FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL – ENSINAMENTOS DA PANDEMIA

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Contextualização: CONSIDERAÇÕES SOBRE O PANORAMA DA PANDEMIA

A pandemia COVID-19 trouxe ao mundo um grande impacto sobre a forma de viver, consumir, estudar, tratar e principalmente, de conviver. Identificada pela primeira vez em Wuhan, China em 01/12/2019, foi reconhecida como pandemia pela OMS em 11/03/2020.

Tendo em vista a rapidez com que o SARS-CoV-2 se espalhou pelos diversos países e considerando que a taxa de mortalidade é significativa entre os pacientes que desenvolvem a forma grave da doença, foram necessárias medidas de distanciamento social, já que não há protocolo de tratamento com eficácia comprovada nem vacina para conter o avanço do vírus.

Tais medidas de distanciamento social, adicionadas às características da infecção por Coronavírus, trazem algumas reflexões no que concerne ao estado da arte da Fisioterapia Neurofuncional no Brasil.

É sabido que a COVID-19 pode ser assintomática ou apresentar sintomas leves, mas também pode evoluir para formas graves e potencialmente fatais. Apesar dos sintomas mais exuberantes demonstrados pelos indivíduos infectados serem oriundos do trato respiratório, (abrangendo desde uma leve dispneia aos esforços até pneumonia grave que pode evoluir para insuficiência respiratória), estima-se que cerca de 35% dos pacientes cursem com sintomas neurológicos. Há relatos, inclusive, de pacientes apresentando AVC como sintoma inicial da COVID-19.

Diante do exposto, faz-se necessário analisar o impacto da pandemia de COVID-19 sobre o sistema nervoso central e periférico, não apenas no que diz respeito às manifestações neurológicas diretas e indiretas decorrentes da infecção pelo Coronavírus, mas também nos seus potenciais efeitos a longo prazo. É importante salientar também que a população que já apresentava condições neurológicas prévias à pandemia foi afetada pelas medidas de distanciamento social, uma vez que a assistência fisioterapêutica presencial foi interrompida.

Desenvolvimento: IMPACTO DO SARS-CoV-2 NO SISTEMA NERVOSO

Face ao caráter repentino e devastador da pandemia, não há muito que se possa afirmar categoricamente sobre o tema, uma vez que os ensaios clínicos controlados e randomizados são difíceis de executar de forma ética. Em vez disso, a literatura nos apresenta diariamente numerosos artigos baseados em séries de casos e relatos de experiências e, embora não possuam o nível de evidência de uma metanálise, a experiência dos colegas pelo mundo tem sido a base das nossas ações para o enfrentamento.

Já é conhecido o caráter multissistêmico da infecção pelo SARS-CoV-2. Sua afinidade com os receptores das enzimas conversoras da angiotensina 2 (ACE2) que estão presentes em diferentes órgãos, incluindo pulmões, artérias, coração, células da glia, neurônios medulares, rins e intestinos, pode levar a comprometimento de diversas funções corporais.

Nesse contexto, as lesões neurológicas podem se dar pela ação direta do vírus no sistema nervoso, ou seja, pela via hematogênica, através da ligação aos receptores da ECA2 do endotélio capilar da Barreira Hemato-Encefálica (BHE) ou, alternativamente, através do transporte axonal retrógrado em que o vírus utilizaria o nervo olfatório como “atalho” através de seus axônios até a placa cribriforme, chegando ao bulbo olfatório, atingindo assim o Sistema Nervoso Central (SNC).

Por outro lado, a infecção pelo SARS-CoV-2 pode afetar o sistema nervoso de forma indireta, ou seja, a inflamação aguda leva à chamada “tempestade de citocinas” que eventualmente pode resultar na quebra da BHE sem a invasão viral direta ou ser responsável pelo desenvolvimento de encefalopatia necrotizante aguda ou mesmo de Síndrome de Guillain Barré (SGB). Além disso, a hipóxia resultante da lesão pulmonar por si só, já pode causar eventos isquêmicos no SNC. Vale lembrar que a COVID- 19 cursa frequentemente com coagulopatias que podem protagonizar eventos isquêmicos em diversas localidades, mais especificamente no SNC.

As manifestações neurológicas da COVID-19 variam desde a ocorrência de AVC (hemorrágicos ou isquêmicos) como sintoma inicial, passando por encefalopatias necrotizantes agudas e encefalites de diferentes magnitudes, até comprometimento do sistema nervoso periférico de forma generalizada (SGB e outras polineuropatias) ou focal (mononeuropatias). São muitos e variados os relatos de manifestações neurológicas associadas à COVID-19. Acredita-se ainda, que muitas das alterações neurológicas foram sub-diagnosticadas em virtude do estado de gravidade dos pacientes e venham a se tornar visíveis quando da sua melhora do quadro geral.

Adicionalmente, há autores que alertam para os efeitos de longo prazo que a infecção pelo SARS- CoV-2 pode potencialmente provocar, tais como a deflagração de casos de doenças neurodegenerativas em populações já predispostas.

Considerações finais: Com base no exposto, vale ressaltar a importância estratégica que os fisioterapeutas tiveram e continuam tendo na recuperação dos pacientes com COVID-19 grave no cenário da terapia intensiva. No entanto, o trabalho não acabou e a recuperação total destes pacientes até atingir sua funcionalidade prévia à lesão depende muito da qualidade da assistência fisioterapêutica a ser ofertada em nível de enfermaria e ambulatorial.

Tais pacientes apresentam deficiências em diversos sistemas e é importante que os fisioterapeutas olhem para o paciente como um todo e não apenas ao que concerne à sua especialidade. Afinal, um bom especialista é aquele que parte de uma boa formação geral. É importante que as especialidades conversem entre si para ofertar a estes pacientes a melhor assistência disponível.

Uma Fisioterapia preocupada e comprometida com o bem-estar da sociedade prioriza as boas práticas, testadas e aprovadas sob a ótica da ciência e pautadas no raciocínio clínico. Dessa forma a Fisioterapia mostra, na prática, seu valor à sociedade.

Leitura complementar:

1. Asadi-Pooya AA, Simani L. Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review. J Neurol Sci. 2020;413:116832. doi:10.1016/j.jns.2020.116832
2. De Felice FG, Tovar-Moll F, Moll J, Munoz DP, Ferreira ST. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and the Central Nervous System. Trends Neurosci. 2020;43(6):355-357. doi:10.1016/j.tins.2020.04.004
3. Zhou Z, Kang H, Li S, Zhao X. Understanding the neurotropic characteristics of SARS-CoV-2: from neurological manifestations of COVID-19 to potential neurotropic mechanisms. J Neurol. 2020;267(8):2179-2184. doi:10.1007/s00415-020-09929-7