MANAGEMENT OF OXYGEN THERAPY IN CARBON MONOXIDE POISONING IN THE FIRST 24 HOURS: SCOPING REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202503271745
Giselda Tavares de Araújo1
Lucas de Oliveira Cândido2
Priscilla Flávia de Melo3
Elaine Leonezi Guimarães4
RESUMO
As queimaduras acompanhadas de intoxicação por monóxido de carbono (CO), um gás inodoro e incolor, mas extremamente perigoso, ocasiona altas taxas de morbimortalidade por ano no mundo. Assim, o manejo da oxigenoterapia nas primeiras 24 horas em casos de intoxicação por CO é crucial para um bom prognóstico. Trata-se de uma revisão de escopo buscando identificar, analisar e sintetizar o manejo da oxigenoterapia nas primeiras 24 horas após a intoxicação por CO. As buscas foram realizadas em sete bases de dados: PubMed, Web of Science, Science Direct, SciELO, Scopus, Cochrane Library e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/Bireme), utilizando as seguintes estratégias de busca: “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen Inhalation Therapy” AND “Burns”, “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen Therapy” AND “Burns”, e “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen” AND “Intensive Care Units” AND “Burns”. Como critérios de inclusão foram considerados: estudos experimentais, quase experimentais, de revisão da literatura, disponíveis gratuitamente, sem restrição de idioma e tempo de publicação. Foram incluídos nove estudos: dois estudos retrospectivos, cinco revisões de literatura, um Guideline e um estudo de coorte retrospectivo. As evidências disponíveis indicam que a oxigenoterapia, tanto normobárica quanto hiperbárica, é essencial no manejo da intoxicação por CO e deve ser iniciada o mais precocemente possível. Embora não haja consenso sobre a duração ideal do tratamento, destaca-se que o manejo deve ocorrer precocemente em conjunto com a avaliação clínica. Entretanto, observou-se ausência de ensaios clínicos controlados e de protocolos bem estabelecidos, o que limitou analisar práticas clínicas baseadas em evidências.
Palavras-chave: intoxicação por monóxido de carbono; oxigenoterapia; queimaduras.
ABSTRACT
Burns accompanied by carbon monoxide (CO) poisoning, an odorless and colorless but extremely dangerous gas, cause high rates of morbidity and mortality worldwide each year. Thus, the management of oxygen therapy in the first 24 hours in cases of CO poisoning is crucial for a good prognosis. This is a scoping review seeking to identify, analyze and summarize the management of oxygen therapy in the first 24 hours after CO poisoning. Searches were performed in seven databases: PubMed, Web of Science, Science Direct, SciELO, Scopus, Cochrane Library and Virtual Health Library (BVS/Bireme), using the following search strategies: “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen Inhalation Therapy” AND “Burns”, “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen Therapy” AND “Burns”, and “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen” AND “Intensive Care Units” AND “Burns”. The inclusion criteria were: experimental, quasi-experimental, literature review studies, freely available, with no restrictions on language or publication time. Nine studies were included: two retrospective studies, five literature reviews, one guideline and one retrospective cohort study. Available evidence indicates that oxygen therapy, both normobaric and hyperbaric, is essential in the management of CO poisoning and should be initiated as early as possible. Although there is no consensus on the ideal duration of treatment, it is important to emphasize that management should occur early in conjunction with clinical evaluation. However, there was a lack of controlled clinical trials and well-established protocols, which limited the analysis of evidence-based clinical practices.
Keywords: carbon monoxide poisoning; oxygen therapy; burns.
1 INTRODUÇÃO
De acordo a Organização Mundial da Saúde, cerca de 180.000 mortes por ano são causadas por queimaduras, e as que não são fatais, podem causar morbidades, tornando-se um problema de saúde pública global. A intoxicação por monóxido de carbono (CO), um gás inodoro e incolor, mas extremamente perigoso e com altas taxas de morbimortalidade, está associado aos casos de queimaduras, agravando a condição clínica do indivíduo (WHO, 2023). Segundo Palmerei & Gupta (2020), o CO é um subproduto decorrente da combustão incompleta de hidrocarbonetos, caracterizados por combustíveis fósseis, representando menos de 0,001 por cento da atmosfera. É encontrado em veículos motorizados, aquecedores e geradores movidos a gás, grelhadores a carvão, bem como, na fumaça, e, em maior quantidade, nas exposições acidentais ou intencionais.
O envenenamento por CO é uma das principais causas de morbidade nos EUA, com alta letalidade, especialmente em exposições intencionais (PALMERI & GUPTA, 2020). A afinidade de CO pela hemoglobina, cerca de 240 vezes maior que a do oxigênio, forma a carboxihemoglobina (CO-Hb) e compromete o transporte de oxigênio (O2) no sangue, levando à hipóxia tecidual (REUMUTH et al., 2019). Na cadeia respiratória, a citocromo C oxidase, responsável pelo transporte de elétrons, é essencial para a produção de trifosfato de adenosina (ATP). Entretanto, o CO, ao se ligar à citocromo C oxidase mitocondrial, inibe o metabolismo aeróbico competindo com o oxigênio. Em virtude disso, na intoxicação por CO a cadeia respiratória é interrompida e a energia passa a ser gerada pela glicólise anaeróbica, resultando no aumento da produção de ácido lático sanguíneo e, consequentemente, em uma acidose metabólica (GRENSEMANN, WACHS & KLUGE, 2021). Além disso, há o comprometimento da função mitocondrial, promovendo a liberação de espécies reativas de oxigênio, proteases e a degradação da mielina, resultando em toxicidade multifatorial (PALMERI & GUPTA, 2020). Esse processo afeta a função celular e provoca lesões em órgãos vitais (EICHHORN, THUDIUM & JÜTTNER, 2018).
Desta forma, a carboxihemoglobina sanguínea (COHb) constitui-se o principal biomarcador para detecção da intoxicação pelo CO, e quando há presença de 20-40% de COHb circulante, sintomas clínicos como tontura, náusea e dor de cabeça aparecem. Assim, técnicas de cromatografia gasosa (GC) são fundamentais para detecção de CO nos tecidos, favorecendo o diagnóstico precoce e contribuindo para o prognóstico clínico, visto que pode aparecer sintomas em diversos níveis de gravidade, gerando, em casos extremos, depressão respiratória e parada cardiorrespiratória (MAO et al., 2021).
A administração da fração inspirada de oxigênio (FiO2) elevada é uma conduta terapêutica recomendada para aumentar a pressão parcial de oxigênio no sangue, promovendo a substituição progressiva do monóxido de carbono (CO) por oxigênio na hemoglobina, favorecendo a oxigenação tecidual. Esse aumento da oferta de O2 é crucial no tratamento da intoxicação por CO, pois reduz significativamente sua meia-vida no organismo, de 320 minutos para 74 minutos, quando administrado FiO2 de 100% (GRENSEMANN; WACHS & KLUGE, 2021; MAO et al., 2021). Entretanto, ainda existem divergências e incertezas, nas unidades de emergência e terapia intensiva, a respeito dessa intervenção.
Com base nisso, o presente estudo buscou mapear e refletir o estado da arte de produções sobre o manejo clínico da oxigenoterapia nos indivíduos intoxicados por monóxido de carbono, analisando e discutindo os estudos com o intuito de encontrar embasamento técnico-científico para promover adequada assistência ao paciente crítico na unidade de queimados.
2 MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão da literatura, tipo Scoping Review (SR), que visa mapear e apresentar uma visão geral das produções científicas existentes, por meio de uma pesquisa exploratória de estudos qualitativos e quantitativos. (PETERS et al., 2015).
A revisão foi elaborada de acordo com o Guideline para Scoping Review do Joanna Briggs Institute e a lista de verificação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses Extension for Scoping (Reviews PRISMA‐ScR). (PETERS et al, 2020; TRICCO et al, 2018). A revisão foi registrada no Open Science Framework (DOI 10.17605/OSF.IO/V258N).
Para a elaboração da Scoping Review (SR) foram seguidas cincos etapas: 1) identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; 2) identificação dos estudos relevantes; 3) seleção de estudos; 4) mapeamento dos dados; 5) coleta, resumo e relatos dos resultados (ARKSEY & O’MALLEY, 2005).
2.1 IDENTIFICANDO A PERGUNTA DE PESQUISA
A intoxicação por CO é responsável por milhares de óbitos mundialmente a cada ano, apresentando-se com diversos sintomas relativos aos sistemas nervoso e cardiovascular como dor de cabeça, síncopes, arritmias, convulsões, coma, entre outros. Com diagnóstico pouco preciso, visto que os níveis de carboxihemoglobina podem não determinar diretamente a gravidade da intoxicação, a terapia imediata ainda é amplamente discutida, tendo como terapia padrão a oxigenoterapia normobárica. (NAÑAGAS; PENFOUND; KAO, 2022).
Com base nisso, a seguinte questão foi definida: “Qual o manejo da oxigenoterapia na intoxicação por monóxido de carbono no paciente queimado nas primeiras 24 horas?”.
2.2 IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS RELEVANTES
Os descritores utilizados para as buscas nas bases de dados foram: “Carbon Monoxide Poisoning”, “Oxygen Inhalation Therapy”, “Oxygen”, “Intensive Care Units” e “Burns”. A busca e seleção dos estudos foi realizada em sete bases de dados bibliográficas, por meio do portal CAPES/MEC: National Library of Medicine (PubMed), Web of Science, Science Direct, Scientific Electronic Library Online (Scielo), Scopus, Cochrane Library e Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (Bireme). Foram utilizadas três estratégias de buscas para o presente estudo, conforme pode ser observado no quadro 1.
Quadro 1. Estratégias e resultados das buscas realizadas nas bases de dados.
| Estratégia | PubMed | Web of science | Science Direct | Scielo | Scopus | Cochrane | BVS |
| “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen Inhalation Therapy” AND “Burns” | 8 | 0 | 14 | 0 | 12 | 1 | 42 |
| “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen Therapy” AND “Burns” | 26 | 14 | 516 | 0 | 74 | 1 | 56 |
| “Carbon Monoxide Poisoning” AND “Oxygen” AND “Intensive Care Units” AND “Burns” | 3 | 1 | 322 | 0 | 8 | 0 | 2 |
Fonte: Dos autores, 2024.
2.3 SELEÇÃO DOS ESTUDOS
Os critérios de inclusão para seleção dos estudos foram: estudos experimentais (ensaios clínicos de campo ou comunitário), quase experimentais (caso controle, coorte, relato de caso) e revisões da literatura, abordando o manejo da oxigenoterapia na intoxicação por CO no paciente queimado, nas primeiras 24 horas, com acesso na íntegra gratuito, sem restrição de idioma e tempo de publicação. Como critérios de exclusão considerou-se estudos duplicados em bases de dados diferentes, artigos abordando o uso da oxigenoterapia após 24 horas, estudos realizados com a população pediátrica, os que não abordavam a temática de interesse ou não respondiam à pergunta de pesquisa.
2.4 MAPEANDO OS DADOS
Após as buscas nas bases de dados, as referências foram exportadas para o website online Rayyan QCRI da Qatar Computing Research Institute (OUZZANI et al.,2016), para a detecção de duplicatas e seleção por meio do título e resumo. Em seguida, foi realizada a leitura do texto completo dos estudos para análise e inclusão dos mesmos na presente revisão.
Dois pesquisadores independentes e de forma cega realizaram as buscas e seleção dos estudos e, nos casos de divergência na seleção, um terceiro pesquisador auxiliou na decisão considerando todos os critérios descritos.
3 RESULTADOS
A busca inicial nas bases de dados resultou em 1100 estudos. Desses, foram excluídos 372 duplicados, 697 estudos por não atenderem aos critérios de inclusão. Assim, 31 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e apenas nove foram incluídos na revisão (Figura 1). O principal motivo para exclusão dos estudos foi a falta de informações específicas para manejo clínico em queimados com intoxicação pelo monóxido de carbono.
Figura 1. Fluxograma PRISMA-ScR da identificação e seleção dos estudos por meio de bancos de dados.
Fonte: Dos autores, 2024.
Dos estudos incluídos na revisão (Tabela 1), dois foram estudos retrospectivos, um guideline, cinco revisões da literatura, e um estudo de coorte retrospectivo.
Com uma distribuição geográfica diversificada, sendo dois estudos realizados nos EUA, um na Turquia, um na Holanda, dois na Espanha, um no Brasil, um no Japão e um na Alemanha.
Quanto às revistas onde foram publicados os estudos, observou-se o fator de impacto das mesmas com base na média de citações obtendo-se fatores entre 0.647 e 3.2. O índice H referente a produção e o impacto de pesquisas individuais ou em grupo, considerando os artigos mais citados, variou entre 29 e 118.
Tabela 1. Caracterização dos estudos incluídos.
| Autor (Ano)País | Título | Revista | Tipo de estudo | Fator deimpacto | Índice H |
| ALTINTOP et al. (2018)Turquia | Factors that influence the decision for hyperbaric oxygen therapy (HBOT) in cases of carbon monoxide poisoning: a retrospective study. | Annals of Burns and Fire Disasters | Estudo retrospectivo | 0,647 | 29 |
| ANTONIO, CASTRO, FREIRE (2013)Brasil | Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update. | Jornal Brasileiro de Pneumologia | Revisão Narrativa de Literatura | 2.9 | 49 |
| GIGENGACK, CLEFFKEN, LOER (2020)Holanda | Advances in airway management and mechanical ventilation in inhalation injury. | Current Opinion in Anesthesiology | Revisão Narrativa da Literatura | 2.3 | 38 |
| DUEÑAS-LAITA et al. (2010)Espanha | Bases del manejo clínico de la intoxicación por humo de incendios «Docohumo Madrid 2010» | Medicina Intensiva | Guideline | 2.7 | 37 |
| NAKAJIMA et al. (2020)Japão | Hyperbaric oxygen therapy and mortality from carbon monoxide poisoning: A nationwide observational study | The American Journal of Emergency Medicine | Estudo de Coorte Retrospectivo | 2.7 | 74 |
| VIVÓ, GALEIRAS, DEL CAZ (2016)Espanha | Initial evaluation and management of the critical burn patient | Medicina Intensiva | Revisão Narrativa da Literatura | 2.7 | 37 |
| REUMUTH et al. (2018)Alemanha | Carbon monoxide intoxication: What we know. | Burns | Revisão Narrativa da Literatura | 3.2 | 118 |
| MADDEN, FINKELSTEIN, GOODWIN (1986)EUA | Respiratory care of the burn patient. | Clinics in Plastic Surgery | Revisão Narrativa da Literatura | 1.8 | 76 |
| HALGAS et al. (2021)EUA | Association between hyperoxia and mortality in severely burned patients | Burns | Estudo documental retrospectivo | 3.2 | 118 |
Fonte: Dos autores, 2024.
Na tabela 2 encontra-se a síntese dos estudos revisados com os principais objetivos, populações e resultados. A maioria dos estudos enfatiza a importância da oxigenoterapia em altas concentrações como uma intervenção fundamental para a redução da mortalidade e a melhoria dos resultados clínicos.
Tabela 2. Apresentação da síntese dos artigos incluídos na Scoping Review.
| Título | Objetivo | População/Amostra | Principais resultados |
| Factors that influence the decision for hyperbaric oxygen therapy (HBOT) in cases of carbon monoxide poisoning: a retrospective study. | Analisar retrospectivamente os resultados dos casos de intoxicação por CO que receberam oxigenoterapia hiperbárica (OHB) de acordo com os achados clínicos e laboratoriais no Departamento de Emergência. | Foram incluídos no estudo 100 participantes recebendo tratamento OHB, divididos em dois grupos: Grupo I (n=31) composto por pacientes com nível de COHb de 0-30% e Grupo II >30% (n=69). | OHB deve ser administrada dentro de 4-6 horas após o envenenamento. Complicações clínicas como pneumotórax, RCP prolongada, pacientes hemodinamicamente instáveis e com enfisema ou bronquite são contraindicações para OHB. |
Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update. | Atualizar o conhecimento teórico, diagnóstico e manejo clínico em lesões por inalação de fumaça durante incêndios em espaços fechados | Foram incluídos 30 estudos sobre lesão térmica, 6 estudos sobre intoxicação por CO e 16 estudos sobre intoxicação por HCN. | A oxigenoterapia deve ser ofertada em altas concentrações, idealmente a 100%, por 6-12 h, porque isso reduz a meia vida do CO. |
| Advances in airway management and mechanical ventilation in inhalation injury. | Revisar sobre o manejo das vias aéreas, a ventilação mecânica e o tratamento de intoxicação sistêmica em pacientes queimados com lesão inalatória | NA | O envenenamento por CO é tratado com oxigênio a 100% para reduzir o tempo de meia-vida do CO. A meia-vida de eliminação do CO é reduzida significativamente de 4 horas para 40-60 minutos quando a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é aumentada de 21 para 100% |
| Bases del manejo clínico de la intoxicación por humo de incendios «Docohumo Madrid 2010» | Apresentar base teórica para o manejo clínico de intoxicação por fumaça | NA | Grupo inalação leve: assintomáticos ou com sintomas leves, geralmente respiratórios, das vias aéreas superiores. Normalmente devem ser submetidos à oxigenoterapia durante a avaliação.Inalação com fatores de risco ou inalação moderada: oxigênio em máscara com reservatório, sendo unidade de suporte básico de vida suficiente para sua transferência.Longo período de exposição: oxigênio será administrado na maior concentração possível. |
| Hyperbaric oxygen therapy and mortality from carbon monoxide poisoning: A nationwide observational study | Analisar prontuários de mais de 1000 hospitais e comparar pacientes que receberam OHB dentro de 1 dia da admissão (grupo OHB) com aqueles que não receberam OHB (grupo controle). O desfecho primário foi mortalidade hospitalar. Os desfechos secundários foram estado mental deprimido e redução das atividades da vida diária (AVD) na alta. | Foram extraídos dados de 6735 pacientes elegíveis durante o período do estudo, comparando os pacientes que receberam OHB (grupo OHB; n= 2034) com aqueles que não receberam OHB (grupo controle; n= 4701). | Os resultados sugerem que OHB pode ser eficaz para todos os pacientes com intoxicação aguda por CO, incluindo aqueles que estão menos gravemente intoxicados. Embora não tenha sido significativamente associada à redução da mortalidade, foi significativamente associada a um nível de consciência e AVD favoráveis em pacientes com intoxicação por CO. |
| Initial evaluation and management of the critical burn patient | Revisar sobre a avaliação inicial e o manejo de pacientes com queimaduras graves, incluindo as melhores práticas e protocolos para otimizar os resultados dos pacientes. | NA | O profissional de saúde deve avaliar as vias aéreas procurando por sinais de lesão por inalação (expectoração carbonácea, pelos faciais ou nasais chamuscados, queimaduras faciais, edema orofaríngeo, alterações vocais ou alteração do estado mental). Se um ou mais sinais de inalação estiverem presentes, a administração de oxigênio umidificado por meio de uma máscara com reservatório ou tubo endotraqueal será colocada e administrado oxigênio a 100%. |
| Carbon monoxide intoxication: What we know. | Revisar o manejo clínico na intoxicação por CO | NA | Na suspeita pré-clínica de intoxicação por CO deve-se realizar a administração imediata de altos níveis de oxigênio pelo dispositivo disponível (cânula de alto fluxo, máscara com reservatório e/ou 100% de O2 em via aérea artificial) |
| Respiratory care of the burn patient. | Revisar o manejo imediato na intoxicação por CO | NA | Considera-se a administração de 100% de oxigênio, iniciado no local do acidente, o tratamento mais eficaz para a toxicidade do monóxido de carbono, que deve ser avaliado por determinações de COHb. |
| Association between hyperoxia and mortality in severely burned patients | Investigar a relação entre a hiperóxia e a mortalidade em pacientes gravemente queimados. Os autores buscaram determinar se a administração de altos níveis de oxigênio estava associada a um aumento na mortalidade desses pacientes. | Foram incluídos dados de 219 pacientes queimados admitidos com mais de 20% de área total de superfície corporal queimada. Desses, 13 pacientes (5,9 %) foram identificados com intoxicação por monóxido de carbono. | Nas primeiras 24h 132 pacientes (60%) estavam hiperóxicos (> 300 mmHg) e 79% estava com FiO2 100%. Não foram encontrados associação entre PaO2 e toxicidade de CO, visto que a administração de oxigênio foi aplicada a todos os pacientes queimados, sem estratificação de um grupo com envenenamento por CO. |
Fonte: Dos Autores, 2024.
4 DISCUSSÃO
A fumaça é uma mistura complexa de partículas carbonáceas e pode conter diversos gases tóxicos, incluindo o monóxido de carbono (CO), que é gerado pela queima de combustíveis fósseis, em atividades industriais e por outras fontes antropogênicas (ROSE et al., 2017). Segundo Grieb et al. (2011), o CO é produzido principalmente em processos de combustão incompleta, como em incêndios abertos (42%), na exposição relacionada ao trabalho na indústria (26%), em fornos defeituosos (19%), e, em veículos motorizados (4%).
Sabe-se que a intoxicação por monóxido de carbono (CO) pode causar complicações neurológicas e respiratórias letais. Em concentrações elevadas na corrente sanguínea o CO compromete o transporte de oxigênio e intensifica a anóxia tecidual. A oxigenoterapia, especialmente, em altas concentrações, é amplamente reconhecida como uma intervenção crucial no manejo de pacientes com intoxicação por CO (ASHCROFT; FRASER; KRISHNAMOORTHY; WESTWOOD-RUTTLEDGE, 2019).
Nas primeiras horas seguidas à intoxicação por CO, o manejo da oxigenoterapia é essencial e pode beneficiar o prognóstico do paciente. Segundo Ernst e Zibrak (1998), o diagnóstico precoce de intoxicação por CO e a administração imediata de oxigênio podem prevenir sinais e sintomas tardios, além de reduzir o risco de complicações e sequelas neurológicas associadas ao envenenamento por CO. Nesse contexto, o principal objetivo do tratamento deve ser a eliminação da substância tóxica, aumentando a capacidade e o transporte de oxigênio para uma rápida recuperação celular (TURNER; HAMILTON-FARRELL; CLARK, 1999), visto que os danos causados pela inalação são a principal causa de morbimortalidade em vítimas de incêndios (GALEIRAS, 2021).
Os estudos de revisão (ANTONIO, CASTRO, FREIRE, 2013; GIGENGACK, CLEFFKEN, LOER, 2020), demonstram que a administração imediata de oxigênio a 100% por 6 a 12 horas não apenas reduz a meia-vida do CO no organismo, mas também minimiza os danos respiratórios associados a essa intoxicação, pois a maior oferta de oxigênio favorece a diminuição dos níveis de COHb. A eficácia da oxigenoterapia em casos de intoxicação CO é descrita em diversas publicações, conforme observado no estudo de revisão de REUMUTH et al.,(2018), onde se enfatiza a importância do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas clínicos de lesão por inalação, que incluem náuseas em 40% dos casos, dor de cabeça em 46%, taquicardia em 46% e dispneia em 20%. Relatam ainda que a intoxicação por CO apresenta um diagnóstico desafiador devido ao acometimento sistêmico de diversos órgãos, sendo necessário parâmetros para investigação e detecção, como eletrocardiograma, exames laboratoriais, radiograma de tórax, análise de COHb, lactato, além da avaliação dos níveis de consciência. Assim, indicam que na suspeita clínica de intoxicação, a equipe socorrista assistente deve administrar altos níveis de oxigênio imediatamente, sem depender exclusivamente de biomarcadores de rotina, o que torna crucial e necessário a implementação de protocolos adequados para intervenção imediata, buscando melhorar os desfechos clínicos.
Além disso, o estudo de Vivó et al. (2016) indica que a avaliação inicial e o manejo de pacientes críticos queimados devem incluir uma abordagem sistemática para a identificação de lesões respiratórias, e que na identificação de um ou mais sinais de lesão por inalação como expectoração carbonácea, pelos faciais ou nasais queimados, queimaduras faciais, edema orofaríngeo, alterações vocais ou alteração do estado mental, deve ser administrado altas concentrações de oxigênio por máscara com reservatório ou pelo ajuste da FiO2 em 100% no ventilador mecânico. Não obstante, Madden et al. (1986) destacam a relevância da atenção ao cuidado respiratório em pacientes queimados, sugerindo que a oxigenoterapia deve ser uma prioridade no tratamento, dada sua capacidade de promover a recuperação pulmonar e melhorar a oxigenação tecidual. Desta forma, a combinação de estratégias de manejo, incluindo a oxigenoterapia, é essencial para o tratamento e a prevenção de complicações respiratórias decorrentes da intoxicação por CO em pacientes queimados.
Segundo Galeiras (2021), as manifestações clínicas da intoxicação por CO aparecem quando os níveis de COHb excedem 15%. Esse processo resulta em hipóxia grave, promovendo a deterioração de órgãos como o coração, o cérebro e os pulmões, que dependem de um suprimento contínuo de oxigênio, podendo levar a danos irreversíveis e, em casos graves, ao coma e ao óbito. Madden et al. (1986) também descreveram sobre as manifestações do sistema nervoso central decorrentes do envenenamento por CO, relacionando-as ao nível de concentração de COHb. Sintomas mais graves, como síncope, convulsões, taquicardia e ataxia, manifestavam-se em concentrações entre 40% e 60% de COHb, enquanto níveis superiores a 60% eram frequentemente fatais.
O guideline (Dueñas-Laita et al., 2010), retrata conceitos-chave para a detecção do envenenamento por fumaça de fogo. Os autores ressaltam a importância da avaliação física do paciente, uma vez que uma avaliação detalhada da face e do pescoço pode ser crucial para a identificação de queimaduras nas narinas e na faringe, assim como, para a presença de fuligem carbonácea abundante nas narinas ou na boca, além da ausculta para a identificação de estridor laríngeo. Na identificação de inalação, sugere-se a administração imediata de oxigênio a 100%, por no mínimo 6 horas, com o objetivo de intervir contra a hipóxia decorrente da intoxicação.
A administração de oxigênio em altas concentrações, seja por máscara com reservatório para pacientes conscientes ou pelo ajuste de FiO2 no ventilador mecânico para pacientes intubados sob ventilação mecânica invasiva, visa reduzir a meia-vida do CO, acelerando sua eliminação do organismo e prevenindo complicações da hipóxia causada pela intoxicação. Assim, o aumento das frações inspiradas de oxigênio é uma conduta fundamental no manejo de pacientes críticos intoxicados por CO, tanto em centros de emergência quanto nos primeiros socorros.
Embora a literatura apresente o uso de oxigenoterapia para tratar a intoxicação por CO, estudos recentes indicam efeitos adversos da hiperóxia, especialmente, em pacientes críticos expostos a níveis elevados de oxigênio por períodos prolongados. Esses efeitos incluem o aumento na produção de espécies reativas de oxigênio (EROS), inflamação e lesão pulmonar, atelectasias por reabsorção, além de disfunções do sistema nervoso central e cardiovascular (SINGER et al., 2021). O manejo da oxigenoterapia para esses pacientes envolve um equilíbrio cuidadoso, com o objetivo de reduzir a mortalidade e evitar a progressão para risco iminente de vida devido à intoxicação.
No estudo conduzido por Halgas et al. (2019), observou-se uma correlação inicial positiva entre a PaO₂ elevada e a mortalidade, indicando que pacientes hiperóxicos apresentavam maior probabilidade de óbito. Entretanto, após ajustes em sistemas específicos de pontuação para queimaduras, foi observada uma correlação negativa entre PaO₂ e mortalidade, sugerindo que pacientes com PaO₂ baixa, hipóxicos, tinham uma maior taxa de mortalidade. Uma limitação importante deste estudo é que, dos 215 participantes gravemente queimados, apenas 13 (5,9%) tiveram diagnóstico confirmado de intoxicação por CO, e esses casos não foram analisados como subgrupo separado; ademais, não houve correlação entre PaO₂ e toxicidade por CO. Todos os pacientes queimados, intoxicados por CO ou não, foram tratados universalmente com uma FiO₂ média de 86,8%, com uma PaO₂ média no pronto-socorro de queimados de 332 mmHg, caracterizando tratamento com oxigenoterapia em altas concentrações. Diante disso, o estudo não concluiu uma relação entre hiperóxia e mortalidade em pacientes gravemente queimados, intoxicados ou não por CO.
O estudo retrospectivo de Altintop et al. (2018) analisou por meio de prontuários, 217 pacientes que foram atendidos no departamento de emergência, cujo diagnóstico de intoxicação pelo CO foi baseado na história de exposição a uma fonte de CO, como fogão, caldeira ou fogo, e a determinação de mais de 10% de COHb no sangue periférico, além da coleta de dados como idade, exposição e sintomas. Após a coleta, foram incluídos 100 pacientes que receberam oxigenoterapia hiperbárica (OHB), Grupo I (n=31) composto por pacientes com nível de COHb de 0-30% e Grupo II (n=69) >30%, administrados em sessões únicas ou múltiplas, com avaliação concomitante da condição física e neurológica. O estudo destaca que a OHB foi uma terapia de resposta rápida e eficaz em casos de toxicidade pelo CO, sugerindo seu uso dentro de 4 a 6 horas de envenenamento. Também relata que a OHB deve ser administrada em pacientes que apresentam síncope, convulsões, perda do nível de consciência e acidose altamente resistente, e em pacientes com poucos sintomas clínicos, mas com uma taxa de CO sanguínea acima de 30%. Além disso, observou-se uma melhora significativa nas condições clínicas dos pacientes após o tratamento, demonstrando a eficácia da oxigenoterapia hiperbárica em casos de intoxicação por CO.
A presença de diferentes delineamentos, incluindo estudos retrospectivos e revisões, indica a heterogeneidade das abordagens na pesquisa sobre intoxicação por CO e lesões por inalação, refletindo a complexidade do manejo clínico nessas situações.
A variedade de contextos geográficos proporciona uma visão abrangente sobre o manejo da intoxicação por CO e das lesões por inalação em diferentes sistemas de saúde. Além disso, mediante os estudos analisados na presente revisão, observa-se ainda a ausência de ensaios clínicos controlados e protocolos que orientem a assistência imediata a pacientes vítimas de intoxicação por CO, ainda que o manejo da oxigenoterapia nas primeiras 24 horas seja considerado crucial para prevenir complicações e garantir um melhor desfecho clínico.
CONCLUSÃO
Com base nos estudos analisados a oxigenoterapia, tanto normobárica quanto hiperbárica, é um componente crucial no manejo da intoxicação por CO, devendo ser implementada o mais rápido possível após a exposição. Apesar de não haver um período determinado para utilização da terapia, entende-se que o manejo deve ser concomitante à avaliação clínica, observando a resposta do paciente. E, portanto, é fundamental equilibrar os benefícios da oxigenoterapia com os potenciais riscos da hiperóxia, especialmente, em pacientes gravemente comprometidos. Vale ressaltar a ausência de ensaios clínicos controlados, bem como, de protocolos padronizados e validados, a fim de otimizar a assistência clínica baseada em evidências.
REFERÊNCIAS
ALTINTOP, I. et al. Factors that influence the decision for hyperbaric oxygen therapy (HBOT) in cases of carbon monoxide poisoning: a retrospective study. Annals of burns and fire disasters, v. 31, n. 3, p. 168, 2018.
ANTONIO, Ana Carolina Peçanha; CASTRO, Priscylla Souza; FREIRE, Luiz Octavio. Smoke inhalation injury during enclosed-space fires: an update. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 39, p. 373-381, 2013. DOI: 10.1590/S1806-37132013000300016
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1Fisioterapeuta pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Brasil. Residente no Programa de Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), vinculado à Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), Brasil.
2Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Brasil. Residente no Programa de Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), vinculado à Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), Brasil.
3Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Brasília (UCB), Brasil. Tutora do Programa de Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), vinculado à Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), Brasil.
4Fisioterapeuta, mestre e doutora em Fisioterapia pela UFSCar. Professora Associada do Departamento de Fisioterapia Aplicada da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Tutora do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Criança e do Adolescente da UFTM. Professora do Programa de Mestrado Profissional em Administração Pública – PROFIAP.