OBSTETRIC RISK ASSOCIATED WITH ACQUIRED THROMBOPHILIAS: A BIBLIOGRAPHIC REVIEW
RIESGO OBSTÉTRICO ASOCIADO A LAS TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202505032125
Onélia Alyne Bonelli1, Eduardo dal Moro Borges2, Nicolle de Oliveira Prochnow3, Sofia Santos Flores4, Angelo Keppe5, Luis Diniz Simão6, Celso Eduardo Machado7, Josiane Bruna da Silva Mesquita8
RESUMO
Introdução: As trombofilias adquiridas, particularmente a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF), são condições associadas a um aumento significativo da morbidade obstétrica. Essas condições têm sido correlacionadas com uma série de complicações gestacionais, incluindo perdas gestacionais recorrentes, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino, natimortos e complicações tromboembólicas. O entendimento das trombofilias adquiridas é crucial para o manejo adequado da gestante afetada, visando a redução dos riscos maternos e fetais. Objetivos: O objetivo deste estudo é revisar a literatura recente sobre a relação entre trombofilias adquiridas, com ênfase na síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, e os desfechos gestacionais adversos. Além disso, pretende-se avaliar os métodos diagnósticos mais utilizados para a identificação dessas condições, bem como discutir as abordagens terapêuticas disponíveis, incluindo o uso de anticoagulantes e outras intervenções clínicas. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica que foi realizada a partir de publicações indexadas na base PubMed, com foco nos anos de 2020 a 2025. Foram incluídos estudos que abordam especificamente a gestação em mulheres com trombofilia adquirida, com ênfase na SAF, excluindo-se aqueles que tratam de trombofilias hereditárias ou de populações não gestantes. A seleção dos artigos considerou aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos mais relevantes. Resultados: Os resultados da análise indicam que a combinação de aspirina em baixa dose e heparina é uma das abordagens terapêuticas mais eficazes, associando-se a melhores taxas de nascimento vivo em gestantes com SAF. Além disso, fatores comórbidos como obesidade, alterações imunológicas e histórico prévio de trombose podem exacerbar os efeitos negativos das trombofilias, aumentando o risco de complicações obstétricas. Estudos também destacam a importância do acompanhamento contínuo e do diagnóstico precoce, que são essenciais para um manejo adequado. Conclusão: Conclui-se que o diagnóstico precoce de trombofilias adquiridas, aliado a uma abordagem terapêutica multidisciplinar, pode contribuir significativamente para a redução de riscos tanto para a mãe quanto para o feto. Estratégias preventivas, como o uso combinado de anticoagulantes e a monitorização cuidadosa durante a gestação, são fundamentais para melhorar os resultados obstétricos. A revisão das práticas clínicas e a personalização do tratamento são elementos-chave para o sucesso terapêutico.
Palavras-Chave: Trombofilia adquirida, Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo, Gravidez, Aborto recorrente, Heparina, Síndrome antifosfolipídica, Tratamento anticoagulante.
ABSTRACT
Introduction: Acquired thrombophilias, particularly antiphospholipid syndrome (APS), are conditions associated with a significant increase in obstetric morbidity. These conditions have been correlated with a range of pregnancy complications, including recurrent miscarriages, preeclampsia, intrauterine growth restriction, stillbirths, and thromboembolic complications. Understanding acquired thrombophilias is crucial for the appropriate management of affected pregnant women, aiming to reduce maternal and fetal risks. Objective: The objective of this study is to review recent literature on the relationship between acquired thrombophilias, with an emphasis on antiphospholipid syndrome, and adverse pregnancy outcomes. Additionally, the study aims to evaluate the most commonly used diagnostic methods for identifying these conditions, as well as discuss available therapeutic approaches, including the use of anticoagulants and other clinical interventions. Methodology: This is a literature review conducted from publications indexed in the PubMed database, focusing on the years 2020 to 2025. Studies specifically addressing pregnancy in women with acquired thrombophilia, particularly APS, were included, excluding those related to hereditary thrombophilias or non-pregnant populations. The selection of articles considered the most relevant clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Results: The results of the analysis indicate that the combination of low-dose aspirin and heparin is one of the most effective therapeutic approaches, being associated with better live birth rates in pregnant women with APS. Moreover, comorbid factors such as obesity, immune alterations, and a history of thrombosis may exacerbate the negative effects of thrombophilias, increasing the risk of obstetric complications. Studies also highlight the importance of continuous monitoring and early diagnosis, which are essential for proper management. Conclusion: Early diagnosis of acquired thrombophilias, combined with a multidisciplinary therapeutic approach, can significantly contribute to reducing risks for both the mother and the fetus. Preventive strategies, such as the combined use of anticoagulants and careful monitoring during pregnancy, are key to improving obstetric outcomes. A review of clinical practices and the personalization of treatment are essential elements for therapeutic success.
KEYWORDS: Acquired thrombophilia, Antiphospholipid syndrome, Pregnancy, Recurrent miscarriage, Heparin, Antiphospholipid syndrome, Anticoagulant treatment.
INTRODUÇÃO
O aborto espontâneo é definido como a perda gestacional que ocorre antes de o feto atingir a viabilidade, abrangendo todas as perdas desde a concepção até a 24ª semana de gestação¹. Essa condição pode ser classificada como esporádica ou recorrente. O aborto esporádico, mais frequente no primeiro trimestre, está geralmente associado a anomalias cromossômicas fetais aleatórias. Por sua vez, o aborto recorrente é tradicionalmente definido como a ocorrência de três ou mais perdas gestacionais consecutivas, nas quais a incidência de anomalias cromossômicas é significativamente menor 1, 2, 3.
A recorrência de abortos pode estar relacionada à falha na homeostase imune materno-fetal, sistema que normalmente assegura condições imunológicas ideais ao desenvolvimento da gestação ³. Nesse contexto, embora haja controvérsias quanto à associação entre trombofilias hereditárias e Perdas Gestacionais Recorrentes (PGR), a literatura é mais consistente ao apontar as trombofilias adquiridas como fatores relevantes, sobretudo a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF), encontrada em 5% a 20% dos casos de PGR 4, 5.
Estudos também sugerem uma correlação entre trombofilias e outras complicações obstétricas, como Restrição do Crescimento Intrauterino (RCIU), pré eclâmpsia e perda fetal⁸. O termo trombofilia designa um conjunto de distúrbios caracterizados pela propensão aumentada à formação de coágulos sanguíneos, o que eleva o risco de eventos tromboembólicos venosos e arteriais. Apesar de sua relevância clínica, a associação direta entre tipos específicos de trombofilia e abortos recorrentes ainda é pouco compreendida. Essas condições podem ser de origem hereditária ou adquirida, e Muitas vezes são assintomáticas, o que exige atenção especial dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado pré-natal para uma adequada triagem, diagnóstico e manejo 2, 3. A própria gravidez configura um estado pró-trombótico. Alterações fisiológicas durante esse período incluem o aumento dos fatores de coagulação (VII, VIII, X, fator von Willebrand e fibrinogênio), a redução de fatores anticoagulantes (como a proteína S) e a resistência adquirida à proteína C, além da diminuição da atividade fibrinolítica. Associadas à estase venosa dos membros inferiores, essas modificações contribuem para um risco até cinco vezes maior de Tromboembolismo Venoso (TEV) durante a gestação2, 3, 4, 6.
Dentre as trombofilias adquiridas, a SAF é a mais comum de base imunológica. Ela é caracterizada por episódios de trombose arterial ou venosa e por morbidades gestacionais, como perdas fetais e nascimentos prematuros associados à disfunção placentária 2,7,8. A presença de anticorpos anticardiolipina, por exemplo, está significativamente associada à PGR, com odds ratio (OR) de 5,1 e intervalo de confiança de 95% (IC) entre 1,8 e 14,0 5.
Quando comparadas às mulheres não grávidas, as gestantes apresentam um risco quatro a cinco vezes maior de desenvolver TEV ¹⁰. Complicações tromboembólicas venosas acometem entre 1 a 2 a cada 1.000 gestantes, sendo a Trombose Venosa Profunda (TVP) responsável por 75 a 80% dos casos, enquanto o restante se manifesta como embolia pulmonar. O risco está presente desde o primeiro trimestre, aumentando progressivamente até atingir seu pico no período pós-parto imediato 2, 9, 10.
METODOLOGIA
Este estudo caracteriza-se como uma revisão bibliográfica cujo objetivo é reunir, analisar e discutir as evidências científicas sobre a associação entre trombofilias adquiridas e risco obstétrico, com ênfase especial na síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) e suas repercussões gestacionais, como perdas gestacionais recorrentes, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino e outros desfechos adversos.
A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed/MEDLINE, com a análise de publicações entre os anos de 2020 e 2025. A busca foi conduzida utilizando os descritores em inglês “acquired thrombophilia” e “pregnancy”, tanto isoladamente quanto em combinação. Inicialmente, a busca resultou em 93 artigos, os quais passaram por um rigoroso processo de seleção com base em critérios de inclusão e exclusão previamente definidos.
Foram incluídos os estudos que atendiam aos seguintes critérios: artigos que abordavam trombofilias adquiridas, com ênfase na SAF; artigos focados na gestação humana e nas complicações obstétricas associadas, como perdas gestacionais recorrentes, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino, entre outros desfechos adversos; artigos disponíveis em acesso completo e publicados nos idiomas inglês, português ou espanhol; e artigos que eram ensaios clínicos, revisões sistemáticas, meta-análises, estudos observacionais de coorte ou caso-controle, além de diretrizes clínicas e consensos científicos relacionados ao tema.
Foram excluídos os artigos que abordavam exclusivamente trombofilias hereditárias, modelos animais ou populações não gestantes, bem como publicações duplicadas ou que não apresentavam relação direta com o tema proposto.
Após a aplicação de novos filtros de seleção, a pesquisa foi refinada por meio da utilização de conectores booleanos. Os descritores “acquired thrombophilia” e “pregnancy” foram pesquisados de forma isolada e em combinação utilizando os conectores “AND” e “OR”. O conector “AND” foi utilizado para garantir que os artigos incluíssem ambos os termos, enquanto o “OR” foi aplicado para ampliar a busca, permitindo incluir estudos que mencionassem ao menos um dos descritores. Como resultado, 35 artigos foram inicialmente selecionados. Após a triagem e análise dos títulos e resumos, 20 artigos atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão.
A análise dos dados foi realizada de forma qualitativa, com foco nos principais achados relacionados à prevalência das trombofilias adquiridas, seus mecanismos fisiopatológicos, métodos diagnósticos, opções terapêuticas e desfechos obstétricos. Esse processo permitiu a construção de um panorama abrangente sobre as evidências atuais, além de facilitar a avaliação das melhores práticas para o manejo clínico das gestantes afetadas por trombofilias adquiridas, com base nas diretrizes mais recentes e nas recomendações da literatura científica.
RESULTADOS
A síndrome antifosfolipídica é a trombofilia adquirida mais comum de origem autoimune, caracterizada pela associação entre a presença de anticorpos antifosfolipídicos (aPL) — como o anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina (aCL) e anticorpos anti-beta-2-glicoproteína-I — e a ocorrência de eventos trombóticos ou resultados obstétricos adversos 1,2,7,9.
Entre os desfechos gestacionais adversos associados à SAF, destacam-se: três ou mais abortos consecutivos antes da 10ª semana de gestação; uma ou mais perdas fetais de morfologia normal após a 10ª semana; e nascimentos prematuros antes de 34 semanas, em decorrência de complicações placentárias¹.
A síndrome pode levar à ocorrência de tromboses venosas e arteriais — sendo mais comum a trombose venosa profunda (TVP) e o acidente vascular cerebral — além de estar fortemente relacionada à morbidade obstétrica significativa. Entre as possíveis complicações gestacionais estão o espontâneo recorrente, a disfunção placentária (que pode se manifestar como morte fetal, prematuridade, restrição do crescimento intrauterino e pré-eclâmpsia) 7,9.
Embora a SAF seja reconhecida há mais de 50 anos, sua fisiopatologia ainda não é completamente compreendida. Evidências apontam para a participação de vias pró-trombóticas, pró-inflamatórias e angiogênicas no desenvolvimento da trombose, o que pode explicar a limitação do tratamento exclusivamente antitrombótico¹¹.
Grande parte dos estudos sobre a fisiopatologia da SAF concentra-se nos anticorpos anti-β2GPI, que apresentam forte correlação com manifestações clínicas. A hipótese do “duplo golpe” é amplamente aceita: nela, os anticorpos antifosfolipídicos sensibilizam o endotélio, e um segundo fator desencadeante — como infecção, trauma vascular ou cirurgia — precipita o evento trombótico. No contexto obstétrico, mecanismos adicionais como o prejuízo à migração dos trofoblastos e à placentação também são implicados, comprometendo o desenvolvimento gestacional 3,7.
O diagnóstico da SAF é frequentemente baseado nos critérios de Sapporo, que, embora elaborados inicialmente para fins de pesquisa clínica, são amplamente utilizados na prática médica. Esses critérios combinam parâmetros laboratoriais e clínicos 3,7. Do ponto de vista laboratorial, o diagnóstico exige a positividade de pelo menos dois testes com intervalo mínimo de 12 semanas (e ao menos 6 semanas após aborto espontâneo), para a presença de anticoagulante lúpico ou de anticorpos aCL (IgG ou IgM) em títulos médios ou altos (acima de 40 GPL/MPL ou acima do percentil 99). Para os anticorpos anti-beta-2-glicoproteína-I, embora com menor robustez evidencial, também se considera a positividade em títulos elevados (IgG e/ou IgM acima do percentil 99), especialmente em contextos clínicos adequados 3,7,8 [nível de evidência 2++]. Além dos achados laboratoriais, a presença de eventos clínicos, como trombose ou morbidade gestacional, é indispensável. A morbidade gestacional inclui, entre outros critérios, três ou mais perdas gestacionais consecutivas antes da 10ª semana 3,7. Apesar de sua ampla aplicação, os critérios de Sapporo apresentam limitações. Casos de trombose ou complicações obstétricas podem ocorrer em pacientes com níveis baixos ou intermediários de APL, bem como em pacientes com testes negativos persistentes ou transitórios — situação conhecida como “SAF soronegativa”, embora não haja consenso sobre essa classificação. Em contrapartida, existem indivíduos com títulos persistentemente elevados de APL que nunca desenvolvem manifestações clínicas 3,7.
Um estudo de coorte com 1155 participantes demonstrou que a prevalência de trombofilia adquirida, com base nos critérios revisados de Sapporo, entre pacientes com perdas gestacionais recorrentes (RMs) é semelhante à da população geral¹⁹. Assim, mesmo com os avanços obtidos, a estratificação de risco entre portadores de APL continua sendo limitada, refletindo a lacuna no entendimento dos mecanismos patológicos da doença 3,7.
No que diz respeito ao manejo da SAF obstétrica, destaca-se a importância de um acompanhamento integrado entre profissionais médicos e obstetras, idealmente iniciado no período pré-concepcional. Esse acompanhamento visa à avaliação individualizada do risco, à adequação das terapias e à definição das indicações para intervenções médicas desde o início da gestação ⁹.
A pedra angular do manejo após um evento trombótico durante a gestação é a anticoagulação com aspirina e heparina. Várias novas abordagens de tratamento que visam componentes imunológicos da síndrome foram descritas. Os agentes que foram mais amplamente estudados incluem a hidroxicloroquina, o anticorpo monoclonal de depleção de células B rituximabe, e eculizumabe, um anticorpo monoclonal para complementar C5 7, 9, 12. A aspirina de baixa dose, em combinação com dose profilática de HBPM, iniciadas antes do segundo trimestre de gestação, é o tratamento padrão durante a gravidez para mulheres com trombofilia hereditária, demonstrando um risco reduzido de aborto espontâneo2, 5, 11, 12.
Em uma revisão sistemática o efeito da heparina (HBPM ou HNF), aspirina ou ambos nas taxas de natalidade viva em mulheres com anticorpos antifosfolipídicos persistentes e perda recorrente da gravidez foi avaliado e incluiu 11 ensaios clínicos randomizados. A aspirina sozinha não aumentou a taxa de nascidas vivos em comparação com o placebo em um estudo com 40 mulheres (RR: 0,94; IC 95%: 0,71–1,25). Um estudo com 141 mulheres relatou uma taxa maior de natalidade viva apenas com HBPM do que apenas com aspirina (RR: 1,20; IC 95%: 1,00–1,43). Cinco ensaios, incluindo 1.295 mulheres, compararam a heparina mais aspirina apenas com aspirina. O RR agrupado para nascimentos vivos foi de 1,27 (IC 95%: 1,09-1,49) em favor da heparina mais aspirina13.
Uma meta-análise de alta qualidade mostrou que o único tratamento ou combinação de tratamento que levou a um aumento significativo na taxa de natalidade viva foi a aspirina com infusão de Heparina Não Fracionada (HNF). Esta combinação de tratamento reduziu significativamente a taxa de aborto espontâneo em 54% (aspirina mais HNF versus aspirina sozinha RR 0,46, IC 95% 0,29–0,71). Duas meta-análises adicionais mostraram uma redução semelhante no aborto espontâneo recorrente para o grupo aspirina e HNF (OR 0,26, IC 95% 0,14–0,48). A meta-análise não mostrou uma redução significativa nas taxas de aborto espontâneo no grupo aspirina mais a heparina de baixo peso molecular (HBPM), mas comentou que é necessária uma investigação mais aprofundada. [nível de evidência 1+] 1.
Dois estudos prospectivos e um RCT, no entanto, não relataram diferença de eficácia e segurança entre HNF ou HBPM quando combinados com aspirina no tratamento de mulheres com abortos recorrentes associados aPL. Além disso, uma meta análise de 2020 relatou melhorias no parto vivo com HNF e HPBM em combinação com aspirina.[Nível de evidência1+]1.
Em gestantes e lactantes, a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) é o anticoagulante preferido para a prevenção e o tratamento da tromboembolia venosa (TEV). Caso a HBPM seja contraindicada, alternativas incluem a Heparina Não Fracionada (HNF), o danaparoide e o fondaparinux 10.
A preferência pela HBPM se deve ao fato de que ela não atravessa a placenta e sua passagem para o leite materno ocorre em quantidades muito pequenas, tornando-se clinicamente irrelevante, já que a biodisponibilidade da heparina oral é baixa. Comparada à HNF, a HBPM apresenta menor risco de sangramento, alergias, trombocitopenia induzida por heparina e osteoporose. Além disso, geralmente não é necessário monitoramento laboratorial para a HBPM em doses profiláticas. Sua meia-vida mais longa permite administração diária única, garantindo níveis plasmáticos adequados. O uso do HBPM é mais conveniente e viável do que o da HNF, e sua eficácia tem sido comprovada em gestantes há quase duas décadas 1, 2, 10.
Os antagonistas da vitamina K geralmente não são indicados para tromboprofilaxia durante a gravidez, podendo levar a malformações e anomalias do sistema nervoso central. Além disso, os anticoagulantes orais diretos são contraindicados, pois atravessam a placenta e há poucos dados sobre sua segurança fetal2, 10.
Os prováveis efeitos colaterais do tratamento anticoagulante materno podem incluir teratogenicidade, sangramento e perda recorrente da gravidez2.
As lesões placentárias trombóticas são um achado típico em mulheres com problemas graves de gravidez, como RCIU, natimorto, pré-eclâmpsia e abrupção placentária 8. O risco envolvido com a trombofilia adquirida, bem como as características trombóticas conhecidas das lesões placentárias, implica uma conexão de causa e efeito entre problemas obstétricos graves e trombofilia 8.
Mudanças no crescimento e função das placentas têm implicações dramáticas no feto e em sua capacidade de lidar com o habitat intrauterino. Na existência de mutações trombofílicas genéticas, considerando o número de estudos que apoiam ou não a ligação entre trombofilia hereditária e complicações da gravidez, é impossível determinar os números precisos de risco para efeitos adversos graves 2.
A pré-eclâmpsia (EP) é uma das complicações mais frequentes da gravidez que leva à morbidade materna e mortalidade globalmente, e pode ser desencadeada por condições genéticas, como a trombofilia 2.
Pré-eclâmpsia grave, abrupção placentária, restrição de crescimento intrauterino (UGR), natimorto e tromboembolismo venoso (TEV) contribuem significativamente para a morbidade e mortalidade materna. O risco dessas complicações graves relacionadas à gravidez é maior em mulheres com distúrbios associados a um estado persistente de hipercoagulabilidade que as predispõe à trombose, conhecida como trombofilia 14.
Um enorme número de estudos investigou a trombofilia e as complicações relacionadas à gravidez e concordou que há um aumento na frequência de trombofilia em mulheres com complicações na gravidez. No entanto, foi observado um grau variável de associação entre cada trombofilia e tipo de complicações da gravidez14. A heterogeneidade observada entre diferentes tipos de trombofilia, diferentes tipos de complicações relacionadas à gravidez e inconsistência na magnitude do risco é significativa. Uma possível explicação para tal discrepância é a natureza multifatorial da trombofilia, diferenças na definição de complicação da gravidez entre os estudos e diferentes sensibilidades e especificidades dos métodos laboratoriais usados no testes de trombofilia. Da mesma forma, as variações genéticas entre as populações étnicas estudadas poderiam explicar parte da heterogeneidade observada14. Este estudo avaliou a presença de trombofilia em 93 mulheres grávidas com diferentes complicações na gravidez e 25 mulheres grávidas saudáveis com histórico obstétrico normal (Tabela 1)14.
Tabela 1 – Número de mulheres com complicações e controles relacionados à gravidez incluídos no estudo
| Grupo | Número de casos |
| Grupo de casos | 93 |
| Pré-eclâmpsia | 25 |
| Abrupção placentária | 23 |
| Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) | 19 |
| Natimorto | 20 |
| tromboembolismo venoso | 6 |
| Grupo de controle | 25 |
Enquanto algumas meta-análises observaram as associações, outras destacaram que não há impacto significativo da trombofilia no risco de pré-eclâmpsia. Além disso, vários estudos relataram um risco aumentado de pré-eclâmpsia apenas para certos marcadores de trombofilia, a variante PTH, a variante FVL, a variante homozigótica MTHFR e anticorpos antifosfolipídicos 14.
Natimorto ou, mais geralmente, perda tardia da gravidez além de 24 semanas de gestação está associada em muitos estudos à trombofilia. Verificou-se que aumentou significativamente em mulheres com anticorpos FLV, PTH e antifosfolipídios, incluindo LA, aCLA e anticorpos anti-β2GPI, mas mais fortemente associado à deficiência de PS14.
Um estudo de multiplos caso-controle realizado entre 01/2000 e 01/2020 constatou que a SAF, com aborto espontâneo recorrente como parte dos critérios de diagnóstico clínico, aumenta o risco de condições relacionadas à gravidez associadas à disfunção placentária isquêmica, como restrição do crescimento fetal intrauterino, pré-eclâmpsia,parto prematuro e morte intrauterina15.
Um possível mecanismo de complicações na gravidez envolve a produção de fatores que impedem a formação de novos vasos sanguíneos, como os VEGFR1 (sFlt-1), por monócitos. Este fator está particularmente relacionado ao desenvolvimento da pré-eclâmpsia e acredita-se que prejudique o processo de formação da placenta, dificultando a remodelação das artérias uterinas e a criação de capilares fetais. Em um modelo de camundongo transgênico, a expressão do sFlt-1 no início da gestação (entre o 7º e 10º dia após a fecundação) causou restrição no crescimento do feto e gerou sérios problemas na placenta, como a formação incompleta de capilares fetais. Também foi identificado que a interação entre plaquetas e monócitos aumenta a atividade de coagulação desses monócitos, e que, em mulheres com pré-eclâmpsia, há formação de agregados entre plaquetas e monócitos, que liberam sFlt-1. Experimentos realizados fora do corpo confirmaram que as plaquetas ativadas por trombina estimulam a produção de sFlt-1 pelos monócitos 16. Sobre os risco de aumento de trombofilia em pacientes obesos. Uma metanálise recente investigou a relação entre o índice de massa corporal (IMC) elevado e os resultados de Técnicas de Reprodução Assistida (TARG). Os dados mostraram que mulheres com IMC superior a 30 kg/m² apresentaram uma redução de 20% na taxa de nascidos vivos e um aumento de 50% na taxa de abortos espontâneos, em comparação com aquelas com IMC dentro da faixa normal. A obesidade está associada a um estado inflamatório crônico de baixa intensidade e a uma condição de hipercoagulabilidade, os quais podem contribuir para maiores riscos de complicações trombóticas e impactar negativamente a função reprodutiva. Esse estado pró-trombótico pode levar à obstrução dos vasos sanguíneos maternos por trombos, comprometendo a perfusão intervilosa e prejudicando a formação da placenta17.
Considera-se que a presença de trombofilia possa intensificar essa predisposição pró-coagulante em mulheres obesas, elevando o risco de insucesso nos tratamentos de fertilização in vitro. A trombofilia é caracterizada por alterações, de origem hereditária ou adquirida, no sistema de coagulação sanguínea, o que aumenta a propensão ao desenvolvimento de tromboses. Ambas as formas de trombofilia têm sido relacionadas à perda gestacional recorrente e a diversas complicações obstétricas. Evidências iniciais indicam que essa condição também pode estar associada ao insucesso em ciclos de fertilização in vitro, embora os resultados ainda sejam inconsistentes17.
Nossos achados reforçam estudos anteriores ao indicar que o risco de aborto espontâneo é potencializado em mulheres obesas que também apresentam trombofilia. A combinação dessas duas condições pode gerar um efeito sinérgico, intensificando a ativação do sistema de coagulação além dos níveis normalmente elevados durante a gestação. Isso pode aumentar o risco de trombose nos vasos placentários, contribuindo para a perda gestacional e outras complicações na gravidez 17.
Sobre os riscos da trombofilia para a mulher. Numerosas investigações indicam que distúrbios trombofílicos podem ter consequências significativas durante a gestação, incluindo desde perdas gestacionais precoces e morte fetal até complicações mais severas, como restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro da placenta e calcificações placentárias. Além disso, esse tipo de alteração no sistema de coagulação está associado a condições obstétricas graves, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia e a síndrome HELLP — caracterizada por hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia. Relatos clínicos também identificaram uma ligação entre trombofilias e quadros complexos, como coagulação intravascular disseminada (CIVD) e redução da frequência cardíaca fetal. Tais observações contribuem para ampliar a compreensão dos múltiplos efeitos prejudiciais que a desregulação do sistema trombolítico pode exercer sobre a saúde da gestação 18.
Por outro lado, alterações no gene MTHFR ou níveis elevados de homocisteína no sangue têm sido associadas a diversos problemas reprodutivos, como falência ovariana prematura, dificuldade na implantação do embrião no útero e abortos recorrentes. O MTHFR é uma enzima essencial na via metabólica do folato, desempenhando papéis importantes em processos celulares como a produção de neurotransmissores e fosfolipídios, além da metilação da homocisteína e do DNA. Pesquisas recentes evidenciam uma associação significativa entre a presença de duas cópias da variante C677T do gene MTHFR e desfechos reprodutivos desfavoráveis. Entre os impactos observados estão a redução na qualidade dos óvulos, maior incidência de embriões com aneuploidias e menor taxa de viabilidade embrionária 18.
Sobre as possibilidades de perdas recorrentes em gravidez secundária e primária. Na pesquisa realizada sobre Perdas recorrentes primárias versus secundárias por gravidez, os achados relacionados aos fatores femininos nos dois subgrupos de perda gestacional recorrente primária (pRPL), quando comparados à coorte com perda gestacional recorrente secundária (sRPL) foram encontradas algumas diferenças. Entre os principais fatores associados à RPL (perda recorrente na gravidez) em mulheres, destacam-se alterações hormonais e metabólicas, distúrbios autoimunes, anormalidades uterinas ou endometriais adquiridas, além de infecções do trato genital. Em contrapartida, observou-se uma menor frequência de anomalias müllerianas, trombofilias hereditárias e alterações no cariótipo. Notou-se ainda uma maior prevalência de distúrbios hormonais e metabólicos no grupo com sRPL (p < 0,01)19.
Sobre as complicações gestacionais relacionadas à trombofilia adquirida. A trombofilia adquirida parece estar relacionada a complicações gestacionais ligadas à função placentária, especialmente no caso da presença de anticorpos antifosfolípidos, que estão associados à perda fetal tardia. O anticoagulante lúpico, por sua vez, tem sido vinculado à ocorrência de pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino (RCIU) e também à perda fetal em fases avançadas da gestação. Além disso, os anticorpos antiβ2GPI têm sido implicados em casos de aborto espontâneo recorrente. Estudos indicam que o aborto espontâneo, o nascimento de natimortos e a morte neonatal ocorrem com maior frequência em mulheres com síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) que já apresentaram episódios prévios de trombose, quando comparadas àquelas com SAF sem histórico de trombose. Os desfechos gestacionais mais desfavoráveis também foram observados em pacientes com positividade para os três principais anticorpos relacionados à SAF20.
DISCUSSÃO
A literatura revisada evidencia que as trombofilias adquiridas, com destaque para a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF), desempenham um papel crucial nos desfechos gestacionais adversos. Estas condições estão fortemente associadas a uma série de complicações, incluindo perdas gestacionais precoces, disfunções placentárias, pré-eclâmpsia e tromboembolismo. A detecção precoce, aliada ao uso criterioso dos critérios diagnósticos de Sapporo, bem como a implementação de terapias combinadas, como a administração de aspirina e heparina, tem se mostrado eficaz na redução do risco de aborto espontâneo recorrente e na melhoria das taxas de nascidos vivos.
Entretanto, persistem desafios significativos relacionados à heterogeneidade dos estudos, à variabilidade genética entre os pacientes e às lacunas ainda existentes no entendimento da fisiopatologia da SAF. Um dos aspectos que mais chama atenção é a presença de pacientes com quadros clínicos típicos da trombofilia, porém com resultados negativos em exames sorológicos. Esse fenômeno sublinha a necessidade urgente de revisão e possível atualização dos critérios diagnósticos, além da ampliação das abordagens terapêuticas disponíveis, considerando a complexidade e individualidade de cada caso.
Adicionalmente, fatores como obesidade e outras comorbidades metabólicas e cardiovasculares podem exacerbar a hipercoagulabilidade fisiológica da gestação, amplificando o risco trombótico em pacientes com trombofilia, especialmente no contexto das técnicas de reprodução assistida. O impacto dessas condições concomitantes sugere que, além do tratamento específico para a trombofilia, uma abordagem integrativa e holística, que leve em consideração o estado de saúde geral da paciente, é de extrema importância.
A abordagem interdisciplinar, envolvendo ginecologistas, hematologistas e imunologistas, é fundamental para o manejo eficaz desses pacientes. A necessidade de um cuidado personalizado, com início idealmente no período pré-concepcional, revela-se um fator determinante na evolução positiva da gestação, contribuindo para a redução de riscos e para o aumento das chances de uma gravidez bem-sucedida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As trombofilias adquiridas constituem um fator de risco substancial para desfechos gestacionais adversos, sendo particularmente relevantes nos casos de perda gestacional recorrente e em complicações obstétricas de maior gravidade. A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, em especial, destaca-se pela sua prevalência e pelo impacto clínico significativo que impõe, exigindo uma vigilância rigorosa e um tratamento precoce e eficaz para minimizar os seus efeitos.
Embora tenha ocorrido um avanço nas estratégias diagnósticas e terapêuticas, que tem permitido uma perspectiva reprodutiva mais favorável para essas pacientes, ainda se faz necessária uma maior padronização dos critérios clínicos e laboratoriais. A implementação de um tratamento individualizado, associado a um acompanhamento multidisciplinar de excelência, emerge como um dos pilares fundamentais para o sucesso gestacional, favorecendo uma abordagem mais integrada e centrada na paciente, que leva em consideração suas necessidades específicas e os potenciais riscos que envolvem a sua condição.
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1onelia_bonelli@hotmail.com – acadêmica do 9o período de medicina pela UNINASSAU Vilhena.
2eduardoborges.77@hotmail.com – acadêmico do 9o período de medicina pela UNINASSAU Vilhena.
3nicolleprochnow3@gmail.com – acadêmica do 11o período de medicina pela UNINASSAU Vilhena.
4sofia.stflr@gmail.com – acadêmica do 11o período de medicina pela UNINASSAU Vilhena
5angelo@ghosp.com – médico ginecologista e obstetra graduado na UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
6ldinizs@hotmail.com – medico ginecologista e obstetra graduado na UFPB
7- celso@ghosp.com – médico ginecologista e obstetra graduado na FIMCA
8josibruba51@gmail.com – enfermeira, especialista em enfermagem obstétrica