THE HEALTH ECONOMY IN INCORPORATING NEW TECHNOLOGIES INTO THE UNIFIED HEALTH SYSTEM (SUS)
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202506112156
AUTORES: Francisco Luciano Cavalcanti Filho1
Cybelle Façanha Barreto Medeiros Linard1
CO-AUTORES: Francisco Geornes Peixoto Saldanha2; Sinara Alves Tomás2; Fernanda França Cabral2; Maria Eduarda Diniz Fonseca Saldanha2; Francisco José Maia Pinto2; Patrícia Quirino Da Costa2
RESUMO
O conceito de tecnologia em saúde é algo relativamente novo no campo dos estudos em saúde no Brasil. Entretanto alguns estudiosos despontam como referências no desenvolvimento destes estudos. Passaram a entender que é um processo multidisciplinar e interdisciplinar, envolvendo desde profissionais a setores governamentais. Nesse contexto, surge o conceito de Avaliação de Tecnologias em Saúde e a criação governamental da Comissão Nacional de Incorporações de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS). Trazendo como questionamento o que a economia da saúde enquanto aplicação do conhecimento econômico ao campo das ciências da saúde, contribui significativamente na administração dos serviços de saúde. Portanto, como conclusão deste estudo que embora haja variadas avaliações econômicas em saúde, é nas análises de custo efetividade que se encontra a melhor resposta para o questionamento central deste texto. Mostrando-se, dessa maneira, que a economia da saúde pode contribuir significativamente na incorporação de novas tecnologias e melhor aplicação dos produtos e serviços em saúde.
Palavras-chave: Economia; Tecnologia; Sistema Único de Saúde.
ABSTRACT
The concept of Heath Tecnology is something relatively new in the field of health studies in Brazil. However, some scholars emerge as references in the development of these studies. They came to understand that it is a multidisciplinary and interdisciplinary process, involving everything from professionals to government sectors. In this context, the concept of Health Technology Assessment and the governmental creation of the National Commission for the Incorporation of Technologies in the Unified Health System (SUS) emerged. Bringing as a question what health economics, as an application of economic knowledge to the field of health sciences, contributes significantly to the administration of health services. Therefore, as a conclusion of this study, although there are varied economic evaluations in health, it is in cost-effectiveness analysis that the best answer to the central question of this text is found. This shows that the health economy can significantly contribute to the incorporation of new technologies and better application of health products and services.
Keywords: Economy; Technology; Health Unic System.
1. Introdução
O conceito de tecnologias em saúde foi definido como sendo todas as formas de conhecimento que podem ser aplicadas para a solução ou redução dos problemas de saúde, de indivíduos ou populações, formando um campo multidisciplinar de análise de políticas que estuda as implicações clínicas, sociais, éticas e econômicas do desenvolvimento, difusão e uso da tecnologia em saúde (GOODMAN, 1998). São exemplos de tecnologias em saúde: medicamentos, produtos para a saúde, procedimentos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação, de suporte, programas e protocolos assistenciais por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população.
As tecnologias em saúde estão presentes desde a prevenção de doenças até o tratamento e recuperação da saúde das pessoas. A utilização correta das tecnologias em saúde e a atualização constante das informações sobre elas são imprescindíveis para um maior benefício para os pacientes e para os seus cuidadores e familiares (BRASILf, 2016).
A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é uma forma de pesquisa que avalia as consequências em curto e longo prazo do uso das tecnologias em saúde. É um processo multidisciplinar que resume informações sobre as questões clínicas, sociais, econômicas éticas e organizacionais relacionadas ao uso da tecnologia em saúde de uma maneira robusta, imparcial, transparente e sistemática, que segue métodos adequados para a tomada de decisão. Onde houver falta de dados, a ATS pode ser usada para gerar informações.
A ATS apoia decisões a questões como: o tratamento X deve ser oferecido em um sistema de saúde nacional? Para quais pacientes deve ser fornecido? Por quanto tempo os pacientes devem receber o tratamento?
A ATS pode avaliar evidências científicas (estudos) provenientes de várias fontes, por exemplo: estudos clínicos, revisões sistemáticas de estudos clínicos e análise conjunta de diversos estudos que avaliam o mesmo efeito e avaliações econômicas. (BRASILf, 2016).
A (ATS) ganhou impulso a partir de junho de 2003, quando o Ministério da Saúde (MS), por meio Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos, cria o Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (CCTI) que assume a responsabilidade pela condução de diretrizes e pela promoção da avaliação tecnológica para incorporação de novos produtos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos serviços no Sistema Único de Saúde (SUS). (BRASILb, 2009).
Em 28 de abril de 2011, foi criada por meio Lei nº12.401, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASILc, 2011).
A Comissão, assistida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde – DGITIS, tem por objetivo assessorar o Ministério da Saúde – MS nas atribuições relativas à incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde pelo SUS, bem como na constituição ou alteração de protocolo clínico ou de uma diretriz terapêutica.
Com a referida Lei, a ATS passa a ser institucionalizada como critério indispensável para a tomada de decisão sobre a incorporação de tecnologias em saúde no SUS. A amplitude da acepção do termo tecnologia, ou a profundidade do conceito de avaliação, depreende-se de forma objetiva que esta disciplina em nossa contemporaneidade é fundamental, provendo e promovendo informações confiáveis as equipes planejadoras de políticas públicas, protocolos operacionais ou desenvolvimento de produtos por meio de uma compreensão mais elaborada do desenvolvimento, da difusão e do uso otimizado da técnica ou tecnologia em função da saúde, qualquer que seja a escala (CLIFFORD, 1994; BRASILa 2009).
O novo marco legal trouxe maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de incorporação de tecnologias, com a fixação de prazo de 180 dias (prorrogáveis por mais 90 dias) para a tomada de decisão. Pela lei, a análise deve ser baseada em evidências científicas, levando em consideração aspectos como eficácia, acurácia, efetividade e a segurança da tecnologia, além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já existentes. A lei estabelece, ainda, a exigência do registro prévio do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa para que este possa ser avaliado para a incorporação no Sistema Único de Saúde. Para regulamentar o funcionamento da Comissão, foi publicado o Decreto n° 7.646, de 21 de dezembro de 2011.
Com isso, as tecnologias de saúde vêm sofrendo notáveis avanços nas últimas décadas, os quais estão, muitas vezes associados à queda na mortalidade e à melhora na qualidade de vida da população (DE OLIVEIRA, 2013; SORENSON, 2013). A criação e institucionalização de novos medicamentos, tendo a avaliação baseada em evidências, a pesquisa clínica, o registro do produto e a incorporação em sistemas de saúde, como ferramentas básicas de análise das exigências crescem, visando reduzir os níveis de incerteza, de eficácia e segurança. Atualmente, a ATS é vista como um processo multidisciplinar, que resume informações sobre questões médicas, sociais, econômicas e éticas, relacionadas ao uso dessas tecnologias em saúde.
Para disseminação de estudos de ATS prioritários para o sistema de saúde brasileiro, contribuindo para a formação e a educação continuada na área existe a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS). Essa estrutura visa desenvolver atividades para a disseminação do conhecimento e fomento de estudos, por meio da produção de estudos de ATS prioritários para o Sistema Único de Saúde (SUS), a capacitação de recursos humanos e a padronização de metodologias que visem a qualidade e a excelência dos resultados das pesquisas, promovendo assim, o fortalecimento da ATS no Brasil (BRASILe, 2011).
Baseado neste contexto, pergunta-se: Como a economia da saúde contribui na incorporação de novas tecnologias no SUS?
2. Estado da arte
O cenário econômico atual do sistema de saúde é de escassez de recursos, de desperdício deles, falta de incentivos para os diversos atores envolvidos, incorporação de novas tecnologias em saúde sem critérios definidos e grande variabilidade na utilização dos insumos e procedimentos médicos. Diante deste cenário, necessitamos de um método para auxiliar no processo de escolha entre alternativas disponíveis, mensurar o benefício para cada unidade de custo, estimar o retorno para a sociedade na incorporação de novas tecnologias e identificar formas de incentivo para que os participantes do sistema atuem com mais eficiência na utilização dos recursos. Esta ferramenta chama-se Economia da Saúde e não se trata de mais uma forma de conter custos, mas de alocar os recursos escassos de forma racional para maximizar os benefícios para a sociedade (VIANNA; MESQUITA; FLUMINENSE, 2003).
Economia e saúde estão interligadas de várias formas; seu estudo e pesquisa sistemática e a aplicação de instrumentos econômicos a questões tanto estratégicas como operacionais do setor saúde deram origem à economia da saúde. A economia da saúde procura respostas para questões como: quanto um país deve gastar com saúde; quais devem ser as fontes de financiamento dos gastos com saúde; qual a alocação ideal de recursos humanos e tecnologia para produzir o melhor serviço; qual é a relação entre oferta e demanda de serviços de saúde; quais são as necessidades de saúde da população; o que significa atribuir prioridades e em que condições é preferível prevenir a curar; quais as implicações da adoção de taxas moderadoras sobre a utilização de serviços de saúde (NERO; NERO, CARLOS R DEL; PIOLA, S F; VIANNA, 1995)
Na maioria dos setores econômicos, a difusão da tecnologia tende a envolver um processo de substituição, em que as novas tecnologias surgidas ocupam o espaço das já existentes, que se tornam obsoletas. Na saúde, novos procedimentos e novas técnicas de tratamento são incorporados pelos diversos profissionais de forma muitas vezes acelerada e mesmo antes de evidências suficientes que comprovem sua segurança, eficácia e efetividade. Além disso, com muita frequência, as tecnologias na área da saúde não são substitutas; pelo contrário, tendem a ser acumulativas (por exemplo, a utilização da ressonância magnética não exclui o uso da tomografia computadorizada nos testes diagnósticos) (MANSO; VIANNA; CAETANO, 2005).
Os três principais elementos de um uso eficiente dos recursos podem ser sumarizados como se segue: (1) não desperdiçar recursos; (2) produzir cada produto/intervenção de saúde ao seu menor custo; e (3) produzir os tipos e quantidades de produto/intervenções de saúde que tem mais valor (no sentido, de necessários) para as pessoas. Uma alocação eficiente de recursos seria aquela que preenche, simultaneamente, esses três critérios. Enquanto os dois primeiros relacionam-se à produção de um dado bem ou atividade, o terceiro introduz consumo, juntando os lados da oferta e demanda (GOLD et al., 1996).
No contexto mundial, os sistemas de saúde, na tentativa de melhorar a eficiência, a expansão da oferta e cobertura, e incorporar novas tecnologias que sejam comprovadamente eficazes e seguras, vêm adotando estratégias de monitoramento e avaliação da assistência, utilizando-se de instrumentos oriundos da economia da saúde e da epidemiologia clínica (NITA et al., 2009).
Os tipos de análise para auxílio na tomada de decisão são as análises de custo- efetividade, custo-benefício, custo-minimização e “custo-utilidade” (anglicismo do termo utility). Em todas as análises, o numerador representa a quantidade de recursos envolvidos com a implantação e o denominador uma medida do benefício, que define o tipo de análise (VIANNA; MESQUITA; FLUMINENSE, 2003).
As ciências econômicas podem contribuir de forma muito impactante para as tomadas de decisões nas escolhas das alternativas para os tratamentos e programas de saúde da população, Samuelson (1976, p.3) define a economia como o “estudo de como os homens e a sociedade escolhem, com ou sem o uso de dinheiro, a utilização de recursos produtivos limitados, que têm usos alternativos, para produzir bens e distribuí-los como consumo, atual ou futuro, entre indivíduos e grupos na sociedade”. Ela analisa os custos e os benefícios da melhoria das formas de distribuir os referidos recursos. Com essa essência de propósito da Economia, frente ao setor de saúde, cujo contexto é bastante extenso em oferta de tecnologias e necessidades de alternativas para tratamento de saúde da população, nasce a Economia da Saúde como ramo importante das Ciências Econômicas.
Uma das importantes contribuições da Economia da Saúde são as avaliações econômicas em saúde (AEs), seus vários tipos e modelos de avaliação se aplicam a todos os tipos de tecnologias da saúde, incluindo drogas, materiais, procedimentos, sistemas e organizações para cuidados da saúde. Quando são utilizados de forma estratégica os gestores são efetivos em suas decisões, otimizando a aplicação dos recursos de suas instituições, oferecendo uma qualidade da assistência com maior segurança, e influenciando positivamente o acesso da população ao sistema de saúde (CAVALCANTI et al, 2021). As avaliações econômicas comparam alternativas de tecnologias, medindo seus custos, consequências e resultados, oferecendo aos tomadores de decisão as evidências necessárias para as melhores escolhas clínicas com as contribuições econômicas.
As principais avaliações econômicas em saúde são: (1) análise de custo minimização (ACM); (2) análise de custo efetividade (ACE); (3) análise de custo utilidade (ACU); (4) análise de custo-benefício (ACB); (5) análise de custo oportunidade (ACO).
As análises de custo minimização avaliam alternativas com desfechos de resultados e consequências equivalentes, importante que essas alternativas tenham seus desfechos comprovados através de evidências científicas, e que essa equivalência seja comprovada, e caso tenham diferenças que elas sejam mínimas, e não impactantes para os resultados de efetividade e eficácia esperados para ambas as alternativas. Nessa análise a avaliação econômica medirá todos os custos que envolvem a implementação da tecnologia, sejam aquelas diretas relacionadas a aquisição, sejam aquelas diretas relacionadas ao processo de uso e manutenção dessa tecnologia. Vale ressaltar que quando os resultados de eficácia, segurança e efetividade das alternativas não são os mesmos, não é possível utilizar esse tipo de análise econômica.
Nas análises de custo efetividade, as avaliações fazem um confronto dos custos com os desfechos clínicos, nessa metodologia todos os custos são identificados, medidos e avaliados em unidades monetárias, e todos os resultados e consequências também são medidos e valorados em unidades clínicas. Essas análises buscam avaliar as alternativas disponíveis e encontrar os melhores custos e desfechos clínicos para a tomada de decisão. Os resultados da ACE são demonstrados através de uma equação com numerador, denominador e quociente, onde o numerador representa o custo, e o denominador representa a efetividade (custo/efetividade); o quociente representa o custo por unidade clínica. Segundo Rascati (2009), uma análise de custo efetividade mede os custos em reais (R$); enquanto os desfechos (outcomes) em unidades naturais de saúde, indicam melhoras de saúde como curas, vidas salvas ou melhorias de indicadores clínicos, como redução da pressão sanguínea.
Nas análises de custo utilidade, os custos de cada alternativa são medidos em unidades monetárias, e as consequências são medidas em anos de vida ajustados por qualidade (QALY), essas medidas representam tanto o ganho de anos de vida do paciente, quanto a qualidade de vida representada por algum tipo de escala de preferência. A vantagem da medida em QALY é que ela captura, de uma forma padronizada, tanto a sobrevida relacionada com cada tipo de intervenção como a qualidade desses anos, permitindo que programas com efeitos diversos sejam comparados (Vianna et al, 2005).
Nas análises de custo-benefício, as avaliações medem todos os custos e aspectos relacionados a eficiência do emprego das alternativas, incluindo questões sanitárias e não sanitárias para elaboração de programas de tratamentos. Essas avaliações utilizam uma medida comum em termos de unidades monetárias, dessa forma os resultados obtidos através dos estudos podem comparar diversos programas alternativos, inclusive alternativas com diferentes alvos de áreas focais. Eles mostram os custos de determinada alternativa, e os valores dos benefícios que cada uma dessas alternativas promove, possibilitando ao tomador de decisão escolher aquela que melhor apresenta seu resultado líquido (Liberal, 2020).
Nas análises de custo oportunidade, as avaliações medem todos os custos e aspectos relacionados a eficiência do emprego das alternativas. Essas avaliações possibilitam o tomador de decisão avaliar o valor de uma alternativa em seu melhor uso, comparado a uma alternativa que seria considerada na utilização desse mesmo recurso, dessa forma a análise apresentará a oportunidade de aplicar os recursos em uma alternativa de menor custo, diminuindo os desperdícios e otimizando os recursos quando comparado a outras alternativas. Segundo Drummond nessas circunstâncias os custos de uma nova alternativa, intervenção na saúde, não substituirão os custos de outras atividades socialmente valiosas, portanto mesmo que o objetivo principal do custo da nova alternativa seja para melhoria da saúde, significa que os recursos não estarão disponíveis para uma alternativa, mesmo fora do sistema de saúde. Nesse caso a avaliação apresentará quanto de consumo será reduzido em função de uma melhoria na saúde promovido pela alternativa, e o inverso também é avaliado, e a análise mostrará qual custo oportunidade é a melhor opção (Drummond at all, 2002).
3. Conclusão
A economia da saúde enquanto aplicação do conhecimento econômico ao campo das ciências da saúde, contribui significativamente na administração dos serviços de saúde, explorando tópicos relevantes, entre os quais a análise de custos e benefícios de tecnologias em saúde apresenta em seu íntimo o questionamento de qual tecnologia utilizar, versando paralelamente sobre a economia da saúde e sistema único de saúde. Portanto, fez-se necessário explorar o conceito de ATS, enquanto processo multidisciplinar e subsidiador de tomada de decisão.
Embora o texto tenha citado as cinco principais avaliações econômicas em saúde, é nas análises de custo efetividade que se encontra a melhor resposta para o questionamento central deste texto. Mostrando-se, dessa maneira, que a economia da saúde pode contribuir significativamente na incorporação de novas tecnologias.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.690, de 5 de novembro de 2009. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2009/prt2690_05_11_2009.html. Acesso em: 24 maio 2025.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde. 110 p. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Decit 10 anos. Brasília, 2010. p. 56.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.915 de 12 de dezembro de 2011. Institui a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Entendendo a Incorporação de Tecnologias em Saúde no SUS: como se envolver [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016.34
CAVALCANTI FILHO, F. L.; JORGE, M. S. B. .; LINARD, C. F. B. M. Health evaluation of technologies in health services in Brazil: a scoping review. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 16, p. e536101623990, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i16.23990. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/23990 . Acesso em: 5 maio 2025.
CLIFFORD, G. Tentrendsin health technology assessment affecting the development and diffusion of advanced health care technologies. In: WORLD.
DRUMMOND, M. F., SCULPHER, M. J., CLAXTON, K., STODDART, G. L., TORRANCE, G. W. (2015). Methods For The Economic Evaluation of Health Care Programmed. Fourth Edition. Oxford University Press 2015.
GOLD, M. R et al. Cost-effectiveness in health and medicine. New York-Oxford: Oxford University Press, 1996.
GOODMAN, C. S. Introduction to health care technology assessment: ten basic steps. 1998. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ta101 . Acesso em: 26 maio 2025.
MANSO, C.; VIANNA, D. M.; CAETANO, R. Economic analyses as a tool in the process of health technology incorporation. Caderno Saúde Coletiva, v. 13, n. 3, p. 747– 766, 2005.
NERO, C. R. DEL et al. O que é Economia da Saúde. Economia da Saúde: Conceitos e, p. 5–23, 1995.
NITA, M. E. et al. Métodos de pesquisa em avaliação de tecnologia em saúde. Arquivos de Gastroenterologia, v. 46, n. 4, p. 252–255, 2009.
VIANNA, D.; MESQUITA, E. T.; FLUMINENSE, U. F. Economia da saúde: ferramenta para a tomada de decisão em Medicina. Economia, v. 16, n. 4, p. 258–261, 2003.
VIANNA, CID MANSO DE MELLO; CAETANO, ROSÂNGELA. Cad. saúde colet., (Rio J.); 13(3): 747-766, jul.-set. 2005. ilus., tab.Artigo em Português | LILACS | ID: lil434248 Biblioteca responsável: BR67.1
LIBERAL, MÁRCIA MELLO COSTA. Avaliação Econômica em Saúde, ISBN 9786555361537. Edição: 10-2020. Editor: Editora Senac São Paulo.
RASCATI L. KAREN. Introdução a farmacoeconomia. Editora Artmed, 2009.
1Dissente do Curso de Mestrado Profissional em Gestão em Saúde, pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), sediado em Fortaleza, Ceará, Brasil; E-mail: lucianocavalcanti16@hotmail.com. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-06659626
1Docente do Curso Mestrado Profissional em Gestão em Saúde, pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), sediado em Fortaleza, Ceará, Brasil; Doutora em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), sediada Fortaleza, Ceará, Brasil; E-mail: cybellelinard@yahoo.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7927-9320.
2Dissente do Curso Mestrado Profissional em Gestão em Saúde, pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), sediado em Fortaleza, Ceará, Brasil; E-mail: geornes_81@hotmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9017-7258.
2Dissente do Curso Mestrado Profissional em Gestão em Saúde, pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), sediado em Fortaleza, Ceará, Brasil; E-mail: sinara_tomas@hotmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0750-1014.
2Dissente do Curso Mestrado Profissional em Gestão em Saúde, pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), sediado em Fortaleza, Ceará, Brasil; E-mail: fernandafranca9@hotmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7559-872X.
2Pós-graduada em Residência Multiprofissional em Saúde Hospitalar, pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB) sediada em João Pessoa, Paraíba, Brasil; E-mail: mariaeduardadiniz@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8551-7804.
2Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sediada em Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil; E-mail: maia.pinto@yahoo.com.br; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4705-1513.
2Doutora em Saúde Coletiva Universidade Federal do Ceará (UFC), sediado em Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: patricia_quirino@hotmail.com. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3599520X.