TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASSOCIADO AO USO DE ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS: UMA REVISÃO CRÍTICA PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Medicina, Volume 29 – Edição 148/JUL 2025 / 07/08/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202507311203

Bárbara Michael Schimanoski1
Fernando Mateus Mascarello2
Pedro Renato Gonçalves Andrade Santos3
Álvaro Ortigara Maciel4

Resumo

Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) representam uma das tecnologias de planejamento familiar mais eficazes e amplamente utilizadas em todo o mundo, oferecendo benefícios contraceptivos e não contraceptivos a milhões de mulheres. Contudo, sua associação com um risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV) é um efeito adverso bem estabelecido, que exige atenção clínica contínua. O objetivo deste artigo é realizar uma revisão crítica da evidência científica atual sobre a associação entre o uso de AHC e o risco de TEV, com foco na sua aplicação na prática clínica. A metodologia empregada foi uma revisão narrativa da literatura, com busca em bases de dados como PubMed/MEDLINE, SciELO e LILACS. Os principais resultados discutidos demonstram que o risco de TEV é influenciado pela dose de etinilestradiol e, de forma significativa, pelo tipo de progestina utilizada, com formulações de terceira e quarta geração conferindo um risco superior às de segunda geração. Além disso, a interação dos AHC com fatores de risco individuais, como trombofilias hereditárias, obesidade, idade e tabagismo, multiplica o risco de forma sinérgica. A estratificação de risco individualizada, guiada pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde, é a principal ferramenta para a prescrição segura. Conclui-se que, embora o risco absoluto de TEV associado aos AHC seja baixo para a maioria das usuárias, uma avaliação clínica criteriosa e a individualização da escolha do método contraceptivo são imperativas para minimizar a morbimortalidade, garantindo a segurança da contracepção hormonal sem restringir indevidamente o acesso a este importante recurso de saúde.

Palavras-chave: Tromboembolismo Venoso; Anticoncepcionais Hormonais Combinados. Fatores de Risco; Progestinas.

1. Introdução

1.1. A Contracepção Hormonal no Contexto da Saúde Global e Brasileira

Desde sua introdução na década de 1960, os anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) revolucionaram a saúde reprodutiva, consolidando-se como uma das mais eficazes e utilizadas tecnologias para o planejamento familiar em escala global. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que centenas de milhões de mulheres em idade reprodutiva utilizam métodos contraceptivos modernos, sendo os AHC uma das opções mais populares (UNITED NATIONS, 2022; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2021). No Brasil, essa prevalência é particularmente notável. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) indicam que a pílula anticoncepcional é o método contraceptivo mais utilizado, sendo a escolha de mais de 40% das mulheres sexualmente ativas entre 15 e 49 anos (IBGE, 2021; SOUZA, 2023).

A importância dos AHC transcende a prevenção da gestação. Seus benefícios não contraceptivos são substanciais e incluem a regularização do ciclo menstrual, a redução do fluxo menstrual e da dismenorreia, a melhora da acne e do hirsutismo, e a diminuição do risco de câncer de ovário e de endométrio (FEBRASGO, 2015). Essa multifuncionalidade os torna uma ferramenta terapêutica valiosa na prática ginecológica e clínica.

1.2. O Paradoxo da Segurança: O Risco de Tromboembolismo Venoso

Apesar do perfil de segurança favorável para a grande maioria das usuárias, os AHC não são isentos de riscos. A associação entre o uso de contraceptivos contendo estrogênio e o aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV) é um dos efeitos adversos mais graves e bem documentados desde os primeiros anos de sua utilização (SILVA, 2021; FEBRASGO, 2022). O TEV é uma condição grave que engloba a trombose venosa profunda (TVP), mais comumente nos membros inferiores, e sua complicação mais temida e potencialmente fatal, a embolia pulmonar (EP) (DARWISH et al., 2022).

Globalmente, o TEV é a terceira síndrome cardiovascular aguda mais frequente, superada apenas pelo infarto do miocárdio e pelo acidente vascular cerebral (ROCHA et al., 2022). No Brasil, dados do Ministério da Saúde apontam para um número expressivo de internações e óbitos anuais relacionados à condição, ressaltando seu impacto na saúde pública (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E DE CIRURGIA VASCULAR, 2021). O uso de AHC é um fator de risco adquirido para TEV, e a magnitude desse risco é modulada tanto pela composição hormonal do contraceptivo quanto pelas características individuais da usuária.

A alta prevalência de uso de AHCs no Brasil, muitas vezes iniciada sem prescrição médica formal e sem uma avaliação de risco adequada, cria um cenário preocupante. Estudos indicam que uma parcela significativa das usuárias desconhece os componentes e os riscos associados aos métodos hormonais que utilizam (CDD, 2023; COSTA; D’ELIA; MOREIRA, 2002). Essa lacuna de conhecimento, combinada com o uso massivo, aumenta a probabilidade de que mulheres com fatores de risco subjacentes para TEV utilizem AHCs de forma inadequada, elevando a incidência de eventos trombóticos que poderiam ser evitados.

1.3. Justificativa e Objetivo da Revisão

A contínua evolução das formulações de AHC, com a introdução de novas progestinas e, mais recentemente, de novos estrogênios, exige uma atualização constante do conhecimento por parte dos profissionais de saúde (GOMES; REIS, 2021). A discussão sobre o risco trombótico diferencial entre as “gerações” de AHCs, embora antiga, permanece clinicamente relevante e é frequentemente objeto de debate e desinformação. Ademais, a crescente ênfase na medicina personalizada e na tomada de decisão compartilhada torna imperativo que os prescritores — ginecologistas, angiologistas, hematologistas e clínicos gerais — estejam capacitados para realizar uma avaliação de risco-benefício precisa e individualizada. Tal abordagem permite minimizar a morbimortalidade associada ao TEV sem restringir indevidamente o acesso a uma forma de contracepção altamente eficaz e benéfica para a maioria das mulheres.

O objetivo deste artigo de revisão é analisar criticamente a literatura científica sobre a associação entre o uso de AHC e o risco de TEV, detalhando a fisiopatologia, os fatores de risco associados e as estratégias para uma prescrição segura na prática clínica.

2. Metodologia

Este estudo consiste em uma revisão narrativa da literatura, conduzida com uma abordagem sistemática para garantir a abrangência e a relevância do material analisado. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrônicas PubMed/MEDLINE (National Library of Medicine), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), compreendendo o período sem limite de data inicial até julho de 2025.

A estratégia de busca foi estruturada utilizando-se combinações dos seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), nos idiomas português e inglês: “Venous Thromboembolism” (Tromboembolismo Venoso), “Contraceptives, Oral, Hormonal” (Anticoncepcionais Orais Hormonais), “Ethinylestradiol” (Etinilestradiol), “Progestins” (Progestinas) e “Risk Factors” (Fatores de Risco). Os termos foram combinados com os operadores booleanos “AND” e “OR” para refinar os resultados.

Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão para a seleção dos artigos: (i) estudos que abordassem a associação entre o uso de anticoncepcionais hormonais combinados e o risco de tromboembolismo venoso; (ii) meta-análises, revisões sistemáticas, estudos de coorte e caso-controle com robustez metodológica; (iii) publicações que analisassem o impacto de diferentes tipos e doses de estrogênios e progestinas; (iv) diretrizes clínicas e documentos de consenso publicados por sociedades médicas e órgãos de saúde de relevância, como a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e o Ministério da Saúde do Brasil; e (v) artigos publicados em inglês, português ou espanhol. Foram excluídos estudos focados exclusivamente em trombose arterial, relatos de casos isolados, editoriais e artigos cujo texto completo não pôde ser recuperado.

A seleção do material foi realizada em duas fases. Inicialmente, os títulos e resumos dos artigos identificados foram triados para avaliação de sua pertinência ao tema. Subsequentemente, os artigos pré-selecionados foram lidos na íntegra para extração final das informações e confirmação de sua elegibilidade segundo os critérios predefinidos.

3. Fisiopatologia da Trombose Hormônio-Induzida

3.1. A Tríade de Virchow como Pilar Explicativo

A formação de um trombo venoso é um processo multifatorial classicamente explicado pela Tríade de Virchow, que postula a interação de três elementos principais: alterações na composição do sangue (hipercoagulabilidade), alterações no fluxo sanguíneo (estase venosa) e alterações na parede do vaso (lesão endotelial) (HUSSAIN; HOGG, 2023; KHAN; DICKEY, 2021). Embora todos os três componentes possam estar envolvidos em diferentes cenários clínicos, o principal mecanismo pelo qual os AHC aumentam o risco de TEV é a indução de um estado de hipercoagulabilidade sistêmica (DARWISH et al., 2022).

3.2. O Estado de Hipercoagulabilidade Induzido pelo Estrogênio

O componente estrogênico dos AHC, quase universalmente o etinilestradiol (EE), é o principal responsável pelas alterações pró-trombóticas. O EE é um estrogênio sintético potente que, ao ser administrado por via oral, sofre metabolismo de primeira passagem hepática, exercendo um impacto significativo na síntese de diversas proteínas, incluindo fatores da coagulação e anticoagulantes naturais (SCARABIN, 2021; TRANSFEMSCIENCE, 2020). Os mecanismos detalhados incluem:

  • Aumento de Fatores Pró-coagulantes: O EE estimula a produção hepática de múltiplos fatores da cascata de coagulação, notadamente o Fator II (protrombina), Fator VII, Fator VIII, Fator X e fibrinogênio. Essa elevação aumenta o potencial de geração de trombina, a enzima central na formação do coágulo de fibrina (NATIONAL BLOOD CLOT ALLIANCE, 2023; GOMES; REIS, 2021).
  • Redução de Anticoagulantes Naturais: Simultaneamente, o EE promove a redução dos níveis de anticoagulantes endógenos, principalmente da proteína S livre. A proteína S atua como um cofator essencial para a proteína C ativada (PCA) na inativação dos fatores Va e VIIIa. A diminuição da proteína S livre, portanto, compromete a eficácia deste importante sistema de controle anticoagulante (ROACH, 2011; CORREIA; BARBOSA; PEIXOTO, 2022).
  • Resistência Adquirida à Proteína C Ativada (PCA): Este é um dos mecanismos mais cruciais e clinicamente relevantes. A PCA é um potente anticoagulante que “desliga” a cascata de coagulação ao clivar e inativar os fatores Va e VIIIa. O uso de AHC contendo EE induz um estado de resistência à ação da PCA, mesmo em mulheres sem a mutação do Fator V de Leiden (que causa resistência hereditária à PCA). Essa “resistência adquirida à PCA” significa que, para uma mesma quantidade de PCA, a inativação dos fatores Va e VIIIa é menos eficiente, resultando em uma geração de trombina mais sustentada e amplificada após um estímulo trombótico (ROODENBURG et al., 2000; CORTESE HASSETT; BONTEMPO, 2001). Esse fenômeno pode ser quantificado laboratorialmente através de ensaios de geração de trombina e é mais pronunciado com certas combinações de estrogênio e progestina (HEMMER; KLING; MERKI-FELDM, 2024).

3.3. O Papel Modulador das Progestinas

Inicialmente, acreditava-se que o risco trombótico era atribuível exclusivamente ao estrogênio. No entanto, evidências acumuladas nas últimas décadas demonstraram que o tipo de progestina presente no AHC modula significativamente o risco de TEV (MANZOLI et al., 2018; STEGEMAN et al., 2013). Essa modulação está intimamente ligada às propriedades farmacológicas de cada progestina, em especial sua atividade androgênica residual.

As progestinas podem ser classificadas em gerações, com perfis farmacológicos distintos. Progestinas de segunda geração, como o levonorgestrel, são derivadas da 19-nortestosterona e retêm uma atividade androgênica significativa (FISCHER; CHEN; KECK, 2022; SITRUK-WARE, 2006). Essa androgenicidade parece contrapor-se parcialmente aos efeitos hepáticos do EE. Por exemplo, o EE aumenta a produção de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), enquanto progestinas androgênicas diminuem. Especula-se que um mecanismo análogo ocorra com as proteínas da coagulação, onde a androgenicidade do levonorgestrel atenua o estímulo pró-coagulante do EE, resultando em um perfil hemostático geral menos trombogênico (ROODENBURG et al., 2000; WINKLER, 1999).

Em contrapartida, as progestinas de terceira geração (desogestrel, gestodeno) e quarta geração (drospirenona) foram desenvolvidas para minimizar ou eliminar os efeitos androgênicos, buscando melhorar a tolerabilidade cosmética (ex: menor incidência de acne e seborreia) (FISCHER; CHEN; KECK, 2022). A drospirenona, por exemplo, é um análogo da espironolactona e possui atividade antiandrogênica e antimineralocorticoide. Ao remover o “freio” androgênico, essas progestinas mais recentes permitem que o potencial trombogênico do EE se manifeste de forma mais plena. Isso se reflete em estudos laboratoriais que demonstram uma resistência à PCA mais acentuada em usuárias de AHCs com desogestrel ou drospirenona em comparação com aquelas que usam levonorgestrel (ROODENBURG et al., 2000; SITRUK-WARE, 2012). Portanto, a busca por um perfil androgênico mais favorável do ponto de vista cosmético resultou, paradoxalmente, em um perfil de risco trombótico menos favorável, um clássico exemplo de trade-off farmacológico.

4. Evidência Epidemiológica: Quantificando o Risco de TEV

A compreensão da fisiopatologia é fundamental, mas a quantificação do risco na prática clínica depende de robustos estudos epidemiológicos. Nas últimas décadas, grandes estudos de coorte e caso-controle, principalmente na Europa, forneceram dados consistentes sobre a magnitude do risco de TEV associado a diferentes formulações de AHC.

4.1. Risco de TEV e as Gerações de Anticoncepcionais

É crucial diferenciar o risco relativo (o aumento do risco em comparação com um grupo de referência) do risco absoluto (a probabilidade real de um evento ocorrer em um determinado período). Embora o risco relativo associado aos AHC seja significativo, o risco absoluto de TEV para uma mulher jovem e saudável permanece baixo.

  • Risco Basal (Não Usuárias): Em mulheres em idade reprodutiva, não grávidas e que não utilizam contracepção hormonal, a incidência de TEV é rara, estimada entre 1 a 5 eventos por 10.000 mulheres-ano (STEGEMAN et al., 2013; DRAGOMAN et al., 2018; FEBRASGO, 2022).
  • AHCs de Segunda Geração (Levonorgestrel): Estas formulações são consideradas o padrão de referência para comparação de risco. Estudos demonstram que o uso de AHC contendo levonorgestrel aumenta o risco de TEV em aproximadamente 3 a 4 vezes em relação às não usuárias. Isso se traduz em uma incidência absoluta de cerca de 5 a 7 eventos por 10.000 mulheres-ano (VAN HYLCKAMA VLIEG et al., 2009; VINOGRADOVA; COUPLAND; HIPPISLEY-COX, 2015; FEBRASGO, 2022).
  • AHCs de Terceira (Desogestrel, Gestodeno) e Quarta Geração (Drospirenona): Uma série de estudos de grande porte, incluindo a coorte dinamarquesa de Lidegaard e colaboradores (2009, 2011) e as análises dos bancos de dados britânicos por Vinogradova e colaboradores (2015), confirmaram de forma consistente que as formulações contendo desogestrel, gestodeno ou drospirenona estão associadas a um risco de TEV aproximadamente 1,5 a 2,0 vezes maior do que as formulações com levonorgestrel (LIDEGAARD et al., 2009; LIDEGAARD et al., 2011; VINOGRADOVA; COUPLAND; HIPPISLEY-COX, 2015; STEGEMAN et al., 2013). Em comparação com não usuárias, o risco relativo é aumentado em 6 a 7 vezes. A incidência absoluta para essas formulações situa-se entre 9 e 14 eventos por 10.000 mulheres-ano (VAN HYLCKAMA VLIEG et al., 2009; VINOGRADOVA; COUPLAND; HIPPISLEY-COX, 2015; FEBRASGO, 2022).

Embora um aumento de 6 eventos por 10.000 mulheres-ano possa parecer pequeno em nível individual, seu impacto na saúde pública é substancial. Considerando os milhões de mulheres que utilizam AHC, a prescrição preferencial de formulações de maior risco em detrimento daquelas de menor risco resulta em milhares de casos de TEV adicionais e evitáveis a cada ano. Essa constatação levou diversas agências reguladoras e sociedades médicas a recomendarem que os AHC contendo levonorgestrel sejam considerados a primeira opção para novas usuárias que não possuam indicações específicas para uma progestina com perfil diferente.

4.2. O Impacto da Dose de Etinilestradiol

A dose de EE é um modificador de risco independente. As formulações de alta dose (50 µg de EE), comuns no passado, conferem um risco de TEV significativamente maior do que as formulações de baixa dose (≤ 35 µg de EE) e hoje são raramente prescritas (ROSENDAAL, 2002; AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, 2016). A maioria dos estudos contemporâneos foca em doses de 20 a 35 µg. Dentro dessa faixa, há evidências que sugerem que formulações com 20 µg de EE podem estar associadas a um risco ligeiramente menor em comparação com as de 30-35 µg, embora essa diferença seja menos pronunciada do que a observada entre os diferentes tipos de progestina (LIDEGAARD et al., 2016; STEGEMAN et al., 2013).

Para contextualizar clinicamente esses riscos, é essencial compará-los com o risco de TEV durante a gravidez e o puerpério, períodos de hipercoagulabilidade fisiológica intensa. O risco de TEV durante a gestação é de 5 a 20 eventos por 10.000 mulheres-ano, e no puerpério, esse risco aumenta drasticamente para 40 a 65 eventos por 10.000 mulheres-ano (AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, 2016). Assim, o risco de TEV associado a qualquer AHC é substancialmente menor do que o risco associado a uma gestação não planejada. A Tabela 1 resume os riscos relativos e absolutos de TEV.

Tabela 1: Risco Relativo e Absoluto de TEV Associado a Diferentes Condições e Formulações de AHCs

População/CondiçãoIncidência Absoluta (Eventos por 10.000 mulheres-ano)Risco Relativo (vs. Não Usuárias)
Não usuárias (risco basal)1–51.0 (Referência)
Usuárias de AHC com Levonorgestrel (2ª Geração)5–7≈3−4
Usuárias de AHC com Desogestrel/Gestodeno (3ª Geração)9–12≈6−7
Usuárias de AHC com Drospirenona (4ª Geração)9–14≈6−7
Gestação5–20≈5−10
Pós-parto (primeiras 6 semanas)40–65≈20−30

Fonte: Adaptado de Lidegaard et al. (2009), Vinogradova et al. (2015), Stegeman et al. (2013) e American Society for Reproductive Medicine (2016).

5. Estratificação do Risco Individual: Fatores de Risco Clínicos e Genéticos

O risco de TEV associado ao uso de AHC não é um valor fixo; ele é dramaticamente modificado pela presença de fatores de risco subjacentes. A interação entre o estado pró-trombótico induzido pelo AHC e a predisposição individual é frequentemente multiplicativa, não aditiva, o que torna a identificação desses fatores um passo crucial na prescrição segura.

5.1. Trombofilias Hereditárias

As trombofilias hereditárias são distúrbios genéticos que predispõem à trombose. Sua presença em uma usuária de AHC amplifica o risco de TEV de forma exponencial.

  • Fator V de Leiden (FVL): É a trombofilia hereditária mais prevalente na população caucasiana (3-7%). A mutação torna o Fator Va resistente à inativação pela PCA. Em mulheres heterozigotas para FVL, o risco de TEV é aumentado em 4 a 8 vezes. Quando combinado com o uso de AHC, o risco relativo explode para 30 a 35 vezes em comparação com mulheres não usuárias e sem a mutação (ROACH, 2011; VAN VLIJMEN et al., 2016; MORIMONT et al., 2018).
  • Mutação do Gene da Protrombina (G20210A): A segunda trombofilia mais comum (1-3% da população), leva a níveis elevados de protrombina. Isoladamente, aumenta o risco de TEV em 2 a 3 vezes. Em usuárias de AHC, o risco relativo combinado atinge aproximadamente 16 vezes (MARTINELLI et al., 1999; ROACH, 2011; VAN VLIJMEN et al., 2016).
  • Deficiências de Anticoagulantes Naturais: Deficiências de Antitrombina, Proteína C e Proteína S são muito mais raras, mas conferem um risco trombótico intrínseco muito mais elevado. A combinação dessas deficiências com o uso de AHC resulta em um risco extremamente alto de TEV, tornando o uso de AHC uma contraindicação absoluta (VAN VLIJMEN et al., 2016; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019). A investigação para estas condições é mandatória em pacientes com história pessoal de TEV não provocado ou uma história familiar muito forte.

5.2. Fatores de Risco Adquiridos

Diversos fatores clínicos e de estilo de vida também aumentam o risco de TEV e interagem de forma sinérgica com os AHC.

  • Idade e Tabagismo: O risco de TEV aumenta progressivamente com a idade, tornando-se clinicamente significativo após os 35 anos. O tabagismo é um conhecido fator de risco para doenças cardiovasculares, principalmente arteriais, mas também eleva o risco de TEV. A combinação de idade superior a 35 anos e tabagismo (especialmente ≥15 cigarros/dia) é considerada uma contraindicação para o uso de AHCs devido ao risco sinérgico, principalmente de eventos arteriais, mas também venosos (NIGHTINGALE; LAWRENSON, 2001; AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, 2016; Pomp et al., 2008).
  • Obesidade: A obesidade, definida por um Índice de Massa Corporal (IMC) ≥30kg/m2, é um dos mais potentes e prevalentes fatores de risco para TEV. Isoladamente, a obesidade aumenta o risco de TEV em 2 a 3 vezes. A combinação de obesidade e uso de AHC tem um efeito multiplicativo dramático. Um estudo de Pomp e colaboradores (2007) demonstrou que mulheres obesas (IMC≥30kg/m2) usuárias de AHC tinham um risco de TEV 24 vezes maior do que mulheres com peso normal não usuárias (ROSANO et al., 2022; HORTON; CURTIS; GAFIFIELD, 2016). Dada a crescente prevalência da obesidade, a avaliação do IMC é uma parte indispensável da consulta contraceptiva. Mulheres com IMC≥35kg/m2 são classificadas na Categoria 3 da OMS, indicando que os AHCs devem ser usados com cautela e que alternativas são preferíveis.
  • História Pessoal ou Familiar de TEV: Uma história pessoal de TEV idiopático ou associado a fatores de risco persistentes é uma contraindicação absoluta (Categoria 4 da OMS) para o uso de AHC (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015). Uma história de TEV em um parente de primeiro grau, especialmente se o evento ocorreu em idade jovem (<45 anos), eleva o risco da paciente e a classifica na Categoria 3 da OMS, exigindo uma avaliação cuidadosa e, frequentemente, a preferência por métodos não hormonais ou de progestina isolada (ROACH, 2011).
  • Outros Fatores: Imobilização prolongada (pós-operatório de grandes cirurgias, viagens aéreas de longa duração), presença de síndrome antifosfolípide, lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolípides positivos e certas neoplasias malignas são outras condições que elevam significativamente o risco de TEV e contraindicam o uso de AHC (DARWISH et al., 2022; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019).

6. Recomendações para a Prática Clínica

A tradução do conhecimento epidemiológico e fisiopatológico em ações clínicas concretas é o pilar para a segurança da contracepção hormonal. A prevenção de eventos trombóticos associados aos AHC depende menos de exames laboratoriais complexos e mais de uma prática clínica fundamentada em uma anamnese cuidadosa e na aplicação de diretrizes baseadas em evidências.

6.1. Anamnese e Avaliação de Risco

A principal ferramenta para a prescrição segura é uma anamnese detalhada e focada na identificação de fatores de risco para TEV. Antes de iniciar ou renovar a prescrição de um AHC, o profissional deve investigar ativamente:

  • História Pessoal: Questionar sobre episódios prévios de trombose venosa ou arterial, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio.
  • História Familiar: Investigar a ocorrência de TEV em parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos), especialmente se o evento ocorreu antes dos 45-50 anos.
  • Estilo de Vida: Avaliar o status de tabagismo (atual e passado, número de cigarros/dia), peso e altura para cálculo do IMC.
  • Comorbidades: Pesquisar ativamente por condições como hipertensão arterial (verificar a pressão arterial na consulta), diabetes mellitus com complicações vasculares, enxaqueca com aura, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolípide e câncer ativo.
  • Fatores de Risco Transitórios: Questionar sobre cirurgias de grande porte planejadas, imobilização prolongada recente ou futura.

6.2. Utilizando os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (WHO MEC)

Os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da OMS (WHO MEC), e suas adaptações por órgãos como o CDC dos EUA, são o padrão-ouro para guiar a prescrição de métodos contraceptivos em pacientes com condições médicas preexistentes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015; GRIMES, 2017). O sistema classifica as condições em quatro categorias que orientam a decisão clínica:

  • Categoria 1: Uma condição para a qual não há restrição ao uso do método contraceptivo.
  • Categoria 2: Uma condição onde as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados. O método pode ser usado, geralmente, sem necessidade de acompanhamento especializado.
  • Categoria 3: Uma condição onde os riscos teóricos ou comprovados geralmente superam as vantagens de usar o método. O uso do método não é usualmente recomendado, a menos que outros métodos mais apropriados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis para a paciente. Requer julgamento clínico cuidadoso e, possivelmente, acompanhamento mais próximo.
  • Categoria 4: Uma condição que representa um risco inaceitável à saúde se o método contraceptivo for utilizado. O método não deve ser usado.

A Tabela 2 resume as categorias do WHO MEC para o uso de AHCs nas principais condições de risco para TEV, servindo como um guia prático para a tomada de decisão clínica.

Tabela 2: Critérios de Elegibilidade da OMS (MEC) para Uso de AHCs em Condições de Risco para TEV

Condição/Fator de RiscoCategoria MECImplicação Clínica
História pessoal de TEV/EP4Uso contraindicado
História familiar de TEV (parente de 1º grau)2Geralmente pode ser usado
Trombofilias hereditárias conhecidas (ex: Fator V Leiden)4Uso contraindicado
Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada4Uso contraindicado (suspender antes e após a cirurgia)
Obesidade (IMC 30–34,9 kg/m2)2Geralmente pode ser usado
Obesidade (IMC≥35kg/m2)3Riscos geralmente superam os benefícios. Alternativas são preferíveis
Tabagismo (idade < 35 anos)2Geralmente pode ser usado
Tabagismo (idade ≥35 anos, <15 cigarros/dia)3Riscos geralmente superam os benefícios. Alternativas são preferíveis
Tabagismo (idade ≥35 anos, ≥15 cigarros/dia)4Uso contraindicado
Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (idade, tabagismo, diabetes, hipertensão)3 ou 4Avaliação individual, mas geralmente contraindicado
Hipertensão adequadamente controlada3Riscos geralmente superam os benefícios. Alternativas são preferíveis
Hipertensão (PA sistólica ≥160 ou diastólica ≥100mmHg)4Uso contraindicado
Enxaqueca com aura (em qualquer idade)4Uso contraindicado (risco de AVC)

Fonte: Adaptado de World Health Organization (2015). Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed.

6.3. Alternativas Contraceptivas Seguras para Pacientes de Alto Risco

Para mulheres com contraindicações ao uso de AHC (Categoria 3 ou 4), é fundamental que o profissional de saúde ofereça e discuta as alternativas contraceptivas seguras e de alta eficácia, que não contêm estrogênio e, portanto, não aumentam significativamente o risco de TEV.

  • Dispositivos Intrauterinos (DIUs): Tanto o DIU hormonal liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) quanto o DIU de cobre são opções de primeira linha. São métodos de longa duração, alta eficácia e não estão associados a um aumento do risco de TEV (VAN HYLCKAMA VLIEG et al., 2010; LIDEGAARD et al., 2009). São classificados como Categoria 1 ou 2 para a maioria das condições de risco para TEV.
  • Implante Subdérmico de Etonogestrel: É um método de longa duração, altamente eficaz, que contém apenas progestina. A evidência atual sugere que não há aumento no risco de TEV com seu uso, sendo uma excelente alternativa para mulheres com contraindicações aos estrogênios (LIDEGAARD et al., 2012; TEPPER et al., 2024).
  • Pílulas de Progestina Isolada (POPs): Conhecidas como “minipílulas”, contêm apenas progestina em baixa dose (ex: desogestrel, noretisterona). São uma opção segura do ponto de vista trombótico, embora sua eficácia dependa de uma adesão rigorosa (tomada diária no mesmo horário) (MANTHA et al., 2012; HUGON-RODIN et al., 2015).
  • Contraceptivo Injetável de Progestina (DMPA): O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) é uma opção eficaz de progestina isolada. Alguns estudos sugeriram uma pequena elevação no risco de TEV em comparação com não usuárias, mas o risco é consideravelmente menor do que com os AHCs. Para a maioria das mulheres com fatores de risco para TEV, o DMPA é considerado uma opção segura (Categoria 2 da OMS) (MANTHA et al., 2012; TEPPER et al., 2024).
  • Métodos de Barreira: Preservativos masculino e feminino, embora com eficácia dependente do uso correto e consistente, são totalmente isentos de risco trombótico.

7. Discussão, Lacunas e Perspectivas Futuras

7.1. A Balança Risco-Benefício na Decisão Compartilhada

A análise da evidência reforça que a decisão sobre o método contraceptivo deve ser um processo compartilhado entre a paciente e o profissional de saúde, pesando cuidadosamente a balança entre a alta eficácia contraceptiva e os múltiplos benefícios não contraceptivos dos AHC versus o risco, embora baixo para a maioria, de TEV (DE SANCTIS et al., 2017; HALL; STEPHENSON; DEHLENDORF, 2016). Não existe um “melhor” contraceptivo universal; existe o melhor contraceptivo para cada mulher, considerando seu perfil de saúde, suas preferências e seu contexto de vida. Empoderar a paciente com informações claras e precisas é fundamental para que ela participe ativamente dessa decisão.

7.2. O Desafio da Comunicação de Risco

A comunicação eficaz do risco é uma das tarefas mais desafiadoras e importantes na prática clínica. É crucial evitar a criação de ansiedade desnecessária, ao mesmo tempo em que se garante que a paciente compreenda os riscos reais. Uma estratégia fundamental é focar no risco absoluto em vez do risco relativo. Explicar que um “risco dobrado” (risco relativo de 2.0) sobre um risco basal muito baixo ainda resulta em um risco absoluto muito baixo é mais informativo e menos alarmante do que apenas citar o risco relativo (DEHLENDORF et al., 2014). O uso de frequências naturais (ex: “De cada 10.000 mulheres usando esta pílula por um ano, cerca de 12 podem ter um evento de trombose”) e auxílios visuais pode facilitar a compreensão e colocar o risco em perspectiva, especialmente quando comparado ao risco muito maior de TEV na gravidez (IANNACCONE; PRONK, 2012).

7.3. Fronteiras da Pesquisa e Lacunas no Conhecimento

Apesar do vasto corpo de conhecimento, ainda existem lacunas e áreas de pesquisa ativa na contracepção hormonal.

  • Novas Formulações com Estrogênios Naturais: A busca por opções contraceptivas com perfis de segurança ainda mais favoráveis é contínua. Recentemente, foram introduzidos no mercado AHCs que utilizam estrogênios quimicamente idênticos aos produzidos pelo corpo, como o valerato de estradiol e, mais notavelmente, o estetrol (E4). O estetrol é um estrogênio fetal com propriedades farmacológicas únicas, incluindo uma ação mais seletiva nos tecidos e um impacto hepático significativamente menor em comparação com o EE (GEMZELL-DANIELSSON et al., 2022; DOUXFILS et al., 2024). Estudos de marcadores hemostáticos e de geração de trombina demonstraram que a combinação de estetrol com drospirenona induz alterações pró-coagulantes consideravelmente menores do que as combinações com EE (GERARD et al., 2022; ARCHER et al., 2020). Embora dados epidemiológicos de longo prazo ainda sejam necessários para confirmar uma redução na incidência de TEV, esses achados são promissores e podem representar um avanço importante na segurança da contracepção hormonal.
  • O Debate sobre o Rastreio de Trombofilias: A questão sobre rastrear ou não trombofilias hereditárias em todas as mulheres antes de iniciar um AHC é controversa. As diretrizes atuais, incluindo as da OMS, não recomendam o rastreamento universal (triagem populacional) (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015). As justificativas incluem a baixa prevalência das trombofilias na população geral, o alto custo da triagem em massa e o fato de que a maioria das portadoras de trombofilia nunca desenvolverá um trombo. O valor preditivo positivo de um teste de triagem na população geral seria baixo (GRIMES, 2017; BATES, 2018). A abordagem recomendada é a triagem seletiva, direcionada a mulheres com uma forte história pessoal de TEV não provocado ou uma história familiar sugestiva (TEV em parente de primeiro grau em idade jovem).
  • Ferramentas de Apoio à Decisão Clínica: A complexidade da avaliação de risco, que envolve a ponderação de múltiplos fatores, destaca a necessidade de desenvolver e validar ferramentas de apoio à decisão clínica (Clinical Decision Support Systems – CDSS). Tais ferramentas, integradas aos prontuários eletrônicos, poderiam automatizar o cálculo de risco de TEV com base nos dados da paciente (idade, IMC, tabagismo, história familiar, etc.), alertando o prescritor sobre riscos elevados e sugerindo alternativas contraceptivas mais seguras, em conformidade com as diretrizes do WHO MEC (ECKHARDT et al., 2017; KUBIAK; BRAY; KHORANA, 2018).

8. Conclusão

O tromboembolismo venoso associado ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados é um fenômeno real, quantificável e clinicamente significativo. A evidência científica demonstra de forma robusta que o risco, embora baixo em termos absolutos para a maioria das mulheres, é influenciado tanto pela formulação hormonal — especificamente a dose de etinilestradiol e o tipo de progestina — quanto, e de forma crucial, pelas características e fatores de risco individuais da paciente.

A avaliação criteriosa e sistemática desses fatores de risco, por meio de uma anamnese detalhada e da aplicação de diretrizes internacionais como os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS, permanece como a principal e mais eficaz ferramenta para garantir a segurança da contracepção hormonal. Essa abordagem permite ao clínico identificar mulheres para as quais os AHC representam um risco inaceitável e orientá-las para alternativas mais seguras, como os métodos de progestina isolada e os dispositivos intrauterinos.

Para o futuro, a educação médica continuada é essencial para manter os prescritores atualizados sobre a evolução das evidências. A pesquisa por novas opções contraceptivas, como as formulações contendo estrogênios naturais com perfis hemostáticos mais favoráveis, oferece a promessa de um horizonte com ainda mais segurança. Em última análise, a prescrição de AHC deve ser um ato médico consciente, que equilibra os inegáveis benefícios do método com uma vigilância constante de seus riscos, sempre no contexto de uma decisão informada e compartilhada com a paciente.

9. Referências

AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertility and Sterility, v. 107, n. 1, p. 43-51, 2017.

ARCHER, D. F. et al. Estetrol-drospirenone combination oral contraceptive: a clinical study of contraceptive efficacy, safety and tolerability. Contraception, v. 102, n. 3, p. 161-167, 2020.

BATES, S. M. Common genetic thrombophilias and hormonal contraception. McMaster Textbook of Internal Medicine, 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Brasília, DF: CONITEC, 2019.

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes Conjuntas sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 118, n. 4, p. 797-857, 2022.

CDD – CRÔNICOS DO DIA A DIA. Pesquisa revela que 42% das mulheres desconhecem o conteúdo dos métodos contraceptivos hormonais. 2023. Disponível em: [Conteúdo adaptado de fonte online]. Acesso em: 25 jul. 2024.

CORTESE HASSETT, A.; BONTEMPO, F. A. Activated protein C resistance: an update. Institute for Transfusion Medicine, 2001.

COSTA, J. S. D.; D’ELIA, P. B.; MOREIRA, M. R. Prevalência de uso de métodos contraceptivos e adequação do uso de anticoncepcionais orais na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 18, n. 1, p. 93-99, 2002.

DARWISH, N. et al. Risk of Thromboembolism with Prothrombin-G20210A Mutation and OCPs. Advances in Clinical Medical Research and Healthcare Delivery, v. 2, n. 2, 2022.

DEHLENDORF, C. et al. A qualitative study of counseling about contraceptive side effects. Perspectives on Sexual and Reproductive Health, v. 46, n. 4, p. 213-221, 2014.

DE SANCTIS, V. et al. A critical review of the benefits and risks of combined oral contraceptives in adolescents. Pediatric Endocrinology Reviews, v. 14, n. 4, p. 419-428, 2017.

DOUXFILS, J. et al. Are natural estrogens used in contraception at lower risk of venous thromboembolism than synthetic ones? A systematic literature review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology, v. 15, 2024.

DRAGOMAN, M. V. et al. A systematic review and meta-analysis of venous thrombosis risk among users of combined oral contraception. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, v. 141, n. 3, p. 287-294, 2018.

ECKHARDT, C. L. et al. A clinical decision support tool for improving venous thromboembolism risk assessment and thromboprophylaxis prescribing compliance. Journal of Evaluation in Clinical Practice, v. 23, n. 6, p. 1389-1395, 2017.

FEBRASGO – FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Manual de anticoncepção. São Paulo: FEBRASGO, 2015.

FEBRASGO – FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Tromboembolismo venoso e contraceptivos hormonais combinados. Protocolos FEBRASGO – Ginecologia, n. 4, 2022.

FISCHER, M.; CHEN, M.; KECK, C. Progestogens in contraception. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation, v. 43, n. 1, p. 129-137, 2022.

GEMZELL-DANIELSSON, K. et al. The effect of a combined oral contraceptive containing estetrol and drospirenone on coagulation factors. Contraception, v. 105, p. 34-41, 2022.

GERARD, C. et al. Impact of a new combined oral contraceptive containing 15 mg estetrol and 3 mg drospirenone on the thrombin generation profile. Frontiers in Endocrinology, v. 13, 2022.

GOMES, M. P.; REIS, F. M. Combined oral contraceptives and venous thromboembolism: a narrative review. Frontiers in Endocrinology, v. 12, 2021.

GRIMES, D. A. The WHO medical eligibility criteria for contraceptive use: 20 years of global guidance. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, v. 29, n. 6, p. 445-452, 2017.

HALL, K. S.; STEPHENSON, R. B.; DEHLENDORF, C. Shared decision making in contraceptive counseling. Contraception, v. 94, n. 5, p. 467-471, 2016.

HORTON, L. G.; CURTIS, K. M.; GAFFIELD, M. E. The risk of venous thromboembolism in obese women using combined oral contraceptives. Contraception, v. 93, n. 3, p. 189-196, 2016.

HUGON-RODIN, J. et al. Progestin-only contraceptives and the risk of venous thromboembolism: a cohort study. Haematologica, v. 100, n. 12, p. e501-e503, 2015.

HUSSAIN, M.; HOGG, K. Virchow Triad. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.

IANNACCONE, R.; PRONK, M. Risk communication in contraceptive counseling. Patient Education and Counseling, v. 89, n. 2, p. 335-341, 2012.

IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa Nacional de Saúde 2019: informações sobre domicílios, acesso e utilização dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: IBGE, 2021.

KHAN, M. Y.; DICKEY, R. P. Pathophysiology of thrombosis. Cardiovascular Diagnosis and Therapy, v. 11, n. 1, p. 320-339, 2021.

KUBIAK, J.; BRAY, P. F.; KHORANA, A. A. Computerized clinical decision support to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. Journal of Hospital Medicine, v. 13, n. 1, p. 50-56, 2018.

LIDEGAARD, Ø. et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ, v. 339, b2890, 2009.

LIDEGAARD, Ø. et al. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ, v. 343, d6423, 2011.

LIDEGAARD, Ø. et al. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ, v. 344, e2990, 2012.

LIDEGAARD, Ø. et al. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception, v. 94, n. 4, p. 302-309, 2016.

MANTHA, S. et al. Progestin-only contraceptives and the risk of venous thromboembolism: a systematic review. BMJ, v. 345, e4944, 2012.

MANZOLI, L. et al. A systematic review and meta-analysis of venous thrombosis risk among users of combined oral contraception. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, v. 141, n. 3, p. 287-294, 2018.

MARTINELLI, I. et al. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. New England Journal of Medicine, v. 338, n. 25, p. 1793-1797, 1999.

MORIMONT, L. et al. Combined hormonal contraceptives and venous thromboembolism: a review of the literature. Expert Opinion on Drug Safety, v. 17, n. 12, p. 1195-1205, 2018.

NATIONAL BLOOD CLOT ALLIANCE. Hormone-based medicines and blood clots. 2023. Disponível em: [Conteúdo adaptado de fonte online]. Acesso em: 25 jul. 2024.

NIGHTINGALE, A. L.; LAWRENSON, R. A. The effects of age, body mass index, smoking and general health on the risk of venous thromboembolism in users of combined oral contraceptives. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, v. 6, n. 4, p. 235-242, 2001.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5. ed. Geneva: WHO, 2015.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Family planning/contraception methods. 2021. Disponível em: [Conteúdo adaptado de fonte online]. Acesso em: 25 jul. 2024.

POMP, E. R. et al. Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations. British Journal of Haematology, v. 139, n. 2, p. 289-296, 2007.

POMP, E. R. et al. Smoking and risk of venous thrombosis: results of a large population-based case-control study (MEGA study). Journal of Thrombosis and Haemostasis, v. 6, n. 4, p. 599-605, 2008.

ROACH, R. E. J. Hormonal contraception and thrombotic risk: a multidisciplinary approach. Circulation, v. 124, n. 14, p. e374-e377, 2011.

ROCHA, A. T. et al. Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 118, n. 4, p. 797-857, 2022.

ROODENBURG, J. et al. The effect of third-generation oral contraceptives on thrombin generation and the protein C system in the presence or absence of the factor V Leiden mutation. Thrombosis and Haemostasis, v. 84, n. 2, p. 237-241, 2000.

ROSANO, G. M. C. et al. Obesity and combined oral contraceptives: a dangerous combination for venous thromboembolism. ESC Heart Failure, v. 9, n. 6, p. 3676-3682, 2022.

ROSENDAAL, F. R. Venous thrombosis: a multicausal disease. The Lancet, v. 353, n. 9159, p. 1167-1173, 2002.

SCARABIN, P. Y. Estrogen, in the clinical setting is used primarily for contraception and hormone replacement therapy. Journal of Thrombosis and Haemostasis, v. 19, n. 7, p. 1651-1660, 2021.

SILVA, A. B. C. Tromboembolismo venoso e contraceptivos hormonais. 2021. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) – Universidade Federal de São João del-Rei, Divinópolis, 2021.

SITRUK-WARE, R. New progestogens for contraceptive use. Human Reproduction Update, v. 12, n. 2, p. 169-178, 2006.

SITRUK-WARE, R. An update on progestins and venous thromboembolism risk: what clinicians need to know. NP Womens Healthcare, v. 6, n. 4, p. 12-16, 2012.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E DE CIRURGIA VASCULAR. Consenso e atualização no tratamento do tromboembolismo venoso. São Paulo: SBACV, 2021.

SOUZA, R. Pílula anticoncepcional tem maior interesse de busca em 5 anos; conheça os principais métodos. CNN Brasil, 4 nov. 2023.

STEGEMAN, B. H. et al. Risk of venous thrombosis in users of combined oral contraceptives: a systematic review and meta-analysis. BMJ, v. 347, f5298, 2013.

TEPPER, N. K. et al. Progestin-only contraception and thrombosis: a systematic review. Contraception, v. 129, 100085, 2024.

TRANSFEMSCIENCE. Estrogens and their influences on coagulation and risk of blood clots. 2020. Disponível em: [Conteúdo adaptado de fonte online]. Acesso em: 25 jul. 2024.

UNITED NATIONS. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Family Planning 2022: Meeting the changing needs for family planning: Contraceptive use by age and method. New York: United Nations, 2022.

VAN HYLCKAMA VLIEG, A. et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ, v. 339, b2921, 2009.

VAN HYLCKAMA VLIEG, A. et al. Venous thrombosis: an overview of the risk factors. Journal of Thrombosis and Haemostasis, v. 8, n. 8, p. 1678-1685, 2010.

VAN VLIJMEN, E. F. W. et al. The risk of venous thromboembolism in women with hereditary thrombophilia and combined oral contraceptive use: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research, v. 141, p. 151-157, 2016.

VINOGRADOVA, Y.; COUPLAND, C.; HIPPISLEY-COX, J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ, v. 350, h2135, 2015.

WINKLER, U. H. The progestogen component of oral contraceptives: does it matter? Human Reproduction Update, v. 5, n. 3, p. 191-198, 1999.

1barbara.schimanoski@universo.univates.br
Médica graduada Universidade do Vale do Taquari – UNIVATES.
2Fmmascarelloo@gmail.com
Médico graduado Universidade do Vale do Taquari – UNIVATES.
3prenatogon@hotmail.com
Médico graduado Universidade de Taubaté (unitau) – faculdade de medicina de Taubaté.
4mdalvaro.ortigara@gmail.com
UNIVATES- Universidade do Vale do Taquari.