DIAGNOSIS OF FIBROMYALGIA IN PRIMARY HEALTH CARE: A NARRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202504071448
Lorrany Fernandes Gomes1
Rafael Carvalho Almada Melo2
Ilze Kaippert3
Resumo
A dor crônica presente na fibromialgia é reconhecida como uma questão de saúde pública. A maioria dos pacientes com fibromialgia sofre com os sintomas por longos anos até que o diagnóstico seja confirmado. Os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) surgiram para facilitar e homogeneizar seu diagnóstico. Esse trabalho tem por objetivo realizar uma revisão narrativa de literatura sobre o diagnóstico da fibromialgia em Atenção Primária e pontuar o uso dos critérios ACR para diagnóstico da fibromialgia. Foi feita uma revisão narrativa da literatura conduzida utilizando a base de dados MEDLINE via PubMed e Google Acadêmico. Foram analisadas 8 publicações abrangendo o período de 2016 a 2024. Os critérios do ACR se modificaram ao longo do tempo, sendo o primeiro em 1990. Em 2010 houve uma mudança para classificação e diagnóstico. Na atual revisão dos critérios realizada em 2016 foi combinado os critérios de 2010 com a versão de autorrelato dos critérios de 2011. A atenção primária à saúde exerce uma função crucial na detecção precoce e no tratamento de condições crônicas, como a fibromialgia. Ainda que os avanços tecnológicos na área da saúde sejam significativos, a literatura aponta que o diagnóstico e tratamento da Síndrome Fibromiálgica não exigem o uso de tecnologias sofisticadas. É possível realizar o diagnóstico e oferecer um cuidado abrangente e contínuo por meio das equipes multidisciplinares presentes na atenção primária à saúde.
Palavras-chave: Fibromialgia. Diagnóstico. Atenção Primária à Saúde. Critérios diagnósticos.
Abstract
Chronic pain associated with fibromyalgia is recognized as a public health issue. Most patients with fibromyalgia endure symptoms for many years before a diagnosis is confirmed. The criteria established by the American College of Rheumatology (ACR) emerged to facilitate and standardize its diagnosis. This work aims to conduct a narrative literature review on the diagnosis of fibromyalgia in Primary Care and highlight the use of ACR criteria for diagnosing fibromyalgia. A narrative literature review was conducted using the MEDLINE database via PubMed and Google Scholar. Eight publications covering the period from 2016 to 2024 were analyzed. The ACR criteria have evolved over time, with the first set introduced in 1990. In 2010, there was a change in classification and diagnosis. The current revision of the criteria, carried out in 2016, combined the 2010 criteria with the self-report version of the 2011 criteria. Primary health care plays a crucial role in the early detection and treatment of chronic conditions, such as fibromyalgia. Although technological advancements in healthcare are significant, the literature indicates that the diagnosis and treatment of Fibromyalgia Syndrome do not require the use of sophisticated technologies. It is possible to make a diagnosis and provide comprehensive and continuous care through the multidisciplinary teams present in primary health care.
Keywords : Fibromyalgia. Diagnosis. Primary Health Care. Diagnostic criteria.
1. INTRODUÇÃO
A criação do SUS e sua regulamentação pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabeleceram de forma clara os seguintes princípios: o acesso universal aos serviços de saúde em todos os níveis de atendimento; a integralidade da assistência, entendida como um conjunto contínuo e coordenado de ações e serviços preventivos e curativos, tanto individuais quanto coletivos, que são necessários para cada caso, independentemente do nível de complexidade do sistema; e a equidade no cuidado à saúde, sem qualquer tipo de discriminação ou favorecimento (ANDRADE, 2000).
Dando sequência a esse processo, o Ministério da Saúde (MS) lançou, no início de 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF), que mais tarde passou a ser denominado Estratégia de Saúde da Família (ESF). O programa se fundamenta em princípios como a territorialização, a vinculação com a comunidade, a garantia de um atendimento integral, a ênfase na promoção da saúde, o fortalecimento das ações intersetoriais, o estímulo à participação da população e o trabalho em equipe com uma abordagem multidisciplinar, entre outros. O PSF foi criado com o objetivo de reorganizar a atenção básica do SUS, com o foco na descentralização dos serviços de saúde, atendendo às necessidades reais da população, que se manifestam como prioridades e refletem problemas concretos (SOUSA, 2000).
A dor crônica afeta entre 20% e 50% da população mundial, sendo a principal causa de incapacidade. Muitas vezes, a atenção primária é o primeiro contato para quem sofre com essa condição. Pessoas com dor crônica têm 1,5 vezes mais chances de consultar um médico de atenção primária em comparação com aquelas sem dor crônica, e entre 22% e 50% das consultas de médicos generalistas envolvem casos de dor. Em um estudo realizado na Suécia, 37% das pessoas que procuraram atenção primária devido à dor apresentavam dor crônica. Já um estudo de um dia na atenção primária em Paris revelou que 43% dos pacientes atendidos relataram dor, sendo que 20% desses casos eram de dor crônica (em dor musculoesquelética, esse índice subia para 50%). A maior parte da dor crônica é tratada em serviços de saúde comunitários ou de atenção primária, com apenas 0,3% a 2% dos casos sendo encaminhados para clínicas especializadas em dor, enquanto entre 7% e 35% são direcionados para especialistas de cuidados secundários, como ortopedistas ou reumatologistas. O reconhecimento e tratamento da dor crônica são essenciais na atenção primária (SMITH et al., 2019) .
Para o paciente, a dor pode não ser identificada como uma condição clínica específica, exigindo uma abordagem integrada para seu tratamento. Além disso, a dor crônica é muitas vezes vista como um conjunto de condições menos prevalentes. Muitas pessoas que buscam ajuda para doenças comuns podem, na verdade, também ter dor crônica, que, por não ser analisada separadamente, muitas vezes não é identificada nas estatísticas, ficando invisível como uma condição que precisa de tratamento e seguimento adequados (SMITH et al., 2019).
A dor crônica presente na fibromialgia é reconhecida como uma questão de saúde pública, resultando em prejuízos físicos e emocionais significativos, que afetam profundamente a qualidade de vida dos pacientes. Esses impactos se estendem a diferentes áreas, incluindo o âmbito pessoal, profissional, familiar e social (LEITE et al., 2021).
A maioria dos pacientes com fibromialgia sofre com os sintomas por longos anos até que o diagnóstico seja finalmente confirmado. Nesse processo, é comum que passem por uma série de exames e consultas com diferentes especialistas. A atenção primária à saúde exerce uma função crucial na detecção precoce e no tratamento de condições crônicas, como a síndrome fibromiálgica. Além disso, o manejo adequado da síndrome fibromiálgica geralmente requer estratégias multidisciplinares, incluindo a educação do paciente, fisioterapia, terapia cognitivo-comportamental e outras abordagens não farmacológicas. Entender como essas estratégias são aplicadas, principalmente em seu diagnóstico na atenção primária é de grande importância (SILVA, 2017).
1.1 FIBROMIALGIA
Definição
De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia a fibromialgia (FM) é uma condição caracterizada por dor muscular difusa e persistente, que dura mais de três meses, mas sem sinais de inflamação nas áreas afetadas. Os sintomas associados incluem sono de baixa qualidade e cansaço extremo. Além disso, podem ocorrer distúrbios emocionais, como ansiedade e depressão, e muitos pacientes relatam dificuldades de concentração e problemas de memória (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2023).
A fibromialgia é um distúrbio caracterizado por dificuldades na regulação da dor e é classificada como uma condição de sensibilização central (STAUD, 2009). Indivíduos com sensibilização central apresentam uma maior sensibilidade à dor devido à amplificação da sinalização nervosa no sistema nervoso central (SNC). Eles percebem estímulos dolorosos com menor intensidade de estímulo físico em comparação com pessoas saudáveis (DESMEULES et al., 2003). Estímulos dolorosos curtos e repetidos podem causar aumentos excessivos da dor, em parte devido a falhas nos mecanismos analgésicos naturais do corpo. Esse fenômeno é conhecido como soma temporal da dor (O’BRIEN et al., 2018). Além disso, exames de neuroimagem indicam diferenças na atividade de áreas cerebrais responsáveis pelo processamento da dor. Alguns estudos sugerem uma predisposição genética para o desenvolvimento da fibromialgia, embora ainda não tenha sido identificado um gene específico (BUSKILA; SARZI-PUTTINI, 2006). Parentes de primeiro grau de pessoas com fibromialgia têm 13,6 vezes mais chances de desenvolver a doença (D’AGNELLI et al., 2018).
Epidemiologia
De acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), a fibromialgia atinge aproximadamente de 2% a 3% da população brasileira, sendo mais comum em mulheres do que em homens, especialmente na faixa etária entre 30 e 50 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2023).
As mulheres possuem uma probabilidade duas vezes maior do que os homens de serem diagnosticadas com fibromialgia. Nos pacientes encaminhados para clínicas especializadas em tratamento da dor de nível terciário, mais de 40% atendem aos critérios diagnósticos para fibromialgia. Além disso, o risco de desenvolver a condição é elevado entre indivíduos que já apresentam uma doença reumática preexistente (BRILL et al., 2012).
Fibromialgia na Atenção Primária
A abordagem das síndromes de dor generalizada, incluindo a fibromialgia, deve estar fundamentada nos princípios do cuidado centrado no paciente. A compreensão da experiência subjetiva da doença e da interpretação dos sintomas pelo indivíduo é essencial para o diagnóstico e construção de um plano terapêutico eficaz. Nesse contexto, a escuta ativa da narrativa do paciente desempenha um papel central, possibilitando a reformulação de sua percepção sobre a condição e a promoção de uma visão mais positiva em relação ao diagnóstico e manejo da dor (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
O estabelecimento de uma relação de confiança entre médico e paciente deve ocorrer progressivamente, ao longo de múltiplas consultas. Esse processo pode ser desafiador, especialmente na presença de comorbidades que demandam uma abordagem integral por parte do médico de família e comunidade. O diagnóstico deve ser estabelecido de maneira criteriosa e, uma vez definido, torna-se fundamental a educação do paciente sobre sua condição, garantindo adesão ao tratamento e alinhamento de expectativas (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).
Diante desse cenário, este estudo realiza uma revisão narrativa da literatura, esta pesquisa foca em ressaltar a importância de selecionar corretamente os instrumentos para diagnosticar a fibromialgia, principalmente no âmbito da Atenção Primária como forma objetiva de entender os impactos na evolução do paciente. O objetivo é responder a algumas questões e auxiliar na implementação de práticas profissionais mais eficazes relacionadas ao tema.
2. METODOLOGIA
Esse estudo trata-se de uma revisão narrativa literária. As revisões narrativas são estudos amplos, adequados para descrever e analisar o progresso de um tema específico, seja de forma teórica ou contextual. Elas se baseiam principalmente na análise de materiais publicados, como livros, artigos de revistas impressas ou digitais, com a interpretação e avaliação crítica do autor. (LEITE et al., 2021).
Inicialmente foi realizada uma busca na base de dados MEDLINE via PubMed fazendo uso de descritores, sinônimos e termos correlatos, com a seguinte estratégia de busca PICo (acrônimo para problema, fenômeno de interesse e contexto): (“Fibromyalgia”[Mesh] OR “Fibromyalgias” OR “Diffuse Myofascial Pain Syndrome” OR “Fibromyalgia-Fibromyositis Syndrome” OR “Fibromyalgia Fibromyositis Syndrome” OR “Fibromyalgia-Fibromyositis Syndromes” OR “Fibromyositis-Fibromyalgia Syndrome” OR “Fibromyositis Fibromyalgia Syndrome” OR “Fibromyositis-Fibromyalgia Syndromes” OR “Fibrositis” OR “Fibrositides” OR “Myofascial Pain Syndrome, Diffuse” OR “Rheumatism, Muscular” OR “Muscular Rheumatism” OR “Fibromyalgia, Primary” OR “Fibromyalgias, Primary” OR “Primary Fibromyalgia” OR “Primary Fibromyalgias” OR “Fibromyalgia, Secondary” OR “Fibromyalgias, Secondary” OR “Secondary Fibromyalgia” OR “Secondary Fibromyalgias”) AND ( “Diagnosis”[Mesh] OR “Diagnoses” OR “Diagnose” OR “Diagnoses and Examinations” OR “Diagnoses and Examination” OR “Examination and Diagnoses” OR “Examinations and Diagnoses” OR “antemortem Diagnosis” OR “Antemortem Diagnoses” OR “Diagnoses, Antemortem” OR “Diagnosis, Antemortem”) AND Filtro de SISTEMATIC REVIEW e REVIEW. Como critério de inclusão, foram incluídos artigos em inglês ou português, que apresentavam abordagem diagnóstica. A pesquisa foi limitada ao ano de 2003-2025. Foram excluídos relatos de casos, artigos sem acesso e protocolos de estudo. A busca foi realizada em março de 2025 . O resultado foi importado para o Software Zotero. Baseado nos critérios de inclusão e exclusão, os artigos foram inicialmente selecionados com base no título e resumo. Posteriormente os artigos selecionados foram avaliados integralmente. A partir da seleção final, foi avaliado a bibliografia e a seção “cited by” do PubMed, de cada artigo selecionado, para a inclusão de novos artigos, caso preenchessem os critérios citados anteriormente.
Como fonte de literatura cinzenta foi utilizado o Google acadêmico. Foram usados descritores, sinônimos e termos correlatos, com a seguinte estratégia de busca PICo: “ (“Fibromyalgia”[Mesh] OR “Chronic pain” OR Fibromyalgia Syndrome” OR “Fibromyositis-Fibromyalgia Syndromes” OR “Fibrositis” OR “Fibrositides” OR “Myofascial Pain Syndrome, Diffuse”) AND (“Primary care” “Primary care” OR “Diagnoses” OR “Diagnose” OR “Diagnoses and Examinations” OR “Diagnoses and Examination”)
3. RESULTADOS
Foram identificados 305 artigos por meio da estratégia de busca do Pubmed e do Google acadêmico a leitura limitou-se aos 100 primeiros resultados, devido ao extenso número encontrado. Foi realizada a análise dos títulos e/ou resumos. Desses, 43 artigos foram selecionados para avaliação do texto completo. Após a análise, 35 artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão estabelecidos conforme a Figura 1.
A Tabela 1 fornece uma visão detalhada dos estudos analisados na revisão.
Das quatro revisões sistemáticas, três abordam os critérios diagnósticos estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), sendo dois deles sobre os critérios revisados de 2016. Dos três estudos que relatam sobre os critérios diagnósticos de fibromialgia na Atenção Primária, dois trazem os critérios ACR de 2016 para diagnóstico na Atenção Primária e em ambos os estudos é reforçado a importância do conhecimento médico da ferramenta para diagnóstico e classificação da Fibromialgia.
Figura 1. Fluxo do processo de seleção dos artigos.
Fonte: elaborado de acordo com o modelo de Moher et al. (2009)
Tabela 1. Artigos selecionados para a revisão integrativa.
| Título do artigo | Autores | Ano | Tipo de estudo | Objetivos | Considerações |
| Novas diretrizes para o diagnóstico da fibromialgia | HEYMANN et al | 2017 | Revisão Sistemática | Estabelecer diretrizes baseadas em evidências científicas para o diagnóstico da fibromialgia. | Traz nove recomendações para o diagnóstico da fibromialgia com base nas evidências de literatura incluindo os critérios ACR revisados em 2016. |
| Revisões de 2016 aos critérios de diagnóstico de fibromialgia de 2010/2011 | WOLFE F. et al | 2016 | Revisão sistemática | Avaliação de relatórios de pesquisa publicados em 2010-2016 para fornecer uma atualização de 2016 para os critérios. | Aborda que os critérios revisados podem servir tanto para diagnóstico quanto para classificação de fibromialgia |
| Critérios de diagnóstico da AAPT ( ACTTION-AP S Pain Taxonomy ) para fibromialgia | ARNOLD LM et al. | 2019 | Combinação de revisões de literatura, discussões de consenso e análises de dados de estudos populacionais | Melhorar o reconhecimento da Fibromialgia na prática clínica. | Cria a taxonomia ACTTION-APS Pain Taxonomy (AAPT) que é multidimensional , mas que ainda precisa de mais estudo e validação. Ressalta que mesmo com os critérios ACR que ainda não há um padrão ouro para o diagnóstico da fibromialgia. |
| Assistência à pessoa com síndrome fibromiálgica na Atenção Primária à Saúde: manejo e diagnóstico | MAIA, A. DE S. et al | 2024 | Revisão Sistemática | Descrever as intervenções realizadas para a assistência do portador de síndrome fibromiálgica na atenção primária à saúde, | Aborda a importância da Atenção Primária no diagnóstico e tratamento, principalmente com suporte das equipes multiprofissionais |
| Explicando o diagnóstico de fibromialgia na atenção primária: uma revisão de escopo | MCCONNE LL, K.; | 2023 | Revisão de escopo | Revisar como uma explicação de um diagnóstico de fibromialgia é fornecida na atenção primária para estabelecer práticas ao educar os pacientes sobre seu diagnóstico | Elucida a importância da explicação da fibromialgia ao paciente e a importância da comunicação médica eficaz ao realizar o diagnóstico e transmitir para o paciente |
| Tempo para diagnóstico de fibromialgia e fatores associados ao diagnóstico tardio na atenção primária | GENDELM AN, O. et al. | 2018 | Estudo de coorte retrospectivo | Avaliar o tempo desde o aparecimento dos primeiros sintomas até o diagnóstico definitivo da fibromialgia e delinear os fatores do paciente e do médico associados a esse atraso. | Aborda a necessidade de aumentar a conscientização sobre a síndrome fibromiálgica entre os médicos para redução de tempo do diagnóstico. |
| Atualização sobre a patogênese e opções de tratamento da fibromialgia | CHINN, S. et al | 2016 | Revisão sistemática | Resumir a literatura sobre manifestações clínicas, diagnóstico, mecanismos fisiopatológi cos e opções de tratamento para pacientes com fibromialgia. | Explica sobre as alterações fisiopatológicas da fibromialgia que gera o aumento da sensibilidade dolorosa. Explica também sobre os transtornos de humor e alterações de sono dentro do quadro. |
| Qualidade subjetiva do sono como mediador na relação entre a intensidade da dor e o desempenho da atenção sustentada em pacientes com fibromialgia | FANG, S. et al | 2019 | Estudo transversal | Avaliar a gravidade da dor com vigilância psicomotora e atenção em pacientes com fibromialgia. | Constatou que a melhora da qualidade do sono pode compensar os efeitos prejudiciais da dor em pacientes com fibromialgia. |
Fonte: elaborada pelo autor
4. DISCUSSÃO
A origem exata da fibromialgia ainda não é totalmente esclarecida, mas acredita-se que uma interação complexa entre fatores biológicos, genéticos e socioculturais, juntamente com distúrbios neuroendócrinos, estresse e transtornos psiquiátricos, possa ser fundamental para explicar seu desenvolvimento. A exposição prolongada ao estresse pode prejudicar o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical (HPA), resultando em um aumento na produção do fator liberador de corticotropina, o que poderia amplificar a percepção da dor (MCBETH; JONES, 2007). Assim, a fibromialgia é comumente caracterizada como uma síndrome de sensibilização central, na qual o sistema nervoso central se torna exageradamente sensível aos estímulos dolorosos. Além disso, níveis elevados de estresse e distúrbios psiquiátricos podem afetar negativamente a percepção da gravidade da condição, a capacidade funcional, o limiar de dor e a tolerância à dor (HOVEN; GORTER; PICAVET, 2010).
Uma meta-análise recente sugere que, embora os dados indiquem uma associação entre fibromialgia e disfunção do eixo HPA, os resultados são parcialmente contraditórios, sendo influenciados por fatores como o desenho dos estudos, as populações de pacientes e os métodos analíticos empregados. Em função disso, a evidência não fornece suporte conclusivo para a presença de uma disfunção anormal do eixo HPA em indivíduos com fibromialgia (BEINER et al., 2023).
O sono desorganizado também é um componente marcante da fibromialgia. Alguns estudos indicam que os distúrbios do sono podem anteceder o início da dor. Em uma pesquisa realizada na Noruega, constatou-se que o sono não restaurador é o principal preditor da dor generalizada, e que a interrupção do sono aumenta o risco de desenvolvimento da fibromialgia. Além disso, os distúrbios do sono têm um impacto significativo na atenção, na cognição e na intensidade da dor (FANG et al., 2019).
4.1 Apresentação Clínica
A dor relacionada à fibromialgia possui algumas características específicas: geralmente é difusa ou afeta várias áreas do corpo, iniciando de forma gradual e, muitas vezes, intermitente, mas com o tempo tornando-se mais contínua (CHINN; CALDWELL; GRITSENKO, 2016). Em alguns casos, a dor começa em uma região localizada, mas tende a ser migratória (SUMPTON; MOULIN, 2014). Ela varia ao longo do dia, sendo mais intensa pela manhã e aliviando conforme o dia avança. A dor pode ser classificada como aguda (durando menos de 30 dias) ou crônica (com duração superior a 30 dias) (ARNOLD et al., 2018).
Além da dor, a fibromialgia pode provocar uma série de outros sintomas, como: problemas intestinais, distúrbios do sono, depressão e ansiedade, fadiga, maior sensibilidade ao toque e à compressão muscular, dificuldades cognitivas (como dificuldades de concentração, esquecimento e pensamento mais lento ou desorganizado; disfunções na memória de trabalho e na função executiva são comuns), rigidez muscular e maior sensibilidade a estímulos ambientais (como luz, sons, odores e frio) (CHINN; CALDWELL; GRITSENKO, 2016).
4.2 Diagnóstico
O diagnóstico da fibromialgia se modificou com o passar dos anos. Segundo os critérios do American College of Rheumatology de 1990 (ACR 1990), baseia-se principalmente na presença de dor generalizada (acima e abaixo da cintura, nos lados direito e esquerdo do corpo, e na região axial), além da avaliação física dos pontos dolorosos. Porém, esses critérios foram criados especificamente para a inclusão de pacientes em estudos científicos (HEYMANN et al., 2017).
Os critérios estabelecidos pelo American College of Rheumatology (ACR) em 1990 definiram que a sensibilidade à pressão digital nos chamados tender points ou pontos dolorosos deve ser avaliada mediante a aplicação de uma força mínima de 4 kg/cm², de forma localizada e sem irradiação. Esses pontos dolorosos estão distribuídos bilateralmente em regiões anatômicas específicas. Além da dor generalizada persistente por pelo menos três meses, o diagnóstico considera sintomas adicionais, como rigidez matinal, fadiga, distúrbios do sono e hipersensibilidade à palpação em no mínimo 11 dos 18 pontos específicos. Esses critérios foram amplamente utilizados na caracterização clínica da fibromialgia, auxiliando na padronização da avaliação diagnóstica. (SILVEIRA et al., 2024)
Os critérios de classificação dos pontos dolorosos estabelecidos pelo ACR em 1990 foram alvo de críticas, especialmente em três aspectos principais: variabilidade na expressão da dor, influência da capacitação profissional e particularidades do estado clínico do paciente. Além disso, a precisão do exame depende da capacitação do profissional responsável, visto que fatores subjetivos, como a aplicação da pressão correta, o uso adequado de instrumentos de medição e a frequência das avaliações, podem interferir nos resultados. Outro aspecto relevante é a variação do limiar de dor entre os pacientes, o que pode comprometer a uniformidade na aplicação desses critérios diagnósticos. (SILVEIRA et al., 2024)
Na prática clínica, especialmente na atenção primária, a aplicação de alguns critérios pode ocorrer de maneira inadequada, como no caso do teste de avaliação dos pontos dolorosos, frequentemente influenciado pela falta de treinamento adequado dos profissionais de saúde. Como resultado, o diagnóstico pode depender excessivamente da interpretação subjetiva das queixas relatadas pelo paciente (HEYMANN et al., 2017).
Diante das limitações identificadas nos critérios de 1990, especialmente no que se refere à avaliação da dor, novas diretrizes foram introduzidas em 2010 e posteriormente ajustadas em 2011. Essas atualizações incorporaram duas escalas para aprimorar a precisão diagnóstica: o Índice de Dor Generalizada (IDG) ou Widespread Pain Index (WPI) , que identifica as áreas dolorosas bilaterais considerando a dor relatada nos últimos sete dias, e o Escore de Gravidade dos Sintomas (SSS) ou Symptom Severity Scale (SSS) , que quantifica a gravidade de manifestações somáticas e cognitivas, incluindo fadiga, distúrbios do sono, dificuldade de concentração e sintomas depressivos (HEYMANN et al., 2017).
O Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ) foi desenvolvido com base nos critérios diagnósticos de fibromialgia de 2010/2011 somando o WPI e o SSS. O Índice de dor generalizada (Widespread Pain Index – WPI, 0-19 pontos), avalia, através do autorrelato, as regiões do corpo onde o paciente sente dor, e a escala dos sintomas (Symptom Severity Scale – SSS, 0-12 pontos), que mede a intensidade dos sintomas somáticos também por autorrelato. A escala de gravidade da fibromialgia (Fibromyalgia Severity Scale – FSS) é calculada somando-se os pontos do WPI e do SSS, resultando em uma pontuação total de 0 a 31 pontos. Por ser um questionário autoaplicável, ele facilita a execução de pesquisas e estudos epidemiológicos. O uso de ambos permite acurácia diagnóstica de 90,8% (sensibilidade de 90,9% e especificidade de 85,9%) quando comparada aos critérios ACR 1990 (HEYMANN et al., 2017).
Critérios diagnósticos preliminares do Colégio Americano de Reumatologia de 2010:
- Uma pontuação no índice de dor generalizada ( WPI) de 7 ou mais, uma pontuação de gravidade dos sintomas (SS) de 5 ou mais, ou uma pontuação no WPI de 3 a 6, e uma pontuação SSS de 9 ou mais.
- Os sintomas se apresentam em um nível semelhante por no mínimo 3 meses.
- Nenhuma outra condição é responsável pela dor do paciente.
O WPI mede o número de partes do corpo dolorosas de uma lista de 19 pontos, enquanto a pontuação SS estima a gravidade da fadiga, disfunção cognitiva e sintomas psiquiátricos e somáticos.
O índice de dor generalizada usado nos critérios de 2010/2011 avalia várias áreas que são problemáticas para a definição de um quadrante ou região, incluindo dor na mandíbula, tórax e abdome. Na atual revisão realizada em 2016 (Tabela 2) dos critérios, essas áreas, cefaleia e dor facial não devem ser incluídas na definição de quadrante ou região de dor generalizada. Com esta revisão, foi combinado os critérios de 2010 baseados em médicos com a versão de autorrelato dos critérios de 2011 como um conjunto de critérios com dois métodos de administração, alterando a pergunta baseada no médico sobre sintomas múltiplos e substituindo essa pergunta por 3 perguntas de sintomas curtos, de acordo com os critérios de 2011 ( WOLFE et al., 2016).
Cada um dos itens do critério de sintoma (SSS) da modificação de 2016 pode variar em gravidade, assim como o WPI. Quando aplicados em populações, o WPI e o SSS, combinados no escore FSQ, variam de 0 (sem sintomas) a 31 (sintomas mais graves). Devido à forma como os critérios de fibromialgia são determinados, um paciente com pontuação de 12 não pode satisfazer os critérios, mas a maioria (92-96%) daqueles com pontuação menor que 12 satisfará os critérios. Portanto, o uso do FSQ pode fornecer um guia aproximado para o status dos critérios de fibromialgia. Em pessoas que satisfazem os critérios, a pontuação FSQ também pode fornecer uma medida aproximada da gravidade da fibromialgia. Em pessoas que não satisfazem os critérios, o papel dos escores de FSQ é menos claro. Para aqueles que receberam um diagnóstico prévio de fibromialgia, um escore subsequente de 12 pode ser usado como uma medida de melhora ou do estado atual. Para pessoas que não satisfazem os critérios de fibromialgia ou para aqueles cuja classificação de critérios não foi aplicada, o FSQ pode servir como uma medida do nível de sintomas do tipo fibromialgia. (WOLFE et al., 2016).
A revisão de 2016 traz as seguintes mudanças (WOLFE et al., 2016):
- Altera o critério 1 para “índice de dor generalizada (WPI) ≥ a 7 e pontuação da escala de gravidade dos sintomas ( SSS) ≥ a 5 OU WPI 4 –6 e pontuação SSS ≥ 9 ” ( o mínimo do WPI deve ser ≥ 4).
- Adiciona um critério de dor generalizada diferente da definição de dor generalizada de 1990 (critério 2). A definição é: “A dor generalizada é definida como dor em pelo menos 4 das 5 regiões”. Nesta definição, dor na mandíbula, tórax e abdômen não são avaliadas como parte da definição de dor generalizada.
- Padroniza e torna o critério de 2010 e 2011 (critério 3) redigido da mesma forma: “Os sintomas geralmente estão presentes há pelo menos 3 meses”.
- Remove a exclusão de distúrbios que poderiam (suficientemente) explicar a dor (critério 4) e acrescenta o seguinte texto: “Um diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente de outros diagnósticos. Um diagnóstico de fibromialgia não exclui a presença de outras doenças clinicamente importantes.
- Adiciona a escala de sintomas de fibromialgia como um componente completo dos critérios de fibromialgia. Cria um conjunto de critérios em vez de ter critérios separados de médico e paciente.
Tabela 2 – Critérios de fibromialgia – Revisão de 2016. Adaptado de WOLFE et al., 2016
¹Dor na mandíbula, tórax e abdômen não são incluídas na definição de dor generalizada.
Diversos distúrbios podem imitar a fibromialgia, como o hipotireoidismo e doenças reumáticas inflamatórias. Além disso, alguns medicamentos, como estatinas, inibidores de aromatase, bifosfonatos e opioides, podem agravar a dor, causando, por exemplo, hiperalgesia induzida por opioides. No entanto, essas condições, assim como outras, como artrite reumatoide, osteoartrite, lúpus eritematoso sistêmico (LES), estenose espinhal, neuropatias, síndrome de Ehlers-Danlos, distúrbios do sono (como apneia do sono) e problemas de humor e ansiedade, podem ocorrer simultaneamente em pacientes com fibromialgia. O profissional de saúde deve avaliar como esses distúrbios podem contribuir para a condição do paciente. A presença de outras doenças não exclui o diagnóstico de fibromialgia, sendo todas as condições que o paciente apresenta requerem atenção clínica (ARNOLD et al., 2018).
No que diz respeito aos exames complementares, destaca-se que o diagnóstico da síndrome da fibromialgia é fundamentado em características clínicas. Alguns testes laboratoriais de triagem podem ser solicitados para investigar outras possíveis causas de sinais ou sintomas. Esses exames incluem a taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C-reativa, hemograma completo, painel metabólico abrangente e teste de função tireoidiana. Exames como o teste para fator reumatoide ou anticorpos antinucleares, não são recomendados para diagnosticar fibromialgia, a menos que o paciente apresente sinais ou sintomas que sugiram um distúrbio autoimune. Dependendo dos sintomas, do histórico médico e do exame físico, outros testes, como ferritina, capacidade de ligação de ferro e porcentagem de saturação, além dos níveis de vitamina B12 e vitamina D, podem ser indicados (ARNOLD et al., 2018).
Ainda que os avanços tecnológicos na área da saúde sejam significativos, a literatura aponta que o diagnóstico e tratamento da Síndrome Fibromiálgica não exigem o uso de tecnologias sofisticadas. É possível realizar o diagnóstico e oferecer um cuidado abrangente e contínuo por meio das equipes multidisciplinares presentes na atenção primária à saúde ( ARNOLD et al., 2018).
Pacientes que vivem com dor crônica enfrentam dificuldades significativas para encontrar profissionais de cuidados primários que compreendam sua condição e estejam aptos a encaminhá-los para equipes interdisciplinares especializadas, quando necessário. Essa barreira se torna ainda mais acentuada para indivíduos que apresentam dor de moderada a grave, tornando a busca por um clínico adequado um desafio considerável. A literatura sugere que a fibromialgia pode ser uma fonte de frustração para profissionais de saúde e pacientes, muitas vezes resultando em relações terapêuticas complexas. A forma como o diagnóstico é comunicado é um aspecto fundamental no processo de tratamento, pois influencia diretamente a adesão às intervenções recomendadas, como terapia psicológica, programas de exercícios supervisionados e estratégias não farmacológicas (MAIA et al., 2024).
O diagnóstico preciso não apenas evita exames desnecessários, mas também possibilita a implementação de tratamentos baseados em evidências e valida a experiência do paciente. A obtenção de um histórico clínico detalhado e a realização de um exame físico minucioso são fundamentais para distinguir a fibromialgia de outras doenças (MCCONNELL; HERON; HART, 2023).
Assim como ocorre em outras condições médicas bem estabelecidas, o diagnóstico de fibromialgia não apenas é essencial para a implementação de um tratamento eficaz, mas também pode trazer alívio significativo para muitos pacientes. A confirmação do diagnóstico, juntamente com a exclusão de outras possíveis condições, frequentemente proporciona tranquilidade ao paciente, reduzindo a incerteza e a ansiedade associadas aos sintomas persistentes. Além disso, um diagnóstico preciso pode contribuir para a diminuição de gastos desnecessários com exames e consultas adicionais, otimizando os recursos médicos e favorecendo uma abordagem terapêutica mais direcionada (GENDELMAN et al., 2018).
5. CONCLUSÃO
Após a análise da literatura disponível, ficou evidente a complexidade que a Fibromialgia representa tanto aos pacientes quanto aos profissionais de saúde, destacando os desafios que envolvem o diagnóstico adequado. A atenção primária à saúde é o primeiro ponto de contato para esses pacientes, sendo nesse momento que informações essenciais podem ser coletadas para a realização adequada do diagnóstico. Por isso, é fundamental que os profissionais de saúde sejam devidamente capacitados para lidar com pacientes que sofrem de dores crônicas. O processo de cuidado, quando seguido de forma organizada, tem se mostrado uma ferramenta poderosa, apoiada pela literatura, para orientar o manejo do paciente e oferecer suporte às equipes multidisciplinares. O uso dos critérios ACR de 2016 por se tratar de um questionário autoaplicável, facilita o diagnóstico breve em pessoas que satisfazem os critérios, e a pontuação FSQ também pode fornecer uma medida aproximada da gravidade da fibromialgia. Assim, no contexto da atenção primária, o diagnóstico desses pacientes pode ser realizado por meio de uma avaliação criteriosa, que envolve escuta ativa e um trabalho colaborativo entre os profissionais garantindo adesão ao tratamento e alinhamento de expectativas.
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1Médica Residente R2 do Programa de Residência em Saúde de Família e Comunidade da Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal – ESCS/ FEPECS. E-mail: lorranyfg@gmail.com
2Preceptor do Programa de Residência em Saúde da Família e Comunidade da Escola Superior de Ciências de Saúde do Distrito Federal – ESCS/FEPECS. E-mail: racalme@gmail.com
3Preceptora do Programa de Residência em Saúde da Família e Comunidade da Escola Superior de Ciências de Saúde do Distrito Federal – ESCS/FEPECS. E-mail: ilzoka1981@gmail.com