REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202512172058
Cadma da Silva Pereira; Carla Regina Ribeiro; Cristhiane Taimara Haito; Daniela Falcão Nobre; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Jessica Ribeiro Martins Lanis; Marcela Cristina Borges dos Santos; Márcia Viana Carlos Cardoso do Canto; Iaísa Helena Faria Ribeiro Xavier; Rafael Ferreira Batista
RESUMO
Na pratica com os Recém-nascidos, e no dia a dia da UTI neonatal, os procedimentos invasivos são uma parte necessária e salvadora, mas potencialmente carregadas de risco, da terapia intensiva neonatal. Desta maneira, os profissionais para proporcionar um benefício máximo, essas técnicas devem ser desempenhadas, de modo a realizar a tarefa exigida enquanto se mantém o bem-estar geral do paciente. Para cada procedimento, devem-se considerar todas as alternativas e devem-se avaliar as relações de risco-benefício para o paciente. Muitos procedimentos envolvem a colocação de dispositivos de plástico de longa permanência. Dispositivos feitos de policloreto de vinila lixiviam um plastificante, o di(2-etil-hexil) ftalato (DEHP), que pode ser tóxico na exposição a longo prazo. Entretanto, importante mencionar, que existem alternativas e devem-se utilizar dispositivos isentos de DEHP para procedimentos em recém-nascidos, sempre que possível, logicamente. Palavras-chave:Procedimentos Neonatais, Procedimentos Neonatais Comuns, Neonatais Procedimentos.
ABSTRACT
In practice with newborns, and in day-to-day life in the neonatal ICU, invasive procedures are a necessary and life-saving, but potentially risk-laden, part of neonatal intensive care. Therefore, to provide maximum benefit, professionals must perform these techniques in order to accomplish the required task while maintaining the patient’s overall well-being. For each procedure, all alternatives must be considered and the risk-benefit ratio for the patient must be evaluated. Many procedures involve the placement of long-term plastic devices. Devices made from polyvinyl chloride leach a plasticizer, di(2-ethylhexyl) phthalate (DEHP), which can be toxic with long-term exposure. However, it is important to mention that there are alternatives and DEHP-free devices should be used for procedures involving newborns, whenever possible, of course. Keywords: Neonatal Procedures, Common Neonatal Procedures, Neonatal Procedures.
Introdução
Na pratica com os Recém-nascidos, e no dia a dia da UTI neonatal, os procedimentos invasivos são uma parte necessária e salvadora, mas potencialmente carregadas de risco, da terapia intensiva neonatal².
“Desta maneira, os profissionais para proporcionar um benefício máximo, essas técnicas devem ser desempenhadas, de modo a realizar a tarefa exigida enquanto se mantém o bem-estar geral do paciente. Para cada procedimento, devem-se considerar todas as alternativas e devem-se avaliar as relações de risco-benefício para o paciente”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Muitos procedimentos envolvem a colocação de dispositivos de plástico de longa permanência. Dispositivos feitos de policloreto de vinila lixiviam um plastificante, o di(2-etil-hexil) ftalato (DEHP), que pode ser tóxico na exposição a longo prazo. Entretanto, importante mencionar, que existem alternativas e devem-se utilizar dispositivos isentos de DEHP para procedimentos em recém-nascidos, sempre que possível, logicamente².
Monitoramento e homeostase
De modo ideal, o responsável pelo procedimento deve delegar outra pessoa para se responsabilizar pelo acompanhamento e manejo contínuos do paciente durante o procedimento. O foco principal desse funcionário deve estar no paciente, em vez de no procedimento a ser realizado².
“Ele deve avaliar a estabilidade cardiorrespiratória e termorregulatória durante todo o procedimento e realizar intervenções quando necessário. Para procedimentos estéreis, uma função particularmente importante desse funcionário é assegurar a integridade do campo estéril”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
O monitoramento contínuo pode ser realizado por meio de uma combinação de técnicas invasivas (p. ex., monitoramento da pressão arterial) e não invasivas (p. ex., oximetria de pulso). Esse monitoramento pode ser padronizado de modo mais eficaz utilizando-se uma lista de verificação do procedimento, para que o funcionário de monitoramento possa garantir que cada passo seja devidamente seguido e documentado pela assinatura de todos os funcionários na conclusão do procedimento².
Controle da dor
O tratamento do desconforto associado ao procedimento pode ser realizado por meio de abordagens farmacológicas ou não farmacológicas. Deve-se considerar o potencial impacto negativo de qualquer medicamento na condição cardiorrespiratória do paciente.
“A sacarose oral (p. ex., solução de 24%, 0,2 a 0,4 mℓ/kg) é muito eficaz na redução da dor decorrente de procedimentos de pequeno porte e da retirada de sangue. Também pode ser utilizada como terapia adjuvante em procedimentos mais dolorosos, quando o paciente for capaz de tolerar medicação oral. Comumente administra-se morfina ou fentanila antes de iniciar procedimentos potencialmente dolorosos. Recomenda-se o uso de escalas de dor neonatal para avaliar a necessidade de medicação”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Informação aos familiares
Importante mencionar, com exceção das emergências, o profissional deve notificar os pais da necessidade de procedimentos invasivos nos cuidados de seu filho antes de executá-los.
Informando sobre as indicações e possíveis complicações de cada procedimento a ser realizado. Além disso, discutem-se também processos alternativos, sempre que estes estiverem disponíveis. Deve-se obter um termo de consentimento informado para procedimentos com um nível significativo de invasão ou risco².
Precauções
Conforme a pratica clinica, sem muitas delongas, faz-se necessário que o cirurgião ou qualquer outro profissional deve seguir precauções universais, incluindo o uso de luvas, aventais impermeáveis, barreiras e proteção ocular para evitar a exposição a sangue e líquidos corporais que possam estar contaminados com agentes infecciosos².
Pausa de segurança
Antes de iniciar qualquer procedimento, é fundamental que toda a equipe deve fazer uma “pausa de segurança” ou “time out” para verificar se o procedimento correto está sendo realizado no paciente certo e, se for o caso, no lado correto (p. ex., colocação de dreno torácico, inserção de cateter venoso ventral). Essa pausa deve ser incorporada à lista de verificação do procedimento antes de sua realização².
Treinamento e supervisão
É de suma importância, que os profissionais devem ser treinados na realização de procedimentos antes de realizá-los em pacientes. Esse treinamento deve incluir uma discussão sobre as indicações, possíveis complicações e seu tratamento, alternativas e técnicas a serem utilizadas. Para alguns procedimentos, há manequins ou outras opções para o treinamento de simulação, que também possibilitam refinar as habilidades da equipe².
Cirurgiões experientes devem estar disponíveis em todos os momentos para fornecer orientações adicionais e a assistência necessária².
Documentação
Insta esclarecer, que toda documentação cuidadosa dos procedimentos melhora o atendimento ao paciente. Anotar as dificuldades encontradas no momento da intubação ou no tamanho e posicionamento de um tubo endotraqueal empregado, por exemplo, fornece informações importantes, caso o procedimento precise ser repetido. Na pratica clinica são realizadas anotações após todos os procedimentos, incluindo tentativas frustradas. Deve-se, documentam-se a data e a hora, as indicações, a realização da pausa de segurança, o monitoramento, a pré-medicação para controle da dor, as técnicas utilizadas, as dificuldades encontradas, as complicações (se houver) e os resultados de quaisquer exames laboratoriais realizados³.
Retirada de sangue
Os preparativos para a retirada de sangue dependem um pouco de quais exames de sangue são necessários. Retira-se sangue capilar quando não há necessidade de muitos exames realizados um logo após o outro³.
Os exames de sangue aplicáveis incluem o hematócrito, a glicemia (utilizando glicosímetros ou outros métodos de ensaio à beira do leito), os níveis de bilirrubina, as determinações de eletrólitos e, ocasionalmente, as gasometrias arteriais³.
Técnicas
- O membro a ser utilizado deve ser aquecido para aumentar o fluxo sanguíneo periférico³.
- Lancetas de mola minimizam a dor, garantindo punção adequada para a obtenção de sangue. O sangue deve fluir livremente, com pouca ou nenhuma compressão. Isso assegura na face a determinação mais precisa dos valores laboratoriais³.
- Punções nos capilares do pé devem ser realizadas na face lateral do calcanhar, na planta do pé, evitando locais já puncionados, se possível³.
- A pele deve ser cuidadosamente limpa antes da punção com um antisséptico, como álcool ou iodopovidona, a fim de evitar a infecção de tecidos moles ou osso subjacente³.
“Pode-se coletar sangue venoso para a análise química sanguínea, hemoculturas e outros exames laboratoriais de uma veia periférica de calibre adequado que possibilite o acesso e a retirada de sangue. As veias safenas e antecubitais muitas vezes são locais promissores. Para hemoculturas, a área deve ser limpa com álcool ou com solução contendo iodo; se o posicionamento da agulha for direcionado utilizando um dedo recoberto com luva estéril, o dedo deve ser limpo do mesmo modo. Devese usar uma agulha estéril nova para inserir o sangue nos frascos de cultura. Pode ser necessário sangue arterial para a gasometria arterial, para alguns exames metabólicos e quando for difícil obter o volume de sangue necessário de uma veia periférica e não houver cateter permanente disponível. Geralmente são puncionadas a artéria radial ou a artéria tibial posterior. Em raras ocasiões, utiliza-se a artéria braquial quando não há outro local disponível. Punções da artéria radial são mais facilmente realizadas utilizando uma agulha borboleta de calibre 23 a 25. A transiluminação muitas vezes auxilia na localização do vaso”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Importantíssimo, que antes seja realizado um teste de Allen para garantir que haja perfusão colateral, a artéria radial é visualizada e penetrada com o bisel da agulha voltado para cima e em um ângulo de 15° no sentido contrário ao fluxo. (Recentemente, tornou-se controverso se o teste de Allen deve ou não ser considerado o padrão de cuidado, especialmente em relação à interpretação de um teste anormal.) Se não for obtido sangue durante a inserção inicial da agulha, esta pode ser avançada até que a artéria seja transfixada e, em seguida, retirada lentamente até que o sangue flua³.
Amostras de sangue de cateter
Cateteres de artéria umbilical ou de artéria radial muitas vezes são utilizados para coleta repetitiva de amostras de sangue, especialmente para estudos de gasometria arterial³.
Técnicas
a. Deve ser utilizado um sistema sem agulha para coleta de sangue com cateteres arteriais. As técnicas específicas para uso variam de acordo com o produto e devem-se seguir as orientações do fabricante³.
b. Para o exame de gasometria arterial, utiliza-se uma seringa de 1 mℓ pré heparinizada ou uma seringa padrão de 1 mℓ lavada com 0,5 mℓ de heparina para retirar a amostra. A velocidade de coleta da amostra deve ser limitada a 1,5 mℓ/min para evitar a alteração na perfusão arterial além do ponto de coleta³.
c. O cateter deve ser adequadamente limpo do infusato antes de retirar amostras para evitar leituras falsas. Após a amostra ter sido coletada, o sangue deve ser lavado infundindo-se um pequeno volume de solução salina de lavagem heparinizada³.
Terapia intravenosa
A inserção e o manejo de cateteres intravenosos exigem muito cuidado. Do mesmo modo que nas crianças mais velhas, as veias da mão são usadas com mais frequência, mas as veias de braços, pé, tornozelo e couro cabeludo podem ser utilizadas. A transiluminação de um membro pode ajudar a identificar uma veia e aparelhos modernos que melhoram a detecção de veias podem ser ainda mais úteis³.
Punção vesical
Como as punções vesicais são mais frequentemente utilizadas para coletar urina para cultura, a técnica estéril é crucial. A limpeza cuidadosa da região pré-púbica com um antisséptico, como álcool ou solução de iodo, é essencial³.
Técnica.
As punções vesicais são feitas com uma seringa de 5 a 10 mℓ conectada a uma agulha de calibre 22 ou 23 ou uma agulha borboleta de calibre 23. Antes da punção, deve-se tentar confirmar que o recém-nascido não tenha urinado recentemente. A orientação ultrassonográfica é útil. Uma técnica é descrita a seguir³.
Localiza-se o osso púbico pela palpação³. Coloca-se a agulha na linha média, ligeiramente superior ao osso púbico³. Insere-se a agulha, que é direcionada ao cóccix da criança³. Se a agulha entrar mais de 3 cm e não for obtida urina, deve-se pressupor que a bexiga esteja vazia e esperar antes de tentar novamente³.
Punção lombar
Técnica
O recém-nascido deve ser colocado em decúbito lateral ou na posição sentada com as pernas estendidas. O assistente deve segurar o recém-nascido (RN) com firmeza nos ombros e nas nádegas, de modo que a parte inferior da coluna fique curvada. Deve-se evitar a flexão do pescoço para não comprometer as vias respiratórias³.
“Prepara-se um campo estéril, que é coberto com toalhas. Não deve ser utilizada clorexidina para esterilizar a pele antes de uma punção lombar (PL), uma vez que essa substância não é especificamente destinada a ser introduzida no sistema nervoso central. Deve-se utilizar uma agulha espinal de calibre 22 a 24 com estilete. A utilização de uma agulha sem estilete, tal como uma agulha borboleta de calibre 25, pode perfurar a pele até o espaço subaracnoide e deve ser evitada. A agulha é inserida na linha média, no espaço entre o 4o e o 5o processos espinhosos lombares. A agulha é avançada gradualmente na direção do umbigo; o estilete é retirado repetidamente para detectar a presença de líquido cerebrospinal. Geralmente, sente-se um ligeiro “pop” quando a agulha entra no espaço subaracnoide”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Desta forma, o líquido cerebrospinal (LCS) é coletado em três ou quatro tubos, cada um com um volume de 0,5 a 1,0 mℓ³.
Exame do líquido cerebrospinal
Após a retirada, deve-se inspecionar imediatamente se o LCS está turvo e qual sua coloração. Em muitos recém-nascidos, o LCS normal pode ser ligeiramente xantocrômico, mas sempre deve ser claro³.
Tubo 1. Deve-se determinar a contagem de células e a contagem diferencial por meio do líquido não centrifugado em uma câmara de contagem. O líquido não centrifugado deve ser corado com azul de metileno; deve ser tratado com ácido acético concentrado se existirem muitas hemácias. O sedimento centrifugado deve ser corado pelos métodos de Gram e Wright³.
Tubo 2. Devem-se realizar exames de cultura e de sensibilidade a antibióticos.
Tubo 3. Devem-se obter determinações de glicose e proteínas³.
Tubo 4. As células desse tubo também devem ser contadas, se o LCS contiver sangue. O líquido pode ser enviado para outros exames (como a amplificação da reação em cadeia da polimerase para o herpes-vírus simples [HSV] etc.)³
Informações obtidas
Frisa-se, que quando o LCS for coletado em 3 ou 4 tubos separados, pode-se fazer uma contagem de hemácias no primeiro e no último tubo para ver se há diminuição na quantidade de hemácias/mm3 entre a primeira e a última amostras³. No líquido obtido de uma punção traumática, o último tubo tem menos hemácias que o primeiro; quantidades mais semelhantes indicam a possibilidade de hemorragia intracraniana. O LCS no recém-nascido normalmente pode conter até 600 a 800 hemácias/mm3³.
Contagem de leucócitos
A quantidade normal de leucócitos/mm3 em recém-nascidos é uma questão controversa³. Aceitamos 5 a 8 linfócitos ou monócitos como normais se não houver leucócitos polimorfonucleares (PMN). Outros aceitam até 25 leucócitos/mm3 como normais, incluindo vários leucócitos PMN³.
“Os dados obtidos de RN de alto risco sem meningite mostram 0 a 32 leucócitos/mm3 em neonatos a termo e 0 a 29 leucócitos/mm3 em recémnascidos pré-termo, considerando-se normal a presença de cerca de 60% de leucócitos PMN. Geralmente encontram-se contagens de leucócitos mais elevadas na meningite gram-negativa que naqueles com doença estreptocócica do grupo B; até 50% do último grupo terão 100 leucócitos/mm3 ou menos. Em razão da sobreposição entre RN normais e com meningite, o achado de leucócitos polimorfonucleares no LCS merece atenção especial. Por fim, o diagnóstico depende dos resultados da cultura e da evolução clínica.Os dados a respeito dos níveis de glucose e de proteínas no LCS em recém-nascidos de alto risco são apresentados no Quadro 66.1. Normalmente, o nível de glicose no LCS é de cerca de 80% do nível de glicose no sangue em neonatos nascidos a termo e de 75% em recém-nascidos pré-termo. Se o nível de glicose no sangue estiver alto ou baixo, há um período de 4 a 6 horas para o equilíbrio com a glicose no LCS”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914934). Negrito nosso.
O nível normal de proteína no LCS em recém-nascidos pode variar amplamente. No recém-nascido a termo, níveis abaixo de 100 mg/dℓ são aceitáveis. Em recémnascidos pré-termo, o nível aceitável pode ser tão elevado quanto 180 mg/dℓ. Os valores para crianças de alto risco são apresentados no Quadro 66.1. O nível de proteína no LCS em recém-nascidos pré-termo parece estar correlacionado ao grau de prematuridade³.
Não há um parâmetro único que possa ser utilizado para excluir ou confirmar a meningite³. A meningite pode ocorrer na ausência de hemoculturas positivas³.
Intubação Intubação endotraqueal
Na grande maioria dos casos, o RN pode ser adequadamente ventilada com um dispositivo manual, de modo que a intubação endotraqueal pode ser realizada como um procedimento controlado³.
Tamanho e comprimento do tubo.
O tamanho do tubo e a profundidade de inserção corretos podem ser estimados pelo peso da criança³.
“Via. Os dados em relação à via preferida para a intubação endotraqueal (ou seja, oral vs. nasal) são contraditórios. Na maior parte das circunstâncias, a prática local deve guiar essa escolha, com duas exceções. Em primeiro lugar, a intubação oral deve ser realizada em todas as situações emergenciais, uma vez que geralmente é mais fácil e mais rápida que a intubação nasal. Além disso, a intubação oral é preferível quando existir coagulopatia significativa (p. ex., trombocitopenia). Em segundo lugar, um tubo endotraqueal funcionando nunca deve ser eletivamente trocado simplesmente para fornecer uma via alternativa”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Técnica
a. O paciente deve ser adequadamente ventilado com dispositivo manual para garantir uma saturação de oxigênio normal (adequada à idade gestacional) antes da laringoscopia³.
“A laringoscopia e a intubação de um paciente ativo e não medicado são mais desconfortáveis para o paciente e mais difíceis para o profissional que realiza o procedimento, e o risco de complicações pode ser maior. Sempre que possível, o paciente deve ser pré-medicado com um benzodiazepínico ou narcótico de ação rápida, a menos que sua condição seja uma contraindicação”.Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
b. Durante todo o procedimento de intubação, é obrigatório observar o paciente e monitorar sua frequência cardíaca³.
“A oximetria de pulso também deve ser usada quando disponível. O monitoramento eletrônico com uma frequência de pulso audível possibilita que a equipe esteja ciente da frequência cardíaca durante o procedimento. Se for observada bradicardia, especialmente se acompanhada por hipoxia, o procedimento deve ser interrompido e o recém-nascido deve ser ventilado com dispositivo manual”.Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Uma bolsa de anestesia conectada ao tubo adaptador pode administrar oxigênio à faringe durante o procedimento. Alternativamente, pode-se administrar fluxo livre de oxigênio a 5 ℓ/min com um tubo colocado a 1,3 cm da boca do recém-nascido³.
c. O pescoço do recém-nascido deve ser ligeiramente estendido (posição de extensão cervical ou “de fungadela”) com o corpo do recém-nascido alinhado. O operador deve estar olhando para baixo, em direção à linha média do corpo³.
d. Segura-se o laringoscópio entre o polegar e o dedo indicador da mão esquerda, com o segundo e terceiro dedos segurando o queixo do recém-nascido e estabilizando sua cabeça³.
e. Passa-se a lâmina do laringoscópio pelo lado direito da boca e, em seguida, até a linha média, levando a língua para cima e retirando-a do percurso³.
“A ponta da lâmina deve ser avançada até a valécula; o cabo do laringoscópio deve ser elevado a um ângulo de aproximadamente 60° em relação ao leito. A lâmina deve ser, em seguida, elevada mantendo o mesmo ângulo, com cuidado para não balançar ou alavancar a lâmina do laringoscópio. A visualização das cordas vocais pode ser melhorada empurrando-se para baixo ligeiramente na laringe com o 4º ou o 5º dedo da mão esquerda (ou ter um assistente para fazê-lo) a fim de deslocar a traqueia posteriormente”.Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
f. O tubo endotraqueal é segurado com a mão direita e inserido entre as cordas vocais a aproximadamente 2 cm abaixo da glote (menos em RN extremamente pequenos)³.
Durante a intubação nasotraqueal, o tubo pode ser guiado movendo-se a cabeça do recém-nascido levemente ou com uma pequena pinça do tipo Magill. Se um dedo estiver sobre a traqueia, pode-se sentir o tubo passando³.
g. As estruturas anatômicas da laringe e da faringe têm aspectos diferentes. O esôfago é uma fenda muscular horizontal posterior³. A glote, em contraste, consiste em uma abertura triangular anterior formada pelas cordas vocais anteriormente reunidas no ápice. Esse orifício situa-se diretamente abaixo da epiglote, que é afastada tracionando-se delicadamente o laringoscópio para cima³.
h. A posição do tubo é verificada pela ausculta do tórax para garantir a ventilação simétrica de ambos os pulmões e pela observação do movimento do tórax com a insuflação por pressão positiva. Recomenda-se um monitor de CO2 final expirado para confirmar a posição do tubo endotraqueal. Se a ventilação do lado esquerdo do tórax for ruim, o tubo deverá ser retrocedido até que a ventilação se torne igual à do lado direito³. O comprimento de inserção de um tubo oral geralmente está entre 6 e 7 cm, quando medido no lábio para neonatos menores, e 8 e 9 cm, para neonatos a termo ou próximo do termo. O tubo vai “embaçar” se estiver corretamente posicionado na traqueia. O recém-nascido deve mostrar melhora na oxigenação³. Uma vez determinada a posição correta, o tubo deve ser mantido contra o palato com um dedo até que possa ser firmemente fixado no lugar; a posição do tubo deve ser confirmada por radiografia, quando possível³.
Erros comumente observados
a. Volta-se o foco ao procedimento, não ao paciente³.
b. O pescoço do recém-nascido está hiperestendido. Isso desloca as cordas vocais anteriormente e obscurece a visualização ou dificulta a passagem do tubo³.
c. Coloca-se pressão excessiva sobre a gengiva superior do RN pela lâmina do laringoscópio³. Isso resulta da inclinação ou do balanço da ponta da lâmina de laringoscópio para cima, em vez de a tração ser exercida paralelamente ao recémnascido³.
d. O tubo é inserido longe demais, e a posição não é avaliada, resultando em manutenção da intubação do brônquio principal direito³.
Máscara laríngea (MLA).
Ocasionalmente, a equipe não consegue inserir um tubo endotraqueal com sucesso, apesar de várias tentativas³. Nesses casos, a MLA é uma alternativa que salva a vida fornecendo ventilação de resgate até que um acesso respiratório mais estável possa ser estabelecido³. A MLA de tamanho 1 é adequada e recomendada para recém-nascidos com peso entre 2,5 e 5 kg, mas há relatos de seu uso bem-sucedido em neonatos pré-termo tão pequenos quanto 0,8 kg³.
A MLA pode ser especialmente útil durante a reanimação inicial após o nascimento. Contudo, não pode ser usada como uma via para aspiração traqueal (p. ex., para aspirar o líquido meconial)³.
Pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP)
Pode-se aplicar pressão de distensão contínua usando cânulas nasais como parte do circuito do ventilador³. Essas cânulas são simples de inserir e são fixadas por um dispositivo ajustado à cabeça com velcro. Em circunstâncias incomuns, o CPAP pode ser entregue por meio de um tubo endotraqueal de tamanho adequado passado por via nasal e avançado até uma posição faríngea imediatamente inferior à úvula³. Esse tubo é, em seguida, ligado ao circuito do ventilador³.
Cateterismo vascular
Tipos de cateteres
Os cateteres de artéria umbilical (CAU) são usados[4]:
(I) para o monitoramento frequente da gasometria arterial; (II) como uma via estável para infusão de soluções parenterais; e (III) para o monitoramento contínuo da pressão arterial.
“Os cateteres arteriais periféricos são usados quando ainda é necessário monitoramento frequente da gasometria arterial e um cateter de artéria umbilical é contraindicado, não pode ser colocado se foi removido por causa de complicações. Os cateteres arteriais periféricos não devem ser utilizados para infundir solução de alimentação ou medicamentos. Eles exigem que o movimento do membro do recém-nascido seja restringido.Os cateteres de veia umbilical (CVU) são utilizados para exsanguineotransfusões, monitoramento da pressão venosa central, infusão de líquidos (quando passados pelo ducto venoso e próximos do átrio direito) e acesso vascular de emergência para infusão de líquidos, sangue ou fármacos”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Os cateteres venosos centrais são amplamente empregados para a nutrição parenteral prolongada e, ocasionalmente, para monitorar a pressão venosa central. Também podem ser colocados por via percutânea. As veias preferidas são a basílica ou safena, cefálica ou safena parva, ou intermédia do cotovelo. Veias alternativas são a braquial (com cuidado para evitar punção arterial), auricular posterior, temporais superficiais ou jugular externa[4].
Cateterismo da artéria umbilical
Diretrizes. Em geral, apenas RN em condição grave devem permanecer com um cateter de artéria umbilical. Se forem previstas apenas algumas medições de gasometria arterial, devem ser realizadas punções arteriais periféricas em conjunto com o monitoramento de oxigênio não invasivo e deve-se utilizar uma via intravenosa periférica para líquidos e medicamentos[4].
Técnica
a. Utiliza-se uma técnica estéril. Antes de preparar o cordão e a pele, faça mensurações externas para determinar o quão longe o cateter será inserido[4].
Para um CAU alto, a distância (umbigo-ombro) habitualmente é de +2 cm além do comprimento do coto. Na posição alta, a ponta do cateter é colocada entre a 6º e a 10º vértebras torácicas; na posição baixa, a ponta fica entre a 3º e a 4º vértebras lombares[4].
b. O coto do cordão umbilical é suspenso com uma pinça. O cordão e os arredores são lavados cuidadosamente com solução antisséptica. Em crianças, não se sabe qual o agente ideal[4]. A clorexidina (para pacientes com pele madura) e o álcool são escolhas comuns. É importante evitar queimaduras químicas provocadas por uma solução de iodo limpando-se cuidadosamente a pele (incluindo as costas e o tronco) com água esterilizada após a solução ter secado. Para recém-nascidos pré-termo extremos (< 28 semanas), o álcool também pode causar uma queimadura química e deve ser lavado com água estéril como explicado[4]. Em seguida, o abdome é coberto com campos estéreis[4].
c. Deve-se colocar uma fita umbilical (de sarja) como um laço simples em torno da base do próprio cordão umbilical. Em raras circunstâncias, é necessário pôr a fita na pele umbilical propriamente dita. Se isso for feito, deve-se ter o cuidado de afrouxar o laço após o procedimento[4]. A fita é usada para comprimir delicadamente o cordão para evitar sangramentos. Utilizando um bisturi, o cordão é, em seguida, seccionado em um comprimento de 1,0 a 1,5 cm, de modo limpo[4].
d. O cordão é estabilizado com uma pinça ou hemostato, e as duas artérias são identificadas[4].
e. A ponta aberta de uma pinça íris é inserida no lúmen da artéria e delicadamente utilizada para dilatar o vaso; em seguida, a ponta fechada é inserida no lúmen de uma artéria a uma profundidade de 0,5 cm. A tensão na ponta da pinça é liberada, e a pinça é deixada no lugar para dilatar o vaso por cerca de 1 min. Essa pausa pode ser o passo mais útil na inserção do cateter[4].
f. A pinça é retirada, e um cateter de vaso umbilical 3,5 ou 5 F cheio de solução salina estéril com um orifício na extremidade é introduzido na artéria. O cateter menor geralmente é utilizado para RN que pesam < 1.500 g. Um ligeiro aumento na resistência será sentido quando o cateter atravessar a base do cordão e quando ultrapassar a junção entre a artéria umbilical e a artéria femoral. Podem ocorrer os problemas a seguir com o cateterismo da artéria umbilical[4].
“O cateter não penetra na aorta abdominal. Às vezes, uma técnica de cateter duplo possibilitará a canulação bem-sucedida nessa situação, especialmente se o primeiro cateter produzir um trajeto errôneo e já não estiver no lúmen da artéria umbilical. Deixe o cateter original no lugar e passe delicadamente um segundo cateter ao lado dele.O cateter consegue penetrar na aorta, mas depois faz uma volta e retorna pela artéria ilíaca contralateral ou por uma das artérias até as nádegas. Pode haver dificuldade em avançar o cateter e pode ocorrer cianose ou branqueamento da perna ou das nádegas. Isso acontece com mais frequência quando é inserido um cateter de pequeno calibre (3,5 F) em um recém-nascido grande. Às vezes, utilizar um cateter espesso e mais rígido (5 F) possibilitará que ele avance até à aorta. Alternativamente, retrair o cateter até a artéria umbilical, rodá-lo e reavançá-lo até a aorta pode resultar na colocação na aorta. Se isso falhar, o cateter deve ser removido e deve-se fazer outra tentativa de colocação pela outra artéria umbilical. Às vezes, o cateter vai até a aorta e, em seguida, faz uma volta sobre si mesmo. Isso também acontece com mais frequência quando é usado um cateter de pequeno calibre em um recém-nascido grande. O cateter pode, ainda, penetrar em algum dos vasos que emergem da aorta. Se o cateter não puder ser avançado até a posição desejada, a ponta deve ser puxada até uma posição inferior ou o cateter deve ser removido”.Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Há cianose persistente, branqueamento ou má perfusão da extremidade distal.
Isso pode ser melhorado pelo aquecimento da perna contralateral; se não houver melhora, o cateter deve ser removido. A hematúria também é uma indicação para a remoção do cateter[4].
g. Quando o cateter é avançado, a distância e o posicionamento adequado devem ser confirmados por exame radiográfico[4].
h. O cateter deve ser fixado com uma sutura em bolsa de tabaco com fio de seda e uma ponte de fita adicional para aumentar a estabilidade[4].
Remoção do cateter
a. O cateter de artéria umbilical deve ser removido quando algum dos critérios a seguir for atendido[4].
O RN melhora, de modo que o monitoramento contínuo e a retirada frequente de sangue não são mais necessários[4].
O tempo máximo de permanência do cateter recomendado pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para reduzir as complicações infecciosas e trombóticas é de 7 dias[4]. São observadas complicações[4].
b. Método de remoção do cateter. O cateter é retirado lentamente ao longo de um período de 30 a 60 segundos, possibilitando que a artéria umbilical se constrinja em sua extremidade proximal, enquanto o cateter ainda está obstruindo a extremidade distal[4].
Isso geralmente evita sangramento abundante. Suturas antigas devem ser removidas. Se, apesar desse método, ocorrer sangramento, deve-se comprimir o coto da artéria umbilical até que o sangramento cesse. Isso pode levar vários minutos[4].
Complicações associadas ao cateterismo da artéria umbilical
Morbidade importante pode estar associada a complicações do cateterismo da artéria umbilical[4]. Essas complicações são principalmente decorrentes de acidentes vasculares, incluindo fenômenos tromboembólicos no rim, intestino, pernas ou, raramente, medula espinal[4].
“Estes podem manifestar-se como hematúria, hipertensão arterial, sinais de enterocolite necrosante ou infarto do intestino e cianose ou branqueamento da pele das costas, nádegas ou pernas. Outras complicações observadas são infecção, coagulação intravascular disseminada e perfuração do vaso. Todas essas complicações são indicações para a remoção do cateter. A observação atenta da pele, o monitoramento da urina a procura de hematúria, a medição da pressão arterial e o acompanhamento da contagem de plaquetas podem fornecer indícios da ocorrência de complicações”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
a. Realiza-se um exame ultrassonográfico com Doppler da aorta e dos vasos renais dos RN quando se teme complicações vasculares. Se forem observados trombos, o cateter é removido[4].
b. Se houver pequenos trombos sem sintomas ou com presença somente de pressão arterial aumentada, geralmente remove-se o cateter, acompanha-se a resolução dos trombos pelo exame ultrassonográfico e trata-se a hipertensão, se necessário[4]. Se houver sinais de êmbolos ou desaparecimento de pulsos arteriais, ou coagulopatias, na ausência de hemorragia intracraniana, consideram-se a heparinização e a manutenção do tempo de tromboplastina parcial (TTP) para dobrar o valor controle [4].
Os dados publicados para orientar a prática clínica são limitados. Se houver um grande coágulo com comprometimento da perfusão, considera-se o uso de agentes fibrinolíticos. O tratamento cirúrgico da trombose geralmente não é eficaz[4].
c. O branqueamento da perna após a colocação do cateter é a complicação mais observada na prática clínica. Embora isso muitas vezes ocorra transitoriamente, merece atenção especial. Uma técnica que pode reverter esse achado é o aquecimento da perna oposta. Se o vasospasmo se resolver, o cateter pode ser deixado no lugar. Se não houver melhora, o cateter deve ser removido[4].
Outras considerações
a. Utilização da heparina (anticoagulante) para evitar coágulos. Não se sabe se o uso da heparina na solução de infusão diminui a incidência de complicações trombóticas[5].
Utiliza-se 0,5 unidade/mℓ de heparina diluída na solução de infusão[5].
b. Posicionamento da ponta do cateter. Poucas informações úteis respaldam convincentemente a escolha entre as posições alta e baixa dos CAU[5]. Tem sido relatada maior taxa de complicação em lactentes com a ponta do cateter em L3-L4, em comparação com T6-T10, em razão de mais episódios de branqueamento e cianose em uma ou ambas as pernas[5]. Não foi observada diferença na taxa de complicações que exigiram a remoção do cateter entre os grupos de posicionamento baixo e alto[5]. As complicações renais e os êmbolos para o intestino podem ser mais comuns com a colocação da ponta do cateter em T6-T10, enquanto cateteres em posição baixa (L3-L4) estão associados a complicações como cianose e branqueamento da perna, que são mais fáceis de observar[5].
c. Tempo de permanência. A incidência de complicações associadas ao cateterismo da artéria umbilical parece estar diretamente relacionada com o período em que o cateter é deixado no lugar. Deve-se reavaliar diariamente a necessidade do cateter, que deve ser removido o mais rápido possível[5].
Infecção e uso de antibióticos. Não se utilizam antibióticos profiláticos para a colocação de CAU. Nos RN com CAU, são empregados antibióticos sempre que houver suspeita de infecção e depois de obtidas culturas apropriadas, garantindo a cobertura de Staphylococcus aureus coagulase-negativo[5].
Cateterismo da veia umbilical
Indicações. Utiliza-se o cateterismo da veia umbilical para acesso vascular de emergência e exsanguineotransfusão; nesses casos, o cateter venoso é substituído por um cateter intravenoso periférico ou outro acesso o mais rápido possível[5]. Em RN com quadro crítico e pré-termo extremos, utiliza-se também o cateter de veia umbilical para infundir vasopressores e como a principal via de acesso venoso nos primeiros dias após o nascimento[5].
Técnica
a. O local é preparado do mesmo modo que para o cateterismo da artéria umbilical após a determinação do comprimento apropriado do cateter a ser inserido[5].
b. Quaisquer coágulos encontrados são removidos com uma pinça, e a veia umbilical é delicadamente dilatada como no caso da artéria umbilical[5].
c. O cateter (3,5 ou 5 F) é preparado enchendo-se seu lúmen com uma solução salina heparinizada e 1 unidade/mℓ de solução salina por meio de uma seringa acoplada. O cateter não deve ser deixado aberto para a atmosfera porque a pressão intratorácica negativa poderia causar uma embolia gasosa[5].
d. O cateter é inserido enquanto se exerce uma suave tração sobre o cordão umbilical[5].
Quando o cateter estiver na veia, deve-se tentar deslizar o cateter cefalicamente logo abaixo da pele, onde a veia é muito superficial. Se o cateter estiver sendo colocado emergencialmente (acesso vascular) ou para uma exsanguineotransfusão, deve ser avançado apenas o necessário para estabelecer um fluxo sanguíneo bom (normalmente 2 a 5 cm) [5]. Se o cateter for utilizado para infusão contínua ou monitoramento da pressão venosa central, deve ser avançado no ducto venoso até a veia cava inferior e a sua posição deve ser verificada radiograficamente[5].
e. Devem ser infundidas apenas soluções isotônicas até que a posição do cateter seja verificada radiograficamente. Se a ponta do cateter estiver na veia cava inferior, podem ser infundidas soluções hipertônicas[5].
f. Se nenhum outro acesso estiver disponível, os cateteres podem ser deixados no local por 14 dias; depois disso, o aumento no risco de complicações infecciosas ou outras é excessivo. Em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso, a prática inclui mudar o acesso para um cateter venoso central colocado perifericamente no 10o dia, sempre que possível[5].
Cateteres de múltiplo lúmen para o cateterismo umbilical venoso Indicações
Frisa-se, que a colocação de um cateter de duplo ou triplo lúmen na veia umbilical fornece acesso venoso adicional para a administração de soluções incompatíveis (p. ex., aquelas contendo agentes vasoconstritores, bicarbonato de sódio ou cálcio) [5]. Desta forma, o uso de um cateter de lúmen múltiplo reduz significativamente a necessidade de vários cateteres venosos periféricos e punções de pele e é preferido em neonatos de muito baixo peso[5].
Técnica
a. Colocação direta. Cateteres de lumens múltiplos são inseridos pelo mesmo procedimento que aqueles de lúmen único descritos. A maior flexibilidade de muitos dos cateteres de lúmen múltiplo aumenta a probabilidade de introdução inadvertida nas veias hepáticas[5].
b. Técnica de Seldinger modificada. Em pacientes com um cateter de lúmen único, pode-se utilizar uma técnica de troca de fio para substituí-lo por um cateter de lúmen múltiplo[5]. Embora esse método diminua a probabilidade de perda de cateter durante a troca, implica o risco da passagem do fio, incluindo arritmias e perfurações cardíacas, e deve ser tentado somente por aqueles familiarizados com a técnica de Seldinger[5].
“Uso. Todas as infusões contínuas compatíveis devem fluir por um acesso e uma infusão de soro glicosado e/ou solução salina heparinizada, se for necessário, “corre” no segundo acesso. Esta infusão pode ser trocada, a intervalos, por antibióticos ou hemoderivados. Além disso, pode ser usada para coleta de sangue para exames laboratoriais. Quanto menos vezes o cateter for puncionado, menor é o risco de introdução de infecção associada na corrente sanguínea”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Cateterismo percutâneo da artéria radial. A colocação de um cateter permanente na artéria radial é uma alternativa útil ao cateterismo da artéria umbilical para monitorar a gasometria arterial e a pressão arterial[6].
Vantagens
a. Acessibilidade (quando a artéria umbilical está inacessível ou foi utilizada por um longo período) [6].
b. Reflete o fluxo pré-ductal (se a artéria radial direita for usada) [6].
c. Prevenção da trombose de grandes vasos, que por vezes está associada ao cateterismo do vaso umbilical[6].
Os riscos geralmente são pequenos se o procedimento for bem executado, mas pode ocorrer infecção, embolia gasosa, injeção inadvertida de solução incorreta e oclusão arterial[6].
O equipamento necessário inclui uma cânula intravenosa com estilete de calibre 22 ou 24, um conector em “T”, uma solução salina heparinizada de lavagem (0,5 a 1,0 unidade de heparina por mililitro de solução) e uma bomba de infusão[6].
Método de cateterismo
a. É crucial avaliar a adequação do fluxo colateral ulnar da mão. As artérias radial e ulnar devem ser comprimidas simultaneamente, e a artéria ulnar deve, então, ser liberada. Deve-se observar o grau de rubor da mão esbranquiçada[6]. Se a mão inteira fica ruborizada enquanto a artéria radial está ocluída, a circulação ulnar é adequada[6].
b. A mão pode ser fixada em uma placa de braço com o punho estendido, deixando todos os dedos expostos para observar mudanças na coloração[6].
c. O punho é preparado com um antisséptico, como álcool ou solução contendo iodo, e palpa-se o local da pulsação arterial máxima[6].
d. Insere-se a cânula intravenosa através da pele em um ângulo de < 30° com a horizontal, avançando-a lentamente para dentro da artéria. A transiluminação pode ajudar a delinear o vaso e seu curso[6]. Se a artéria for introduzida conforme o cateter é avançado, o estilete é removido e o cateter é avançado na artéria. Se não houver retorno de sangue, a artéria pode ter sido transfixada. O estilete é, em seguida, removido, e o cateter é retirado lentamente até que ocorra fluxo de sangue; em seguida, é avançado para dentro do vaso[6].
Precaução. Infunde-se apenas solução salina heparinizada (0,45 a 0,9%) no cateter. A velocidade mínima de infusão é de 0,8 mℓ/h; a máxima é de 2 mℓ/h[6].
O cateterismo venoso central percutâneo é útil para o acesso venoso a longo prazo para administração de líquidos intravenosos, especialmente nutrição parenteral. [6]
O cateterismo de veia periférica é útil em RN com peso < 1.500 g. Esse é o principal método de acesso venoso central. [6]
a. O equipamento necessário inclui campos estéreis, cateter de silicone ou de duplo lúmen de poliuretano de calibre 1,1 ou 1,9 F cortado no comprimento adequado, uma agulha introdutora divisível e pinça íris. [6]
b. Técnica. É necessária muita atenção à técnica estéril, incluindo a disponibilização de um espaço adequado para os equipamentos. O profissional que realiza o procedimento deve ser assistido por outro funcionário, que pode obter equipamentos adicionais conforme necessário, garantir a integridade do campo estéril e acompanhar o andamento do procedimento por meio de uma lista de verificação específica. O recém-nascido é sedado e colocado em decúbito dorsal. Seleciona-se uma veia de entrada adequada. [6]
“Esta pode ser a veia basílica, safena magna ou jugular externa. A veia cefálica deve ser evitada, na medida em que a colocação central é mais difícil. O local é preparado com solução antisséptica, como clorexidina (para RN com pele madura) ou álcool. A agulha introdutora é inserida na veia até que o sangue flua livremente. O cateter de silicone é inserido através da agulha com uma pinça e é avançado lentamente até a distância predeterminada para o posicionamento venoso central. A agulha introdutora é removida, o comprimento extra do cateter é enrolado sobre a pele próximo do local da inserção e o local é coberto com um curativo cirúrgico transparente. A ponta do cateter é posicionada na junção entre a veia cava e o átrio direito, tal como confirmado radiograficamente. Especialmente no caso de cateteres de menor calibre, a visualização é mais bem realizada por uma radiografia (incidência oblíqua) de modo a separar a posição do cateter da silhueta cardiotímica. Alguns médicos injetam uma pequena quantidade de contraste isotônico para facilitar a visualização”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
c. As complicações incluem hemorragia durante a inserção, infecção e trombose do cateter, mas estas são raras. Alguns neonatos desenvolverão tromboflebite, geralmente nas 24 horas após a colocação do cateter. Deve-se ter cuidado ao lavar ou infundir para minimizar a pressão sobre o cateter, o que poderia causar sua ruptura. Usando uma seringa maior (10 mℓ), a pressão de perfusão é reduzida em relação à obtida com uma seringa menor (3 mℓ). [6]
O cateterismo da veia subcláviapode ocasionalmente ser útil em crianças com peso > 1.200 g, embora, em geral, prefira-se um cateter venoso central colocado cirurgicamente quando outro acesso não puder ser estabelecido. Os profissionais devem receber treinamento específico neste procedimento antes de realizá-lo. [6]
Paracentese abdominal para a remoção de líquido ascético Indicações
Menciona-se, que as indicações terapêuticas incluem angústia respiratória resultante de distensão abdominal (p. ex., recém-nascidos hidrópicos, recém-nascidos com ascite urinária) em que a remoção do líquido ascítico melhorará os sintomas respiratórios[6].
Além disso, a interferência na produção de urina ou perfusão de membro inferior resultante do aumento da pressão intra-abdominal pode ser melhorada pela paracentese. As indicações diagnósticas incluem a avaliação da suspeita de peritonite[6].
Técnica
Sempre deve-se analisar, o tipo de equipamento necessário que inclui um cateter intravenoso de calibre 18 a 22, uma cânula de três vias e uma seringa de 10 de 50 mℓ. [6]
“A parte inferior do abdome é preparada com um antisséptico, como álcool ou solução de povidineiodo, e a área é coberta com campos. Se a bexiga estiver distendida, é drenada com pressão manual ou com um cateter urinário. Quando possível, infiltra-se um anestésico local nos tecidos subcutâneos, como lidocaína a 1% (Xilocaína®). O cateter deve ser inserido na linha média ou imediatamente lateral à bainha do reto, a um terço da distância entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica. Quando a ponta estiver abaixo da pele, a seringa conectada deve ser aspirada conforme o cateter é avançado cerca de 1 cm, até que a resistência da passagem pela parede abdominal diminua ou seja obtido líquido. Removem-se 5 a 10 mℓ de líquido para paracentese diagnóstica; devem se remover 10 a 20 mℓ/kg para efeitos terapêuticos. O cateter é retirado e o local é enfaixado”. Segundo (Steve A. Ringer, 2015, pg. 914-934). Negrito nosso.
Com relação aos exames de imagem, a orientação ultrassonográfica pode ser útil, especialmente quando o volume de líquido intraperitoneal é mínimo o suficiente para levar à preocupação acerca do fato de que o líquido poderia ser difícil de localizar de ou que um órgão abdominal poderia ser acidentalmente perfurado durante o procedimento. [6]
Potenciais complicações
Importante frisar, que os efeitos cardiovasculares, incluindo taquicardia, hipotensão e diminuição do débito cardíaco, podem resultar da redistribuição rápida do líquido intravascular para o espaço peritoneal após a remoção de grandes volumes de ascite. [6]
Ainda, pode ocorrer aspiração vesical ou intestinal, mais frequentemente quando há dilatação de bexiga ou intestino. Esses locais de punção geralmente se curam espontaneamente e sem achados clínicos significativos. [6]
Métodos
Trata-se de uma revisão narrativa sobre os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e clínicos sobre os procedimentos neonatais comuns. Para tal fim, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da base de dados “Pub Med”, sendo incluídos os seguintes termos para direcionar a pesquisa: “procedimentos neonatais, procedimentos neonatais comuns”.
Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos, adotaram-se: (a) artigos nos idiomas português, espanhol e ingles; (b) estudos de revisão de literatura ou de revisão sistemática; (c) ano de publicação de janeiro de 2002 a dezembro de 2025; (d) relevância do estudo; (e) presença dos termos “procedimentos neonatais, procedimentos neonatais comuns”, título e/ou resumo cientifico. Com relação aos critérios de exclusão, foram levados em consideração: (a) estudos não relacionados ao tema; (b) artigos publicados anteriormente ao ano de 2010; (c) artigos que não contemplem os demais critérios de inclusão. Assim, foram levantados vinte artigos, restando apenas oito selecionados para esta revisão de literatura após a utilização dos critérios de elegibilidade descritos.
Discussão
Diante de tudo oque foi escrito, os procedimentos neonatais comuns exigem além de uma técnica pré estabelecida, exige um olhar critico e atento do profissional que irá aplica-la, isso porque, conforme visto, todo procedimento possui seus riscos e ou complicações. Desta maneira, nada mais natural de que exigir do profissional uma técnica adequada, seguindo os protocolos existentes, sempre na tentativa de minimizar e ou evitar complicações desnecessárias na pratica médica, as quais pode levar o paciente até mesmo a morte.
Referências
- Neonatologia prática / Richard A. Polin, Mervin C. Yoder; tradução Camila Nogueira. – 5. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
- Fletcher MA, McDonald MG, Avery GB, eds. Atlas of Procedures in Neonatology. Philadelphia: JB LippincottCo; 1994.
- Garges HP, Moody MA, Cotten CM, et al. Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters? Pediatrics 2006;117(4):1094–1100.
- Garland JS, Henrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-related infection.
- Pediatrics 2002;110(5):1009–1013.
- Green R, Hauser R, Calafat AM, et al. Use of di(2-ethylhexyl) phthalatecontaining medical products and urinary levels of mono(2-ethylhexyl) phthalate in neonatal intensive care unit infants. Environ Health Perspect 2005;113(9):1222–1225.
- Latini G. Potential hazards of exposure to di-(2-ethylhexyl)-phthalate in babies. A review. Biol Neonate 2000;78(4):269–276.
- Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355(26):2725–2732.