então, em esforços suaves, rítmicos e dirigidos 15.
Em estudo realizado por Yu J., em 2002, afirma-se que as fibras elásticas no disco intervertebral estão distribuídas em todas as regiões do disco. Além de suas funções mecânicas, as fibras elásticas, possivelmente, contribuem para regular o metabolismo das células do disco que é dependente da difusão de nutrientes, metabólitos e hormônios através do suprimento sanguíneo circundante. O transporte de macromoléculas que regula o metabolismo celular pode ser acelerado pelo movimento tecidual que resulta de uma deformação do disco submetido à carga e, a seguir, quando as mesmas forem removidas. O grau da deformação do tecido do disco, em parte submetida à rede de fibras elásticas, pode influenciar no metabolismo das células do disco e, conseqüentemente, na sua formação e no seu remodelamento. Embora as fibras elásticas do disco intervertebral tenham sido estudadas desde 1940 a sua organização e função em humanos não têm sido compreendidas claramente.19
Algumas variáveis imprescindíveis como ritmo, força, freqüência e direção desempenham papel importante na melhora do fluxo de fluídos no disco intervertebral. A repetição do evento manual é importante para um resultado satisfatório. A técnica rítmica articular ou oscilatória seria, então, a técnica de escolha no processo de reparo tecidual, desde que sejam respeitadas a força mecânica e a amplitude fisiológica da articulação envolvida. 15
Mudanças histológicas atribuídas ao envelhecimento e degeneração representam a necessidade de um processo adaptativo tecidual para suportar as cargas mecânicas impostas, logo, é uma combinação mecânica e biológica de eventos. 20 A responsividade do disco para cargas varia de acordo com a magnitude e o tempo. Comumente ocorrem mudanças biofísicas no disco correlacionadas com a idade em todos os indivíduos, com a perda de distinção anatômica entre núcleo pulposo e o anulus fibroso. Embora os mecanismos para tais mudanças sejam obscuros e controversos, há uma concordância que seja resultado de uma combinação de eventos mecânicos e biológicos. A excitação dinâmica pode equilibrar influências anabólicas e catabólicas de cargas. Quando cargas são aplicadas estaticamente acontece deformidade na matriz o que pode gerar conseqüências biológicas danosas. Durante a aplicação de cargas dinâmicas, há uma oportunidade de recuperação do disco via respostas elásticas. Assim, questiona-se se a excitação dinâmica possa prover um incentivo mecânico para síntese de matriz no disco sem a deformação excessiva e as conseqüências adversas das cargas estáticas. 28
W. Y. Gu (1999) citou em seu artigo que o transporte de fluido dentro do disco intervertebral é crucial para o comportamento viscoelástico do disco, redistribuição da pressão do fluido e nutrição celular. Então, afirma que é importante entender a cinética de fluido no disco para uma melhor compreensão do comportamento viscoelástico na degeneração e não degeneração dos discos intervertebrais como, também, a etiologia biomecânica na doença discal. Concluiu em seu estudo que com a degeneração discal há uma diminuição da permeabilidade hidráulica radial no anulus fibroso, principalmente por causa do conteúdo de água, porém há um aumento do coeficiente de permeabilidade circunferencial e axial devido à mudança estrutural tecidual de natureza degenerativa. 29
A perda de proteoglicanos é bem reconhecida como possuidor do papel de diminuição da função de amortecedor do disco e começa no adulto jovem com sinais de início de degeneração discal. 5, 28, 30 Assim, as mudanças na síntese de colágeno receberam pequena atenção. Os discos degenerados mostram tanto a vascularização quanto a distribuição de colágeno anormais. 11, 28 A massa seca do disco intervertebral é composta por mais ou menos 70% de colágeno. As propriedades mecânicas do disco dependem de uma mistura e organização de variados tipos de colágeno. Verificou-se, então, a existência de uma relação entre alterações de colágeno por mudanças morfológicas na arquitetura do disco intervertebral durante processo degenerativo resultantes de alterações na função biomecânica. 19
As células discais são extremamente reativas a estímulos mecânicos. As variações da pressão hidrostática podem significativamente influenciar nas taxas de síntese de macromoléculas extracelulares como os proteoglicanos ou as fibras de colágeno e, também, a taxa celular da síntese de proteáses. Os estímulos mecânicos influenciam, assim, à renovação da matriz. 21 O evento mais crítico no processo degenerativo discal é a difusão prejudicada de oxigênio, nutrientes e acúmulo de moléculas degradadas não mais utilizadas pelo disco. 5 Na tentativa de compreender e explicar esta perturbação metabólica destaca-se a pobre nutrição celular do disco no adulto devido ao grande tamanho, natureza avascular tecidual e a calcificação adjacente vertebral. O conserto biológico perfeito da degeneração discal não é possível, mas é provável que isto acontecerá de verdade. 30 A técnica de mobilização rítmica articular funciona, então, como um mecanismo de reparo, servindo de apoio manual para produzir tensões mecânicas orientando e estimulando adaptação e reparo tecidual. Uma intervenção cinesioterapêutica através da técnica de mobilização rítmica articular seria capaz de produzir resultados favoráveis na nutrição discal em estruturas associadas. 7 Apesar do limite referente a pouca quantidade de estudos ajustados ao tema proposto, conseguiu-se estabelecer correlações justificáveis sobre os benefícios da técnica de mobilização rítmica articular e a discartrose lombosacra.
CONCLUSÃO
É difícil estabelecer uma analogia entre as modificações biomecânicas e teciduais propiciadas pela intervenção terapêutica manual sem correlacionar com a fisiopatologia do disco intervertebral para entendimento dos benefícios da técnica. Evidenciou-se que a terapêutica conservadora com a técnica de mobilização rítmica articular possui embasamento teórico justificável no tratamento da discopatia degenerativa, mais especificamente na discartrose lombosacra (L5-S1).
Sabe-se que o tratamento da discartrose é eminentemente conservador e que a melhora dos sintomas está diretamente relacionada com a melhora da nutrição do disco intervertebral e da diminuição do espasmo muscular dos músculos estabilizadores da dobradiça lombosacra, assim como da diminuição da tensão das estruturas cápsulo ligamentárias deste segmento. Sendo assim, a utilização de uma técnica cinesioterapêutica que contemple a mobilização rítmica do segmento L5-S1 proporcionaria as modificações teciduais esperadas ensejando a melhoria da mobilidade intervertebral e, conseqüentemente, provocando as modificações pressóricas intradiscais necessárias ao aumento da permeabilidade hídrica no núcleo pulposo. Visto que existem estudos que demonstram que, a partir de 60 anos de idade, não há distinção entre núcleo pulposo e anulus fibroso a técnica seria mais eficaz em pacientes que apresentem idade inferior a esta.
Com base nos estudos publicados até então, este estudo apresentou como limite o achado de muitos artigos sobre a patologia degenerativa discal e/ou sobre a técnica de mobilização rítmica articular por não haver muitos estudos específicos abordando propriamente a relação entre a técnica de mobilização rítmica articular e a patologia degenerativa discal em questão. Este limite, no entanto, não prejudicou o alcance dos objetivos propostos, uma vez que conseguiu-se estabelecer uma correlação justificável concernente ao uso da técnica de mobilização rítmica articular no tratamento dessa discopatia degenerativa lombar. Futuras pesquisas poderão fornecer dados mais objetivos a respeito dos benefícios da técnica de mobilização rítmica articular no tratamento da discartrose lombosacra.
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