ODONTOGENIC PAIN OF MYOFASCIAL ORIGIN
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202505042114
Taísa do Nascimento Cordeiro de Souza1,
Yasmin Campos Sartori2,
Orientador: Rodrigo Jacon Jacob3,
Regina Marcia Serpa Pinheiro4
RESUMO
O artigo aborda um relato de caso sobre dor odontogênica de origem miofascial destacando a importância de um diagnóstico preciso e do tratamento multidisciplinar. A dor orofacial (DOF) é descrita como uma condição complexa e comum na prática odontológica de causa multifatorial, agravada por fatores psicossomáticos como estresse e ansiedade. O caso clínico envolve uma jovem de 22 anos, estudante de Odontologia, que apresentava dor facial, rigidez muscular, dor referida nos dentes e sintomas relacionados, como cefaléia e dificuldades em abrir a boca e os olhos. O tratamento incluiu agulhamento seco, termoterapia, fisioterapia e atividades físicas, resultando em uma melhora significativa na qualidade de vida da paciente. O artigo enfatiza a importância de uma anamnese detalhada e exame físico rigoroso para o diagnóstico correto da dor miofascial, bem como a necessidade de considerar fatores psicossomáticos no manejo dessas condições.
Palavras- Chaves: Dor odontogênica de origem miofascial, ponto gatilho, dor referida em dentes.
ABSTRACT
This article presents a case report on odontogenic pain of myofascial origin, highlighting the importance of an accurate diagnosis and multidisciplinary treatment. Orofacial pain (OFP) is described as a complex and common condition in dental practice with multifactorial causes, aggravated by psychosomatic factors such as stress and anxiety. The clinical case involves a 22-year-old female dentistry student who presented with facial pain, muscle stiffness, referred pain in the teeth and related symptoms such as headache and difficulty opening the mouth and eyes. Treatment included dry needling, thermotherapy, physiotherapy and physical activities, resulting in a significant improvement in the patient’s quality of life. The article -diagnosis of myofascial pain, as well as the need to consider psychosomatic factors in the management of these conditions.
Keywords: Odontogenic pain of myofascial origin, trigger point, referred pain in teeth.
Introdução
A sensação desagradável sensorial e emocional, associada a possíveis danos teciduais, é conhecida como dor (Raja et al., 2007). Trata-se de um fenômeno complexo e multidimensional ligado à presença de disfunção fisiológica no corpo (Heinen et al., 2016). O controle e alívio da dor são competências essenciais de todos os profissionais de saúde. Na área da odontologia, a dor é comum em muitos pacientes, e cabe ao cirurgião dentista investigar sua origem por meio de anamnese, exame físico e exames complementares (Pereira et al., 1995).
Na região da face e da cavidade oral, a dor orofacial (DOF) está ligada aos tecidos moles e mineralizados, incluindo pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas e músculos (Leeuw, 2010; Carrara et al., 2010). As dores orofaciais podem ter diversas causas, incluindo aspectos psicogênicos, odontogênicos e não odontogênicos, que afetam principalmente estruturas como músculos mastigatórios, ossos, disfunções temporomandibulares (DTM) e a articulação temporomandibular e estruturas relacionadas (Okeson, 2013; Rabello et al., 2014). A dor pode se manifestar de forma espontânea ou referida, ou seja, percebida em outro local diferente da origem (Gerwin, 2014).
A DTM muscular apresenta-se uma subclassificação em dois grupos: mialgia e a Dor Miofascial. A mialgia é subdividida em contração protetora, dor muscular local, miosite, dor muscular crônica e dor muscular tardia. Mas, uma das causas mais comuns de dor musculoesquelética é a dor miofascial (DMF), também denominada síndrome miofascial (Travel et al., 1999; Aquino et al., [s.d.]). A principal denominação da DMF é a presença de pontos-gatilhos miofasciais (PG), que podem ser classificados como, ativo, central, de inserção, latente, primário ou principal e satélites (Alves, 2011).
Quando as disfunções temporomandibulares (DTMs) estão relacionadas a alterações cervicais, seja descendente ou ascendente, é denominada disfunção craniocervicomandibular (DCCM) (Lima & Cabral, 2021). Existe uma complexa interação entre neurônios que transmitem impulsos nervosos de várias áreas da cabeça e pescoço. Em condições de dor profunda persistente, como nas dores regionais miofasciais, comuns na DTM miogênica e em sua possível relação com a DCCM, o córtex cerebral pode produzir dores referidas ou heterotópicas, ou seja, a percepção de dor em um local sem estímulo presente (Okeson, 2013).
As dores atípicas são persistentes, podendo surgir sem motivo aparente ou nas camadas mais profundas do sistema musculoesquelético. Quando desencadeadas por esse sistema, as dores referidas são resultado da ativação de pontos-gatilho miofasciais, que podem ser classificados como ativos, centrais, de inserção, latentes, primários ou satélites (Silva et al., 2007; Alves, 2011). Os pontos-gatilho são áreas contraídas, localizadas em músculos tensos ou em pontos de dor muscular, sensíveis ao toque e dolorosos quando pressionados (Costa SR, et al., 2012; Travel et al., 1999). Quando essas dores ocorrem em dentes e/ou na gengiva, são chamadas de dores musculares dentárias (Silva et al., 2007). Os fatores que favorecem o surgimento dos pontos-gatilho incluem traumas diretos, exposição ao frio, infecções virais, inflamações, distúrbios imunológicos, carências nutricionais, alterações hormonais e estresse psicológico (Carvalho, 2017). Dores faciais em geral são comuns na população, com maior incidência em mulheres, chegando a cerca de 80% (Valle & Grossmann, [s.d.]).
O diagnóstico da dor dentária atípica é desafiador e pode ser complicado, pois pode ser confundido com diferentes tipos de dores da região da mandíbula, desde uma dor dentária até uma dor neuropática trigeminal (Carvalho, 2017). Devido à complexidade no diagnóstico dos fatores que desencadeiam, perpetuam e contribuem para a disfunção miofascial, é essencial realizar um diagnóstico detalhado e escolher o tratamento mais adequado para o paciente, buscando sempre intervenções menos invasivas e eficazes (Andrade et al., 2022)
O tratamento dessas condições depende de um diagnóstico exato, exigindo que o profissional examine detalhadamente a história clínica e a queixa principal do paciente, considerando as particularidades de cada caso clínico para que a condução terapêutica seja eficaz e realizada por uma equipe interdisciplinar (Fricton J. 2016). Um critério essencial para este diagnóstico é realizar a palpação com uma pressão de 1 quilograma por 2 segundos para induzir a dor, e por 5 segundos para avaliar a presença de dor referida ou espalhada (“International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP)”, 2020).
Os profissionais têm à disposição diversas ferramentas terapêuticas, tais como farmacoterapia, correção postural, técnicas fisioterapêuticas incluindo ultrassom, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), laser, massagem, exercícios, mobilizações, dispositivos interoclusais, toxina botulínica, acupuntura e agulhamento seco, além de terapias comportamentais e tratamento da qualidade do sono (Costa A. et al., 2017).Pesquisadores destacam que os pacientes devem ser incentivados a se envolverem em uma variedade de tratamentos quando apresentam dor crônica, tratamentos esses que devem estar alinhados às suas preferências e motivações (Flynn DM. 2020).
Pacientes com pontos gatilho se beneficiam de tratamentos tais como agulhamento seco e massoterapia (Barbero M,2019). O agulhamento seco visa a analgesia imediata por meio de um estímulo mecânico decorrente da inserção de uma agulha no ponto gatilho do músculo (Michels M. 2017; Gonzalez-Perez LM, et al., 2012), O procedimento envolve a localização dos pontos gatilho com base na sensibilidade ao movimento de pressão e palpação, bem como no reflexo palpebral induzido pela dor e nas queixas do paciente. Além disso, é fundamental a correta identificação da massa muscular associada ao movimento de desvio em relação a estruturas ósseas que possam interferir no procedimento (Michels M. 201; Gonzalez-Perez LM, et al., 2012).
O alongamento muscular e as técnicas de contração e relaxamento do músculo também podem ser aplicados por fisioterapeutas, assim como a liberação de pressão (Giamberardino, et al.,2011; Travel, et al.,1999; Mense S, et al.,2001; Lewit K, et al.,1984). Além disso, podem ser recomendados exercícios de alongamento e relaxamento em conjunto com agulhamentos e injeções de toxina botulínica nos pontos gatilho (Giamberardino MA, et al., 2011; Mense S, et al.,2001; Scott NA, et al., 2009; Ho KY et al.,2007;) bem como ultrassom terapêutico para estimular o aquecimento dos tecidos em pontos gatilho mais profundos, que não são facilmente acessados pelas técnicas manuais (Giamberardino MA, et al., 2011).
Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi descrever a dor odontogênica de origem miofascial e seu tratamento em um relato de caso, aonde os benefícios e riscos foram devidamente explicados e documentados na assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e devidamente aprovado pelo comitê de ética e pesquisa sob o número 84627024.0.0000.0013.
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 22 anos, compareceu a clínica odontológica do Centro Universitário São Lucas- Porto Velho/RO, queixando-se de “contração na face, fisgadas no dente, rigidez muscular na face, dificuldade para abrir o olho e a boca devido à tensão muscular, além de dores na nuca, cervical e cefaleia”. A paciente também relatou estar em período de provas e que esses sintomas persistiam há aproximadamente dois anos e meio. Na história pregressa relatou que extraiu o elemento 38 semi-incluso, por acreditar que ele poderia ser o causador dessas dores faciais, porém sem sucesso. A paciente declarou dificuldades para dormir e concentrar-se nas atividades cotidianas, mencionando que seus sintomas estavam prejudicando seus relacionamentos com as pessoas ao seu redor, tanto no trabalho quanto na faculdade, devido ao estresse causado pelo seu mal-estar.
A paciente relatou episódios intermitentes de dor flutuante, com uma sensação pulsátil e persistente, ocorrendo duas vezes por semana. A dor piora em momentos de estresse, ansiedade, ciclo menstruação e queda de imunidade. Para aliviar, ela utiliza compressas quentes e massagens na região afetada. A intensidade da dor chega a 8,5, podendo atingir 10 durante as crises agudas. Nos períodos de crise, a paciente também apresenta rigidez muscular em várias regiões do corpo, principalmente na face, além de episódios de insônia, afetando a qualidade do sono. A paciente menciona não pratica atividade física regularmente.
O histórico de dor começou em 2021. A paciente mencionou ter tido alterações hormonais após a vacina contra a COVID-19, coincidindo com o início da faculdade. Nessa época, houve uma interação entre o anticoncepcional Microdiol® e o antidepressivo fluoxetina. Esses eventos foram acompanhados de secreção láctea sem gravidez, gerando uma série de situações estressantes.
No início da sessão e a primeira intervenção fisioterapêutica foi realizado exame físico extraoral, os pontos gatilho foram identificados por meio da palpação, aplicando-se pressão por 2 segundos para induzir a dor e avaliar a presença de dor irradiada ou referida. O cirurgião-dentista realizava a pressão nos pontos específicos enquanto a paciente apontou o local e o grau de dor geral espontânea que variava de 8,5 a 10 na escala visual analógica (EVA). Marcações foram feitas com um “X” para dores irradiadas para o dente totalizando em 5 pontos e com um ponto para dores irradiadas para outras regiões totalizando em 17 pontos. Esse método permitiu uma avaliação precisa da distribuição da dor, facilitando o diagnóstico e o planejamento do tratamento adequado.
A palpação na região parotídeo-massetérica do lado direito, origem do músculo masseter, resultou em dor referida para área do orbicular do olho (Imagem 1), mandíbula (Imagem 2), dentes pré-molares e regiões adjacentes (Imagem 3).
Imagem 1 – PG com dor referida em região orbicular
Fonte: autoria própria.
Imagem 2 – PG com dor referida em região de corpo mandibular
Fonte: autoria própria.
Imagem 3 – PG com dor referida em pré-molares.
Fonte: autoria própria.
A palpação na região anterior do músculo temporal direito resultou em dor referida para a área frontal (Imagem 4) e do músculo orbicular do olho (Imagem 5).
Imagem 4 – PG com dor referida em região frontal.
Fonte: autoria própria.
Imagem 5 – PG com dor referida em região orbicular.
Fonte: autoria própria.
A palpação no músculo masseter resultou em dor referida para o músculo orbicular do olho (Imagem 6), mandíbula (Imagem 7), músculo temporal e dentes inferiores (Imagem 8).
Imagem 6 – PG com dor referida em região orbicular.
Fonte: autoria própria.
Imagem 7 – PG com dor referida em região de corpo mandibular.
Fonte: autoria própria.
Imagem 8 – PG com dor referida em região dos molares inferiores.
Fonte: autoria própria.
A palpação do músculo esternocleidomastóideo resultou em dor referida para a nuca (Imagem 9), região de corpo mandibular (Imagem 10) e músculo temporal (Imagem 11).
Imagem 9 – PG com dor referida na região da nuca.
Fonte: autoria própria.
Imagem 10 – PG com dor referida na região de corpo mandibular.
Fonte: autoria própria.
Imagem 11 – PG com dor referida no músculo temporal.
Fonte: autoria própria.
Imagem 12 – PG com dor referida para região epicrânio/ frontal.
Fonte: autoria própria.
Imagem 13 – PG com dor referida para ouvido.
Fonte: autoria própria.
A palpação do lado esquerdo, no músculo esternocleidomastóideo resultou em irradiação de dor para o palato (Imagem 14), músculo temporal (Imagem 15), músculo orbicular do olho/frontal (Imagem 16) e M. Digástrico (Imagem 17).
Imagem 14 – PG com dor referida em região do palato duro.
Fonte: autoria própria.
Imagem 15 – PG com dor referida no músculo temporal.
Fonte: autoria própria.
Imagem 16 – PG com dor referida em região orbicular do olho/frontal.
Fonte: autoria própria.
Imagem 17 – Pg com dor referida em região mandibular
Fonte: autoria própria.
Na intervenção terapêutica a paciente foi encaminhada para fisioterapia com o objetivo de correção postural e execução de exercícios de alongamento, devido a desordens cervicais. Esta intervenção fisioterapêutica contribuiu de forma decisiva para a evolução positiva do quadro clínico, refletindo-se em uma melhora substancial da sua qualidade de vida.
Durante o exame intraoral, utilizou-se um palito. Este procedimento, cientificamente denominado Teste de Carga com Palito, destina-se a identificar algias de origem articular, cujo resultado foi negativo. Ademais, constatou-se a ausência de hábitos parafuncionais, tais como mordedura, bruxismo e apertamento dental, descartando assim quaisquer indícios desses comportamentos.
Para o tratamento, a técnica do agulhamento seco (AS) foi realizado com agulhas para acupunturas da marca Gold Dragon 0,25×25 mm (Fabricante: Suzhou Huanqiu Cadastro ANVISA nº 10428770005). A forma de aplicação foi de rotações da agulha, no sentido horário e anti-horário, mantendo-a fixa em um mesmo ponto (Imagem 18 e Imagem 19), em apenas uma sessão, nos pontos delimitados especialmente nos pontos em X onde a dor irradiava para os dentes (imagem 20), que por função tende a desativar pontos gatilhos miofasciais (PGM).
Este procedimento resultou em uma melhora significativa nas tensões musculares e promoveu o relaxamento.
Após o AS foi preconizado a utilização da termoterapia cujo vapor alivia a rigidez muscular, para alívio da dor e a paciente consegue fazer em casa, além disso a paciente iniciou um regime de atividades físicas como musculação, quiropraxia, uma sessão de acupuntura no corpo inteiro, em conjunto com a massagens relaxantes e complementadas por exercícios de alongamento com ação de estimular a circulação sanguínea na região do ponto gatilho desativado. Essa abordagem multifacetada visou a redução das dores significativas no quadro em geral e o alívio das tensões musculares, proporcionando uma melhora em sua qualidade de vida, visto em seu desempenho na faculdade e na produção em seu trabalho.
Imagem 20 – Técnica AS no músculo masseter.
Fonte: autoria própria.
Discussão
Segundo o entendimento dos autores, para diagnosticar a dor miofascial (DMF), é fundamental um processo clínico que envolve uma anamnese detalhada e um exame físico minucioso, tanto extra quanto intra bucal. Além disso, é necessário seguir critérios de diagnóstico apropriados para garantir um diagnóstico final preciso (Valle & Grossmann, 2019).
Grade et al. e Basso citam que a hiperatividade dos músculos mastigatórios são responsáveis por grande parte das DTMs e citam as inter-relações existentes entre as cadeias musculares, como por exemplo, na hiperatividade dos músculos mastigatórios que provocam a hiperatividade dos músculos cervicais e vice-versa, resultando em alterações no posicionamento de estruturas anatômicas como os ombros, cabeça e coluna cervical. Quando por contiguidade há alterações mastigatórias e cervicais denomina-se disfunção craniocervicomandibular (DCCM) (Lima & Cabral, 2021).
Outro grande desafio são as influências dos fatores cognitivos e comportamentais nas disfunções craniocervicomandibulares (DCCMs). Entende-se que não é apenas resultado de alterações teciduais mas também de aspectos psicossomáticos. O estresse, ansiedade e depressão contribuem diretamente na contração de músculos mastigatórios e na resposta do indivíduo ao quadro de dor (Ferreira, 2009).
De acordo com os autores, ainda no aspecto da dor orofacial proveniente das DCCMs, há aquelas que possuem origem e localização em locais distintos, as chamadas dores referidas/heterotópicas. São produzidas a partir do estímulo aferente constante proveniente da contração dos pontos gatilhos locais que por conexões com diversos interneurônios chegam até o cérebro, em especial na parte caudal do núcleo espinhal do nervo trigeminal. Neste local convergem informações de outros tipos de impulsos sensitivos da cabeça e pescoço. Logo, há uma dificuldade do córtex cerebral no processamento da localização da dor, principalmente em casos de dores profundas. Assim, dores provenientes de músculos mastigatórios podem referir por exemplo em dentes, olhos ou pescoço (Okeson, 2013)
Bender (2019) explica que o conceito sobre a Síndrome da Dor e Disfunção Miofascial dos músculos mastigatórios anteriormente conhecida como síndrome da dor e disfunção miofascial (SDM ou SDDM) pode ocorrer em pacientes com articulação temporomandibular normal. É causada por tensão muscular, fadiga ou (raramente) espasmos nos músculos mastigatórios.
A realização da palpação dos músculos, principalmente mastigatórios é uma etapa primordial nos achados de dor de origem miofascial e devem considerar a observação da função motora do paciente. Caso apresentem algum fator de risco predisponente como o estado psicológico do paciente, e que podem influenciar nas desordens temporomandibulares musculares (Brahim et al., 2017).
O PG é consequência da DMF, uma condição de dor caracterizada por nódulos musculares palpáveis, localizado em áreas hipersensíveis da musculatura mais superficial nas fáscias (Campos & Santos, 2015). Os PG podem ser classificado como ativos ou latentes. O ponto latente não causa dor espontânea, mas pode provocar sintomas quando comprimidos. Já o ponto ativo é doloroso de forma espontânea ou em resposta ao movimento do músculo envolvido (Alves, 2011).
Por apresentar uma etiologia multifatorial, não há um protocolo de controle padrão para a DMF, porém sugerem-se várias alternativas para a desativação dos PG (Brahim et al., 2017).
Dentre as técnicas de controle da dor, encontram-se técnicas não invasivas que incluem o alongamento usado em fisioterapia, terapia a laser, ultrassom e estimulação elétrica transcutânea, e invasivas, tais como acupuntura, agulhamento com injeção de anestésicos, toxina botulínica e o agulhamento seco (Alves, 2011;).
É relevante destacar que, entre as técnicas de tratamento empregadas neste caso clínico, o agulhamento seco se sobressaiu. Esta técnica é reconhecida como uma terapia minimamente invasiva, de baixo custo e segura, justificando sua recomendação por diversos profissionais da saúde em casos de dor miofascial. (Carvalho et al., 2017) O agulhamento seco tem demonstrado ser promissor, e a literatura científica destaca sua eficácia na resolução de sinais e sintomas associados à disfunção da articulação temporomandibular de origem miogênica. (Carvalho et al., 2017).
Diante dos resultados alcançados neste estudo clínico, pode-se observar a eficácia do tratamento proposto pela equipe multidisciplinar, evidenciada pela redução da dor e pela melhoria no desempenho acadêmico da paciente. Estes resultados são atribuídos aos efeitos locais, segmentares, extra segmentares e placebo induzidos por essa técnica nos pacientes. (Carvalho et al., 2017).
Neste caso específico, o agulhamento seco, aliado à termoterapia, exercícios de alongamento, quiropraxia e massagens relaxantes, demonstrou eficácia na redução da sintomatologia dolorosa da paciente, além de promover uma melhoria significativa em sua qualidade de vida.
Conclusão
No caso clínico analisado, devido à natureza da Disfunção Temporomandibular (DTM), em que múltiplos fatores internos e externos contribuem para o início e agravamento do quadro, foi necessário um alto grau de sinergia entre a equipe multidisciplinar durante a fase clínica. Cirurgiões-dentistas e fisioterapeutas desempenharam papéis cruciais no acompanhamento clínico, utilizando abordagens conservadoras que foram determinantes para o sucesso do tratamento. Além disso, a disposição da paciente em aderir e ajustar-se às recomendações feitas foi fundamental para a resolução eficaz de seu quadro doloroso.
As metodologias aplicadas foram apropriadas e proporcionaram à paciente uma redução na dor, além de uma melhoria na qualidade de vida e bem-estar. Este tratamento, além de ser acessível, seguro e eficaz, apresenta poucas contraindicações e é minimamente invasivo, tornando-se uma ótima opção para aqueles que sofrem de disfunção temporomandibular.
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1Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho/RO 2025. E-mail: taisacordeiro17@hotmail.com
2Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho/RO 2025. E-mail: yasmin.cs18@icloud.com
3Orientador e Professor do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho, Cirurgião Bucomaxilofacial da Secretaria de Saúde do Governo de Rondônia. E-mail: rodrigo.jacob@saolucas.edu.br
4Discente do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho/RO 2025 E-mail: regina.pinheiro@saolucas.edu.br