REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202505190845
Antonio José de Souza Neto
Marlucia do Nascimento Nobre
Aline Brasil Aranha
Simão Gonçalves Maduro
Aldrey Nascimento Costa
Izabel Carminda Mourão Lemos
RESUMO
A Terapia de Ressincronização Cardíaca é o método padrão-ouro para insuficiência cardíaca por dissincronia. O Bloqueio de Ramo Esquerdo é responsável pelo dissincronismo cardíaco, que diminui progressivamente a fração de ejeção, levando paciente a piora clínica progressiva. A estimulação elétrica dos ventrículos, realizada por dispositivo, sobrepõe a atividade elétrica intrínseca, estimula ambos os ventrículos concomitantemente e otimiza o trabalho cardíaco. Este presente relato expõe a melhora clínica expressiva de paciente portadora de insuficiência cardíaca por dissincronismo que teve importante melhora clínica confirmada por ecocardiografia.
INTRODUÇÃO
A terapia de ressincronização cardíaca por marcapasso (CRT-P) é o tratamento padrão, com nível de indicação IA para insuficiência cardíaca (IC), promove qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). É indicada para pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 35% a despeito da terapia medicamentosa otimizada, com sintomas associados e intervalo QRS maior que 150 milissegundos ao eletrocardiograma1. Na CRT-P, a ativação tardia da parede posterolateral é abreviada pela estimulação precoce do eletrodo ventricular esquerdo, concomitantemente à estimulação do eletrodo ventricular direito, sobrepondo diretamente a dissincronia2. Tem elevado custo, todavia tem boa relação custo-efetividade documentada. Por outro lado, a subutilização desta intervenção está associada ao percentual de pacientes não respondedores, fato discutido há pelo menos 20 anos. Entretanto, 30 a 40% dos pacientes podem não apresentar boa evolução após a CRT-P, sendo denominados não respondedores3. Condições associadas à IC, como fibrilação atrial ou regurgitação mitral, inviabilizam o sucesso terapêutico. O sucesso nesta intervenção está pautado na correta seleção dos pacientes elegíveis ao método. Este relato documenta bons resultados a curto prazo em uma paciente de 59 anos com insuficiência cardíaca grave com cardiomegalia e bloqueio de ramo esquerdo com QRS 170ms de duração ao eletrocardiograma.
PALAVRAS-CHAVE: dissincronismo; ressincronização; bloqueio de ramo esquerdo; insuficiência cardíaca
ABSTRACT
Cardiac Resynchronization Therapy with Pacemaker (CRT-P) is recommended for symptomatic patients with Heart Failure (HF) in sinusal rhythm, with Left Ventricle Ejection Fraction (LVEF) <35%, QRS duration > 150ms, and Left Bundle Branch Block (LBBB) QRS morphology despite Optimal medical therapy (OMT), in order to improve symptoms and reduce morbidity and mortality heart failure (HF), promoting quality of life in patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HfrEF). In CRT-P, late activation of the posterolateral wall is shortened by early stimulation of the left ventricular lead, with simultaneously stimulation of the right ventricular lead, directly overpacing dyssynchrony. It has high costs but has a documented cost-effectiveness ratio. On the other hand, this intervention’s underuse is associated with a non-responding patient’s ratio, a fact that has been discussed for at least 20 years. The non-responding patient’s ratio is around 30% worldwide. Conditions associated with HF, such as atrial fibrillation or mitral regurgitation can make CRT-P ineffectual. The CRT-P effectiveness is based on the excellent aim of patients. This case report documents good short-term results in a 59-year-old patient with severe HF with cardiomegaly and LBBS, with 170ms QRS duration on the electrocardiogram.
KEYWORDS: heart failure, Bundle Branch Block, resynchronization; heart failure.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 59 anos, portadora de insuficiência cardíaca grave, recebida em consulta ambulatorial com cardiologista, em julho de 2024. Relata que o primeiro episódio de dispneia e ortopneia foi há 28 anos. Mantinha acompanhamento ambulatorial prévio com tratamento para ICFEr, perfil B, classe funcional New York Heart Association (NYHA) II por dissincronia (descartada causa isquêmica em cineangiocoronariografia percutânea, em 2021), em TMO (utilizando regularmente sarcubitril-valsartana, Bisoprolol, Dapagliflozina e espironolactona). Trouxe eletrocardiograma de 08 de julho de 2024 (figura 01), que documentava bloqueio de ramo esquerdo com QRS>150ms. Ecocardiograma de 2024 evidenciava movimento assincrônico do septo, hipocinesia difusa, além de aumento importante das câmaras e FEVE 18% pelo método Sympson. Passou por ajuste de doses da TMO e recebeu indicação formal de CRT-P, com nível 1A de evidência. Teve piora insidiosa, culminando em internação em serviço de cardiologia por ICFEr com piora dos sintomas, perfil B, classe funcional NYHA III. Ao exame físico, apresentava ritmo cardíaco regular em 3 tempos com terceira bulha audível, além de edema de membros inferiores. Eletrocardiograma admissional evidenciou taquicardia atrial com bloqueio de ramo esquerdo com QRS=170ms (figura 02). Ecocardiograma do dia 10 de fevereiro de 2025 evidenciou FEVE 19% pelo método Sympson, cardiopatia em fase dilatada com aumento das 4 cavidades, hipertrofia excêntrica, dissincronia septal importante, disfunção sistólica importante e hipocinesia difusa. Recebeu indicação de CRT-P, com implante de dispositivo ocorrido em 20 de março. Após 9 dias, recebeu alta. Compareceu ao ambulatório para consulta 1 mês depois, tolerando esforço de subir 2 lances de escada, NYHA I. Eletrocardiograma (figura 03) mostrou redução do tempo de ativação ventricular com QRS = 110ms. Ecocardiograma evidenciou hipertrofia excêntrica moderada e FEVE 37,9% pelo método Sympson, em 28 de março.
DISCUSSÃO
A TRC é um tratamento padrão para insuficiência cardíaca leve a moderada e grave, com eficácia demonstrada em muitos ensaios clínicos. O uso de CRT-P combinado com cardiodesfibrilador implantável (CDI) em pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos com ICFEr e complexo QRS largo foi associado a uma redução de 34% no risco de morte ou eventos de insuficiência cardíaca, em comparação ao uso do CDI4.
Um estudo prospectivo, observacional, unicêntrico, através de análises de características clínicas e ecocardiográficas de uma coorte de pacientes submetidos a CRT-P, evidenciou padrões de hiperresposta em cardiopatias menos avançadas. Pacientes ditos “super respondedores” foram predominantemente pacientes do sexo feminino, classe funcional (NYHA) I ou II, com provável melhor estado nutricional, maior FEVE, e menor uso de altas doses de diuréticos de alça (≥ 80 mg furosemida ao dia) e maior grau de dissincronismo pré-implante. 15 a 20% dos super respondedores tiveram normalização da função cardíaca em até 12 meses.
Benefícios da CRT-P com desfibrilador em comparação ao CDI para pacientes com ICFEr foram corroborados por um estudo multicêntrico que randomizou 360 pacientes, divididos em grupo CRT-P e grupo CDI. Houve uma considerável redução de morte ou hospitalização5.
O presente relato de caso foi limitado pelos percalços do sistema público de saúde, uma vez que a indicação de CRT-P ocorreu a nível ambulatorial, quando paciente apresentava NYHA II. Quando internada, tinha o NYHA IV, estágio D.
CONCLUSÃO
Neste estudo de caso, corroboramos a eficácia de CRT-P como intervenção em insuficiência cardíaca por dissincronia. Apesar de ser indicado em consulta ambulatorial, quando a paciente se apresentava com o NYHA II, surgiu a necessidade de internação para controle da doença, NYHA III à admissão. Após tratamento clínico e CRT-P, o paciente recebeu alta. Foi recebida em ambulatório 28 dias após o implante, com NYHA I e ausculta cardíaca sem terceira bulha audível. Ao estudo ecocardiográfico, houve incremento na fração de ejeção, inicialmente de 19% para 37,9% após 38 dias do implante. A indicação formal de CRT-P perde força frente a piora clínica, fator limitante no presente estudo. Felizmente os resultados positivos foram evidenciados a curto prazo.
REFERÊNCIAS
- Teixeira RA, Fagundes AA, Baggio JM, Oliveira JC de, Medeiros P de TJ, Valdigem BP, et al. Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis – 2023. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2023 Jan;120(1).
- Da M, Sales C, Souza L, Dario J, Filho F, Zimerman L, et al. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI no 12 Set/Out/ Artigo INDICAÇÕES DE TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA [Internet]. 2007. Available from: http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2007/12/INDICACOES_DE_TERAPIA_DE_RESSINCRONIZACAO_CARDIACA.pdf
- Rocha EA, Pereira FTM, Quidute ARP, Abreu JS, Lima JWO, Rodrigues Sobrinho CRM, et al. Who Are the Super-Responders to Cardiac Resynchronization Therapy? International Journal of Cardiovascular Sciences [Internet]. 2017 [cited 2025 Apr 16]; Available from: https://ijcscardiol.org/pt-br/article/quem-sao-os-super-respondedores-a-terapia-de-ressincronizacaocardiaca/
- Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events. New England Journal of Medicine [Internet]. 2009 Oct;361(14):1329–38. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0906431
- Béla Merkely, Hatala R, Jerzy Krzysztof Wranicz, Duray GZ, Csaba Földesi, Som Z, et al. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronisation therapy in heart failure: a randomised trial. European Heart Journal. 2023 Aug 26;
