PERFURAÇÃO DE DIVERTÍCULO DE MECKEL E ABDOME AGUDO SECUNDÁRIO A CORPO ESTRANHO: RELATO DE CASO

Ciências da Saúde, Volume 29 – Edição 145/ABR 2025 / 19/04/2025

PERFORATION OF MECKEL’S DIVERTICULUM AND ACUTE ABDOMEN SECONDARY TO A FOREIGN BODY: CASE REPORT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202504190711

Enéas Carlos Cavalcante Júnior1, Giovana dos Santos Couto2, Gabriel de Souza Oliveira2, Thais Caroline Sales Raposo3, Ana Carolina Araujo Lima2, Ariane Belota Brasil2, Jucyette da Silva Gomes Evaristo2.

INTRODUÇÃO: O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, geralmente assintomático, mas pode causar complicações como hemorragia, obstrução e perfuração. A perfuração, embora rara, pode ocorrer espontaneamente ou por corpo estranho, sendo de difícil diagnóstico por simular quadro de abdome agudo. O diagnóstico costuma ser feito por exames de imagem ou apenas durante a cirurgia. RELATO DE CASO: Paciente de 39 anos com dor abdominal progressiva, diagnosticado com apendicite aguda por ultrassonografia. A tomografia evidenciou borramento de gordura pericecal e um corpo estranho hiperdenso no íleo distal, sugerindo perfuração intestinal. Submetido à laparotomia exploradora, identificou-se divertículo de Meckel perfurado por fragmento ósseo. Foi realizada enterectomia com anastomose término-terminal. Evolução pós-operatória favorável, com alta hospitalar após estabilização.  DISCUSSÃO: O divertículo de Meckel, presente em 2% da população e localizado a 60 cm da válvula ileocecal, é mais comum em homens e geralmente assintomático. Pode ser diagnosticado incidentalmente ou durante episódios de abdome agudo. Sua perfuração, embora rara, pode ocorrer devido a corpo estranho, causando inflamação, necrose e ruptura. O diagnóstico é desafiador, sendo a tomografia computadorizada mais eficaz em casos complicados. O tratamento cirúrgico, como ressecção segmentar ou diverticulectomia, depende do quadro clínico. CONCLUSÃO: O relato evidencia um caso raro de divertículo de Meckel perfurado por corpo estranho, ressaltando a importância da avaliação clínica e do diagnóstico por imagem. A intervenção cirúrgica precoce foi essencial para a recuperação do paciente. 

Palavras Chave: Abdome agudo; Divertículo de Meckel; Perfuração; Corpo Estranho.

ABSTRACT 

INTRODUCTION: Meckel’s diverticulum is the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract. It is usually asymptomatic, but can cause complications such as hemorrhage, obstruction and perforation. Perforation, although rare, can occur spontaneously or due to a foreign body, and is difficult to diagnose because it simulates an acute abdomen. Diagnosis is usually made by imaging tests or only during surgery. CASE REPORT: A 39-year-old patient with progressive abdominal pain was diagnosed with acute appendicitis by ultrasound. The CT scan showed blurring of the pericecal fat and a hyperdense foreign body in the distal ileum, suggesting intestinal perforation. The patient underwent exploratory laparotomy, which identified a Meckel’s diverticulum perforated by a bone fragment. Enterectomy with end-to-end anastomosis was performed. The post-operative course was favorable and the patient was discharged from hospital after stabilization.  DISCUSSION: Meckel’s diverticulum, present in 2% of the population and located 60 cm from the ileocecal valve, is more common in men and is generally asymptomatic. It can be diagnosed incidentally or during episodes of acute abdomen. Perforation, although rare, can occur due to a foreign body, causing inflammation, necrosis and rupture. Diagnosis is challenging, with computed tomography being more effective in complicated cases. Surgical treatment, such as segmental resection or diverticulectomy, depends on the clinical picture. CONCLUSION: This report shows a rare case of Meckel’s diverticulum perforated by a foreign body, highlighting the importance of clinical assessment and diagnostic imaging. Early surgical intervention was essential for the patient’s recovery. 

Keywords: Acute abdomen; Meckel’s diverticulum; Perforation; Foreign body. 

INTRODUÇÃO 

O divertículo de Meckel (DM) é a anomalia congênita mais prevalente no trato gastrointestinal, sendo encontrado com maior frequência no intestino delgado. Sua formação ocorre durante o desenvolvimento embrionário, quando há regressão e atrofia incompleta do saco vitelino. Essa condição resulta em um divertículo verdadeiro, que mantém todas as camadas intestinais1. Em aproximadamente 60% dos casos, o DM apresenta mucosa ectópica em suas camadas internas, o que pode levar ao desenvolvimento de complicações significativas em cerca de 4% dos pacientes, incluindo sangramentos, intussuscepção, diverticulite de Meckel, torção com isquemia, obstrução intestinal e, em alguns casos, alterações neoplásicas2. 

Em termos de localização, o divertículo de Meckel é comumente encontrado no íleo distal, entre 45 e 60 centímetros da válvula íleo-cecal, e possui, em média, de 3 a 5 centímetros de comprimento3. Quando não há complicações associadas, o DM geralmente não é considerado uma patologia per se, uma vez que se mantém assintomático em cerca de 2% da população geral4. Em tais casos, persiste o debate científico quanto à necessidade de remoção do divertículo em pacientes assintomáticos, com evidências conflitantes na literatura5. 

No entanto, em situações onde surgem sintomas ou complicações clínicas, como a perfuração do divertículo de Meckel, o diagnóstico pode ser desafiador. A perfuração é uma complicação rara, mas seu diagnóstico pode ser facilmente confundido com outros quadros de abdome agudo perfurativo. Essa perfuração pode ocorrer de forma espontânea, associada à diverticulite de Meckel, ou ser induzida pela presença de corpo estranho. A taxa de perfuração do DM em pacientes com essa condição varia entre 0,5% e 6% 6. 

A maioria dos casos de DM permanece assintomática durante a vida, sendo muitas vezes detectada de forma incidental durante procedimentos cirúrgicos para outras indicações ou em exames de imagem realizados por motivos não relacionados. Contudo, em uma pequena proporção de pacientes, entre 4% e 7%, a condição pode manifestar-se com complicações clínicas graves, como inflamação, obstrução intestinal, hemorragias digestivas ou perfuração. Nestes casos, o diagnóstico é frequentemente realizado após investigação clínica, seja por exames laboratoriais, de imagem, ou, em alguns cenários, apenas no momento da intervenção cirúrgica7,8. 

Quando ocorre perfuração devido à presença de corpo estranho, os pacientes frequentemente apresentam dor na fossa ilíaca direita, acompanhada por febre de baixa intensidade e sinal de Blumberg positivo. A tomografia pode evidenciar sinais de inflamação localizados na região da fossa ilíaca. Nesse contexto, o diagnóstico diferencial com apendicite aguda é uma possibilidade, sendo corrigido após a abordagem cirúrgica 9. Estima-se que a maioria dos corpos estranhos ingeridos siga seu curso pelo trato gastrointestinal até ser eliminada em até sete dias. Entretanto, a literatura médica relata mais de 300 casos de perfuração do divertículo de Meckel devido à presença de corpos estranhos, como fragmentos de próteses dentárias, espinhas de peixe, ossos de galinha, palitos de dente e baterias10. 

A seguir, será apresentado o caso clínico de um paciente que evoluiu com quadro de abdome agudo perfurativo decorrente da perfuração de divertículo de Meckel por corpo estranho. O paciente foi atendido e tratado em uma unidade de pronto atendimento cirúrgico no estado do Amazonas. 

RELATO DE CASO 

Paciente de 39 anos, do sexo masculino, casado, natural e residente de Manaus, trabalhador de artigos em construção naval, procurou atendimento médico, apresentando quadro de dor abdominal localizada nos quadrantes inferiores. O início da dor ocorreu pela manhã, com características progressivas e de natureza pontada. Durante a tarde do mesmo dia, iniciou automedicação com antiespasmódico (hioscina), sem apresentar melhora significativa. Com a progressão da dor, procurou atendimento médico em uma unidade de pronto atendimento secundário onde foi submetido a administração de analgésicos endovenosos e hidratação. 

Após 24 horas de evolução do quadro doloroso, sem alívio, o paciente buscou atendimento em consultório particular, onde foi realizada ultrassonografia abdominal. A hipótese diagnóstica levantada foi de apendicite aguda. Com essa suspeita, o paciente foi encaminhado para o Hospital Pronto-Socorro 28 de Agosto, onde foi realizado o primeiro atendimento. No exame físico, apresentou dor à palpação superficial e profunda no abdome, associada a distensão abdominal e dor à descompressão súbita na fossa ilíaca direita, sinais que indicaram uma possível patologia abdominal grave. Os sinais vitais estavam estáveis no momento da avaliação. O paciente relatou hiporexia, mas não apresentava náuseas, migração da dor, taquicardia, vômitos ou diarreia. 

A tomografia computadorizada abdominal, realizada sem contraste, evidenciou borramento de gordura pericecal e mesentérica na fossa ilíaca direita, sem a presença de fecalito. Foi também observada a possível presença de um corpo estranho hiperdenso no íleo distal, em posição transversal, com indícios de uma fístula inicial, sugerindo perfuração intestinal. Diante desse quadro, foi indicada laparotomia exploradora de urgência. 

Durante a anamnese pré-operatória, o paciente relatou ter consumido proteínas bovinas e de frango, possivelmente com ossos, nos dias antecedentes ao início do quadro clínico. Não apresentava comorbidades relevantes e havia histórico cirúrgico prévio de vasectomia.  

Durante o procedimento cirúrgico, após a incisão supra e infra-umbilical, foi constatado pneumoperitônio, sem evidência de coleções purulentas ou fecais. A avaliação das alças intestinais revelou, a sessenta centímetros (60 cm) da válvula íleo-cecal e a trezentos e sessenta centímetros (360 cm) do ângulo de Treitz, uma perfuração do íleo distal, com saculação na borda antimesentérica, associada à extrusão de um corpo estranho ósseo, de aproximadamente 4 cm x 0,1 cm. O divertículo de Meckel foi diagnosticado como perfurado pelo corpo estranho, com feixe mesentérico proveniente do mesentério do íleo distal. 

A opção terapêutica adotada foi a enterectomia, com margens de ressecção de 3 cm tanto a montante quanto a jusante do divertículo. A ligadura dos vasos mesentéricos abaixo da ponte vascularizada que nutria o divertículo foi realizada com sucesso. A seguir, foi realizada anastomose término-terminal dos cotos do intestino delgado, sem intercorrências, utilizando fio cirúrgico de polipropileno 3-0 em duas camadas. A patência da anastomose foi testada ao final do procedimento, com o lúmen demonstrando passagem de duas polpas digitais. 

Após revisão de hemostasia e fechamento da brecha mesentérica com pontos separados, iniciou-se a síntese cirúrgica por planos e curativos. O paciente, ao final do procedimento, não necessitou de drogas vasoativas e foi encaminhado para a sala de recuperação anestésica, sendo posteriormente transferido para a enfermaria cirúrgica. O paciente evoluiu bem após o procedimento, sem intercorrências, progredindo adequadamente com a dieta e apresentando boa evolução clínico-cirúrgica. Recebeu alta hospitalar após estabilização completa do quadro clínico.

Foto 1 – Inventário de Cavidade – Divertículo de Meckel com extrusão de corpo estranho ósseo.
Foto 2 – Anastomose término-terminal de intestino delgado após ressecção. 
Foto 3 – Produto de Enterectomia e Diverticulectomia, com corpo estranho ósseo ao lado. 

DISCUSSÃO: 

O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, resultante da falha na regressão completa do ducto onfalomesentérico durante o desenvolvimento embrionário. Trata-se de um divertículo verdadeiro, ou seja, sua estrutura contém todas as camadas da parede intestinal, incluindo mucosa, submucosa e muscular própria, diferindo dos divertículos adquiridos, que não possuem essa composição histológica completa11. 

A localização do divertículo de Meckel pode variar, sendo mais frequentemente encontrado na região pélvica, periumbilical ou na fossa ilíaca direita. Essa variação anatômica influencia diretamente as manifestações clínicas e as possíveis complicações associadas. Dependendo da posição exata do divertículo e de seu grau de fixação, ele pode predispor a quadros como obstrução intestinal, intussuscepção, diverticulite ou perfuração. Dessa forma, o local onde o divertículo está inserido pode impactar tanto o diagnóstico quanto a abordagem terapêutica, tornando essencial sua identificação em casos suspeitos de abdome agudo ou sintomas gastrointestinais inespecíficos12. 

Embora o divertículo de Meckel seja uma patologia abdominal pouco frequente em adultos, sendo mais comumente diagnosticado na infância. Sua epidemiologia é frequentemente resumida pela chamada “regra dos dois”, que descreve características-chave dessa anomalia congênita: sua incidência é de aproximadamente 2% na população geral, localiza-se a cerca de 60 cm (2 pés) da válvula ileocecal, tem em média 5 cm (2 polegadas) de comprimento, manifesta-se de forma sintomática principalmente em crianças com menos de 2 anos de idade e apresenta uma predominância duas vezes maior no sexo masculino em comparação ao feminino13,14. 

Na maioria dos casos, o divertículo de Meckel permanece assintomático ao longo da vida, sem causar qualquer manifestação clínica. Sua presença, portanto, muitas vezes passa despercebida e só é identificada de maneira incidental em determinadas situações, como durante um procedimento cirúrgico realizado por outro motivo, em exames de imagem voltados para a investigação do trato gastrointestinal ou mesmo em autópsias15,16. 

De acordo com os estudos realizados por Schaedlich, entre os pacientes com menos de 6 anos de idade, o sintoma mais prevalente foi o vômito, presente em 60% dos casos. A seguir, os sintomas mais frequentemente observados foram dor abdominal (40%), hematoquezia (40%) e rebaixamento do nível de consciência (40%). Em alguns casos, a investigação inicial envolveu a possibilidade de síndrome do bebê sacudido, enquanto outros apresentaram sintomas como constipação (20%) e febre (20%) 17. 

Nas manifestações clínicas do divertículo de Meckel em adultos, as complicações mais comuns incluem a obstrução intestinal, frequentemente associada à intussuscepção ou à formação de bridas fibróticas, com uma incidência que varia entre 14% e 53%  18. Embora a perfuração do divertículo de Meckel seja uma complicação rara, ela ocorre principalmente devido à obstrução causada por um enterólito, levando à inflamação progressiva da parede intestinal e, eventualmente, à necrose e ruptura do divertículo19.  

Além disso, a perfuração pode ser provocada pela presença de corpos estranhos ingeridos, que se alojam no interior do divertículo e causam lesões em suas paredes. Diversos objetos, como espinhas de peixe, palitos de dente, ossos de frango, moedas e baterias, têm sido identificados como causadores dessa complicação. Outra causa possível de perfuração é a ulceração péptica, especialmente quando o divertículo contém mucosa gástrica ectópica, a qual pode secretar ácido e provocar lesões na mucosa intestinal adjacente 20. 

Perfurações do trato gastrointestinal decorrentes da ingestão de corpos estranhos são eventos raros, ocorrendo em menos de 1% dos casos. Quando essa complicação está associada ao divertículo de Meckel, como no caso relatado, sua frequência é ainda menor, sendo responsável por apenas 1,6% das perfurações relacionadas à ingestão de corpos estranhos21,22. 

Na maioria dos casos, os exames complementares apresentam utilidade limitada ou nula para o diagnóstico do divertículo de Meckel, especialmente quando a condição não está associada a complicações. A ultrassonografia, por exemplo, tem pouca eficácia na detecção do divertículo em adultos, pois sua aparência pode se assemelhar a uma estrutura tubular cega conectada a uma alça ileal, o que dificulta sua identificação precisa. No entanto, em pacientes pediátricos, a ultrassonografia ainda é amplamente utilizada, uma vez que evita a exposição à radiação e pode apresentar maior sensibilidade nos casos em que há complicações23. 

A tomografia computadorizada com contraste, embora seja um exame de alta resolução, pode não identificar o divertículo de Meckel com facilidade quando não há sinais de complicação, podendo ser confundido com uma alça do intestino delgado. Para melhorar a acurácia diagnóstica, a enteroclíse por tomografia computadorizada é uma alternativa mais eficaz, pois permite uma melhor visualização do divertículo e aumenta a sensibilidade do exame. Nos casos em que ocorrem complicações, a tomografia computadorizada convencional é considerada a melhor opção diagnóstica, pois possibilita avaliar processos inflamatórios, perfuração ou obstrução intestinal associados ao divertículo23,24. 

O tratamento cirúrgico do divertículo de Meckel envolve principalmente três tipos de procedimentos: ressecção segmentar com anastomose, ressecção em cunha e grampeamento tangencial. No entanto, as duas últimas técnicas apresentam desafios significativos quando há complicações associadas, como perfuração, inflamação ou úlcera hemorrágica. Nessas situações, a necessidade de uma ressecção mais extensa da área comprometida torna-se essencial para garantir uma resolução adequada do quadro clínico 25. 

Nos casos em que o envolvimento macroscópico da base do divertículo é evidente, a ressecção segmentar em forma de “T”, acompanhada de anastomose intra-corpórea, é considerada a abordagem terapêutica mais apropriada, especialmente quando realizada por laparoscopia. Esta técnica assegura a remoção completa da área afetada, minimizando o risco de recidiva e promovendo a melhor recuperação pós-operatória para o paciente25,26. 

Em situações em que a ressecção do divertículo é indicada, como nas abordagens por grampeamento linear ou ressecção em cunha, é importante observar que, embora essa estratégia seja terapêutica e aceitável, existe o risco de deixar tecidos heterotópicos residuais. Quando essas técnicas são escolhidas, é imprescindível a avaliação cuidadosa da mucosa dos segmentos intestinais adjacentes à área da diverticulectomia durante o procedimento. Tal medida assegura a remoção completa da mucosa macroscopicamente comprometida, que pode ser responsável por complicações subsequentes, reduzindo assim a probabilidade de recorrência e o surgimento de novas complicações. Esse cuidado proporciona uma resolução mais segura e eficaz do quadro clínico 27,28,29. 

Em casos de divertículos longos com diverticulite simples, sangramento ativo ou quando o divertículo é identificado incidentalmente, a diverticulectomia é o tratamento recomendado. Para divertículos curtos, com relação altura/diâmetro inferior a 2 cm, as abordagens de ressecção em cunha ou segmentar têm se mostrado mais eficazes. É de extrema importância evitar a ressecção incompleta de tecido ectópico, o que pode ser identificado tanto pela palpação quanto pelo tamanho do divertículo. Alguns estudos indicam que abordagens minimamente invasivas podem ser viáveis sem aumentar a morbidade ou mortalidade, desde que fatores como íleo pré-operatório e idade avançada sejam cuidadosamente considerados no planejamento cirúrgico5,30. 

O pós-operatório de pacientes que apresentaram complicações decorrentes de divertículo de Meckel, especialmente aqueles com perfuração devido à presença de corpo estranho, costuma ser marcado por uma recuperação satisfatória quando intervenções cirúrgicas adequadas são realizadas de forma oportuna. Em todos os casos relatados na literatura, observou-se uma evolução clínica positiva, com os pacientes experimentando uma recuperação significativa dentro de um curto período após a cirurgia. A melhora clínica foi evidente com a resolução dos sintomas iniciais, como dor abdominal intensa e sinais de inflamação, permitindo a alta hospitalar dos pacientes após confirmação da estabilização clínica17. 

A recuperação pós-operatória, no entanto, pode variar dependendo de diversos fatores, como a extensão da perfuração, a presença de complicações associadas, como abscessos ou peritonite, e o estado geral de saúde do paciente antes da cirurgia. Nos casos mais simples, onde não há complicações significativas, os pacientes geralmente podem retornar às suas atividades normais dentro de poucas semanas. Para pacientes com complicações mais graves, como peritonite generalizada ou sepsis, a recuperação pode ser mais lenta e exigirá cuidados pós-operatórios mais intensivos, com a possibilidade de necessidade de novos procedimentos, como drenagem ou antibióticos prolongados19. 

CONCLUSÃO: 

Em conclusão, o presente relato de caso evidencia uma apresentação incomum de divertículo de Meckel perfurado por corpo estranho, destacando a importância da avaliação clínica criteriosa e do diagnóstico por imagem para identificar complicações graves dessa patologia. A abordagem cirúrgica em tempo oportuno foi fundamental para a resolução do quadro clínico, com o paciente apresentando boa recuperação pós-operatória. Este caso reforça a necessidade de considerar o divertículo de Meckel nas investigações de quadros abdominais agudos, principalmente em situações com histórico de ingestão de corpos estranhos, e a relevância de uma intervenção precoce para minimizar riscos de complicações graves. 

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1Hospital Universitário Getúlio Vargas, Manaus (AM), Brasil.
2Universidade Federal do Amazonas, Manaus (AM), Brasil.
3Instituto de Cirurgia Geral do Amazonas (ICEA), Manaus (AM), Brasil.