ESTUDO DO COMPORTAMENTO HEMODINÂMICO INERENTE AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PUÉRPERAS ACOMETIDAS POR SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

Carine Ramos Santos1, Yvana Dantas e Melo2, Ana Paula Soares Bezerra3
________________
1.Discente de graduação do curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí, Brasil.
2.Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí, Brasil.
3.Fisioterapeuta Formada pela Faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piauí, Brasil.
Correspondência para: Prof. Yvana Dantas e Melo, Faculdade NOVAFAPI, Rua Vitorino Orthiges Fernandes, 6123 | Bairro Uruguai | CEP: 64057-100 | Teresina – PI , Brasil, email: yvanadantas@gmail.com

RESUMO

Introdução: As síndromes hipertensivas são as principais causa de mortalidade tanto materna quanto fetal no Brasil. O inicio do aumento da pressão arterial na gravidez costuma ocorrer por volta da vigésima semana da gravidez em pacientes previamente normotensas e é conceituada como pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg e/ou a pressão diastólica igual ou superior a 90mmHg. Objetivo: verificar o comportamento hemodinâmico das puérperas acometidas por síndromes hipertensivas, quando submetidas a um protocolo de tratamento fisioterapêutico, assim como quantificar e comparar as medidas da pressão arterial (PA), pressão arterial média (PAM), freqüência cardíaca (FC), saturação de oxigênio (SpO2), verificando também o perfil demográfico das puérperas. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal, a amostra foi constituída de 50 puérperas acometidas por síndromes hipertensivas com faixa etária de 16 a 40 anos no período de abril e maio de 2011, na Maternidade Dona Evangelina Rosa, Teresina -PI. Foi realizada em cada paciente uma consulta inicial, após a consulta iniciava-se o atendimento fisioterapêutico de acordo com o protocolo de atendimento e monitorizavam-se os seguintes parâmetros – pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e pressão arterial média. Resultados e discussão: Observou-se que não houve diferença estatística na pressão arterial média, já a saturação de oxigênio melhorou após os exercícios fisioterapêuticos e a freqüência cardíaca aumentou significativamente após os exercícios cinesioterapêuticos. Conclusão: Observou-se a importância do atendimento fisioterapêutico no pós parto imediato, mostrando que o fisioterapeuta pode ser incluído na equipe obstétrica de alto risco, pois os exercícios fisioterapêuticos não promoveram alterações hemodinâmicas graves, sendo assim uma importante ferramenta para prevenção e tratamento de desconfortos pós-parto imediato, proporcionando melhor qualidade de vida as puérperas.
Palavras Chaves: Fisioterapia, síndromes hipertensivas, puerpério e exercícios.

Introdução

A gestação é uma condição fisiológica onde ocorrem várias alterações sistêmicas, algumas vezes o organismo materno não consegue se adaptar as mudanças gravídicas e podem surgir complicações como as síndromes hipertensivas. O aumento da pressão arterial pode gerar grandes complicações tanto maternas quanto fetais. Dados do Ministério da Saúde revelam que as síndromes hipertensivas são a principal causa de mortalidade materna no Brasil e há um aumento dessa mortalidade quando as mesmas se instalam nas suas formas mais graves, como: eclâmpsia e síndrome HELLP (PASCOAL, 2002; NOBRE 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
A doença hipertensiva especifica da gravidez é definida como presença de hipertensão arterial, edema e/ou proteinúria a partir da 20º semana de gestação em pacientes previamente normotensas. A hipertensão arterial é conceituada como pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica é igual ou superior a 90mmHg. (ZUGAIB, 2008).
A etiologia das síndromes hipertensivas é idiopática, elas podem ser classificada como: hipertensão arterial, pré-eclâmpsia quando além do aumento da pressão arterial há proteinúria e em alguns casos presença de edema em membros inferiores, eclâmpsia é definida pela manifestação de uma ou mais crises convulsivas e síndrome HELLP, significando hemólise (H), aumento das enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP), têm como fatores predisponentes: diabete, doença renal, obesidade, primiparidade, gestação acima dos 30 anos, gestação múltipla, primigesta, antecedentes pessoais ou familiares de pré-eclâmpsia e/ou eclâmpsia e raça negra (PERAÇOLI, PAPINELLI, 2005; ASSIS et al, 2008).
O puerpério é o período que se inicia após a dequitação que é a fase de expulsão da placenta, e se estende até a sexta semana após o parto, esse período tem duas funções principais: involução e recuperação da musculatura uterina vaginal e é dividido da seguinte forma: do 1º ao 10º dia – pós-parto imediato, do 10º ao 45º dia: pós-parto tardio e além do 45º dia: pós-parto remoto (ZUGAIB, 2008; CORREA et al, 2004).
É de extrema importância o controle da pressão arterial após o parto, pois os riscos da hipertensão permanecem no pós-parto, a puérpera poderá apresentar um quadro de hipertensão arterial variável, porém não superior a seis semanas, pois após esse período ela será considerada uma hipertensa crônica (BARACHO, 2007).
A monitorização da pressão arterial de puérperas acometidas por síndromes hipertensivas deve ser verificada constantemente. A monitorização hemodinâmica não- invasiva têm como finalidade avaliar a função fisiológica de um paciente, a fim de orientar decisões de conduta e determina o momento de realizar intervenções terapêuticas, bem como de avaliar os resultados dessas intervenções, além disso, ela fornecer vantagens quanto ao fornecimento de dados de maneira contínua e de fácil visualização, pode ser utilizada em qualquer rede hospitalar, permite diagnósticos e intervenção terapêutica com menor trauma e desconforto e reduz o tempo de internação e os gastos (DAVID, 2004; KNOBEL, 2006).
A assistência da mulher no pós-parto é de extrema importância, porém ainda desconhecida em algumas redes hospitalares. As síndromes hipertensivas são hoje um grande problema de saúde pública. As gestantes portadoras de síndromes hipertensivas necessitam de atenção especial em todo período gravídico-puerperal.
O principal objetivo da fisioterapia no puerpério é favorecer um retorno às condições pré-gravídicas e prevenir possíveis complicações no pós – parto (BARACHO, 2007).
Atualmente são escassos os estudos científicos que relatam à atuação do fisioterapeuta no pós – parto e que abordam os aspectos do comportamento hemodinâmico nas puérperas acometidas por síndromes hipertensivas, surgindo assim a necessidades de pesquisas que possam contribuir para uma recuperação mais rápida dessas puérperas.
Esta pesquisa tem como objetivo principal verificar o comportamento hemodinâmico de puérperas acometidas por síndromes hipertensivas, quando submetidas a um protocolo de tratamento fisioterapêutico utilizando a monitorização não- invasiva verificando também o perfil demográfico das puérperas.

Metodologia

O presente estudo consistiu num estudo transversal. Que utilizou a observação e intervenção fisioterapêutica, onde foi abordada uma pesquisa quantitativa por se entender que esta permitiu melhor apreensão do objetivo idealizado.
A pesquisa procedeu na Maternidade Dona Evangelina Rosa, localizada na Avenida Higino Cunha, 1552 – CEP 64014-220 Bairro Ilhotas – Teresina – PI, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da NOVAFAPI, sendo aprovada através do protocolo CAAE nº. 0041.0.043.043-11.
A população estudada foram puérperas que utilizavam monitores da marca Dixtal, modelo DX 2023 internadas na unidade de terapia intensiva materna da Maternidade Dona Evangelina Rosa em Teresina Piauí. A amostra foi composta por 50 pacientes na faixa etária de 16 anos a 40 anos de idade. Todas obedeceram aos critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo.
Os critérios de inclusão foram: puérperas internadas na UTI da maternidade Dona Evangelina Rosa, com idade cronológica entre 15 – 40 anos utilizando o monitor da marca Dixtal modelo DX 2023, com história de hipertensão arterial durante a gravidez e que estavam de acordo com o proposto Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de exclusão da pesquisa foram: Pacientes que estavam sedadas, com pressão arterial acima de 160×90 mmHg, com febre, sinais de eclampsia eminente- com cefaléia, com visão turva, com dor epigástrica, com história de hipertensão crônica, com sinais ou confirmação de trombose venosa profunda e que não assinarão o acordo proposto no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Esta pesquisa não gerou conflito de interesses nem foi de encontro a princípios éticos que provocarão malefícios ou que podiam comprometer o bem-estar físico, social ou mental dos seus participantes. Sempre foi respeitado o período de repouso estabelecido pela literatura, o protocolo utilizado já havia sido aplicado em pesquisas anteriores e adaptado para o presente estudo. Mediante a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí – NOVAFAPI, a pesquisa foi realizada com os indivíduos, de acordo com as normas de resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – MS envolvendo pesquisa em seres humanos, onde os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O presente estudo foi autorizado pela direção da Maternidade Dona Evangelina Rosa, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da NOVAFAPI e houve autorização das puérperas através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No inicio do estudo era preenchida uma ficha de coleta de dados.
Foi realizada uma consulta inicial de cada puérpera, sendo coletados os dados, após a coleta a paciente foi orientada quanto aos exercícios que seriam realizados durante o atendimento.
Os atendimentos tinham em média duração de 30 minutos cada, foi realizado um atendimento no puerpério imediato respeitando um tempo de 6h para o parto vaginal e 8h para parto cesariano. Em seguida a pesquisadora verificou os seguintes parâmetros no monitor cardíaco: pressão arterial, pressão arterial média, freqüência cardíaca e saturação de oxigênio antes, durante e após a aplicação do protocolo de exercícios. Os exercícios que foram realizados já havia sido utilizado em outros estudos, descrito por Mesquita, Vieira e VIiegas (1999), e adaptados para a presente pesquisa, não oferecendo risco as puérperas.
Os materiais que foram utilizados na pesquisa foram: Ficha de coleta de dados, monitor da marca Dixtal, modelo DX 2023 para verificação da monitorização hemodinâmica contínua não-invasiva durante o atendimento.
Todos os exercícios foram realizados com a paciente em decúbito dorsal respeitando um tempo de 10 segundos entre um exercício e o outro, foram realizados 10 repetições de cada exercício durante o atendimento. Os exercícios consistiram inicialmente em exercícios respiratórios e os últimos em exercícios cinesioterapêuticos em membros superiores e inferiores.
Primeiro exercício: a puérpera ficava em decúbito dorsal, realizava uma leve flexão de quadril e joelho, apoiando os pés no leito, foram realizadas manobras de reeducação funcional respiratória, a partir de uma inspiração profunda, enquanto a paciente realizava o exercício, a pesquisadora realizava manobras de alongamento diafragmático até a percepção visual do padrão respiratório predominantemente abdominal.
Segundo exercício: Inspiração em três tempos associada a expiração forçada com contração da musculatura abdominal.
Terceiro exercício: Foi realizado mobilização articular de ombro, cotovelo e punho em membros superiores. Em seguida nos membros inferiores a puérpera realizava movimentos de flexão e extensão ativa do quadril.
Quarto exercício: consistia em exercícios ativos livres de flexão plantar e dorsiflexão dos pés, com a elevação dos membros inferiores.
Os parâmetros foram verificados e anotados antes de iniciar os exercícios, novamente após o segundo exercício e ao final do quarto exercício.
As médias dos valores da PAM, FC e SpO2 foram analisadas e comparadas estatisticamente pelo teste T de Student, considerando-se grau de significância p ≤ 0, 05, utilizando-se do software SPSS 16.0.

Resultados e discussão

A amostra deste estudo foi composta por 50 puérperas acometidas por síndromes hipertensivas no período de março e abril de 2011, com faixa etária entre 16 a 40 anos, numa média de idade de 25,57 anos.
Em relação ao tipo de parto 46 tiveram parto cesáreo e 4 tiveram parto normal. Todas foram atendidas no puérperio imediato, por um único avaliado, tornando os dados obtidos mais acurados.
De acordo com os antecedentes obstétricos relacionados ao número de filhos 28 eram primigestas sendo a média do número de filhos 1,9. Quanto ao número de abortos em gestações anteriores 11 relataram que tiveram 1 aborto.
Em relação ao diagnóstico clinico apresentado pelas puérperas 41 apresentavam pré-eclâmpsia grave, 8 tiveram eclâmpsia e 1 Síndrome HELLP.
A idade gestacional do RN estava entre 30-41 semanas, com média de 34,9 semanas.
Quanto ao comportamento hemodinâmico da PAM pode-se observar que não ouve alterações estatisticamente significativas durante o atendimento fisioterapêutico conforme a Figura 1.

Figura 1 – Comportamento da PAM antes, durantes e após atendimento fisioterapêutico em puérperas acometidas por síndromes hipertensivas. Teresina-PI, 2011.

Em relação a SpO2 teve melhora logo após o inicio do atendimento fisioterapêutico conforme a Figura 2.

Figura 2 – Comportamento da SpO2 antes, durantes e após protocolo de atendimento em puérperas. Teresina, 2011.Teste t: p<0,0001 em relação à SapO2 durante e após aplicação do protocolo.

Quanto a FC pode-se perceber que houve um aumento após os exercicios cinesioterapêuticos conforme a Figura 3.

Figura 3–Frequência cardíaca antes, durante e após protocolo de atendimento em mulheres no pós-parto. Teresina, 2011. Teste t: p<0,0001 em relação à FC durante e no início do protocolo.

A monitorização através do método não invasivo é de grande importância na clinica obstétrica em puérperas acometidas por síndromes hipertensivas (CARVALHO et. al.; 2005).
O diagnóstico precoce das patologias preexistentes e das intercorrências que podem surgir durante a gestação e no puerpério, tem contribuído para diminuir a taxa de mortalidade materna e perinatal.
Mayo e Araújo (2008), analisaram os efeitos hemodinâmicos da aplicação de um protocolo de exercícios em gestantes com doença hipertensiva especifica da gravidez, onde 17 pacientes atendidas manterão ou diminuíram a PAM, não havendo diferença estatisticamente significativa com a medida realizada antes da aplicação do protocolo terapêutico.
Como observado nos resultados desse estudo os níveis pressóricos nas 50 pacientes atendidas não apresentaram alterações significativa durante o atendimento fisioterapêutico, o que condiz com a literatura de Lucid (2007) e Silva (2007), onde eles relatam que no pós-parto imediato não há interferência significativa nos níveis pressóricos após atendimento fisioterapêutico, sendo assim viável a implantação de um protocolo fisioterapêutico.
Em relação à paridade, houve um maior número de primigestas do que multigestas, este dado condiz com os achados da pesquisa realizada por SILVA (2007).
Segundo Rezende (2008), a faixa etária de maior índice de hipertensão arterial é 19 anos, porém nesta pesquisa encontrou-se paciente com idade entre 16 a 40 anos.
Quanto à idade gestacional a literatura aponta que a hipertensão arterial gestacional surge a partir do segundo trimestre gestacional (REZENDE, 2008; SILVA, 2007). Nesta pesquisa a maioria das puérperas relatavam que descobriram que eram acometidas por algum tipo de síndrome hipertensiva durante a última semana de gestação. A maioria das puérperas tiveram recém-nascidos pré-termos.
É importante ressaltar que todos os dados foram colhidos por um único avaliador, tornando os dados mais acurados. Todas as pacientes foram atendidas no pós-parto imediado, respeitando o período de 6h para parto normal e 8h para parto cesáreo.
Em relação à saturação de oxigênio essa pesquisa mostrou que os exercícios respiratórios e cinesioterapeuticos foram efetivos, apresentando uma melhora significante da saturação de oxi-hemoglobina.
A freqüência cardíaca aumentou significativamente após os exercícios cinesioterapêuticos.

Conclusão

Com a realização dessa pesquisa, pode-se observar a importância do atendimento fisioterapêutico no pós- parto imediato, mostrando que o fisioterapeuta pode ser incluído na equipe obstétrica de alto risco, pois os exercícios fisioterapêuticos não promoveram alterações hemodinâmicas graves, sendo assim uma importante ferramenta para prevenir maiores complicações, melhorar e tratar os desconfortos do puerpério e facilitar o retorno às condições pré-gravidicas, proporcionando melhor qualidade de vida às puérperas. Entretanto devido à escassez de literatura relacionados a esse tema, surgi à necessidade da realização de mais estudos relacionados ao comportamento hemodinâmico no puerpério em puerperas acometidas por síndromes hipertensivas com objetivo de comprovar os resultados obtidos nessa pesquisa.

REFERÊNCIAS

1. ASSIS, T.R., VIANA, F.P., RASSI, S. Estudo Dos Principais Fatores De Riscos Maternos nas Síndromes Hipertensivas Da Gestação. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Goiânia. v. 91, n.1, p. 11-17, Janeiro, 2008.

2. BARACHO, Elza: Fisioterapia aplicada a obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

3. BRASIL. Ministério da saúde. Dados de mortalidade materna.
Disponível na internet em: Acesso em: 15 out. 2010.

4. CARVALHO, R. C. M.; CAMPOS, J. H; BRUNO. Z. V; MOTA, S. M. Fatores Preditivos de Hipertensão Gestacional em Gestantes Adolescentes Primíperas: Análise do Pré-natal, da MAPA e da Microalbuminúria. Sociedade brasileira de Cardiologia, PP 487-495, 2005.

5. CORREA, Mario Dias; MELO Victor Hugo de; AGUIAR, Regina Amélia Lopes Pessoa de; CORREA JUNIOR, Mario Dias. Noções práticas de obstetrícia. 13 ed. Belo Horizonte. Coopmed, 2004.

6. DAVID, Cid Marcos. Medicina intensiva. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

7. KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 3ed. São Paulo: Atheneu, 2006.

8. LUCID, D. Análise hemodinâmica de um protocolo fisioterapêutico no puerpério imediado para pacientes portadoras de DHEG. Rio de Janeiro, 2007.

9. MAYO, C. T. R.; ARAÚJO, E. M. Efeitos hemodinâmicos da fisioterapia em gestantes com doença hipertensiva especifica da gravidez.
Disponível na internet em:

Acesso em 04/05/2011.
10. NOBRE, Fernando. Tratado de Cardiologia SOCESP. 2 ed. Barueri – SP: Manole, 2009.

11. PASCOAL, I. F., Hipertensão e gravidez. Revista Brasileira de Hipertensos, São Paulo, v.9, n.3, jul./set. 2002. Disponível em:

Acesso em: 15 out. 2010.

12. PERAÇOLI, J.C., PAPINELLI, M.A. Síndromes Hipertensivas da Gestação: Identificação de Casos Graves. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo. v.27, n.10, p.627, 634, Outubro, 2005.

13. REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Obstetrícia Fundamental. 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

14. SILVA, L. F. Doença hipertensiva especifica da gravidez (DHEG). Revista FisioBrasil. Rio de Janeiro, 2007.

15. ZUGAIB, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. Manole: Baueri, 2008.