REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202509071111
Karen De Oliveira Brito
Orientador: Mv. Msc. Lucas Luiz Rocha Rosestolato
RESUMO
A urolitíase felina é uma afecção comum na clínica de felinos caracterizada pela formação de cálculos no trato urinário, que podem ocorrer desde a pelve renal até a uretra, podendo causar obstruções, dor e comprometimento renal. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de um felino, macho, castrado, sem raça definida, de 4 anos de idade. O paciente apresentava sinais clínicos de hematúria, disuria, polaquiúria, estrangúria e apatia. O diagnóstico de urolitíase vesical foi confirmado por meio de ultrassonografia abdominal, detectando a presença de duas estruturas hiperecogenicas na vesícula urinaria. O tratamento incluiu a estabilização clínica e cistotomia , seguido de antibioticoterapia, anti-inflamatório não esteroidal (AINE), monitoramento pós-operatório e encaminhamento dos cálculos para uma avaliação laboratorial qualitativa, na qual a composição afirmou cálculos de fosfato triplo/estruvita. O presente relato enfatiza a importância do diagnóstico precoce e do manejo cirúrgico adequado para resolução da sintomatologia dos urolitos.
Palavras-chave: Urolitíase felina. Cistotomia. Trato urinário. Cálculos urinários, Estruvita. Relato de caso. Manejo cirúrgico.
ABSTRACT
Feline urolithiasis is a common condition in feline practice, characterized by the formation of calculi in the urinary tract, which can occur anywhere from the renal pelvis to the urethra, potentially causing obstruction, pain, and renal impairment. The objective of this study is to report a case involving a 4-year-old, neutered male, mixed-breed cat. The patient presented with clinical signs including hematuria, dysuria, pollakiuria, stranguria, and apathy. The diagnosis of vesical urolithiasis was confirmed through abdominal ultrasonography, which revealed two hyperechoic structures within the urinary bladder. Treatment involved clinical stabilization and cystotomy, followed by antibiotic therapy, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), postoperative monitoring, and submission of the calculi for qualitative laboratory analysis, which confirmed the presence of struvite (triple phosphate) uroliths. This case report highlights the importance of early diagnosis and appropriate surgical management for the resolution of urolith-related symptoms.
Keywords: Feline urolithiasis; Cystotomy; Urinary tract; Urinary calculi; Struvite; Case report; Surgical management.
INTRODUÇÃO
As doenças do trato urinário estão entre as enfermidades mais observadas na clínica de pequenos animais, principalmente em felinos. O sistema urinário dos animais domésticos tem a habilidade de formar urina concentrada, sendo uma de suas funções a eliminação dos resíduos corporais na forma líquida (SENIOR et al., 1986). Quando a urina se forma dentro do organismo supersaturada com sais dissolvidos, estes podem precipitar-se para formação de cristais. Se estes cristais não forem excretados, acabam agregando em concentrações solidas, conhecidas como cálculos vesicais. Os cálculos em gatos ocorrem com maior frequência na bexiga e uretra (Gerber et al., 2005; Houston et al., 2016).
A urolitíase é uma das principais causas de formações de cálculos no trato urinário dos animais domésticos e refere-se ao fato de haver cálculos ou urólitos nos rins, ureter, bexiga ou uretra (FOSSUM, 2014). A formação dos urólitos está relacionada a fatores dietéticos e não dietéticos. Entre os fatores não dietéticos estão: a raça, idade, infecção do trato urinário e sexo. A composição da dieta pode interferir tanto no aparecimento quanto na prevenção de recidivas de urolitíase, já que a mesma afeta a densidade específica, o volume e o pH urinário (CARCIOFI, 2007). Os urólitos são formados por deposições de minerais que se precipitam e formam cálculos, tais como: urato, fosfato de cálcio, cistina, Estruvita, oxalato de cálcio, entre outros (ARIZA, 2012).
Os sinais clínicos frequentemente encontrados em pacientes com urólitos vesicais são hematúria, iscúria, disúria e incontinência urinária e, em casos de complicações, podendo evoluir para obstrução uretral e/ou vesical, hidroureter e hidronefrose, ruptura vesical ou uretral, pielonefrite, uretrite e dilatação vesical (Inkelmann et al., 2011).
O diagnóstico de urolitíase é baseado no histórico do animal, exame físico, exames laboratoriais, exames de radiografia e também ultrassonografia. Os exames complementares são necessários para auxiliar o diagnóstico podendo, e por desses, executar o diagnóstico diferencial entre urolitíase e outras enfermidades como infecções do trato urinário, coágulos, pólipos inflamatórios, inflamações granulomatosas, neoplasias e anormalidades urogenitais (Osborne et al., 1986).
O tratamento de urolitíase pode ser clinico através da dissolução ou interrupção do desenvolvimento de urolitos, e/ou cirúrgico através da remoção do mesmo. No entanto, dependendo da diversidade de fatores, é necessário realizar descompressão vesical e desobstrução uretral (Fossum, 2014). Porém, quando as recomendações clínicas não promoverem resolução do quadro ou, ainda houver a possibilidade de obstrução ao fluxo urinário, ou risco de alterações sistêmicas, a intervenção cirúrgica deve ser considerada (FINGLAND, 1998). Considerando a realização de cistotomia para a retirada dos cálculos.
O presente estudo tem como objetivo descrever um caso clinico de urolitíase vesical em um felino de 4 anos de idade, evidenciando os achados clínicos e ultrassonográficos, e como tratamento de eleição a realização de cistotomia. O relato de caso visa contribuir para o conhecimento e o manejo, destacando a importância do diagnóstico por imagem e instituição de correta terapia para a recuperação do paciente.
RELATO DE CASO
Chegou a clinica veterinária um felino, macho castrado de 4 anos, sem raça definida (SRD), com pelagem amarela e pesando 6,600kg. Durante o atendimento clinico, tutor informou que adotou o animal filhote, com meses de vida. Animal apresenta acesso restrito a rua, não possui contactante, vermifugação e imunoprofilaxia atualizadas, apresenta alimentação livre de ração seca e úmida, sendo úmida oferecida duas vezes por semana.
Em sua queixa principal relatou-se que o animal estava apresentando a 7 dias quadro de hematúria, disúria, polaquiuria, estranguria e apatia. Foi realizada a tentativa com Amoxicilina triidratada + clavulanato de potássio (AgemoxiCL 250mg, meio comprimido/VO/BID/7dias), Meloxicam (Flamavet 0,5mg, 1comprimido /VO/BID/5 dias), porém não houve resultados.
Relatou-se que o animal já possuía histórico anterior a doenças do trato urinário inferior, e informou comparação com o atual quadro. Tutor relatou também em consultório que o animal já havia sido desobstruído 3 vezes.
No exame físico detalhado, o paciente apresentava-se em estado de alerta, porém apático e postura contraída, sugerindo desconforto em região abdominal hipogástrica. Apresentou frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória 48 movimentos por minuto (mpm), mucosas orais normocoradas e tempo de preenchimento capilar (TPC) de aproximadamente de 2 segundos, ao exame de pele observou-se uma leve perda de elasticidade cutânea, indicando uma leve desidratação de 6%, não foram observados alterações significativas em linfonodos periféricos palpáveis, como submandibulares, pré- escapulares e poplíteos os quais apresentam tamanho e consistência dentro da normalidade, apresentando temperatura corporal de 38.3ºC. Em palpação abdominal observou-se musculatura abdominal contraída em região hipogástrica, bexiga pouco repleta porem com paredes espessas e tenesmo vesical quando estimulado.
Adicionalmente, a avaliação dos pulsos periféricos demonstrou-se simétrica, com amplitude e frequência dentro da normalidade. Ritmo regular, sem desvios ou pulsos deficitários, o que sugere que a perfusão periférica estava preservada no momento do exame. A qualidade do pulso é um indicador importante do estado cardiovascular, porem em pacientes que apresentam infecção, o pulso pode tornar-se fraco e filiforme, sinalizando uma possível deterioração hemodinâmica.
O exame clinico minucioso, associado ao histórico e sinais clínicos, indicou a necessidade de realizar exames complementares para a confirmação diagnostica e estabelecer a gravidade do quadro. Diante dos achados, o próximo passo foi a solicitação e realização de hemograma, perfil bioquímico sérico, urinalise (amostra colhida por cistocentese) para avaliar o estado geral do paciente e ultrassonografia abdominal para a visualização da estrutura renal e vesical, para então detectar possíveis alterações morfológicas, como estrutura hiperecóicas na vesícula urinaria.
Foram realizados exames laboratoriais de hemograma completo e bioquímica sérica para avaliação do estado clinico e metabólico do paciente. O hemograma revelou uma leucocitose de 21.000/mm3 (valores de referência: 6.000 – 17.000/mm3), indicando um processo inflamatório e/ou infeccioso. Observou-se ainda monocitose de (6%) e trombocitopenia 190.000/mm3 (valores de referência: 200.000 – 500.000/mm3).
A analise bioquímica serica demonstrou azotemia, apresentando níveis elevados de ureia 97 mg/dL (valor de referência: 10 – 60 mg/dL) e creatinina 2,1 mg/dL (valores de referencia: 0,5 – 1,6 mg/dL), indicando comprometimento renal. Devido essa condição se não tratada adequadamente pode-se evoluir para uma insuficiência aguda ou crônica futuramente.
O exame físico de urinalise apresentou-se alterações na coloração, sendo avermelhada e aspecto turvo. Observou-se no exame químico de urinalise alteração em PH no valor de 7,2 (valor de referência: 5,5 – 6,5), presença de sangue oculto (+++) e positivo para proteínas. No exame de sedimentos apresentou-se leucocitose, presença de células escamosas, bactérias e cristais (fosfato triplo+++).
Com base nos resultados laboratoriais, foi possível confirmar a suspeita inicial de urolitíase, reforçando a necessidade do exame de ultrassonografia abdominal para o detalhamento para a visualização de urolitos, quantidade, tamanho e também a visualização da espessura da vesícula urinaria.
A ultrassonografia abdominal não apresentou alterações significativas em vias biliares, fígado, alças intestinais, rins, exceto a vesícula urinaria que apresentou-se moderada distensão, com presença de moderada quantidade de material sedimentar ecogênico e em suspensão (cristalúria), paredes de espessura aumentadas de estratificação preservada e de aspecto irregular. Apresentando duas estruturas hiperecogenicas, formadoras de sombra acústica posterior sendo o maior medindo cerca de 1,4 cm e menor medindo cerca de 0.74 cm de diâmetro em topografia de bexiga, sugestivo de urolitíase vesical.
Com base nos achados ultrassonográficos e laboratoriais, o diagnóstico de urolitíase vesical foi confirmada, e a intervenção cirúrgica (cistotomia) foi indiada como tratamento de escolha. A avaliação pré- operatória minuciosa permitiu identificar o estado geral do paciente, direcionando as medidas terapêuticas necessárias para a estabilização clinica antes do procedimento cirúrgico.
Para a terapia sintomática foi realizado a antibioticoterapia com amoxicilina associada ao clavulanato de potássio (AgemoxiCL 250mg, meio comprimido VO/BID/7d), metilprednisolona (Metilvet 5mg, um comprimido VO/SID/5d).
A confirmação diagnostica por meio da combinação de anamnese, exame físico, exames laboratoriais e ultrassonografia foi crucial para a definição do plano terapêutico e para a comunicação clara com o tutor sobre a gravidade do caso e a necessidade de intervenção cirúrgica.
Após a estabilização do paciente com medicamentos para tratar sintomatologia, o paciente foi encaminhado para o procedimento cirúrgico. Submetido a realização de cistotomia para remoção dos cálculos vesicais. Após o jejum alimentar e hídrico, foi realizado o preparo do paciente para cirurgia.
O preparo do paciente começou com a medicação pré-anestésica (MPA) com metadona (0,2mg/kg, IM), após foi submetido a indução anestésica com propofol (4mg/kg, IV), fluidoterapia com ringer lactato (250ml/IV), seguido de manutenção com isoflurano, um anestésico inalatório seguro e de fácil titulação, que proporciona rápida recuperação e mínimo impacto cardiovascular. Após, foi posicionado em decúbito dorsal, realizado tricotomia na região abdominal e antissepsia da pele. Durante a cirurgia, o paciente foi monitorado continuamente quanto à pressão arterial, saturação de oxigênio e temperatura corporal, garantindo segurança durante todo o procedimento.
Posteriormente realizou a sondagem uretral para a lavagem uretral no transoperatório. Iniciou-se celiotomia pela linha media ventral (incisão retro-umbilical), expondo e isolando a bexiga com compressas estéreis, aplicaram-se pontos de ancoragem para facilitar a exposição e manipulação. Após realizou o esvaziamento da bexiga por sondagem, para minimizar o extravasamento de urina para a cavidade
abdominal. Fez-se então a incisão longitudinal na face cranioventral da bexiga, com lamina de bisturi n.11, ampliando-a com a tesoura metzenbaum, localizando e retirando todos os cálculos no interior da bexiga, inspecionando o interior da bexiga com gaze, para analisar se ainda há calculo no seu interior, após realizando a lavagem interna do órgão com soro fisiológico morno e em seguida realizando a cistorrafia em 2 planos de sutura, sendo o primeiro plano de sutura, simples continuo com fio absorvível monofilamentar, seguido do segundo plano de sutura invaginante (Cushing) com fio absorvível monofilamentar, ambos fios sendo 4-0. Realizou-se teste de extravamento, e seguido da retirada dos pontos de ancoragem e reposicionamento da bexiga para a sua posição anatômica, procedendo para a celiorrafia.
Com auxílio de porta-agulha e tesoura, procedeu-se a síntese da linha alba com fio absorvível sintético monofilamentar n.3-0, em padrão simples continuo. O tecido subcutâneo fora aproximado também com o mesmo tipo de fio, e no padrão continuo Wolf modificado. A síntese cutânea realizada com fio inabsorvivel sintético n.3-0 em padrão simples separado.
Todo o procedimento ocorreu sem intercorrências anestésicas e cirúrgicas. Posteriormente ao procedimento, o paciente foi levado e permaneceu na área de recuperação pós-operatória, sendo mantido em baia com cobertores e monitorado cuidadosamente até a sua recuperação anestésica completa. No pós- operatório imediato, o animal recebeu medicação analgésica (dipirona 25mg/kg), anti-inflamatório (meloxicam 0,1g/kg).
Após recebimento de alta, animal seguiu para casa com medicações vias orais, amoxicilina associada ao clavulanato de potássio (AgemoxiCL 250mg, meio comprimido VO/BID/7d), metilprednisolona (Metilvet 5mg, um comprimido VO/SID/5d) e analgésico (dipirona 25mg/kg,7gotas,VO/SID/5d) e modificação nutricional de ração terapêutica para trato urinário felino (Royal Canin-Urinary S/O). Foram dadas recomendações pós- cirúrgicas, para o uso de roupa cirúrgica ou colar elisabetano, até a retirada dos pontos e entregue ao tutor os cálculos para serem enviados para a análise laboratorial.
Passados 10 dias, realizou-se a retirada dos pontos e reavaliação do paciente pós-operatório, onde não manifestava-se sinais clínicos de urolitíase, em exame físico sem nenhuma alteração significativa e comportamento ativo. Ao decorrer da consulta, tutor entregou o resultado do exame de análise de cálculo, onde obteve a conclusão de cálculo de Estruvita. Informado ao tutor a importância de acompanhamento e realização de exames laboratoriais a cada 3 meses, caso o animal não venha apresentar recidiva.
Após três meses, tutor retornou com o felino para avalição geral e realização de exames laboratoriais, onde os mesmos não apresentaram nenhuma alteração significativa. Relatou-se que o animal continua na dieta nutricional que foi passada após procedimento cirúrgico e não apresentou mais nenhuma dificuldade de urinar e nem apatia. Evidenciando-o a uma resposta positiva ao tratamento e um prognostico favorável para a recuperação completa.
ANEXOS
Fonte: Arquivo pessoal.
Fonte: Arquivo pessoal.
Fonte: Arquivo pessoal.
DISCUSSÃO
A urolitíase é a formação ou presença de urolitos (calculo e/ou cristais) em qualquer parte do trato urinário dos animais, sendo assim diagnosticada através do exame clinico, nos achados laboratoriais como hemograma completo, perfil bioquímico, e nos exames de imagem. O tratamento dependerá dos sinais clínicos apresentados, contudo, o tratamento de eleição para a maioria dos casos de urolitíase tem sido a remoção cirúrgica (SOUSA, 2008).
O índice maior de urolitíase ocorre entre dois e sete anos de idade (Cannon et al., 2007; Grauer, 2015). Os urólitos dessa composição são tipicamente encontrados em felinos das raças Himalaios, Persa e o gato doméstico comum (Cannon et al., 2007; Gerber et al., 2005). Segundo Grauer (2015) a castração tanto de machos quanto de fêmeas contribui para obesidade e a diminuição da atividade física, tornando-os mais sedentários.
O paciente descrito nesse relato de caso apresentava alimentação a vontade seca, intercalada com alimentação úmida. De acordo com (Palma et al.2009) a dieta é um fator que pode favorecer a formação de cálculos quando associada a um consumo excessivo de ração, resultando em obesidade e maior quantidade de excreção de minerais na urina. Segundo (Ettinger et al., 2017; Feldman, 1997; Gunn-Moore, 2003; Hostutler fetal., 2005) os animais que não possuem acesso à rua urinam menos e retém mais urina, considerando que a hipoatividade promove a diminuição da frequência de micção, alcalinizando então o pH, favorecendo a formação de cristais e, posteriormente, urolitos (cálculos).
Além das predisposições apresentadas no relato, o paciente possuía fatores de risco para formação e desenvolvimento de urólitos, pois o mesmo já tinha histórico anterior a DTUIF. Independente da terapia e recuperação, observou-se em estudos que cerca de 35 a 50% dos gatos, apresentam uma ou mais recidivas principalmente nos primeiros meses após o episódio inicial (Reche Junior & Hagiwara, 2004).
Em pacientes diagnosticados com urolitíase, espera-se encontrar na urinalise, grande quantidade de hemácias, além de leucócitos e bactérias produtoras ou não de uréase (Houston et al., 2004). Entretanto, apesar do tenesmo vesical que apresentava, mesmo eliminando pequena quantidade de urina, o animal apresentava azotemia, sendo justificada pela obstrução parcial do fluxo urinário. Sendo então um provável processo inflamatório no trato urinário do animal, por apresentar monocitose e proteína total aumentadas, que estão associadas função renal diminuída no presente relato.
O urólitos analisado no durante o estudo, foi classificado como urólitos de Estruvita. Foi possível visualizar amônio e magnésio em maiores quantidades, mas também foi observado fosfato em menor quantidade. Segundo Fossum (2014), os urólitos de Estruvita são compostos por fosfato, amônio e magnésio, sendo a cristalúria por Estruvita a mais comum nos felinos.
De acordo com Fingland (1998) a cistotomia constitui o procedimento cirúrgico mais comum realizado na bexiga nos animais de companhia, porém, anterior à esta técnica, deve-se optar por métodos não invasivos na tentativa de remoção do urólitos vesical, incluindo a passagem de um cateter, cistocentese ou uroidropropulsão a fim de descomprimir a bexiga e desobstruir a uretra (NELSON & COUTO, 2006). Por tanto, a extração de urólito por cateter ou uroidropropulsão por sondagem uretral, ficam limitadas pelo diâmetro do cálculo.
Por este motivo, o presente relato nos confirma que o único tratamento efetivo para esta causa relatada, foi a realização do procedimento cirúrgico de cistotomia, frente ao tamanho do urólito formado dentro da vesícula urinaria, onde não havia mais possibilidades de desobstruir o animal, evitando a obstrução do fluxo urinário e possíveis complicações sistêmicas secundarias. Sendo então o melhor tratamento de eleição, a cistotomia.
CONCLUSÃO
A urolitíase corresponde a formação de urolitos (cálculos), em qualquer parte do trato urinário dos animais. Nos felinos há mais chances dessa enfermidade aparecer com mais facilidade durante a rotina clínica, pois os felinos são mais sensíveis ao estresse, devido a mudanças em seu ambiente. Por tanto, a urolitíase não deve ser considerada uma enfermidade única, com uma causa pontual, e sim por sequelas de múltiplas desordens sistêmicas em interação ao meio ambiente.
Conclui-se com o presente estudo, pelo histórico, diagnostico, procedimento cirúrgico e tratamento pôs -operatório, a eficiência de um diagnóstico precoce, evitando então complicações secundarias ao quadro, como cistite bacteriana, lacerações de parede e obstruções uretrais recorrentes. Em casos como este citado, que apresentam urolitos vesicais de grande tamanho, a completa remoção por cistotomia em tempo hábil, nos mostra que é o tratamento de eleição mais eficaz. Contudo, se o tratamento cirúrgico não for complementado com tratamento conservador apropriado, como dieta nutricional e acompanhamento do paciente, possivelmente haverá recidivas.
Logo, conclui-se que a combinação da remoção dos urolitos pelo procedimento cirúrgico por cistotomia e o tratamento conservador passado pelo médico veterinário, permite obter os melhores resultados e um prognostico favorável, evitando então a recidiva desta enfermidade.
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