BENEFÍCIOS DA HIDROCINESIOTERAPIA EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA – REVISÃO SITEMÁTICA

BENEFITS OF HYDROCINESIOTHERAPY IN PATIENTS WITH FIBROMYALGIASITEMATIC REVIEW

Paloma Pereira Campos 1
Simone Maia Vieira de Almeida1
Joanne Figueiredo de Oliveira2
Tamilyn Alencar Fontes de Freitas2

Resumo
A fibromialgia (FM) é uma das doenças reumatológicas mais frequente, tratando-se de uma patologia crônica musculoesquelética de etiologia desconhecida. O sintoma característico em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, também apresentam alterações na qualidade do sono, fadiga, rigidez matinal, diminuição da capacidade funcional, ansiedade e depressão. A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico importante para a reabilitação de alterações funcionais, sendo seus princípios os efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos adquiridos através da imersão do corpo em piscina aquecida. O objetivo é revisar sistematicamente o efeito da hidroterapia em pacientes com fibromialgia. O método é uma revisão sistemática de literatura, a busca foi realizada nas bases de dados MedLine, PubMed, PEDRo, Scielo, LILACS e BVS por meio dos descritores: fibromialgia (fibromyalgia), hidroterapia (hydrotherapy) fisioterapia (physical therapy modalities). Foram incluídos ensaios clínicos aleatorizados publicados entre 2015 e 2020 escritos em português, inglês ou espanhol, foram excluídos ensaios clínicos não randomizados e ensaios clínicos randomizados que abordavam outras patologias ou que não traziam a hidroterapia como forma de intervenção, além de artigos publicados anteriormente a 2015. A escala de PEDro foi usada para analisar a qualidade metodológica dos artigos selecionados. Foram sumarizados quatro ensaios clínicos randomizados publicados entre 2015 e 2019. A hidroterapia interveio na melhora da funcionalidade aeróbica, melhora da dor e do impacto da fibromialgia na qualidade da vida. Conclui-se que a hidroterapia é uma opção eficaz para a melhora dos sintomas em pacientes com fibromialgia, porém são necessários novos estudos para comprovar sua eficácia.

Palavras-chave: Fibromialgia. Hidroterapia. Fisioterapia.

Abstract
Fibromyalgia is one of the most frequent rheumatological diseases, being a chronic musculoskeletal pathology of unknown etiology. The characteristic symptom in all patients is diffuse and chronic pain, they also show changes in sleep quality, fatigue, morning stiffness, decreased functional capacity, anxiety and depression. Hydrotherapy is an important physiotherapeutic resource for the rehabilitation of functional changes, its principles being the physical, physiological and kinesiological effects acquired through immersion of the body in a heated pool. The objective is to systematically review the effect of hydrotherapy in patients with fibromyalgia. The method is a systematic review of the literature, the search was carried out in the databases MedLine, PubMed, PEDRo, Scielo, LILACS and BVS through the descriptors: fibromyalgia (fibromyalgia), hydrotherapy (hydrotherapy) physiotherapy (physical therapy modalities). Randomized clinical trials published between 2015 and 2020 written in Portuguese, English or Spanish were included, non-randomized clinical trials and randomized clinical trials that addressed other pathologies or that did not bring hydrotherapy as a form of intervention were excluded, in addition to articles published before 2015 The PEDro scale was used to analyze the methodological quality of the selected articles. Four randomized clinical trials published between 2015 and 2019 were summarized. Hydrotherapy intervened in improving aerobic functionality, improving pain and the impact of fibromyalgia on quality of life. It is concluded that hydrotherapy is an effective option for the improvement of symptoms in patients with fibromyalgia, however further studies are needed to prove its effectiveness.

Key-words: Fibromyalgia. Hydrotherapy. Physiotherapy.

1 Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do
Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Especialista, Docente do Curso Superior de Fisioterapia do
Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM
CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.

1 INTRODUÇÃO
A síndrome da fibromialgia (FM) é uma das doenças reumatológicas mais frequentes, tratando-se de uma patologia crônica musculoesquelética de etiologia desconhecida. O sintoma característico em todos os pacientes é a dor difusa e crônica generalizada, sendo o tipo bastante variável, podendo ser em queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou contusão envolvendo o esqueleto axial e periférico (PROVENZA et. al. 2004, p. 443; OLIVEIRA et. al. 2015, p. 2).
Repetidamente os pacientes também apresentam alterações na qualidade do sono, fadiga, rigidez matinal, diminuição da capacidade funcional, ansiedade e depressão, que diminuem sua capacidade de realizar as tarefas domésticas básicas. Todos esses sintomas prejudicam a vida social e profissional dos pacientes com fibromialgia (SILVA et. al. 2012, p. 852).
A prevalência da FM varia entre 0,2 e 6,6% na população geral, sendo as mulheres mais acometidas que os homens, com proporção de 9:1, a faixa etária dos pacientes é de 40 e 55 anos. As desordens psíquicas, especialmente depressão, estão presentes entre os pacientes com FM, variando entre 49 e 80% (OLIVEIRA Jr e RAMOS, 2019, p. 81).
Entre as formas de tratamentos alternativos para fibromialgia estão os medicamentos, atividades físicas e aconselhamento. É confiado ao tratamento medicamentoso o alívio da dor, diminuição da depressão e reparo na qualidade de vida. Os exercícios físicos proporcionam resultados satisfatórios para essa população, sendo a hidrocinesioterapia um dos que mais se destaca para o tratamento e prevenção de dores músculo esqueléticas, mostrando resultados
satisfatórios para pacientes com dores crônicas, como no caso da fibromialgia (SOUSA et. al. 2018, p. 232).
As terapias aquáticas em água aquecida são recomendadas como tratamento para pacientes com FM em função dos benefícios proporcionados nesse meio, uma vez que a água permite a imersão e a flutuação corporal, facilita a reprodução de movimentos compostos de maneira segura, variada, e minimiza os impactos (quando comparados aos exercícios no solo), o que pode permitir o trabalho de mobilidade corporal e flexibilidade de forma segura e gradual
(LETIERI et. al 2013, p. 495).
As propriedades físicas e o aquecimento da água exercem um papel formidável na melhora e na manutenção da amplitude de movimento (ADM) das articulações, do relaxamento e diminuição da tensão muscular. Entre as variadas técnicas que compõem a hidroterapia, a hidrocinesioterapia destaca-se por apresentar melhores resultados, pois busca a reabilitação humana pelos princípios da aplicação de exercícios físicos juntamente com as propriedades da
água (COELHO; LEMOS; LUZES, 2015, p.1).
Por sua vez, a pressão hidrostática, promove o retorno venoso aliviando a dor pela redução do edema periférico e pela inibição do sistema nervoso simpático. E a facilidade do movimento na água, que estimula a ativação das vias supra espinhais, resultando na redução da intensidade da dor (SILVA e SPÓSITO, 2018, p. 199-200).
Neste contexto a hidrocinesioterapia apresenta-se como alternativa eficaz de tratamento. Com isso o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura de forma a esclarecer os efeitos da hidrocinesioterapia em pacientes com fibromialgia.

2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão de literatura onde a busca bibliográfica foi conduzida nos sites das bases de dados eletrônicas da saúde e bibliotecas virtuais: Medical Literature Analysis (MedLine); Retrieval Sistem Online (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDRo),
Scientific Electronic Library Online (Scielo); biblioteca da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): fibromialgia (fibromyalgia), hidroterapia (hydrotherapy) fisioterapia (physical therapy modalities), utilizouse o operador boleano AND para a combinação dos termos.
Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: ensaios clínicos aleatorizados publicados entre 2015 e 2020 escritos em português, inglês ou espanhol, a princípio houve a leitura do tema e do resumo, após a leitura do texto na integra, foram excluídos ensaios clínicos não randomizados, teses, dissertações, monografias e ensaios clínicos randomizados que abordavam outras patologias ou que não traziam a hidroterapia como forma de intervenção, além de artigos publicados anteriormente a 2015.
A qualidade metodológica dos artigos selecionados foi avaliada através da escala PEDro, composta por 11 itens pré-estabelecidos. Esses itens são qualificados, gerando um escore total que varia entre 0 e 10 pontos (MAHER et. Al. 2003, p. 717). Para um maior rigor na qualidade metodológica dos artigos selecionados, os mesmos foram analisados e classificados como de “alta qualidade” quando alcançaram escore ≥4 pontos na escala PEDro (VAN et. al. 2004, p. 835). O score alcançado na escala PEDro não foi utilizado como critério de inclusão ou de exclusão dos artigos, mas sim como um indicador de evidência científica dos estudos.

3 RESULTADOS
A trajetória pertinente à busca, triagem, elegibilidade e inclusão das evidências científicas relacionadas aos benefícios da hidrocinesioterapia em pacientes com fibromialgia pode ser visualizada no fluxograma da figura 1. Na busca realizada na base de dados foram encontrados 137 artigos, 10 foram excluídos por apresentarem duplicidade em bases de dados, 95 por ser publicado anteriormente a 2015, 1 por não apresentar a hidroterapia como forma de intervenção e 25 por não ser ensaio clínico randomizado, Ao final foram selecionados 6 artigos, porém 2 não apresentavam dados suficientes para análise, concluído o processo de elegibilidade, 4 ensaios clínicos randomizados foram incluídos para sumarização dos dados e avaliação da qualidade metodológica.

Figura 1. Fluxograma da seleção de evidências baseado nas diretrizes do PRISMA

Qualidade dos estudos
A avaliação metodológica apresentada na tabela 1, foi analisada segundo os critérios pré-estabelecidos da escala PEDro. Sendo cada artigo pontuado segundo esses critérios.

Tabela 1. Avaliação do rigor metodológico pela escala de PEDro

No geral, as publicações incluídas nesta revisão sistemática foram de boa qualidade.
Os escores de avaliação variaram de cinco para oito, a sumarização dos artigos é apresentada no quadro 1. Quadro 1: Características dos principais delineamentos de pesquisa.

Critério de inclusão e exclusão
Todos os participantes dos estudos eram do sexo feminino com faixa etária de 18 a 60 anos. Dos 04 estudos, 01 não apresenta critérios de inclusão e exclusão, nos 03 restantes as pacientes com doenças sistemáticas não controladas, ou alterações musculoesqueléticas foram excluídas por interferir diretamente na avaliação, desses 01 ainda complementa exclusão de portadoras de doença auto imune, doenças psiquiátricas passadas, doenças infecciosas agudas, gestantes ou em aleitamento, falta de instabilidade farmacológica, e Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 30 kg para evitar vieses relacionado ao peso, pois a obesidade pode causar limitações funcionais de acordo com os resultados do teste.

Componentes dos exercícios
Dos protocolos de exercício dos 04 estudos, 02 foram divididos em períodos de aquecimento, alongamento, exercícios aeróbicos/ativos e resfriamento, nos outros 02 os períodos não foram especificados. 01 estudo utilizou como conduta exercícios ativos na piscina para membros superiores e membros inferiores, iniciando sem carga externa e evoluindo para exercícios utilizando macarrão de espuma. Os 03 estudos restantes incluíram o uso de exercícios aeróbicos para flexibilidade dos músculos e resistência aeróbica, foram realizados exercícios de caminhada, deslocamento lateral, pular no trampolim, exercício para membros inferiores em carros alegóricos, exercícios aquáticos com ajuste de resistência e pedaladas no cicloergômetro. Isso pode indicar que a realização de exercícios aeróbicos em meio aquático são fundamentais no programa de hidroterapia para pacientes com FM.

Duração dos protocolos de hidroterapia
Os estudos variaram de 9 a 32 sessões, sendo um estudo 9 sessões, dois estudos 32 sessões, e um não especificou o número de sessões aplicadas (levando em considerarão o tempo e frequência ± 24 sessões). O tempo utilizado por sessão em dois estudos foi de 45 min, um estudo 60 min, e um teve duração progressiva com adicional de 5 minutos por mês iniciando com 40 minutos e finalizando com 50 minutos. A Duração dos estudos variou de 9 a 16
semanas, sendo dois 16 semanas, um com 11 semanas e um 3 meses. Apenas 01 estudo justificou através de pesquisas cientificas a duração das sessões aplicadas.

Frequência dos protocolos
A frequência dos programas variou de uma a duas vezes por semana, 03 estudos a frequência foi de 2 vezes por semana, e um 1 vez por semana.

Intensidade dos protocolos
A intensidade do exercício foi relatada em 02 estudos. Ambos usaram a porcentagem de Frequência Cardíaca Máxima (FCmáx) do paciente, em 01 estudo foi usado 50% da FCmáx (moderada), e no outro a intensidade variou de 60 a 80% da FCmáx.

Modo de aplicação
Dos quatro estudos apenas dois relataram o modo de aplicação das condutas, que foram realizadas em grupo, em um estudo o grupo era formado por 5 pacientes para 3 fisioterapeutas treinados, outro não especifica a quantidade de pacientes composto pelo grupo, tendo 2 fisioterapeutas responsáveis. Um estudo ainda relata a utilização de flutuadores na fase de relaxamento do protocolo.

Condutas combinadas
Dos 04 estudos, 02 utilizam a hidroterapia como conduta combinada, um estudo integrou a Escala Inter-relacional de Fibromialgia (ISF) que consistiu em uma abordagem multidisciplinar, com o objetivo de aumentar o conhecimento dos pacientes sobre FM e as implicações resultantes dessa condição. Outro estudo além dos exercícios em meio aquático inclui ginástica aeróbica e exercícios isométricos de força.

Prestação de serviços terceirizados
Dos 04 estudos, 02 citaram auxílio de colaboradores para realização do estudo, 01 não especificou se o colaborador era profissional da saúde ou não, apenas ressalta que as avaliações foram conduzidas por um pesquisador cego ao protocolo experimental, sendo treinado para o uso do instrumento. No outro estudo os questionários foram aplicados por um dentista que não fazia parte do grupo de pesquisa, e não conhecia os objetivos do estudo e a intervenção conferida a cada participante.

Limitação da revisão
Como em todo estudo tivemos nossas limitações, por se tratar de uma revisão sistemática, que pela própria natureza nos atém a uma abordagem ampla de amostras. Por nossos critérios de inclusão nos limitar a estudos randomizados publicados nos últimos 5 anos, as publicações reduziram em aproximadamente 95% aos adicionados a esta revisão. Há a grande possibilidade que algumas publicações aceitáveis em nossos critérios tenham
sido perdidas durante a busca, levando em consideração o acesso a dados relevantes, uso de palavras-chaves e terminologias variadas.

DISCUSSÃO
Os pacientes com fibromialgia apresentam diversas limitações devido as agravantes da doença, que os impede de executar suas atividades diárias e consequentemente os tornam menos funcionais. As evidências encontradas nesta revisão atestam que dentre as diversas condutas fisioterapêuticas, a hidrocinesioterapia se destaca por apresentar uma série de benefícios como: a facilidade de aplicação do método, a eficácia das propriedades propostas
pela água aquecida e os exercícios realizados no ambiente aquático.
No estudo de Sevimli et.al (2015) dentre os grupos, os pacientes tratados com exercícios aeróbicos aquáticos apresentaram progresso dos resultados em relação aos outros grupos, com melhora significativa quando avaliado a Escala Visual Analógica – EVA e na limitação da dor. O estudo de Andrade et.al (2018) obteve resultados semelhantes pois após intervenção com treinamento aquático houve melhora na sintomatologia clínica em mulheres com FM, no entanto, essas melhorias não foram mantidas após as semanas de aplicação, pois houve um retorno próximo a linha de base, e conclui que os pacientes com fibromialgia devem realizar treinamento aquáticos continuamente. Durante análise dos artigos foi notado semelhanças metodológicas nos estudos de
Andrade et.al. (2017) e Andrade et.al (2018), como apresentado no quadro 1. Ambos os estudos possuem autores em comum, contudo não foi considerado critério para exclusão, pois trataram de objetivos distintos, e obtiveram resultados relevantes para esta revisão. Em Fonseca et.al (2019) os resultados referentes a dor permaneceram quase inalterados ao longo da intervenção, os autores sugerem que o motivo pode estar relacionado a duração da intervenção, não sendo suficiente para gerar respostas positivas à dor referida pelos pacientes, pois o alívio do sintoma pode ocorrer apenas a longo prazo. Ao comparar
com outros estudos esse motivo deve ser relevante, levando em consideração o número de sessões realizadas. No estudo Fonseca et.al (2019) 9 sessões foram realizadas, em contrapartida Andrade et.al (2018) realizou 32 sessões e obteve melhoria na capacidade funcional aeróbia e melhora na sintomatologia da dor, como dito anteriormente. Vale salientar que os autores tiveram a preocupação de selecionar o tempo de intervenção de acordo com evidências cientificas.
Mesmo não obtendo sucesso na melhorada dor, o estudo de Fonseca et.al (2019), apresentou benefícios na qualidade do sono, depressão, ansiedade e capacidade funcional. Sevimli et.al (2015), e Andrade et. al (2018) também enfatizaram que alcançaram melhorias na depressão e bem-estar após intervenção. Em estudos mais aprofundados como de Andrade et. al. (2017) as pacientes apresentaram aumento no volume de oxigênio (VO2) relacionado a massa corporal magra no limiar anaeróbico ventilatório e no pico do teste de exercício cardiopulmonar, como aumento do VO2 relacionado a massa corporal total e no VO2 absoluto.
Os estudos presentes nesta revisão sistemática possuíam suas particularidades, mesmo que em alguns a hidrocinesioterapia tenha sido utilizada como forma comparativa em relação a outras condutas, destacou-se de forma unanime como melhor método de tratamento. Em geral, os resultados dos estudos foram favoráveis para melhoras físicas, psicológicas e sociais. Mesmo que em um dos estudos não tenha sido constatado sua total eficácia na melhora da dor, considerando o número insuficiente de sessões, a hidrocinesioterapia é um dos meios de tratamento não medicamentosos mais recomendado, por combinar exercícios físicos e a ação proposta pela água aquecida, gerando benefícios na FM.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As evidências avaliadas mostram, em sua maioria, que a hidroterapia apresenta resultados positivos capaz de alterar e aprimorar a capacidade aeróbica, melhorar a sintomatologia como dor, e diminuir do impacto da FM sobre a qualidade de vida, além de efeitos psicológicos influenciando no bem estar desses pacientes, porém a escassez de ensaios clínicos randomizados limitou o desenvolvimento das informações de forma mais precisa e abrangente sobre o assunto proposto. Diante dos achados, reforçamos a importância de estudos sobre o tema.

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