EFEITOS DA GAMETERAPIA COMO RECURSO TERAPÊUTICO NA REABILITAÇÃO MOTORA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO-PROGRESSIVA: REVISÃO DE LITERATURA

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EFFECTS OF GAMETERAPY AS A THERAPEUTIC RESOURCE ON MOTOR REHABILITATION IN CHILDREN AND ADOLECENTS WITH NON-PROGRESSIVE CHRONIC ENCEPHALOPATHY: LITERATURE REVIEW

GAMETERAPIA COMO RECURSO NA REABILITAÇÃO

Isabela Karla Ferreira de Oliveira¹
Sara Samyres Inocêncio Pinheiro²
Hellen Beatriz Romão de Souza Oliveira³
¹ Graduada em Fisioterapia, Pós Graduanda em UTI.
² Graduada em Fisioterapia, Pós Graduanda em UTI.
³ Graduanda em Fisioterapia pela FACOTTUR – Olinda (PE), Brasil.

Endereço do autor de correspondência: FACOTTUR, Avenida Getúlio Vargas, Nº 1360 – Bairro novo, Olinda, CEP: 53030-010 E-mail de correspondência: isabelakarla_isabela@hotmail.com

RESUMO

A realidade virtual (RV) é uma tecnologia de interface entre o usuário e um sistema operacional, onde o paciente interage através de diversos estímulos. O uso da RV está sendo cada vez mais utilizada em diversas áreas da reabilitação e tem sido usada no tratamento de crianças com encefalopatia crônica não-progressiva (ECNP). A ECNP é um transtorno do movimento e da postura, resultante de uma lesão permanente e estacionária no cérebro em desenvolvimento. Ainda existe uma grande carência de estudos com uma amostra ampliada que utilizem a gameterapia no tratamento desta patologia. Denota-se de grande importância a realização de novas pesquisas com uma amostra ampliada no intuito de obter maiores evidências cientificas sobre este tema.

Palavras-chave: Encefalopatia crônica não-progressiva. Realidade Virtual. Terapia por exercício.

ABSTRACT

Virtual reality (VR) is an interface technology between the user and an operating system, where the patient interacts through various stimuli. The use of VR is increasingly being used in various areas of rehabilitation and has been used to treat children with non-progressive chronic encephalopathy (PNEC). ECNP is a movement and posture disorder resulting from a permanent and stationary lesion in the developing brain. There is still a great lack of studies that use gamotherapy in the treatment of this pathology. It is very important to carry out new research with a larger sample in order to obtain more scientific evidence on this topic.

Keywords: Non-progressive chronic encephalopathy. Virtual reality. Exercise therapy.

SÚMARIO

1.0 INTRODUÇÃO.
2.0 MÉTODOS.
3.0 RESULTADOS.
4.0 DISCUSSÃO.
4.1 RV COM O CONSOLE NW.
4.2 RV COM O USO DA PLATAFORMA WBB.
4.3 RV COM USO DO XBOX E ASSOCIADO AO SENSOR KINECT.
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS.
REFERÊNCIAS.

LISTA DE ABREVIATURAS

RV – REALIDADE VIRTUAL
ECNP – ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO-PROGRESSIVA
NW – NINTENDO WII
WF – WII FIT
WS – WII SPORTs
WBB – WII BALANCE BOARD

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura 1. Fluxograma.
Tabela 1. Explanação Publicações.

1.0 INTRODUÇÃO

A Realidade Virtual, é uma tecnologia inovadora, possibilita ao usuário uma imagem em três dimensões em que o grau de movimento real é o correspondente ao demonstrado na tela, onde o paciente interage através de estímulos visuais, táteis, auditivos e sensoriais (BONDAN, 2016).

Os principais benefícios do treinamento com RV seriam a capacidade de aumentar a duração, frequência e intensidade da terapia, maior motivação, feedback imediato, grande interatividade do paciente, além de favorecer a melhora do desempenho físico, cognitivo, equilíbrio, postura e alcance manual (OLMEDO ORTEGA, 2010).

A tecnologia da RV está sendo explorada em diversas áreas da reabilitação e tem sido usada no tratamento de crianças com ECNP (CAMEIRÃO et al., 2010). O termo denota um número de síndromes clínicas caracterizadas por ações motoras e posturais anormais, causadas por anormalidades neuropatológicas não progressivas do cérebro imaturo (SOUZA et al., 2016).

Ainda que algumas pesquisas demonstrem resultados favoráveis sobre o uso da RV na reabilitação em pacientes com ECNP e seja de grande utilização na prática clínica, eles ainda não são tão expressivos, pela limitação de estudos recentes e pela pouca quantidade amostral de pacientes submetidos. A cada dia torna-se mais evidente a necessidade do desenvolvimento de tecnologias na intenção de obter resultados significativos nesse processo. Assim, esse artigo propôs investigar os efeitos da gameterapia com realidade virtual na reabilitação de crianças com ECNP.

2.0 MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo de caráter descritivo baseado na literatura cientifica. A pesquisa foi realizada no período entre os meses de julho até setembro 2019, as bases de dados utilizadas serão Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Google Scholar (Acadêmico), PubMed, Scielo e Bireme. Foram selecionados estudos publicados entre os anos de 2015 até 2019, no total de 8. Os critérios de inclusão foram: estudos nos idiomas, inglês e português, estudos realizados com crianças e adolescentes com diagnóstico de ECNP, utilização do Nintendo Wii® (NW), XBOX360TM ou sensor Kinect TM para o tratamento, podendo ser a utilização destes de forma única ou complementar a fisioterapia convencional.

Os critérios de exclusão: estudo sem a utilização da população elencada, que não utilizassem os jogos selecionados, que tivesse apenas 1 participante ou que não abordassem o tema proposto. Os seguintes desfechos serão investigados após a coleta de dados: melhora do controle postural; aumento no alcance manual; melhoria da qualidade de vida; progresso no equilíbrio estático e dinâmico. Após os critérios de inclusão e exclusão de todos os artigos foi realizado uma análise meticulosa de todo conteúdo, identificando os dados mais interessantes sobre o respectivo tema.

3.0 RESULTADOS

A figura 1 apresenta o fluxograma explicativo do processo de seleção de artigos incluídos nesta revisão. De um total de 25 artigos, 5 foram excluídos após a respectiva leitura, pois não correspondiam aos critérios de inclusão no estudo. Deste modo preencheram os critérios 8 artigos, onde estão organizados na tabela pela ordem do ano de publicação mais recente, forma decrescente.

Tabela 1: Explanação das publicações inseridas na pesquisa bibliográfica

Autor/ano	Amostra	Metodologia	Jogos utilizados	Resultados
Farr et al., 2019	21 crianças e adolescentes com ECNP, de ambos os sexos, entre 5 a 16 anos. 10 no grupo apoiado e 11 no grupo não suportado.	Um estudo de 12 semanas, com dois grupos randomizados e viabilidade paralela (ISRCT 17624388). um apoiado por fisioterapeutas (programa de atividades individualizado), o outro não suportado por crianças com livre escolha (controle). As crianças foram avaliadas na clínica na linha de base, na semana 6 e na semana 12 por avaliadores cegos. A viabilidade da intervenção foi avaliada por meio do recrutamento, adesão e utilidade das ferramentas de medição.	Nintendo Wii (NW) modelo Wi Fit (WF).	O grupo apoiado concluiu 19 das 36 sessões possíveis (IQR 5-35); o grupo não suportado 24 de 36 sessões (IQR 8-36). Os escores da Medida da Função Motora Grossa variaram de acordo com a gravidade da ECNP após a intervenção. Não houve eventos adversos. Jogos de computador interativos baseados em casa eram viáveis, seguros e de baixo custo como adjuvantes da terapia.
Jung et al., 2018	4 crianças com ECNP de ambos os sexos, entre 8 a 10 anos.	Esta foi uma série de casos, 12 sessões (três sessões por semana durante 4 semanas). No início e no acompanhamento, a funções foram medidas usando o seguinte: Controle Motor Seletivo (SMC), Escala de Equilíbrio Pediátrico (PBS) teste Timed Up and Go (TUG) e Escala de Mobilidade Funcional (FMS) e teste de caminhada de 6 metros (TC6).	Xbox com uso do Kinect.	Os escores SMC, PBS, TUG, FMS e 6MWT após o treinamento mostraram melhorias. Principalmente do dorsiflexor do tornozelo e flexor do quadril dos escores do SMC.
Nascimento et al., 2018	3 crianças com ECNP, 1 menina e 2 meninos, com idade de 9, 11 e 12 anos, respectivamente.	3 dias de procedimentos, avaliações iniciais realizadas pelo Qualisys Motion Capture System®. As crianças participaram de duas sessões de treinos A (realidade virtual) e B (Convencional), que ocorreu com intervalo de uma semana entre os treinos. Os instrumentos avaliativos foram o Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI), dinamômetro de mão hidráulico JAMAR (modelo j00105), goniômetro universal e pelo Manual Abilities Classification System (MACS).	NW modelo Wi Sports (WS)	Melhoras expressivas nas variáveis angulares e espaço-temporais do membro superior parético. Variáveis mantidas após uma semana de treinos.
Arnoni et al., 2018	8 crianças e adolescentes entre 5 e 14 anos, de ambos os gêneros (7 meninos e 1 menina) com diagnóstico de ECNP, níveis I e II no GMFCS.	As avaliações foram por meio da Escala Infantil de Autoconceito Piers-Harris e Escala de Desenvolvimento Motor. A intervenção aconteceu durante oito semanas, sendo duas sessões semanais de 45 minutos cada.	Xbox 360 associado ao sensor Kinect	Houve diferença significativa para os domínios ansiedade, aspecto intelectual, popularidade, aparência física, satisfação e felicidade. Obteve aumento do sucesso adaptativo durante a realização das tarefas e foi encontrado um aumento de desempenho para os domínios, equilíbrio e quociente motor geral.
Kassee et al., 2017	6 crianças de ambos os sexos, de 7 a 12 anos com ECNP	Estudo piloto, comparativo. As crianças foram randomizadas para treinamento do Wii ou treinamento de resistência e treinados em casa por 6 semanas. Utilizou a Avaliação de Melbourne (MA2), ABILHAND-Kids e força de preensão.	Wii Balance Board (WBB)	Melhorias no aumento da preensão. O treinamento do Wii relatou maior adesão e respostas consistentemente positivas a questões de motivação e viabilidade.
Gática-Rojas et al., 2017	32 crianças e adolescentes de ambos os sexos com ECNP, idade de 7 A 14 anos.	Ensaio clínico controlado de dois braços, pares pareados, grupos paralelos, randomizados e controlados. Em cada grupo, os pacientes receberam três sessões por semana durante um período de 6 semanas. O equilíbrio permanente foi avaliado no início e a cada 2 semanas. Além disso, duas avaliações de acompanhamento (4 semanas adicionais) foram realizadas para determinar a eficácia pós-tratamento. O equilíbrio de pé foi quantificado na plataforma de força, obtendo-se a área de resultados da oscilação do centro de pressão (CoP) (CoPSway), desvio padrão nas direções medial-lateral (SDML) e anterior-posterior (SDAP) e velocidade nas duas direções (VML e VAP).	WBB	Melhorias e mudanças no equilíbrio postural.
Zoccolillo et al., 2015	22 crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de ECNP de ambos os sexos, entre 4 a 14 anos.	Estudo controlado randomizado cruzado com 16 sessões de cada terapia, RV e convencional, 2 vezes na semana durante 30 minutos. Foi utilizado o Quality of Upper Extremities Skills Test (QUEST) para funcionamento dos membros superiores.	Xbox associado ao sensor Kinect.	Melhoria das funções motoras das extremidades dos membros superiores, por meio dos escores do QUEST
Rossi et al., 2015	10 crianças e adolescentes, entre 7 e 14 anos, ambos os sexos.	Estudo do tipo ensaio clínico não randomizado. Os instrumentos utilizados para coleta de dados foram: o Gross Motor Function Measure (GMFM)e a escala de equilíbrio de Berg (EEB). O protocolo de treinamento foi aplicado durante 12 semanas, em duas sessões semanais, de aproximadamente 40 minutos cada, sendo constituídas de quatro jogos, repetidos três vezes, totalizando 12 partidas em cada sessão.	NW modelo WF	Melhoras clínicas, porém, não estatisticamente significativas, mas constatou-se o aperfeiçoamento na função motora ampla e no equilíbrio.

4.0 DISCUSSÃO

Os artigos selecionados evidenciam a importância do uso da gameterapia como método eficaz de tratamento na reabilitação de pacientes com ECNP. 5 estudos foram utilizados com o game NW, 3 de maneira isolada e 2 com uso da plataforma WBB. 3 estudos foram realizados com Xbox associado ao dispositivo Kinect.

Após um levantamento dos benefícios pelo uso da realidade virtual no tratamento fisioterapêutico de crianças com ECNP, pode-se observar a partir de seus efeitos, que a mesma tem sido bastante eficaz e bem aceita pelos pacientes, sendo uma ótima ferramenta para auxiliar no tratamento fisioterapêutico. Os indivíduos avaliados nos estudos obtiveram melhora na função motora grossa, aumento no equilíbrio permanente, melhor controle postural, aumento das variáveis angulares e amplitude de movimento (ADM), incentivo nas atividades e aptidão cardiorrespiratória. Utilizou-se como recurso terapêutico os videogames, NW e NW com uso do WBB, XBOX®360 com uso Kinect, sendo o primeiro mais utilizado na maioria dos artigos.

4.1 RV com o console NW

O NW na reabilitação terapêutica foi utilizado em grande parte dos artigos, onde permitiu um avanço no tratamento abordado pelo terapeuta principalmente por conta da motivação dos pacientes.

Nascimento et al, (2018) propuseram em seus estudos avaliar os efeitos do treino com realidade virtual no movimento de alcance manual. O que pode ser observado é que as crianças apresentaram alterações nas variáveis analisadas do membro superior parético, após ambos os treinos, sobretudo depois do treino com RV.

A partir do estudo de caso de Nascimento et al, (2018) ressalta-se ainda a necessidade de novos estudos práticos na área, já que o do número de pessoas submetidas a esse tipo de tratamento e com esse console ainda não é tão grande.

A escala Gross Motor Function Classification System (GMFCS) foi desenvolvida para categorizar, respectivamente a mobilidade e a função manual em pacientes com ECNP. A Gross Motor Function Measure (GMFM) é uma escala quantitativa da função motora grossa, onde permite que aja uma evolução da terapia, comparando as diferenças estatísticas.

Rossi (2015) foram observados a melhora da função motora grossa, com melhor aperfeiçoamento do objetivo.

Farr, et al, (2019) demonstraram em seus estudos um número maior de indivíduos submetidos, o que consiste no resultado mais concreto, onde oferece um complemento a terapia, tendo melhoras dos movimentos típicos, com maior coordenação e controle.

4.2 NW com uso da plataforma WBB

O controle remoto pode ser utilizado junto com o dispositivo WBB, que é um acessório do NW, que se constitui em uma plataforma sobre a qual o jogador realiza mudanças corporais na postura em pé para controlar e realizar os movimentos solicitados pelos jogos, o que exige mudanças corporais constantes e o controle dos movimentos.

Da mesma maneira que se obteve relato de melhoras expressivas em alguns estudos relacionados ao uso da realidade virtual por meio do console NW apenas com o uso do joystick, através do WWB, apresentou resultados. Kassee et al., (2017) apresentou respostas positivas a questões de motivação e viabilidade.

Outro aspecto que pode ser abordado perante esse resultado é sobre a melhora do equilíbrio, Gatica-Rojas et al, (2017) realizou um estudo, sobre a eficácia de um protocolo de 18 sessões comparando a um treino convencional por meio da plataforma WBB por 6 semanas, comparando com outros estudos, notou-se que o número de sessões não foi relevante, tendo em vista que ao final ambos obtiveram a melhora no equilíbrio global independentemente do número de sessões.

4.3 RV com uso do Xbox e associado ao sensor Kinect

Dois outros estudos também relataram aumento do GMFM Zoccolillo, et al, (2015) em sua pesquisa apresentou melhoria das funções motoras e aumentos dos scores globais.

Observa-se que o tema tem apresentado diversidade quanto a sua exatidão, havendo a necessidade de verificar novas evidências pertinentes ao uso da terapia visual no tratamento de crianças com ECNP. Diante a essa situação, diversos autores têm se proposto a avaliar as evidências científicas do uso do Xbox na questão de satisfação, felicidade e funcionamento físico.

Arnoni et al, (2018) e Jung et al, (2018) ambos foram encontrados diferença significativa entre os momentos pré e pós-intervenção sobre melhora do funcionamento físico e sobre os domínios de ansiedade, aspecto intelectual, popularidade, aparência física, satisfação e felicidade.

5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dessa abordagem sobre as análises bibliográficas, foi verificado que o uso da terapia com RV foi eficaz quanto à reabilitação motora, motivação, melhora do equilíbrio, controle postural entre outras melhorias. O estudo não se delimitou sobre o tipo de ECNP e sim sobre seus efeitos benéficos que ela como um todo apresenta.

Houve um grande empecilho sobre a quantidade amostral de pacientes submetidos, porém a terapia com ambos os jogos demonstrou resultados favoráveis. Cada autor demonstra resultados diferentes, mais na maioria com ponto positivo. A RV é um recurso de fácil aplicação, baixo custo, que vem a acrescentar na reabilitação dessa população.

Sugere a necessidade de mais estudos para comprovar toda sua eficácia, além de delimitar o tipo de ECNP, score do GMFCS, realizando uma avaliação minuciosa dos pacientes submetidos, com um tempo e sessões maiores da terapia, para um melhor direcionamento do tratamento tornando o jogo mais eficiente.

REFERÊNCIAS

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ZOCCOLILLO, et al. Video-game based therapy performed by children with cerebral palsy: a cross-over randomized controlled trial and a cross-sectional quantitative measure of physical activity. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, Italy, 2015