REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202505302157
Bianca Pimenta Aires
Bianca Rocha de Aguiar
Dânia Lemos Dionízio
Fabrício Pereira Madureira
Orientador: Fabrício Pereira Madureira
RESUMO
A artrite séptica é uma condição clínica de rápida progressão que pode ocasionar o comprometimento funcional da articulação afetada. Frequentemente, a infecção é de origem hematogênica, sendo o Staphylococcus aureus o principal agente etiológico. No entanto, a incidência da presença do Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) tem tido um aumento sendo que este está associado a complicações graves, como exemplo a embolia séptica. Este estudo tem como objetivo contribuir para conscientização da necessidade de intervenções rápidas e precisas, reforçando a importância de uma abordagem multidisciplinar no manejo de infecções articulares e suas complicações. Relato: Paciente do sexo feminino, 9 anos, sem comorbidades prévias, admitida devido artralgia em articulação de quadril à esquerda, realizada punção articular na admissão e ultrassonografia de articulação que demonstrou derrame articular. Em 48h a paciente evoluiu com sintomas respiratórios, em angiotomografia computadorizada de tórax confirmou-se tromboembolismo pulmonar. Exames de hemocultura e cultura de líquido sinovial evidenciaram Staphylococcus aureus (MRSA) presente no sítio da infecção. Paciente necessitou de cuidados intensivos com indicação de anticoagulação por pelo menos 6 meses, além disso, apresentou piora do quadro com evolução para osteomielite de mesma articulação, passando por abordagem cirúrgica posteriormente. Conclusão: A artrite séptica é uma infecção osteoarticular que requer abordagem rápida e precisa através da história clínica, exames complementares incluindo análise do líquido sinovial e exames de imagem. O prognóstico envolve comorbidades, resposta ao tratamento à presença de bactérias multirresistentes, sendo que a presença destas estão associadas a desfechos graves, como o tromboembolismo venoso, patologia rara nesta faixa etária e que a comunidade médica deve estar preparada para uma abordagem rápida e direcionada nesses pacientes.
Palavras-chaves: Artrite Infecciosa; Criança hospitalizada; S. aureus resistente a vancomicina; Embolia Pulmonar.
II. INTRODUÇÃO
As infecções osteoarticulares compreendem um espectro de doenças classificadas de acordo com sua localidade; sua fonte de infecção pode ser hematogênica, secundária à infecção contígua, à inoculação direta ou por um processo cirúrgico. Além disso, elas são uma causa importante de morbidade, com comprometimento no desenvolvimento motor, sendo mais comuns em crianças abaixo do 5 anos e sexo masculino, acometendo geralmente, pacientes hígidos. (KOBAYASHI BONATTO et al., 2017)
A principal etiologia relacionada a infecções osteoarticulares se deve ao Staphylococcus aureus, no entanto, recentemente houve o aumento da presença do Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), representando um desafio clínico significativo devido à sua rápida progressão e potenciais complicações graves relacionadas. Existem poucos dados sobre a incidência de infecções osteoarticulares pelo MRSA, as evidências variam de acordo com a localização e idade da população. Suas taxas de incidência em um estudo revisional mostraram que variaram entre 1,6 a 29,7 casos por 100.000 casos. Sendo que a população mais afetada foi a de pacientes menores de 2 anos de idade.(VARDAKAS et al., 2013) (CASTELLAZZI; MANTERO; ESPOSITO, 2016)
Este estudo de caso relata o manejo de uma paciente de 9 anos com artralgia no quadril esquerdo, cuja investigação revelou infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) na cultura do líquido sinovial. A paciente desenvolveu tromboembolismo pulmonar, uma complicação rara nessa idade, em que houve a necessidade de cuidados intensivos e anticoagulação prolongada, com evolução para osteomielite, exigindo intervenção cirúrgica. No Brasil, há poucos estudos sobre a presença desse agente nas infecções articulares, devido à pouca quantidade de testes moleculares na prática clínica de rotina. Além disso, o tromboembolismo venoso na faixa pediátrica é uma complicação de pouca incidência e que está mais relacionado a traumatismos e procedimentos ortopédicos, portanto, seu tratamento nessa faixa etária ainda não é bem estabelecido. (ALVARES; MIMICA, 2020)
A importância deste caso reside na necessidade urgente de intervenções precisas e multidisciplinares no tratamento da artrite séptica, especialmente quando envolvem patógenos multirresistentes como o MRSA. O estudo destaca a relevância da história clínica detalhada, análise do líquido sinovial e uso de exames de imagem para diagnóstico e manejo adequado. Uma abordagem rápida é crucial, não apenas para a recuperação funcional de lesões afetadas, mas também para a prevenção de complicações sistêmicas graves. Este exemplo reforça a importância de uma comunicação eficaz e da colaboração entre especialidades no manejo de casos complexos e graves.
Este trabalho visa conscientizar a comunidade médica sobre a necessidade de estar preparada para enfrentar desafios associados à artrite séptica por MRSA, enfatizando a importância de protocolos de tratamento bem definidos e uma abordagem interdisciplinar para melhorar os desfechos clínicos e a sobrevida dos pacientes afetados.
II – DESCRIÇÃO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 9 anos, sem comorbidades prévias, peso aferido de 35 quilogramas, iniciou quadro de artralgia em articulação de quadril à esquerda 4 dias anteriores à admissão, com piora progressiva, sem outros sintomas associados ou histórico de trauma. Na admissão, foram realizados exames laboratoriais, que evidenciaram 23.600 de leucócitos totais, sendo 88% de segmentados, radiografia de articulação e punção articular diagnóstica, com descrição de saída de pequeno volume de líquido serossanguinolento. Ao exame físico, também foram notadas lesões vesiculares em região de monte pubiano associada a leve hiperemia, sem outros sinais infecciosos, levantando a hipótese de impetigo no local. Inicialmente, diante do caso, foi aventada hipótese de Sinovite Transitória pela equipe da Ortopedia e mantida conduta expectante. Porém, o paciente evoluiu, no 2º dia de internação, com taquidispneia e hipoxemia, saturação em ar ambiente em 66%, havendo a necessidade de oxigenoterapia, e mantendo saturação limítrofe mesmo com uso de máscara não-reinalante. Foi solicitada ultrassonografia de articulação, a qual descreveu presença de derrame articular, e realizada tomografia computadorizada de tórax, onde foram visualizadas opacidades em vidro fosco, consolidações bilaterais e pequeno derrame pleural. Diante dos achados, foi prescrito ceftriaxona e oxacilina pela equipe de pediatria da unidade, sob hipótese diagnóstica de Artrite Séptica e Pneumonia.
No entanto, em poucas horas, a paciente evoluiu com instabilidade clínica necessitando de cuidados intensivos. Durante internação em unidade de terapia intensiva, foi realizada angiotomografia de tórax, que evidenciou falha de enchimento em segmentos arteriais pulmonares compatíveis com tromboembolismo pulmonar. Devido à piora do quadro respiratório, necessitou de ventilação mecânica e drogas vasoativas. Realizado ecocardiograma transtorácico, que demonstrou tronco da artéria pulmonar com calibre aumentado (25 mm), ocasionando hipertensão pulmonar. Realizado, posteriormente, tomografia de membros inferiores, onde se evidenciaram sinais de trombose venosa aguda/subaguda nas veias femorais comum e profunda esquerdas. Diante do resultado da hemocultura e cultura de líquido sinovial colhidos na admissão hospitalar, em que houve achado positivo para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), o esquema antimicrobiano foi escalonado para vancomicina e clindamicina, totalizado tratamento com antibioticoterapia dupla por 21 dias.
Por volta da 3ª semana de internação, ainda em uso de antibioticoterapia, apresentou piora do quadro infeccioso e articular, com evolução para osteomielite de mesma articulação confirmada por ressonância magnética, a qual descreveu volumoso derrame articular coxo˗femoral à esquerda associado à infiltração difusa do osso medular do fêmur proximal e formação de pequeno intraósseo multiloculado na região intertrocantérica, sendo então submetida a abordagem cirúrgica após essa complicação. Diante de nova evolução, foi estendido o uso de vancomicina por mais 30 dias, seguido do uso de clindamicina por mais 3 meses após alta hospitalar. Em relação ao quadro de tromboembolismo, ainda durante a internação em cuidados intensivos, foi iniciado heparina de baixo peso molecular, feito o uso por 54 dias em ambiente hospitalar, seguido de rivaroxabana, anticoagulante oral, por 6 meses com acompanhamento ambulatorial.
III. DISCUSSÃO
Dentre as infecções osteoarticulares, a artrite séptica é uma das principais causas que podem evoluir rapidamente, causando dor severa e acarretando o comprometimento funcional da articulação afetada. Sua incidência em países desenvolvidos é estimada em aproximadamente em 1 a 5 casos a cada 100.000 pessoas e em países em desenvolvimento varia de 20 casos a cada 100.000 pessoas. (ALVARES; MIMICA, 2020)
O diagnóstico da artrite séptica no quadril é realizado com base em sinais clínicos, exames laboratoriais e de imagem. Sintomas gerais e inespecíficos como febre, irritabilidade e perda de apetite, e aqueles associados a lesão na articulação acometida como claudicação, e limitação à mobilização do membro conectado a articulação lesionada, fazem parte da clínica do paciente, pouco diferente em crianças menores ou recém-nascidos em que a irritabilidade ou paralisia do membro é mais característica. A presença de leucocitose e provas inflamatórias elevadas associadas a culturas positivas, são achados laboratoriais comuns que auxiliam a propedêutica do paciente. (ROBERTO POLYDORO ROSA et al., [s.d.])
Na maior parte dos casos, a causa da infecção pode ter origem hematogênica, mas pode também ser secundária a uma infecção adjacente ou secundária à inoculação direta por trauma ou cirurgia previamente realizada. Seu principal agente etiológico piogênico é o Staphylococcus aureus. Nas infecções osteoarticulares agudas em geral, esse agente é identificado em 70% a 90% dos casos em que a cultura é positiva. Ademais o S. aureaus resistente à meticilina (MRSA) têm demonstrado como um importante patógeno em casos associados a complicações graves, internações mais duradouras, risco de sequelas e piores desfechos clínicos.(ILIADIS; RAMACHANDRAN, 2017) (PENDLETON; KOCHER, 2015) Este fato está relacionado a fatores de virulência intrínsecos mas também como ao atraso na introdução de um tratamento antimicrobiano eficaz, já que este agente é resistente a grande maioria dos beta-lactâmicos que são utilizados geralmente, de forma empírica como primeira linha de tratamento. Não sendo observadas resistências desse agente ao uso de vancomicina, teicoplanina e linezolida. (PATERNINA-DE LA OSSA et al., 2018)
Nas infecções aguda, o uso de exames de imagem é fundamental para a identificação e abordagem mais rápida desta infecção. A radiografia simples da articulação deve ser realizada a fim de descartar fraturas, mas nos quadros agudos não costuma apresentar os sinais de infecção com clareza, por esse motivo, a ultrassonografia é utilizada para identificar derrame articular e se presente, este derrame deve ser aspirado no momento em que é identificado. (PENDLETON; KOCHER, 2015)No entanto, em alguns serviços, está punção é feita ainda no pronto atendimento. A ressonância magnética (RM) permite a visualização detalhada das estruturas articulares e a extensão da patologia, proporcionando uma intervenção médica direcionada.
Dentre as complicações da artrite séptica ocasionada pelo S. aureaus resistente a meticilina (MRSA) apresenta-se a embolia séptica, uma condição onde fragmentos infecciosos podem se disseminar pelo sistema vascular e acometer outros órgãos, condição esta que corrobora com um prognóstico ruim para o paciente. Nos quadros em que pacientes evoluem com comprometimento respiratório, a realização de tomografia computadorizada de tórax é recomendada, além deste, o ecocardiograma cardíaco deve ser feito para exclusão de doença valvular prévia. Alguns estudos conferem a necessidade da realização de ultrassonografia com doppler em culturas com resultado positivo para o MRSA para a investigação de trombos periféricos. (KOTZIAS NETO; OLIVEIRA; STIPP, [s.d.]; PENDLETON; KOCHER, 2015)
A presença de tromboembolismo venoso, nas suas duas formas de apresentação, tromboembolismo pulmonar e trombose venosa de membros, são condições raras na infância, com incidência de até 5,3 em 10.000 internações hospitalares. A sua taxa de mortalidade é de cerca de 2,2 % e apenas 5% têm origem idiopática, a maior parte dos casos estão relacionados a presença de acesso central, traumas, neoplasias, doenças reumatológicas, obesidade, infecções e trombofilias hereditárias ou adquiridas. Dentre o grupo de infecções, a embolia pulmonar pode estar presente em até 40 % dos casos relacionados ao agente S. aureaus resistente à meticilina (MRSA). A abordagem rápida e precisa por meio de exames de imagem pode ser decisiva para prevenir desfechos adversos graves, garantindo uma recuperação mais eficaz para o paciente. Devido a incidência de poucos casos na faixa pediátrica, não há padronização para o tratamento em comparação ao adulto. A conduta consistirá na anticoagulação com heparina não fracionada na faixa aguda entre 5 a 10 dias, seguidos por anticoagulantes orais por 2 a 3 meses, e nos casos em que há trombose venosa de membros associado a embolia pulmonar, o tratamento pode se estender por 4 a 6 meses. (WATANABE; YOKOE; NOGUCHI, 2019) (ALTOBELLI; QUINONEZ, 2012)
O tratamento da artrite séptica consiste em antibioticoterapia empírica com base em critérios epidemiológicos que poderá mudar de acordo com o resultado da cultura do líquido sinovial, além disso o procedimento cirúrgico, artrotomia com lavagem da articulação acometida é de suma importância para evitar sequelas posteriores e facilita o processo de reabilitação funcional da articulação. (ROBERTO POLYDORO ROSA et al., [s.d.])De acordo com o Guideline realizado pela Bone and Joint Infections Study Group (GEIP) pertencente a Sociedade Espanhola de Doenças Infecciosas e Microbiologia Clínica (SEIMC), Sociedade Espanhola de Infecções Pediátricas (SEIP) e a Sociedade Espanhola de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia (SECOT), em grandes articulações como quadril joelho, tornozelo, ombro, cotovelo ou punho, a artroscopia é preferível à cirurgia aberta, mas a drenagem articular deve ser realizada o mais rápido possível. A antibioticoterapia direcionada ao agente deve ser prescrita por 3 semanas e em até 4 semanas para crianças com evolução para osteomielite, já em culturas com positividade para MRSA, a terapia poderá ser mais longa em até 6 semanas, nestes casos deverá ser feita com clindamicina, caso o isolado for sensível, ou linezolida ou daptomicina, um glicopeptídeo seria uma opção válida, mas menos adequada.(BENITO et al., 2024) Em outro estudo realizado em São Paulo, a associação de vancomicina e clindamicina é válida em pacientes que evoluem para Sepse ou choque séptico. Em casos que evoluem para trombose venosa profunda e consequentemente embolia pulmonar, a terapia antimicrobiana deverá ser prolongada, endovenosa seguida por oral até a resolução do quadro. (ALVARES; MIMICA, 2020)
VI. CONCLUSÃO
O relato oferece à comunidade médica os desafios diagnósticos e as dificuldades na definição do quadro clínico da Artrite Séptica em crianças, especialmente em casos complicados com Embolia Séptica. Mesmo que, inicialmente, a equipe da Ortopedia tenha aventado outras hipóteses diagnósticas para o caso, a evolução clínica da paciente levou a equipe da pediatria a aventar a Artrite Séptica como um diagnóstico provável para o caso e a acionar novamente a equipe de Ortopedia para nova discussão clínica e revisão da conduta. Com isso, enfatiza-se a relevância de exames de imagem como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada para a caracterização precisa da infecção e detecção precoce de complicações, subsidiando decisões médicas mais assertivas e oportunas, reduzindo significativamente o índice de morbimortalidade associado à Artrite Séptica. Além disso, a diminuição da necessidade de internações prolongadas e procedimentos invasivos, proporcionada pelo diagnóstico precoce e tratamento adequado, otimiza os recursos da saúde pública e contribui para a redução de desfechos graves nestes pacientes. Concluindo, a conscientização sobre a necessidade de intervenções rápidas e precisas, e a importância de uma abordagem multidisciplinar e bem-informada no manejo de infecções articulares e suas complicações, pode melhorar significativamente os resultados clínicos nestes pacientes.
XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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