FEMALE ATHLETE TRIAD: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/cs10202504042054
Luiza Andrade Gomes Fernandes1
Edmar Geraldo Ribeiro2
Resumo
A tríade da mulher atleta (TRIAD) é uma condição médica que envolve três condições inter-relacionadas: alimentação desordenada, menstruação irregular e perda óssea. Também é conhecida como Deficiência Relativa de Energia no Esporte (REDs). O Comitê Olímpico Internacional avançou o conceito da tríade da atleta feminina com o termo REDs em 2014. Existem uma gama de estudos relatando as causas e efeitos. Porém, pouco se tem descrito sobre o uso de terapias. Com isso, o objetivo do estudo foi realizar uma revisão para selecionar os artigos que melhor descrevessem TRIAD/REDs: descrições, sintomas, efeitos sistêmicos e busca por tratamentos. A partir da consulta nas bases de dados foram selecionados dez artigos. Neles, pode-se observar que entre os sintomas destaca-se, principalmente, a perda de peso, ciclos menstruais ausentes ou irregulares, fadiga crônica e diminuição da capacidade de recuperação de lesões. TRIAD/REDs pode ocasionar aumento do risco de doenças cardiovasculares, osteoporose, aumento de risco de fratura, desempenho atlético prejudicado e massa muscular reduzida. Ainda há muito debate sobre o melhor método de tratamento para atletas jovens com a tríade. Uma abordagem multidisciplinar geralmente é necessária para a recuperação, onde o objetivo principal é a restauração do ciclo menstrual regular e o aumento da densidade mineral óssea. O primeiro passo para atingir esses objetivos é a modificação da dieta e dos regimes de exercícios para aumentar a disponibilidade geral de energia.
Palavras-chave: Tríade da mulher atleta. Esporte. Ciclo menstrual. Densidade mineral óssea. Metabolismo.
Abstract
The female athlete triad (TRIAD) is a medical condition that involves three interrelated conditions: disordered eating, irregular menstruation, and bone loss. It is also known as Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). The International Olympic Committee advanced the concept of the female athlete triad with the term REDs in 2014. There are a range of studies reporting the causes and effects. However, little has been described about the use of therapies. Therefore, the objective of the study was to conduct a review to select the articles that best described TRIAD/REDs: descriptions, symptoms, systemic effects, and search for treatments. From the consultation of the databases, ten articles were selected. In them, it can be observed that among the symptoms, the main ones are weight loss, absent or irregular menstrual cycles, chronic fatigue, and decreased ability to recover from injuries. TRIAD/REDs can lead to increased risk of cardiovascular disease, osteoporosis, increased fracture risk, impaired athletic performance, and reduced muscle mass. There is still much debate about the best treatment method for young athletes with the triad. A multidisciplinary approach is usually required for recovery, with the primary goal being to restore a regular menstrual cycle and increase bone mineral density. The first step toward achieving these goals is to modify diet and exercise regimens to increase overall energy availability.
Keywords: Female athlete triad. Sport. Menstrual cycle. Bone mineral density. Metabolism.
1. INTRODUÇÃO
A Tríade da Mulher Atleta (TRIAD/REDs) refere-se a uma condição em mulheres jovens e fisicamente ativas, caracterizada por três componentes principais: baixa disponibilidade de energia, disfunção menstrual e baixa densidade mineral óssea. A baixa disponibilidade de energia é frequentemente (embora nem sempre) associada a uma alimentação desordenada ou a um transtorno alimentar. Um desequilíbrio entre a ingestão calórica e a demanda metabólica resulta em um estado de deficiência energética relativa. Embora o exercício físico tenha benefícios para a saúde na maioria das pessoas, ele pode se tornar prejudicial quando combinado com a baixa disponibilidade de energia, resultando em alterações hormonais que desencadeiam irregularidades menstruais e comprometem a saúde óssea (MOUNTJOY, et al; 2018).
Estudos têm demonstrado que uma nutrição adequada para as atletas não só melhora o desempenho esportivo, mas também as protege contra lesões e deterioração da saúde. A nutrição esportiva apresenta um grande desafio para mentores esportivos e os próprios atletas. Portanto, é preciso enfatizar o papel crítico da programação nutricional adequada, não apenas para a preparação de uma atleta antes dos eventos, mas também para medidas preventivas e ação terapêutica. A literatura científica contém artigos que descrevem o problema da TRIAD/REDs e abordagens terapêuticas baseadas em tratamento médico. No entanto, há uma notável lacuna de publicações que compilem e apresentem de forma abrangente a importância fundamental de uma abordagem nutricional adequada na prevenção ou tratamento desses distúrbios (GRABIA, et al; 2024).
Atualmente, o tratamento inclui o aumento na ingestão calórica para atender às necessidades de gasto energético do exercício, reduzir a atividade física ou ambos. No entanto, se a menstruação não for retomada após 6 a 12 meses de mudanças no estilo de vida, a terapia de reposição de estrogênio, por via transdérmica, precisa ser considerada (com uma progestina cíclica). Cabe destacar, por exemplo, que até o momento não há evidências suficientes para o uso de terapias como teriparatida (um hormônio da paratireoide recombinante) e bifosfonatos nessas atletas (MAYA, et al; 2022).
Assim, o objetivo desta revisão é discutir pesquisas realizadas com mulheres praticantes de diversos esportes, avaliando parâmetros como o gasto energético do exercício (EEE) e a disponibilidade energética (EA), bem como a ingestão de macronutrientes e micronutrientes cruciais para a manutenção da densidade óssea adequada (vitamina D, cálcio, fósforo, magnésio, zinco e ferro). Isso pode abrir caminhos sobre estratégias terapêuticas para reduzir os danos à saúde dessas mulheres.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O termo “tríade atleta feminina” foi introduzido há mais de 25 anos para descrever três componentes inter-relacionados: distúrbios alimentares, disfunção menstrual e baixa massa óssea. A etiologia da síndrome é atribuída à deficiência de ingestão de energia em relação ao gasto de energia necessário para a saúde, função e vida diária. Recentemente, percebeu-se a necessidade de expandir o conceito da tríade da atleta feminina, pois o distúrbio envolve não apenas três problemas inter-relacionados, mas um espectro de consequências da baixa disponibilidade de energia (LEA). Esse quadro pode afetar qualquer praticante de exercício, independentemente do gênero. O novo modelo, chamado deficiência energética relativa no esporte (RED-S), tem atraído mais atenção na medicina esportiva devido aos seus impactos na saúde e desempenho de atletas de ambos os sexos (DIPLA, et al; 2020).
A primeira posição do American College of Sports Medicine (ACSM) sobre a tríade das atletas femininas (a tríade) foi publicada em 1997 (OTIS, et al; 1997) e descreveram a síndrome como consistindo em três condições distintas, mas inter-relacionadas: transtornos alimentares (TA), amenorreia e osteoporose. Em 2007, o ACSM redefiniu a tríade como uma síndrome que abrange baixa disponibilidade de energia (LEA) com ou sem DE, amenorreia hipotalâmica funcional e osteoporose. (NATTIV, et al; 2007). Então, em 2014, a Declaração de Consenso da Coalizão da Tríade de Atletas Femininas revisou a definição e designou-a como uma condição médica frequentemente observada em meninas e mulheres fisicamente ativas que envolve três componentes: LEA com ou sem DE, disfunção menstrual e baixa densidade mineral óssea (DMO) (DE SOUZA, et al; 2014).
A tríade da atleta feminina (TRIAD) foi anteriormente definida como um conjunto de sintomas relacionados à baixa disponibilidade de energia (LEA), com ou sem coexistência de distúrbios nutricionais (incluindo anorexia nervosa), disfunção menstrual (particularmente amenorreia secundária) e baixa densidade mineral óssea (DMO) (DE SOUZA, et al; 2014; GRABIA, et al; 2024).
Em uma atleta saudável, a ingestão calórica é suficiente para as necessidades energéticas esportivas e para as funções fisiológicas do corpo, permitindo um equilíbrio entre a disponibilidade energética, o metabolismo ósseo e o ciclo menstrual. Por outro lado, um desequilíbrio causado pela baixa disponibilidade energética devido a uma dieta restritiva, distúrbios alimentares ou longos períodos de gasto energético leva à desregulação multissistêmica favorecendo as funções essenciais do corpo. Este fenômeno, descrito como tríade da atleta feminina, ocorre numa percentagem considerável de atletas de alto rendimento, com consequências nefastas para o seu futuro (COELHO, et al; 2021)
Atletas do sexo feminino apresentam frequentemente um ou mais dos três componentes da Tríade, e uma intervenção precoce é essencial para prevenir a sua progressão para desfechos graves que incluem distúrbios alimentares clínicos, amenorreia e osteoporose (DE SOUZA, et al; 2014).
Atualmente, o Comitê Olímpico Internacional, através de um consenso, introduziu o termo “deficiência relativa de energia no desporto” (REDs) como o novo termo para enfatizar o facto de que uma variedade de problemas de saúde (prejuízos no estado fisiológico e/ou psicológico de corpo) resultante da LEA pode afetar não apenas atletas do sexo feminino, mas também do sexo masculino (MOUNTJOY, et al; 2023).
A presença de diferenças anatômicas e fisiológicas significativas entre os géneros, nomeadamente complexidades hormonais, significa que os riscos de desenvolver distúrbios de saúde variam entre homens e mulheres. (HOLTZMAN, et al; 2021; CORELLA, et al; 2018). Portanto, para efeitos desta revisão, o foco estará nas mulheres e nos problemas de saúde mais comuns causados pela LEA. As disciplinas estudadas para identificar grupos de risco envolvem principalmente mulheres que praticam ginástica, corrida, patinação e balé. No entanto, também é cada vez mais comum observar essas questões entre as mulheres que praticam esportes de lazer (DE SOUZA, et al; 2014; GRABIA, et al; 2024).
LEA representa a quantidade de energia disponível para uma saúde e função fisiológica ideais (por exemplo, menstruação regular, produção endócrina, remodelação óssea, proteína muscular síntese) após a energia gasta no exercício (EEE) ser subtraída da ingestão de energia (EI) e normalizada para massa livre de gordura (MLG) (LOUCKS, 2007; PRITCHETT, et al; 2021).
Na sua forma mais básica, a disponibilidade energética é definida como a quantidade de energia (calorias por dia por kg de massa livre de gordura, MLG) disponível para processos fisiológicos e atividades da vida diária após subtrair a energia utilizada para exercícios e atividades desportivas (MOUNTJOY, et al; 2014; MOUNTJOY, et al; 2015; LOUCKS; VERDUN, 1998; LOUCKS, 2003).
Os efeitos fisiológicos deletérios da deficiência crônica de energia/baixa EA na saúde, no desempenho e no bem-estar de um indivíduo são preocupações importantes para atletas e indivíduos que praticam exercícios e, portanto, merecem investigação e compreensão completas. Como tal, é necessário que todas as partes interessadas – ou seja, atletas, médicos de medicina desportiva, treinadores desportivos, investigadores, nutricionistas desportivos, profissionais do desporto psicólogos, treinadores, etc. – compreender o estado atual da ciência para apoiar melhorias na saúde e nos cuidados clínicos de atletas com e em risco de deficiência energética/baixa EA (DE SOUZA, et al; 2021).
3. METODOLOGIA
Foram consultadas as bases de dados PubMed (Public Medline), Scientific Electronic Library online (SCIELO), no ano de 2024. As palavras-chave utilizadas para pesquisa foram: reds (Relative Energy Deficiency in Sport) e woman. Foram encontrados 80 trabalhos sobre o tema. Destes, 10 artigos foram incluídos após critérios de inclusão: publicados nos últimos 5 anos, em idioma inglês, textos completos disponíveis que abordam o objeto de estudo.
Foram excluídos artigos que abordavam sobre fraturas por estresse em atletas, o RED-S é um fator de risco para as fraturas, mas não se tratava do assunto principal do artigo. Também foram excluídos artigos que citavam apenas homens que praticam exercício físico.
Após a seleção dos artigos conforme os critérios de inclusão previamente definidos, foram seguidos, os seguintes passos: leitura exploratória de título e resumo; leitura seletiva e escolha do material que se adequam ao objetivo e tema deste estudo; leitura analítica e análise dos textos, finalizando com a seleção e leitura interpretativa e dos artigos selecionados.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os principais resultados encontrados nos 10 artigos selecionados são apresentados no Quadro 1. De forma geral, todos destacam a importância de um acompanhamento clínico relacionado a RED-S, sobretudo em mulheres atletas. 1 artigo aborda uma ferramenta para diagnóstico e acompanhamento clínico (DIPLA, L.; et al. 2020), 8 artigos abordam alterações frequentes em baixa RED-S, como distúrbios alimentares, hormonais e perda óssea e todos eles destacam a importância de mais estudos, sobretudo a longo-prazo, nas consequências dessas alterações.
Quadro 1 – Características dos artigos selecionados. Fonte: autores.
| Autor principal / Ano | Objetivo | Delineamento | Principais resultados | Conclusões |
| DE SOUZA, M.J et al., 2014 | – Identificar as lacunas e áreas de pesquisas futuras tanto para a Tríade quanto para o RED-S e fornecer uma direção a seguir. | – Revisão narrativa. | – A disponibilidade energética (EA) ocorre quando há ingestão insuficiente ou gasto excessivo de energia, afetando sistemas fisiológicos. – Os componentes da Tríade são os aspectos mais apoiados do modelo RED-S, com evidências científicas para o diagnóstico e tratamento de amenorreia, distúrbios alimentares e osteoporose. | São necessárias mais pesquisas para entender os efeitos complexos da deficiência energética. Os autores ressaltam a importância de reconhecer o interesse comum pela saúde dos atletas e praticantes de exercícios. O modelo RED-S não substitui a Tríade, e a Tríade não exclui outros efeitos fisiológicos propostos pelo RED-S. Ambos os modelos podem coexistir, com suas contribuições, limitações e avanços, merecendo reconhecimento. |
| BLAUWET, A., B.; et al. 2019 | – Revisar a literatura atual no que diz respeito à influência da participação esportiva e aos fatores de risco associados para comprometimento da saúde óssea em atletas com deficiência. | – Revisão integrativa. | – Investigações limitadas demonstram um efeito positivo e consistente da participação esportiva na saúde óssea. – Os fatores de risco para problemas de saúde óssea incluem baixa disponibilidade de energia e deficiência de micronutrientes. – Estudos mostram deficiências consistentes de micronutrientes essenciais para a saúde óssea em atletas adaptativos. | – Embora crescente, ainda há muito desconhecimento sobre o impacto da prática esportiva no metabolismo ósseo e os fatores de risco para a saúde óssea comprometida em atletas adaptativos. – Limitações de mobilidade, energia, deficiências de micronutrientes e disfunções reprodutivas ou endócrinas podem, de forma multifatorial, comprometer a saúde óssea. |
| O’LEARY, T., J.; et al. 2020 | – Revisar as evidências do efeito da deficiência energética nos resultados de saúde e desempenho implicados na Tríade e no RED-S em populações militares. | – Revisão narrativa. | – O treinamento militar em déficit de energia afeta componentes da Tríade e do RED-S, como funções endócrinas, renovação óssea, imunidade, saúde gastrointestinal, humor e desempenho físico e cognitivo. – Uma das hipóteses é que o treinamento militar é um ambiente multiestressante, por isso é difícil isolar os efeitos independentes do estado energético. | – Deficiência de energia contribui para o comprometimento da função metabólica, endócrina e imunológica e do desempenho físico. – Foco nos efeitos a curto prazo do treinamento militar, sendo necessários mais estudos sobre os impactos a longo prazo das fases de deficiência e recuperação energética. – Estudos longitudinais são necessários para entender o impacto da deficiência energética na saúde e desempenho das mulheres soldados. |
| LODGE, M., T.; et al. 2023 | – Identificar as consequências para a saúde e o desempenho associadas à baixa disponibilidade de energia (LCA) em atletas femininas de resistência. – Buscar dados recentes sobre a prevalência de LCA e considerações sobre o ciclo menstrual. | – Revisão narrativa. | – A ingestão de carboidratos antes, durante e após o exercício melhora o desempenho, especialmente em atividades de resistência que utilizam carboidratos como principal fonte de energia. – LEA e LCA baixos são comuns em atletas do sexo feminino. – O efeito da LCA na saúde e desempenho é pouco pesquisado, apesar da ingestão insuficiente de carboidratos em atletas. – A LCA pode contribuir para a LEA e ter efeitos independentes na saúde e desempenho dos atletas. | – Atletas femininas continuam sub-representadas na investigação científica do desporto e que as atuais recomendações e estratégias de ingestão de carboidratos podem não considerar as adaptações específicas das mulheres e as respostas hormonais, tais como flutuações mensais de estrogénio e progesterona ao longo do ciclo menstrual. – As diretrizes atuais de ingesta de carboidratos para atletas precisam ser auditadas e mais exploradas na literatura para apoiar a saúde e o desempenho dessas mulheres. |
| DIPLA, L.; et al. 2020 | – Apresentar uma nova perspectiva da RED-S; melhorar a compreensão das alterações endócrinas associadas; esclarecer os efeitos do RED-S em ambos os sexos destacando a necessidade de mais pesquisas nesta área. | – Revisão narrativa | – A deficiência de energia diminui a liberação pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas pelo hipotálamo, afetando sua secreção pela hipófise anterior. – Nas mulheres, a pulsatilidade reduzida de FSH e LH produz hipoestrogenismo, causando amenorreia hipotalâmica funcional e diminuição da massa óssea. Nos homens, reduz a testosterona e afeta negativamente a saúde óssea. – A LEA altera vias hormonais, impactando o hormônio tireoidiano, leptina, metabolismo de carboidratos, eixo de crescimento/IGF-1 e o equilíbrio simpático/parassimpático. | – Os autores apresentaram uma visão geral das principais preocupações de saúde relacionadas a mulheres e homens envolvidos em treinamento de exercícios intensivos ou de alto volume ou esportes sensíveis ao peso, bem como pesquisas importantes conduzidas nesta área. – Pesquisas futuras devem focar nas alterações hormonais causadas pela LEA crônica de longo prazo e seus impactos na saúde (como eventos cardiovasculares), além de diferenciar essas alterações entre atletas e não atletas. |
| DE SOUZA, M., J.; et al. 2013 | – Fornecer diretrizes clínicas para médicos, treinadores esportivos e outros profissionais de saúde para a triagem, diagnóstico e tratamento da Tríade de Atletas Femininas e fornecer recomendações claras para o retorno às competições. | – Revisão narrativa. | – Todas as partes interessadas devem entender o estado atual da ciência para melhorar a saúde e o atendimento clínico de atletas com deficiência energética. – O estabelecimento de um papel causal para baixa disponibilidade energética no desenvolvimento dos resultados da Tríade e RED-S precisa ser um foco de pesquisa de alta qualidade nessas áreas, incluindo ensaios clínicos randomizados e estudos de efeitos de longo prazo quando possível. – O avanço do modelo RED-S depende de experimentos rigorosos em componentes não-Tríade, como gastrointestinais, imunológicos, hematológicos e cardiovasculares, para estabelecer relações causais com a baixa disponibilidade energética. | – Os níveis subjacentes de evidência científica relativo a alguns elementos da Tríade, particularmente relacionados com estratégias de tratamento, ainda estão a evoluir. |
| MOUNTJOY, M.; et al. 2015 | – Explicar o modelo RED-S CAT: Ferramenta de Avaliação Clínica RED-D | – Editorial. | – A ferramenta é uma avaliação clínica para atletas com suspeita de deficiência energética relativa, ajudando nas decisões de retorno ao jogo. Projetada para profissionais médicos, é baseada na Declaração de Consenso do COI sobre RED-S de 2014. Pode ser copiada livremente para uso por organizações esportivas, mas alterações ou reprodução para publicação exigem permissão do COI. | – O RED-S CAT deve ser implementado globalmente para facilitar e melhorar o gerenciamento médico de atletas masculinos e femininos com RED-S. |
| PRITCHETT, K.; et al. 2021 | – Examinar os sintomas de baixa disponibilidade de energia e RED-S em para-atletas usando uma abordagem multiparâmetro. | – Artigo original. | – Com base nos cálculos da EA, nenhum atleta estava em risco de LEA (mulheres < 30 kcal/kg FFM/dia e homens < 25 kcal/kg FFM/dia; limites para indivíduos fisicamente aptos (AB)). – 78% das mulheres estavam “em risco” de LEA usando o LEAF-Q, e 67% relataram uso de controle de natalidade, com três dessas participantes relatando disfunção menstrual. – DMO clinicamente baixa no quadril (<-2 z-score) para 56% das mulheres e 25% dos homens. | – Com base no EA calculado, o risco de RED-S parece ser baixo, mas os resultados hormonais sugerem que o risco de RED-S é alto nessa população de para-atletas. – Essa considerável discrepância em várias ferramentas de avaliação de EA e RED-S sugere a necessidade de mais investigação para determinar a verdadeira prevalência de RED-S em populações de para-atletas. |
| GRABIA, M.; et al. 2024 | – Reunir pesquisas originais abrangendo atletas femininas de vários esportes, bem como coletar resultados sobre o potencial de uma abordagem focada na nutrição para prevenir ou tratar os distúrbios acima mencionados. | – Revisão sistemática. | – Os distúrbios que ocorrem entre atletas do sexo feminino podem ser graves e afetar um número cada vez maior de mulheres. – Foi observada ingestão inadequada de vitamina D em todos os grupos de atletas estudados. Essa insuficiência também se estende à necessidade média de Ca, Mg, a relação Ca/P, Zn e Fe. – O tratamento nutricional para TRIAD/REDs deve garantir calorias suficientes, equilíbrio de macronutrientes e micronutrientes adequados. O tempo de ingestão e a intensidade do exercício devem ser otimizados, considerando também o ciclo menstrual da atleta. | – Os TRIAD/RED afetam um número cada vez maior de mulheres e requerem um tratamento terapêutico adequado, particularmente através de cuidados nutricionais. – A baixa disponibilidade de energia, a baixa densidade óssea e as disfunções menstruais requerem um manejo terapêutico adequado, com as estratégias dietéticas desempenhando um papel fundamental. – A nutrição também é crucial como medida preventiva. Portanto, é imprescindível a cooperação de uma equipe interdisciplinar composta não apenas por médico, mas também por nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo. |
| COELHO, A., R.; et al. 2021 | – Fornecer uma percepção global sobre RED-S, promovendo a aquisição de conhecimentos mais consolidados sobre um tema subvalorizado, possibilitando a aquisição de estratégias preventivas, diagnóstico precoce e/ou tratamento adequado. | – Revisão narrativa | – RED-S apresenta como pilares a baixa disponibilidade energética, disfunção menstrual e alterações na densidade mineral óssea, estando presente em uma percentagem considerável de atletas de alta competição. – A prevalência da RED-S é subestimada devido à falta de diagnóstico tardio devido ao conhecimento deficiente de sinais e sintomas. | – O estudo destaca a importância em promover a divulgação entre diferentes profissionais, estendendo-se aos atletas e suas famílias, a fim de aumentar o alerta para esta condição, permitindo sua prevenção, diagnóstico precoce e tratamento adequado. |
Em 2014, a Declaração de Consenso da Coalizão da Tríade de Atletas Femininas redefiniu a condição como comum em meninas e mulheres fisicamente ativas, envolvendo três componentes: LEA (com ou sem DE), disfunção menstrual e baixa densidade mineral óssea (DMO). Cada componente varia de normal a patológico. Para atender aos critérios diagnósticos da tríade, pelo menos um componente deve estar em nível patológico, conforme as diretrizes da Declaração de Consenso do Médico da Equipe ACSM 2017 (DIPLA, et al; 2020; PATEL, et al; 2024; DE SOUZA, et al; 2016).
Desde os documentos de consenso do COI em 2014 e 2018, a pesquisa sobre RED-S e LEA aumentou, destacando a preocupação com a prevalência de LEA. No entanto, ferramentas de triagem confiáveis para populações atléticas em risco ainda são ambíguas, apesar da importância da detecção precoce para evitar problemas de saúde a longo prazo. A Ferramenta de Avaliação Clínica RED-S (RED-S CAT) é a principal utilizada, mas sua validação ainda precisa de melhorias. Não há consenso sobre os fatores de risco e sintomas do RED-S, o que dificulta a definição de uma lista padrão-ouro, já que a condição afeta diversos sistemas corporais (SIM, et al; 2021).
O REDS-CAT destaca que a triagem e diagnóstico de RED-S são desafiadores devido à sintomatologia sutil, que inclui fatores fisiológicos, psicológicos e comportamentais. Não existe uma lista abrangente de sintomas e nenhum sintoma isolado é suficiente para o diagnóstico. Além disso, a relação entre LEA e as anormalidades fisiológicas do RED-S não é causal, sendo baseada em dados observacionais, principalmente de atletas em esportes que exigem magreza ou com transtornos alimentares (SIM, et al; 2021).
Quando se trata de testes de diagnóstico para a tríade, eles incluem testes específicos para cada componente: EA baixa, disfunção menstrual e BMD baixa. Por exemplo, uma EA baixa envolveria um hemograma completo, painel metabólico e testes de fósforo e magnésio. Os testes de diagnóstico de disfunção menstrual envolvem a avaliação de gonadotrofina coriônica humana na urina, hormônio folículo-estimulante, hormônio estimulante da tireoide, tiroxina livre e prolactina (PATEL, et al; 2024).
O diagnóstico clínico da LEA de longo prazo é normalmente determinado por meio da avaliação da saúde óssea e da função menstrual, mas esses marcadores têm deficiências importantes. Em relação ao osso, as indicações de LEA (alterações estruturais) são frequentemente detectadas somente após meses ou anos de LEA crônica/de longo prazo, onde os efeitos da baixa DMO e fraturas por estresse relacionadas podem ser irreversíveis. Em relação à função menstrual, a alteração do sangramento menstrual normal – um marcador clínico facilmente identificável de LEA prolongada – está no final de um continuum precedido por defeitos da fase lútea e anovulação e pode não se tornar evidente, ou pode ficar mascarado, devido ao uso de anticoncepcionais orais, apesar da LEA (HEIKURA, et al; 2022).
Os estudos de DIPLA et al. (2020) e GRABIA et al. (2024) indicam que a síndrome é causada pela ingestão insuficiente de energia para atender ao gasto necessário para a homeostase e atividades diárias. A ingestão de carboidratos antes, durante e após o exercício melhora o desempenho, especialmente em atividades de resistência. No entanto, LEA e baixa disponibilidade de carboidratos (LCA) são comuns em atletas femininas (LODGE et al., 2023). As evidências dos estudos revisados confirmam que a presença de LEA aumenta o risco dos outros componentes da tríade.
Fisiologicamente, a ingestão inadequada de energia em relação ao desequilíbrio no gasto energético do exercício não afeta apenas a função menstrual e a saúde óssea, mas também pode resultar em outras alterações fisiológicas, afetando a taxa metabólica, a síntese proteica, o crescimento, a imunidade, a saúde cardiovascular e a saúde emocional. O cérebro, por sua vez, responde ao LEA suprimindo os processos fisiológicos normais que consomem energia, ou seja, as vias metabólicas e reprodutivas, e envia sinais para restaurar o equilíbrio energético (DIPLA, et al; 2020; DE SOUZA, et al; 2022).
Estudos que investigam os efeitos de curto prazo da LEA em ambientes controlados têm se concentrado, portanto, na avaliação de alterações em marcadores sanguíneos de formação e reabsorção óssea, que podem ser preditores de alterações de longo prazo na densidade mineral óssea. Até o momento, o efeito mais proeminente da LEA no músculo esquelético é provavelmente a diminuição da síntese de proteína miofibrilar (MPS). Essas descobertas iniciais parecem apoiar a ideia de que, embora a LEA de curto prazo reduza a síntese de proteína muscular, as adaptações em direção a um fenótipo oxidativo no músculo esquelético e a capacidade aeróbica não são prejudicadas (ARETA, et al; 2021).
As intervenções para restaurar a menstruação incluem principalmente aumento da EA e alimentação com excedente calórico. Assim como a apresentação da tríade é diminuída, a retomada da menstruação só é possível com o tempo, podendo levar de um dia a mais de um ano. A restauração só é possível com alimentação adequada e mantendo o aumento da massa óssea por vários meses. Nesse contexto, cabe mencionar a importância da suplementação de ferro. Níveis baixos níveis de ferritina (forma armazenada do ferro) foram relatados por afetar o desempenho, causando fadiga extrema (COELHO, et al; 2021). Em adição, o estudo de PATEL, et al; 2024 mostrou que manter os níveis de ferritina em torno do limite de 20 ng/mL tiveram desempenhos estatisticamente melhorados.
Além disso, a redução da concentração de vitamina D tem sido uma preocupação para os atletas, pois suspeita-se que esteja associada a uma menor DMO. Portanto, ao aumentar o cálcio e a vitamina D, os atletas podem manter os ossos saudáveis, o que por sua vez previne a osteoporose. Uma dieta rica em frutas, vegetais e carboidratos de alto valor energético também é importante para atletas. A nutrição, juntamente com o ganho de peso ao longo do tempo, é a melhor forma de lidar com o baixo IMC, deficiências nutricionais, saúde óssea e disfunções menstruais (PATEL, et al; 2024).
O Comitê Olímpico Internacional (COI) introduziu o termo “deficiência relativa de energia nos esportes” (RED-S), mais amplo e inclusivo, para descrever as consequências da LEA. Esse modelo vê a deficiência energética/LEA como a causa principal de disfunções menstruais, problemas ósseos e outras sequelas metabólicas, semelhantes à tríade. O termo também foi criado para abranger uma população maior e aborda os impactos da LEA no desempenho esportivo, além de expandir as consequências para além da saúde óssea e reprodutiva, que eram o foco da tríade (DIPLA, et al; 2020).
Atletas com LEA frequentemente apresentam amenorreia hipotalâmica funcional, caracterizada pela ausência de ciclos menstruais regulares sem causas orgânicas identificáveis. A prevalência de distúrbios menstruais é maior em esportes que enfatizam a magreza e resistência, como a corrida, onde pode chegar a 50-65% (HUTSON et al., 2020). Isso ocorre devido à supressão da pulsatilidade do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), resultando em baixos níveis de LH e FSH, com resposta preservada à estimulação do GnRH (DIPLA et al., 2020). Além disso, enquanto a carga mecânica aumenta a massa óssea, a ingestão alimentar insuficiente prejudica a formação óssea e favorece a reabsorção óssea (DIPLA, et al; 2020).
A prevenção e a detecção precoce do RED-S são cruciais para prevenir efeitos médicos e mentais a curto e longo prazo na saúde dos atletas, incluindo o risco de consequências potencialmente irreversíveis, como a perda de massa óssea. Um primeiro passo importante é educar treinadores, preparadores físicos e atletas sobre os nutrientes energéticos adequados, o equilíbrio energético e o potencial e as consequências da LEA em ambos os sexos (DIPLA, et al; 2020).
Embora a base da literatura científica neste campo esteja a crescer, muito permanece desconhecido no que diz respeito ao efeito da participação desportiva no metabolismo ósseo e aos fatores de risco para a saúde óssea prejudicada em atletas desportivos adaptativos. Limitações de mobilidade, energia e/ou deficiências de micronutrientes e disfunções reprodutivas ou endócrinas podem contribuir de maneira multifatorial para o comprometimento da saúde óssea. Diretrizes específicas para deficiência são necessárias para orientar futuras intervenções preventivas e de tratamento adaptadas para otimizar a saúde óssea em atletas adaptativos. Além disso, é necessária uma maior percepção em relação à prevalência, ao risco de lesões e ao efeito no desempenho da saúde esquelética prejudicada. (BLAUWET, et al; 2019).
A EA ideal deve suportar as funções básicas que permitem um estado saudável e um desempenho adequado, que se acredita ser >45 kcal/kg de massa gorda livre/dia. Vários autores tentaram definir o limiar além do qual o LEA leva a alterações metabólicas. Porém, devido à alta variabilidade interpessoal, só é possível prever que<30kcal/kg de massa gorda livre/dia, há grande probabilidade de adaptação fisiológica favorecendo os sistemas vitais (COELHO, et al; 2021).
A baixa disponibilidade energética leva a uma diminuição da massa gorda corporal com adaptação da atividade normal do tecido adiposo e ativação de diferentes vias após reconhecimento como um estado de estresse interno (ou seja, ativação do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal e do sistema nervoso autônomo). Essas alterações levam a adaptações neuroendócrinas com redistribuição de energia em favor da preservação dos sistemas vitais (COELHO, et al; 2021).
O desenvolvimento ósseo é negativamente afetado pelo LEA. O estudo de COELHO et al. (2021) mostrou que a diminuição de elementos como estrogênios, IGF-1, leptina e T3 prejudica a formação e remodelação óssea. A redução desses fatores resulta na perda da capacidade de reparação óssea, aumentando o risco de fraturas. Além disso, a LEA causa desequilíbrios hormonais que afetam a (re)modelagem óssea, como a supressão de estrogênio, testosterona, leptina, T3 e IGF-1, e um aumento na adiponectina (HUTSON, et al; 2020).
O diagnóstico de RED-S não depende de alterações clínicas ou laboratoriais específicas, mas da identificação ativa de atletas em risco devido à falta de energia disponível, seja por baixo consumo ou gasto excessivo. Requer um baixo limiar de suspeita e uma abordagem baseada em um histórico médico detalhado, incluindo dieta, flutuações de peso, exercícios, sono, estresse, humor, ciclo menstrual, fraturas e abuso de substâncias. Devido à sua etiologia multifatorial, uma equipe multidisciplinar é essencial. O tratamento inicial é sempre não farmacológico, focado no restabelecimento do equilíbrio energético por meio de um plano nutricional, psicológico e esportivo individualizado, visando restaurar o eixo hipotálamo-hipófise-ovário (COELHO, et al; 2021).
Corroborando a não indicação de sua prescrição, vários estudos relatam a falta de eficácia dos estrogênios orais na recuperação do efeito protetor da DMO/osso. Esse é justificado pelo seu “efeito de primeira passagem” hepático, com potencial supressão da produção hepática de IGF-1 prejudicando seu efeito trófico ósseo. Atualmente, quando é necessário iniciar a reposição hormonal, a abordagem mais aceita consiste na terapia transdérmica com estradiol (E2) (que não afeta a secreção de IGF-I) associada a um progestativo oral cíclico por curto período. No entanto, é sempre importante lembrar aos atletas que isto não tem efeito contraceptivo. Para fins anticoncepcionais não há contraindicação para nenhum método, porém caso haja preferência pelo anticoncepcional combinado, podemos oferecer a via vaginal ou transdérmica para evitar o “efeito de primeira passagem” hepático. O único método que permite a percepção da recuperação normal são os métodos não hormonais, como os dispositivos intrauterinos não hormonais (COELHO, et al; 2021).
A terapia não farmacológica pode restaurar os ciclos menstruais ao normal em meses. No entanto, alguns atletas podem manter a foliculogênese e a dinâmica folicular alterada por anos, com diminuição das gonadotrofinas e dos hormônios esteróides sexuais. Nestes casos, pode ocorrer um defeito na fase lútea com longos períodos menstruais associados a manchas pré-menstruais ou ciclos curtos devido à diminuição da secreção de progesterona. Em relação ao metabolismo ósseo, os resultados podem demorar vários anos para aparecer. Independentemente da correlação positiva entre o aumento da DMO e o restabelecimento menstrual, em muitos casos não é alcançada uma recuperação completa. (COELHO, et al; 2021).
Cabe destacar que a maioria das evidências sobre os efeitos da baixa disponibilidade de energia está em atletas femininas, enquanto os estudos militares focam em homens. A falta de dados sobre mulheres militares deve-se à sua exclusão histórica de funções de combate. As mulheres nessas funções enfrentam maiores demandas físicas, pior desempenho, mais lesões e fraturas, além de um risco maior de distúrbios reprodutivos devido à baixa disponibilidade de energia. Compreender esses efeitos em mulheres militares, especialmente em combate, é uma área importante de pesquisa futura (O’LEARY, et al; 2020).
O estudo de PRITCHETT, et al; 2021 foi um dos primeiros a examinar os sintomas relacionados com LEA e RED-S entre para-atletas de nível nacional e internacional. Com base em cálculos de EA altamente variáveis e no EDE-Q, o risco de RED-S parece ser baixo. A baixa DMO é mais provável devido à LME nesta população, e o uso de contraceptivos hormonais foi alto, tornando a DMO e o status hormonal reprodutivo ferramentas inadequadas para avaliar o status de EA crônica. Os parâmetros do LEAFQ também podem estar relacionados ao SCI e não ao status de EA crônica, portanto, parece estar desconectado da quantificação real de EA aguda nesta população. As medidas qualitativas e quantitativas mostraram discrepâncias consideráveis que devem ser consideradas na interpretação dos resultados e demonstram claramente a necessidade do desenvolvimento de ferramentas de avaliação RED-S específicas. Deve-se notar que esta foi uma investigação exploratória e, portanto, provavelmente não identificou a verdadeira prevalência de LEA, mas começou a criar valores de dados normativos controlados nestes atletas únicos e pouco estudados.
Existiam discrepâncias consideráveis entre os resultados dos questionários e os cálculos da EA na avaliação do risco de LEA em para-atletas. Além disso, as ferramentas de triagem quantitativa (DMO e exames de sangue) podem ser difíceis de usar como medidas diagnósticas ao avaliar LEA até que normas RED-S específicas sejam desenvolvidas. Esta investigação exploratória foi uma das primeiras a fornecer dados extremamente necessários em para-atletas na busca pelo desenvolvimento de normas validadas na avaliação de RED-S em populações de para-atletas. (PRITCHETT, et al; 2021).
Nesse contexto, o Comité Olímpico Internacional (COI) reconheceu o impacto do estado energético nos processos fisiológicos e apoia a hipótese de que a deficiência energética pode contribuir para a disfunção menstrual, baixos níveis de testosterona, problemas de saúde óssea, desequilíbrio reprodutivo e hormonal e, em última análise, problemas de saúde e desempenho. Com diferentes necessidades energéticas, saúde óssea e função menstrual, a capacidade de identificar LEA em paratletas exigirá metodologias de avaliação específicas da população e da deficiência (PRITCHETT, et al; 2021).
O principal fator na prevenção da tríade é entender a disponibilidade energética (EA) e as necessidades energéticas do atleta. A EA em atletas femininas é calculada com base na ingestão calórica, gasto energético e energia disponível durante o treinamento. Ingestão inferior a 30 Kcal/kg de massa gorda livre/dia pode causar distúrbios menstruais. Consistir em menos de 30 Kcal/kg/dia durante treinamentos intensos resulta em mudanças multissistêmicas no metabolismo. O estudo de PATEL et al. (2024) mostrou que a deficiência crônica leva a alterações nos níveis de leptina, na função tireoidiana e no sistema reprodutor feminino. Com o tempo, uma EA baixa reduz a taxa metabólica de repouso e aumenta o risco da tríade, suprimindo o eixo hipotálamo-gonadotrópico e causando amenorreia ou oligomenorreia. Além disso, a restrição energética afeta os níveis de leptina, perpetuando disfunções menstruais.
Por fim, o conceito de EA tenha se originado em atletas, a atual epidemia de obesidade também exige a incorporação de baixa disponibilidade energética com exercícios para alcançar um peso corporal saudável. ARETA et al. (2021) acredita que esse conceito pode impulsionar pesquisas de saúde pública, ajudando a entender os efeitos da disponibilidade de energia e macronutrientes para otimizar o desempenho dos atletas e melhorar a saúde da população em geral.
CONCLUSÃO
Os estudos apresentados nesta revisão descrevem a Tríade da Mulher atleta como uma síndrome que pode incluir disfunção menstrual, baixa densidade mineral óssea e baixa disponibilidade de energia. A maioria deles cita como causa principal a baixa disponibilidade de micronutrientes, especificamente em vários micronutrientes necessários para manter uma saúde óssea adequada, como cálcio, ferro e vitamina D. Em relação à disfunção menstrual, pode-se associá-la a problemas hormonais, como diminuição de FSH e LH. Há também redução no hormônio tireoidiano, níveis de leptina e no metabolismo de carboidratos, além de problemas no tônus simpático/parassimpático. Tais descrições enfatizam o termo “tríade” devido a sua desregulação sistêmica na homeostase e prejuízo na saúde das atletas. Apesar de algumas terapias estarem disponíveis, como suplementos e acompanhamento médico e nutricional, ainda se torna necessário mais estudos sobre intervenções terapêuticas mais eficazes.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso Superior de Medicina Faculdade de Saúde Ecologia Humana (FASEH) e-mail: agf.luiza@hotmail.com
2Docente do Curso Superior de Medicina Faculdade de Saúde Ecologia Humana (FASEH) e-mail: edmar.ribeiro@ulife.com.br