VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM NEONATOS COM A COVID-19: HÁ RECOMENDAÇÃO?

Fisioterapeuta, chegou o Fisio.app | Aplicativo para fisioterapeutas. Baixe agora mesmo em www.fisio.app,

Contextualização: Descrita como uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS) [ 1 ], a doença pelo coronavírus (COVID-19) foi descoberta em 31/12/2019 e inicialmente identificada em Wuhan, sendo considerada uma entidade clínica de alta capacidade de contágio e mortalidade em adultos, com manifestação diferente na população neonatal e pediátrica [ 2, 3 ]. Dados na literatura científica, embora incipientes, afirmam que o curso clínico do comprometimento pulmonar em recém-nascidos (RNs), decorrente do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), se expressa de forma assintomática ou oligoassintomática [ 4 ].

Embora os mecanismos fisiopatológicos dessa doença não estejam totalmente esclarecidos, os autores até o presente momento supõem que a Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2) exerça papel de destaque nessa condição. A ECA2 é uma aminopeptidase ligada à membrana celular dos pneumócitos tipo II, altamente expressa como receptora no epitélio do sistema respiratório e enterócitos do intestino delgado, e é considerada a principal porta de entrada para essa infecção [ 2, 5 ]. A diferença na distribuição tecidual, função e maturidade da ECA2, entre adultos e crianças, pode justificar as desigualdades na gravidade clínica desses pacientes [ 4, 6 ].

São suspeitos de infecção pelo SARS-CoV-2 os RNs de mães com histórico da infecção entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto, ou os RNs diretamente expostos aos infectados, sejam estes membros da família ou da equipe de cuidados [ 7 ]. Até o momento, existem pouquíssimos estudos publicados com casos de COVID-19 positivo confirmados em neonatologia e todos eram assintomáticos ou com sintomas muito leves a moderados, com mínimos casos fatais [ 4, 8, 9 ]. As manifestações clínicas nessa população incluem: diarreia, distensão abdominal, aversão alimentar, taquicardia, taquipneia, hipoatividade, congestão nasal, tosse, coriza e presença ou ausência de febre. RNs, sobretudo os pré-termos, necessitam de observação minuciosa da presença de instabilidade térmica, desconforto ventilatório, disfunção cardiovascular e gastrointestinal que podem ser insidiosos ou se apresentar com sintomas atípicos, como letargia e desidratação grave [ 4, 10 ].

O conhecimento sobre o gerenciamento da assistência ventilatória em RNs com infecção por SARS- CoV-2 ainda é limitado [ 11 ]. Com isso, vários grupos têm desenvolvido protocolos para ajudar os profissionais no manejo desses pacientes. No Brasil, rapidamente foram produzidos diversos documentos por entidades como a Sociedade Brasileira de Pediatria e o Ministério da Saúde [ 12-15 ].

O manejo na sala de parto com mães infectadas deve seguir as recomendações mundiais. Não há, até o momento, publicações robustas e confirmatórias sobre a transmissão materno-fetal da COVID-19 [ 7, 11, 14, 16, 17 ]. A adoção de máscara cirúrgica, afastamento da mãe 2 metros da mesa de reanimação do bebê, interrupção do contato pele a pele e orientações sobre o aleitamento materno são necessários para prevenir a contaminação dos RNs após o nascimento [ 7, 11, 14, 16-18].

Ao eleger o tipo de assistência ventilatória para os RNs com suspeita ou confirmação para a COVID-19, a fisiologia e a fisiopatologia dessa faixa etária não podem ser desconsideradas [ 11 ]. As recomendações do protocolo de reanimação neonatal sugerem, sempre que possível, a adoção da ventilação não invasiva (VNI) como primeira linha de tratamento nos casos de insuficiência respiratória [ 19 ].

Esse artigo busca elucidar quais as recomendações científicas mundiais sobre a adoção da VNI na população neonatal suspeita ou confirmada para a COVID-19.

Desenvolvimento: A VNI deve ser cuidadosamente eleita de acordo com a indicação clínica do paciente, a disponibilidade de equipamentos de proteção individual (EPI) para a equipe de saúde e, sempre que possível, instituída em leito com pressão negativa [ 11, 16, 20, 21 ].

De acordo com o documento oficial publicado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a VNI por meio da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal, pode ser adotada como estratégia ventilatória na sala de parto nos casos de RNs suspeitos ou confirmados para a COVID-19, pois não há recomendação de intubação orotraqueal imediata nesses pacientes [ 13 ]. Mesmo diante dos dados inconclusivos sobre a transmissão vertical da COVID-19, a probabilidade de contaminação do neonato permanece mínima durante o nascimento [ 22 ].

O uso da VNI ou CPAP não foi contraindicado na assistência ventilatória na sala de parto e na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), uma vez que o uso de cânula traqueal sem o balonete, usualmente utilizado nessa população, produz mais escape de ar podendo dispersar partículas do vírus no ambiente 12, 13, 23, 24 ]. A OMS publicou, em 2014, uma revisão sistemática, classificando as evidências para o uso de precauções contra a geração de aerossóis e dispersão de ar expirado como muito baixas, mas não foram localizados estudos avaliando RNs [ 25 ].

Em modelos adultos, foram testados procedimentos com potencial de dispersão e aerossóis, como o uso de cânula nasal de alto fluxo, VNI ou CPAP, com diferentes tipos de interface, e ventilação manual com bolsa e máscara. Os autores identificaram baixa probabilidade de disseminação por aerossóis e incapacidade de alcançar longas distâncias, no caso da CPAP [ 20, 26, 27 ].

Na sala de parto, embora a possibilidade de geração de aerossóis a partir da ventilação com máscara facial e o ventilador manual em T permaneça indefinida [ 17 ], existe relato de escape aéreo em torno de 50% durante os primeiros dois minutos de ventilação de prematuros [ 28 ], o que reforça a necessidade do uso de EPI pela equipe que presta assistência aos RNs. Recomenda-se cuidado adicional para o adequado vedamento da máscara na via aérea do paciente para minimizar o risco da contaminação ambiental.

Como medida adicional para reduzir a possível contaminação ambiental e exposição dos profissionais que prestam assistência contra a COVID-19, diversos autores recomendam que, para realizar a CPAP, é necessário acoplar o filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air), que possui a propriedade de filtrar bactérias e vírus, entre o ventilador mecânico manual em T e a máscara, na sala de parto [ 29 ]. Contudo, há autores que desaconselham o uso do filtro HEPA em neonatos com peso < 1000 g, pois além desses pacientes gerarem menor fluxo aéreo e, consequentemente, menor dispersão, o uso do filtro poderia acarretar maiores episódios de hemorragia intracraniana e hipercapnia [ 11, 22 ].

Nos equipamentos de ventilação mecânica para assistência ventilatória não invasiva, a recomendação para RNs é que sejam mantidos os parâmetros de admissão tradicionais e o acoplamento do filtro HEPA no final do ramo expiratório do circuito, proximal à saída exalatória do equipamento, pois assim o risco de dispersão de aerossóis será mais baixo [ 16, 30 ]. Há recomendações, para o público pediátrico, da adoção do filtro Heat and Moisture Exch anger (HME), entre a interface do paciente e a peça Y do circuito de ventilação mecânica, em circuitos fechados com ramo duplo. Porém, a adição desse filtro não é recomendada para o público neonatal pela baixa eficácia na umidificação e aquecimento, além de maior risco de obstrução das vias aéreas e aumento do espaço morto. Sendo assim, indica-se a continuidade do uso da umidificação ativa através do recipiente apropriado [ 29 ].

RN com peso acima de 1500 g, com COVID-19 confirmada ou suspeita, deve preferencialmente ser adaptado em ventilador com capacidade para realizar ventilação mecânica invasiva e VNI, pois desta forma o manejo ventilatório pode ser ajustado sem contaminar vários dispositivos. Caso haja número insuficiente de ventiladores, pode ser utilizada a CPAP com fluxo variável ou a CPAP de bolhas [ 16 ].

No caso da escolha pela CPAP de bolhas como opção de ventilação, o filtro HEPA deve ser colocado entre a extremidade do ramo expiratório do circuito e o reservatório de água [ 11 ].

A população neonatal apresenta um menor fluxo de ar e menor volume corrente, sendo a área de dispersão de aerossóis provavelmente menor do que na população adulta [ 31-34 ]. Considerando as variações no grau de comprometimento pulmonar, esses pacientes podem cursar com expressiva redução do fluxo aéreo e volume corrente de acordo com a evolução da gravidade pulmonar, desencadeando redução mais significativa da área de dispersão. Simonds e colaboradores identificaram a dispersão por aerossol, durante o uso da VNI, de gotículas com tamanho > 10 μm, sugerindo deposição a curta distância com menor dispersão [ 35 ]. Dada a escassez de evidências conclusivas, nesse momento de pandemia, a recomendação é que todos os profissionais usem o EPI durante os cuidados respiratórios desses pacientes, uma vez que as superfícies próximas, como as incubadoras, são possíveis fontes de contaminação [ 23 ].

Durante a epidemia da síndrome respiratória aguda grave, desencadeada pelo vírus SARS-CoV, Fowler e colaboradores identificaram que enfermeiros que cuidavam de pacientes em VNI tiveram maior risco de contaminação, porém o número não foi estatisticamente significativo, comparado aos que cuidavam de pacientes em ventilação mecânica invasiva [ 36 ]. Deste modo, considerar as recomendações sugeridas para reduzir a dispersão de aerossóis, contaminação ambiental e risco dos pacientes e profissionais, auxiliará na manutenção das estratégias ventilatórias tradicionalmente utilizadas nas UTINs, sem prejuízo na assistência desses pacientes [ 37, 38 ].

Considerações finais: Diante do exposto, é possível afirmar que muitas questões acerca da COVID- 19 em RNs permanecem incertas. Desde os cuidados em sala de parto até a UTIN, é imprescindível adotar as recomendações para reduzir a possível contaminação da equipe e do paciente. No que tange à assistência ventilatória não invasiva, a adoção do filtro HEPA é uma reconhecida medida para redução dos riscos de dispersão ambiental. Até o presente momento, não há contraindicação deste tipo de suporte ventilatório, tendo em vista os baixos fluxos e volumes correntes com mínimo potencial de aerossolização dos procedimentos nessa população.

Leitura complementar:

1. Times TW. World Health Organization declares COVID-19 outbreak a pandemic. 2020.
2. De Rose DU, Piersigilli F, Ronchetti MP, et al. Novel Coronavirus disease (COVID-19) in newborns and infants: what we know so far. Ital J Pediatr. 2020;46(1):56. Published 2020 Apr 29. doi:10.1186/s13052-020-0820-x.
3. Cui J, Li F, Shi ZL. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019;17(3):181‐192. doi:10.1038/s41579-018-0118-9.
4. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China [published online ahead of print, 2020 Mar 16]. Pediatrics. 2020;e20200702. doi:10.1542/peds.2020-0702.
5. Brodin P. Why is COVID-19 so mild in children?. Acta Paediatr. 2020;109(6):1082‐1083. doi:10.1111/apa.15271.
6. Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med. 2020;27(3):taaa041. doi:10.1093/jtm/taaa041.
7. Wang L, Shi Y, Xiao T, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med. 2020;8(3):47. doi:10.21037/atm.2020.02.20.
8. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the
   Chinese Center for Disease Control and Prevention [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.2648. doi:10.1001/jama.2020.2648.
9. Zeng L, Xia S, Yuan W, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China [published online ahead of print, 2020 Mar 26]. JAMA Pediatr. 2020;e200878. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.0878.
10. Chen ZM, Fu JF, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus [published online ahead of print, 2020 Feb 5]. World J Pediatr. 2020;1‐7. doi:10.1007/s12519-020-00345-5.
11. Shalish W, Lakshminrusimha S, Manzoni P, Keszler M, Sant\’Anna GM. COVID-19 and Neonatal Respiratory Care: Current Evidence and Practical Approach [published online ahead of print, 2020 May 2]. Am J Perinatol. 2020;10.1055/s-0040-1710522. doi:10.1055/s-0040-1710522.
12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações para assistência ao recém-nascido na sala de parto de mãe COVID-19 suspeita ou confirmada. 2020.
13. Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações sobre os cuidados respiratórios do recém-nascido com COVID-19 suspeita ou confirmada. 2020.
14. Sociedade Brasileira de Pediatria. Prevenção e Abordagem da Infecção por COVID-19 em mães e Recém-Nascidos, em Hospitais-Maternidades. 2020 2020/03/31.
15. Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 6/2020-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS ASSUNTO: ATENÇÃO À SAÚDE DO RECÉM-NASCIDO NO CONTEXTO DA INFECÇÃO DO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2). In: Saúde SdAPà, editor.2020.
16. Amatya S, Corr TE, Gandhi CK, et al. Management of newborns exposed to mothers with confirmed or suspected COVID-19 [published online ahead of print, 2020 May 21]. J Perinatol. 2020;1‐10. doi:10.1038/s41372-020-0695-0.
17. Chandrasekharan P, Vento M, Trevisanuto D, et al. Neonatal Resuscitation and Postresuscitation Care of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed SARS-CoV-2 Infection
    [published online ahead of print, 2020 Apr 8]. Am J Perinatol. 2020;10.1055/s-0040-1709688. doi:10.1055/s-0040-1709688.
18. Jeng MJ. COVID-19 in children: Current status [published online ahead of print, 2020 Apr 15]. J Chin Med Assoc. 2020;10.1097/JCMA.0000000000000323.oi:10.1097/JCMA.0000000000000323.
19. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update. Neonatology. 2019;115(4):432‐450.
    doi:10.1159/000499361.
20. Ferioli M, Cisternino C, Leo V, Pisani L, Palange P, Nava S. Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications. Eur Respir Rev. 2020;29(155):200068. Published 2020 Apr 3. doi:10.1183/16000617.0068-2020.
21. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. 2019:1-21.
22. Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações para Assistência ao Recém-Nascido na sala de parto de mãe com COVID-19 suspeita ou confirmada – Atualização 2 –. 2020.
23. Procianoy RS, Silveira RC, Manzoni P, Sant\’Anna G. Neonatal COVID-19: little evidence and the need for more information [published online ahead of print, 2020 Apr 11]. J Pediatr (Rio J). 2020;S0021-7557(20)30143-1. doi:10.1016/j.jped.2020.04.002.
24. Kallem VR, Sharma D. COVID 19 in neonates [published online ahead of print, 2020 May 18]. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;1‐9. doi:10.1080/14767058.2020.1759542.
25. Infection Prevention and Control of Epidemic- and Pandemic-Prone Acute Respiratory Infections in Health Care. Geneva: World Health Organization; 2014.
26. Hui DS, Hall SD, Chan MT, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation: An experimental model to assess air and particle dispersion. Chest. 2006;130(3):730‐740. doi:10.1378/chest.130.3.730.
27. Hui DS, Chow BK, Chu L, et al. Exhaled air dispersion and removal is influenced by isolation room size and ventilation settings during oxygen delivery via nasal cannula. Respirology.
    2011;16(6):1005‐1013. doi:10.1111/j.1440-1843.2011.01995.x.
28. Schmölzer GM, Dawson JA, Kamlin CO, O\’Donnell CP, Morley CJ, Davis PG. Airway obstruction and gas leak during mask ventilation of preterm infants in the delivery room. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(4):F254‐F257. doi:10.1136/adc.2010.191171.
29. Sociedade Brasileira de Pediatria. Uso de filtros Bacterianos/Virais nos equipamentos para suporte respiratório no Período Neonatal – Orientações Práticas. 2020.
30. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the
    Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians,The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463.
31. Chan MTV, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during bag-mask ventilation and sputum suctioning – Implications for infection control. Sci Rep. 2018;8(1):198. Published 2018 Jan 9.doi:10.1038/s41598-017-18614-1.
32. Hui DS, Hall SD, Chan MT, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation: An experimental model to assess air and particle dispersion. Chest. 2006;130(3):730‐740. doi:10.1378/chest.130.3.730.
33. Rocha G, Soares P, Gonçalves A, et al. Respiratory Care for the Ventilated Neonate. Can Respir J. 2018;2018:7472964. Published 2018 Aug 13. doi:10.1155/2018/7472964.
34. Mazela J, Polin RA. Aerosol delivery to ventilated newborn infants: historical challenges and new directions. Eur J Pediatr. 2011;170(4):433‐444. doi:10.1007/s00431-010-1292-6.
35. Simonds AK, Hanak A, Chatwin M, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010;14(46):131‐172. doi:10.3310/hta14460-02.
36. Fowler RA, Guest CB, Lapinsky SE, et al. Transmission of severe acute respiratory syndrome during intubation and mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(11):1198‐1202. doi:10.1164/r ccm.200305-715OC.
37. Thompson KA, Pappachan JV, Bennett AM, Mittal H, Macken S, Dove BK, et al. Influenza aerosols in UK hospitals during the H1N1 (2009) pandemic–the risk of aerosol generation during medical procedures. PLoS One. 2013;8(2):e56278.
38. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012;7(4):e35797.