DECISION MAKING FOR PREGNANCY TERMINATION IN PREECLAMPSIA: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202505032313
Luiz Gustavo Reis Dantas¹, Bruno Giovanni Squizatto de Pieri¹, Matheus Antônio Tommalieh Teixeira¹, Juliana Santos Demarchi¹, Vitor Hugo Malta Silva Pereira¹, Ana Julia Molina². Autores orientadores: Dr. Nilton Nilo Lazaro Ramirez³, Dra. Dayane Santos Silva4, Dra. Ana Claudia Barros da Silva Vieira5, Enf. Raquel Luzia Lopes Matheus6
RESUMO
A pré-eclâmpsia é melhor definida como uma síndrome gestacional hipertensiva com grande impacto na saúde pública, sendo umas das principais causas de morbimortalidade materna e neonatal, especialmente em países em desenvolvimento. Apesar do uso de medidas clínicas eficazes, seu único tratamento definitivo é a interrupção da gestação, decisão que exige análise criteriosa da gravidade do quadro clínico e da idade gestacional. Este estudo tem como objetivo analisar, à luz da literatura científica recente, os critérios clínicos, laboratoriais e obstétricos que fundamentam a decisão de interromper a gestação em casos de pré-eclâmpsia. Trata-se de uma revisão de literatura sistemática realizada conforme as diretrizes PRISMA, com busca em base de dados indexadas, utilizando descritores controlados. Foram incluídos artigos publicados entre 2019 e 2024 que abordassem o manejo clínico da pré-eclâmpsia e a tomada de decisão quanto à interrupção da gestação. A análise dos estudos selecionados demonstra que a interrupção da gestação deve ser conduzida de forma individualizada, com base na presença de sinais de gravidade materna, viabilidade fetal, idade gestacional e parâmetros laboratoriais específicos. Biomarcadores angiogênicos como o sFlt-1/PlGF têm emergido como ferramentas promissoras no apoio à tomada de decisão, embora seu uso ainda não esteja amplamente difundido no Brasil. Conclui-se que essa decisão, exige uma abordagem multidisplinar, baseada em protocolos atualizados, evidências científicas sólidas e adaptação à realidade clínica.
Palavras-chave: pré -eclâmpsia; interrupção da gestação; idade gestacional; gravidade clínica; biomarcadores.
ABSTRACT
Preeclampsia is best defined as a hypertensive syndrome of pregnancy with significant public health implications, ranking among the leading causes of maternal and neonatal morbidity and mortality, particularly in developing countries. Despite the use of effective clinical measures, the only definitive treatment is pregnancy termination—a decision that requires careful evaluation of clinical severity and gestational age. This study aims to analyze, in light of recent scientific literature, the clinical, laboratory, and obstetrical criteria that guide the decision to terminate pregnancy in cases of preeclampsia. This is a systematic literature review conducted in accordance with PRISMA guidelines, based on indexed databases using controlled descriptors. The review included articles published between 2019 and 2024 that addressed the clinical management of preeclampsia and decision-making regarding pregnancy termination. The analysis of selected studies demonstrates that termination should be approached individually, based on the presence of maternal severity signs, fetal viability, gestational age, and specific laboratory parameters. Angiogenic biomarkers such as the sFlt-1/PlGF ratio have emerged as promising tools in decision-making support, although their use is not yet widely adopted in Brazil. It is concluded that this decision requires a multidisciplinary approach grounded in updated protocols, robust scientific evidence, and adaptation to the clinical contexto
Keywords: preeclampsia; pregnancy termination; gestational age; clinical severity; biomarkers.
INTRODUÇÃO
Segundo Peraçoli et al. (2023), a pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome específica da gravidez, caracterizada pelo aparecimento de hipertensão arterial sistêmica após a 20ª semana de gestação, frequentemente acompanhada de proteinúria e sinais de comprometimento orgânico materno, como alterações hepáticas, renais, neurológicas ou hematológicas. Tratando-se de uma condição de origem multifatorial, associada à disfunção endotelial sistêmica, desencadeada por falhas na placentação e liberação de fatores antiangiogênicos como o sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1), que antagoniza o fator de crescimento placentário (PlGF) (Zegarra et al., 2024)
Estudos indicam que a PE afeta cerca de 3% a 8% das gestações, sendo responsável por cerca de 25% das mortes maternas em alguns países da América Latina, inclusive no Brasil (Zanette et al., 2014). Sua apresentação clínica é heterogênea, podendo variar desde quadros leves até formas graves com risco iminente de vida para mãe e feto. A única conduta capaz de resolver o quadro é a interrupção da gestação, o que coloca a equipe assistencial diante de decisões éticas e clínicas de alta complexidade (Duvekot et al., 2021).
No entanto, interrupção precoce, embora muitas vezes necessária para preservar a vida materna, pode expor o feto a riscos significativos relacionados à prematuridade. Por outro lado, a tentativa de prolongamento gestacional em um quadro clínico instável pode resultar em desfechos adversos severos. Protocolos clínicos, como os da Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez, indicam que, na presença de sinais de gravidade, a interrupção deve ser imediata, independentemente da idade gestacional (Peraçoli et al., 2023).
O avanço de ferramentas diagnósticas, como o uso de biomarcadores angiogênicos e exames de imagem fetal, tem contribuído para uma abordagem mais segura e personalizada da pré-eclâmpsia. No entanto, o acesso desigual a esses recursos e a variabilidade nos protocolos institucionais dificultam a padronização da assistência obstétrica (Zegarra et al., 2024).
Diante disso, o presente trabalho busca analisar, estudos recentes no que tange aos critérios clínicos, laboratoriais e obstétricos que fundamentam a decisão de interromper a gestação em casos de pré-eclâmpsia, considerando a gravidade da síndrome e a idade gestacional como fatores determinantes.
OBJETIVO GERAL
Revisar e analisar as principais contribuições e/ou publicações sobre a cessação da gestação na prê-eclâmpsia no Brasil e no mundo e compreender os critérios clínicos, laboratoriais e obstétricos que orientam a decisão dessa tomada, conforme a gravidade do quadro e idade gestacional.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura com caráter descritivo, sistemático e analítico, desenvolvida de acordo com as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Foram utilizados critérios de seleção baseados na relevância clínica e metodológica dos estudos, priorizando publicações recentes, compreendidas entre os anos de 2019 e 2024.
A estratégia de busca foi estruturada com operadores booleanos, utilizando os seguintes descritores controlados e palavras-chave: (“Pré Eclampsia” OR “pré-eclâmpsia”) AND (“Pregnancy Termination” OR “delivery decision” OR “timing of delivery”) AND (“Severity of Illness Index” OR “severe preeclampsia”) AND (“Gestational Age” OR “preterm”).
As bases de dados utilizadas incluíram PubMed, SciELO e LILACS, além da consulta direta a diretrizes nacionais e internacionais, capítulos de livros especializados e periódicos de ginecologia e obstetrícia. Os critérios de inclusão contemplaram artigos disponíveis na íntegra, redigidos em português ou inglês, que abordassem aspectos relacionados à conduta obstétrica diante de quadros de pré-eclâmpsia, com foco na decisão de interrupção da gestação com base na gravidade clínica e idade gestacional.
Os critérios de exclusão abrangeram estudos duplicados, artigos com abordagem indireta ou irrelevante ao objetivo da pesquisa, revisões narrativas de baixa qualidade metodológica, além de materiais sem acesso ao texto completo. A seleção dos estudos foi realizada em três etapas: leitura dos títulos, análise dos resumos e avaliação completa dos textos selecionados. Após a triagem, foram incluídos seis estudos, entre ensaios clínicos randomizados, protocolos oficiais e revisões sistemáticas de alto nível.
DESENVOLVIMENTO
A pré-eclâmpsia é compreendida como uma síndrome de natureza multifatorial e exclusiva da gestação, cuja base fisiopatológica está associada à falha na remodelação das artérias espiraladas e consequente disfunção placentária. Esse processo leva à hipóxia e ao estresse oxidativo, resultando na liberação sistêmica de fatores antiangiogênicos como o sFlt-1, que antagoniza o PlGF, promovendo lesão endotelial difusa (Peraçoli et al., 2023; Zegarra et al., 2024).
Segundo os autores do Protocolo da Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (Peraçoli et al., 2023), a doença se manifesta em dois estágios distintos: o primeiro, caracterizado por alterações na circulação uteroplacentária; e o segundo, pela resposta inflamatória materna, responsável pelos sintomas clínicos da síndrome. Essa sequência de eventos culmina em manifestações hipertensivas, proteinúria e disfunção de múltiplos órgãos.
Quanto ao seu início, a pré-eclâmpsia é classificada como precoce, quando ocorre antes de 34 semanas, e tardia, quando surge após esse período. A forma precoce está geralmente associada à restrição de crescimento fetal, alterações dopplervelocimétricas e maiores taxas de morbidade perinatal. Já a tardia é mais frequentemente observada em gestantes com comorbidades como obesidade, hipertensão crônica ou diabetes, com menor comprometimento placentário (Peraçoli et al., 2023).
Chatzakis et al. (2021) reforçam que a diferenciação entre os subtipos de início precoce e tardio tem implicações clínicas diretas, uma vez que determina condutas distintas quanto à vigilância materno-fetal e ao momento da interrupção da gestação.
O diagnóstico da pré-eclâmpsia é estabelecido na presença de pressão arterial sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg após a 20ª semana de gestação, acompanhada de proteinúria ≥300 mg/24h ou de sinais de comprometimento de órgãos-alvo (Peraçoli et al., 2023). Entre esses sinais, incluem-se alterações laboratoriais hepáticas e renais, distúrbios hematológicos, edema pulmonar e manifestações neurológicas, como cefaléia persistente e alterações visuais.
Fishel Bartal et al. (2022) apontam que, embora a proteinúria tenha sido tradicionalmente considerada central no diagnóstico, seu valor prognóstico isolado é limitado, especialmente em fases avançadas da doença. Estudos demonstram que a gravidade da proteinúria não se correlaciona com os desfechos clínicos maternos e perinatais, sendo, por isso, um critério de apoio, e não determinante.
De acordo com o Protocolo RBEHG, a classificação da pré-eclâmpsia em não grave e grave orienta a conduta obstétrica. São considerados sinais de gravidade: pressão arterial ≥160/110 mmHg, trombocitopenia (<100.000/mm³), elevação significativa de enzimas hepáticas, creatinina elevada (>1,1 mg/dL), edema agudo de pulmão e sintomas neurológicos persistentes (Peraçoli et al., 2023). A presença de qualquer desses sinais indica necessidade de interrupção imediata da gestação.
A idade gestacional é um dos principais elementos norteadores da conduta obstétrica diante da pré-eclâmpsia. A interrupção imediata da gestação, ainda que represente a única cura definitiva para a síndrome, pode resultar em consequências graves para o feto quando realizada precocemente. Por essa razão, as recomendações variam de acordo com o período gestacional e a presença de sinais de gravidade.
Segundo o estudo de Chatzakis et al. (2021), em casos de pré-eclâmpsia entre 34+0 e 36+6 semanas, a interrupção gestacional precoce reduz o risco de progressão da doença para formas graves e complicações maternas como eclâmpsia, síndrome HELLP e descolamento prematuro de placenta. Contudo, essa conduta aumenta o risco de morbidade neonatal, incluindo internação em unidade de terapia intensiva, desconforto respiratório e necessidade de suporte ventilatório.
O mesmo estudo evidencia que, após 37 semanas, a interrupção da gestação é consensualmente indicada, uma vez que os riscos maternos se tornam mais expressivos do que os possíveis efeitos adversos da prematuridade. Por outro lado, antes de 34 semanas, a conduta expectante pode ser considerada, desde que não haja sinais de gravidade materna, e haja disponibilidade de vigilância hospitalar intensiva para mãe e feto (Chatzakis et al., 2021).
A conduta expectante visa prolongar a gestação para permitir maior maturação fetal, especialmente em casos diagnosticados entre 24 e 34 semanas, desde que o quadro materno esteja estável e sem sinais de agravamento. O estudo multicêntrico TOTEM, conduzido por Duvekot et al. (2021), avaliou a eficácia da conduta expectante versus interrupção imediata em casos de pré-eclâmpsia grave de início precoce.
Os autores observaram que o manejo expectante foi capaz de prolongar a gestação por uma média de 6 dias, o que favoreceu o peso ao nascimento e reduziu os índices de morbidade neonatal. Entretanto, tal estratégia também implicou maior risco de deterioração clínica materna, com aumento das taxas de eclâmpsia e complicações renais. Dessa forma, o estudo conclui que a decisão deve ser individualizada, considerando os riscos e benefícios para mãe e feto, e sempre respaldada por equipe especializada.
No Brasil, o Protocolo da RBEHG (Peraçoli et al., 2023) estabelece que, na ausência de sinais de gravidade e com idade gestacional inferior a 34 semanas, a conduta expectante é viável, desde que em ambiente hospitalar com monitoramento contínuo e possibilidade de resolução imediata em caso de agravamento do quadro.
Nos últimos anos, os biomarcadores angiogênicos têm sido estudados como ferramentas auxiliares para a predição da gravidade da pré-eclâmpsia e para o planejamento da interrupção gestacional. Dentre os mais utilizados, destaca-se a razão entre o sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1) e o PlGF (placental growth factor), que se eleva significativamente em quadros graves e está correlacionada à iminência de complicações (Zegarra et al., 2024).
O estudo conduzido por Zegarra et al. (2024) demonstrou que a razão sFlt-1/PlGF superior a 85 está associada a maior risco de desfechos adversos em um intervalo de 7 a 14 dias. Esse dado pode ser utilizado como critério adicional na decisão clínica pela interrupção, sobretudo em casos limítrofes ou com quadro clínico estável, mas com tendência de progressão.
Apesar dos avanços, a aplicação rotineira desses biomarcadores ainda é limitada em muitos países, incluindo o Brasil, devido ao custo, à falta de disponibilidade em hospitais públicos e à ausência de padronização nas condutas baseadas nesses exames. A literatura atual reforça a necessidade de estudos complementares para validar o impacto da sua utilização sobre os desfechos maternos e perinatais (Zegarra et al., 2024).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A interrupção da gestação na pré-eclâmpsia é uma decisão clínica que exige equilíbrio entre o risco iminente à vida materna e os impactos neonatais da prematuridade. Como demonstrado ao longo desta revisão, a gravidade da síndrome, associada à idade gestacional e ao estado clínico fetal, são os principais parâmetros utilizados para guiar a conduta obstétrica.
Na presença de sinais de gravidade materna — como hipertensão severa, alterações laboratoriais relevantes e comprometimento neurológico — a interrupção imediata da gestação é recomendada, independentemente da idade gestacional, a fim de preservar a vida da gestante. Por outro lado, nos casos em que a condição estável permite o prolongamento da gravidez, especialmente entre 28 e 34 semanas, a conduta expectante pode trazer benefícios ao concepto, desde que acompanhada por monitoramento materno-fetal rigoroso.
A idade gestacional continua sendo o eixo central da decisão clínica, influenciando diretamente os riscos neonatais e o prognóstico materno. Após 37 semanas, a interrupção é universalmente recomendada, enquanto entre 34 e 36 semanas o julgamento clínico deve ser criterioso e individualizado.
Biomarcadores angiogênicos como o sFlt-1/PlGF ratio se mostram ferramentas promissoras na predição de desfechos graves, podendo futuramente ser integrados aos protocolos assistenciais como suporte à decisão médica. No entanto, seu uso ainda é limitado em diversos contextos pela dificuldade de acesso e pela ausência de padronização internacional.
Concluímos, portanto, que a conduta na pré-eclâmpsia deve ser guiada por protocolos atualizados, respaldada em evidência científica sólida e adaptada à realidade assistencial local. O aprimoramento contínuo das diretrizes, aliado à capacitação das equipes de saúde e à incorporação progressiva de novas tecnologias diagnósticas, é essencial para a redução da mortalidade materna e perinatal associada a essa condição.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CHATZAKIS, C. et al. Early delivery or expectant management for late preterm preeclampsia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, v. 100, n. 8, p. 1392–1400, 2021.
DUVEKOT, J. J. et al. Temporizing management vs. immediate delivery in early‐onset severe preeclampsia between 28 and 34 weeks of gestation (TOTEM study): An open‐label randomized controlled trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, v. 100, n. 1, p. 109–118, 2021.
PERAÇOLI, J. C. et al. Pré-eclâmpsia – Protocolo 2023. Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG). São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO, 2023.
ZANETTE, E. et al. Óbitos maternos por hipertensão na gravidez no Brasil: análise do estudo Nascer no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 17, n. 1, p. 69–83, 2014.
ZEGARRA, R. R. et al. Does the use of angiogenic biomarkers for the management of preeclampsia and fetal growth restriction improve outcomes? Challenging the current status quo. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, v. 300, p. 268–277, 2024.
¹Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade Uninassau, campus Vilhena – RO.
²Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal (Facimed), Cacoal – RO.
³Médico pela Universidad Nacional de Ucayali (Peru), com diploma revalidado pela Universidade Federal do Acre (Brasil).
4Médica formada pela Faculdade Uninassau, campus Vilhena – RO.
5Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF), com residência em Ginecologia e Obstetrícia realizada no Hospital Federal do Andaraí e na Maternidade Carmela Dutra, Rio de Janeiro.
6Enfermeira formada pela Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal (Facimed), Cacoal – RO, com especialização em Obstetrícia pelo Centro Universitário Assis Gurgacz (FAG), Cascavel – PR.