SPONDYLODISCITIS: RISK FACTORS AND THERAPEUTIC APPROACHES IN THE SPOTLIGHT – SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202503101820
Luma Moraes Martins1
Maria Eduarda Ferreira da Silva2
Pedro Alexandre Leite de Almeida3
Karina Bittencourt Uckonn4
Maria Clara Vitorio de Araujo5
Pedro Oliveira de Souza6
Edinéia Melo Hoffmann7
Murilo Biernaski Pedrollo8
Cristiano André Oliveira Brito9
Victor Travessa Britto10
Resumo
A espondilodiscite é responsável por 95% das infecções espinhais, e nos casos não tratados adequadamente possui taxa de 20% de mortalidade, apresenta como seus principais fatores de risco associados idade avançada, imunossupressão, diabetes mellitus e infecções prévias, quanto a sua abordagem terapêutica, o tratamento tem como objetivo erradicar a infecção preservar ou restaurar a funcionalidade da coluna e aliviar sintomas debilitantes, geralmente são utilizados antibióticos, mas abordagens cirúrgicas são necessárias em alguns casos. Esta pesquisa analisará os principais fatores de risco e as alternativas terapêuticas disponíveis para a espondilodiscite, com a intenção de fornecer uma perspectiva integrada que auxilie na otimização do manejo clínico e cirúrgico. Trata-se de uma revisão sistemática de literatura por meio das bases de dados PUBMED e SCIELO, em dezembro de 2024, de artigos no período de 2019-2024. A busca dos estudos foi feita na língua inglesa pelos seguintes descritores “Spondylodiscitis” AND “Treatment”. A triagem, elegibilidade e extração de dados foram feitas por dois revisores independentes. Ao todo, foram encontrados 12 artigos, dos quais 8 foram excluídos após a leitura do título e resumo. Durante a leitura completa dos demais, nenhum artigo foi eliminado por critérios de exclusão e assim, apenas 4 artigos foram incluídos nesta revisão.
Observou-se que a obesidade, diabetes mellitus e imunossupressão desempenham papel crucial na progressão da infecção, além de aumentar a necessidade de intervenções cirúrgicas não planejadas. Além disso, fatores como a localização da infecção e a idade do paciente também vão influenciar o resultado das abordagens terapêuticas, que frequentemente tem falhas associadas ao uso de11 antibióticos antes do completo diagnóstico. Em casos de intervenções cirúrgicas os aloenxertos liofilizados, isolados ou combinados, são eficazes, porém devem ser escolhidos de maneira criteriosa. Assim, é imprescindível a união das intervenções terapêuticas e ações voltadas para os fatores de risco que podem ser modificados.
Palavras-chave: Espondilodiscite. Terapêutica. Fatores de Risco.
1. INTRODUÇÃO
A espondilodiscite é uma infecção grave que acomete os discos intervertebrais e os corpos vertebrais adjacentes, sendo responsável por 95% das infecções espinhais (Gutiérrez OM et al., 2021). Sua incidência é estimada em até 4,4 casos por 100.000 pessoas ao ano no mundo ocidental, com taxa de mortalidade atingindo 20% nos casos não tratados adequadamente (Thavarajasingam SG et al., 2023). Esta condição é caracterizada pelo seu potencial destrutivo, podendo comprometer a estabilidade vertebral e ocasionar complicações significativas, como abscessos epidurais e deformidades, muitas vezes culminando em incapacidade permanente (Gutiérrez OM et al., 2021).
Outrossim, os principais fatores de risco associados à espondilodiscite, destacam-se idade avançada, imunossupressão, diabetes mellitus e infecções prévias, frequentemente relacionadas a procedimentos invasivos, como cirurgias ou inserção de cateteres. A presença de microrganismos resistentes, como estafilococos e enterococos, também agrava a complexidade da gestão clínica (Thavarajasingam SG et al., 2023).
Por conseguinte, o tratamento da espondilodiscite objetiva erradicar a infecção, preservar ou restaurar a funcionalidade da coluna e aliviar sintomas debilitantes, como a dor. Apesar do manejo conservador com antibióticos de longo prazo ser eficaz em muitos casos, a abordagem cirúrgica torna-se indispensável frente à destruição extensa do tecido ósseo ou ao insucesso do tratamento clínico. Nessas situações, o desbridamento combinado à estabilização com instrumentação espinhal é uma opção que tem demonstrado bons resultados, embora dependa de recursos especializados e enfrente desafios, como a escolha do tipo de enxerto ósseo a ser utilizado (Gutiérrez OM et al., 2021).
Dessa forma, os autoenxertos destacam-se por suas vantagens osteogênicas, apesar das limitações relacionadas à disponibilidade e à morbidade do local doador. Já os aloenxertos, particularmente os liofilizados, apresentam benefícios como maior acessibilidade, menor morbidade associada e menor imunogenicidade. Contudo, ainda há debates quanto à eficácia comparativa entre esses dois tipos de enxertos, especialmente em termos de sua integração ao tecido ósseo (Gutiérrez OM et al., 2021).
Nesse sentido, considerando o impacto expressivo da espondilodiscite e as lacunas existentes nas abordagens terapêuticas, o presente estudo tem como objetivo revisar sistematicamente os principais fatores de risco e explorar as alternativas terapêuticas disponíveis. Busca-se, com isso, fornecer uma perspectiva integrada que auxilie na otimização do manejo clínico e cirúrgico dessa condição.
2. METODOLOGIA
Nosso meio de pesquisa foi a revisão sistemática que caracteriza-se como um método robusto que permite sintetizar conhecimentos e avaliar a aplicabilidade de resultados de estudos relevantes na prática. Para a sua condução, são seguidas seis etapas principais: definição do tema e formulação da questão norteadora; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos; delineamento metodológico; análise dos estudos incluídos; interpretação dos achados; e síntese dos resultados mais relevantes identificados (Mendes, Silveira & Galvão, 2008). Nesse contexto, o presente estudo buscou responder à seguinte questão de pesquisa: Quais são as abordagens mais eficazes para o tratamento da espondilodiscite, e de que forma os principais fatores de risco e agravantes influenciam nos desfechos clínicos?
A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados PUBMED e SCIELO, utilizando os descritores em inglês: “Spondylodiscitis” AND “Treatment”. Dois revisores independentes conduziram as etapas de triagem, elegibilidade e extração de dados.
Os critérios de inclusão envolveram artigos que atendessem aos objetivos do estudo, com publicações originais em português, inglês ou espanhol, entre os anos de 2019 e 2024. Foram excluídos estudos realizados em modelos animais, revisões sistemáticas, relatos de caso e artigos inacessíveis na íntegra. A coleta de dados ocorreu em Dezembro de 2024.
Foram respeitados os aspectos éticos e legais durante o desenvolvimento do trabalho. Todos os artigos nacionais e internacionais utilizados foram devidamente referenciados, conforme previsto na Lei Brasileira nº 9.610, de 19 de fevereiro de 1998, assegurando os direitos autorais.
Quanto ao percurso teórico-metodológico, recomenda-se, segundo Edgar (2005), que revisões sistemáticas de literatura sigam uma abordagem estruturada que inclua pesquisa bibliográfica, construção de modelos sistêmicos, análise documental e de conteúdo. Complementando, Souza, Silva & Carvalho (2010) destacam a importância de descrever elementos como título do artigo, fontes de publicação, ano, autores e metodologia. Após a seleção dos estudos, os resultados foram organizados e analisados para responder à questão de pesquisa.
Os dados extraídos foram sistematizados em dois quadros e categorizados em uma única temática. Essa abordagem permitiu a padronização e a organização das informações, proporcionando maior clareza na apresentação dos resultados e facilitando a análise crítica das evidências incluídas no estudo.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Ao todo, nas bases de dados pesquisadas, foram obtidos 12 estudos, dos quais 8 foram excluídos após a leitura do título e resumo, por serem estudos duplicados, em outras línguas ou sem acesso na íntegra dos estudos. Durante a leitura completa dos artigos, nenhum artigo foi eliminado pelos critérios de exclusão e, assim, apenas 4 estudos randomizados foram inseridos na revisão. Esse processo pode ser visto pelo fluxograma da revisão sistemática na Figura 1.
Figura 01: Fluxograma para seleção dos artigos.
Fonte: Elaborada pelos próprios autores.
Na Tabela 1, verifica-se a caracterização metodológica dos estudos que foram inseridos nesta revisão sistemática.
Tabela 01: Caracterização metodológica dos artigos
| Autor/ Ano | Base de dados | Delineamento do estudo | N° de participantes |
| SCHOOF et al., 2020 | PUBMED | coorte retrospectiva | 191 |
| MARTÍNEZ-GUTIÉRREZ et al., 2021 | PUBMED | Clínico, Randomizado e Duplo-cego | 23 |
| GUILHERME; NERY, 2023 | SCIELO | Coorte Retrospectiva | 50 |
| FINGER et al., 2019 | SCIELO | Prospectivo | 37 |
Fonte: Elaborada pelos próprios autores
Da Tabela 1, observa-se que os artigos foram publicados entre os anos de 2019 até 2023, com 4 pesquisas, nas quais, todas foram realizadas em seres humanos, excluindo estudos realizados em modelos animais. Os estudos inseridos na revisão foram extraídos da base de dados do PUBMED e SCIELO.
Finger et al. (2019) realizaram um estudo em um centro médico universitário europeu para avaliar a influência da obesidade na progressão e nas complicações da espondilodiscite, uma condição infecciosa que afeta os discos intervertebrais e os corpos vertebrais adjacentes. Entre 2013 e 2018, foram identificados 212 pacientes, dos quais 14 foram excluídos por falta de dados completos e sete por apresentarem baixo peso. Ao final, 191 casos foram analisados. A classificação dos pacientes pelo índice de massa corporal (IMC) revelou 38,9% com peso normal, 32,8% pré-obesos, 13,1% obesos classe I, 6,6% obesos classe II e 5,1% obesos classe III. A prevalência de obesidade na amostra foi marcante, e a localização mais comum da espondilodiscite foi na coluna lombar (52,9%), seguida pela torácica (22,5%), cervical (16,2%) e disseminada (8,4%). A análise demográfica indicou que 66% dos pacientes eram homens, com idade média de 64,6 anos. Observou-se uma correlação significativa entre obesidade classe III e idade média menor (53 anos), embora a idade mais avançada tenha predominado nos pacientes pré-obesos. Quanto aos fatores de risco, os pacientes obesos apresentaram maior prevalência de diabetes mellitus (28,6%) em comparação aos de peso normal (10,6%), com um odds ratio (OR) de 3,387. Embora a presença de abscessos epidurais e abscessos do psoas tenha sido levemente superior nos obesos (53,1% e 26,5%, respectivamente) em relação ao grupo de peso normal (45,1% e 19,7%), essas diferenças não foram estatisticamente significativas. No que diz respeito às complicações hospitalares, os pacientes obesos apresentaram maiores taxas de sepse (32,7% contra 16,2%, p = 0,01) e insuficiência hepática (8,2% contra 1,4%, p = 0,02), além de uma tendência de descompensação cardíaca mais frequente (16,3% contra 7,0%, p = 0,06). A mortalidade global foi similar entre os grupos (12% para peso normal e 12,2% para obesos), assim como o tempo médio de internação hospitalar. Contudo, os obesos tiveram maior permanência na UTI (7,0 dias contra 6,6 dias, p > 0,05). Em termos inflamatórios, os pacientes obesos apresentaram níveis significativamente mais altos de proteína C reativa (PCR) (142,3 mg/L contra 113,3 mg/L, p = 0,038), embora as contagens de leucócitos não tenham diferido significativamente. Entre os patógenos, observou-se uma maior prevalência de estafilococos no grupo obeso (85,7% contra 57,6%, p = 0,019), enquanto as taxas de resistência bacteriana foram semelhantes. No manejo terapêutico, não houve diferenças significativas na escolha entre técnicas cirúrgicas ou tratamento conservador. No entanto, os obesos apresentaram uma probabilidade três vezes maior de necessitar de cirurgias de revisão (OR 2,8; RR 2,2), refletindo a gravidade de sua condição. Portanto, o estudo concluiu que a obesidade é um fator de risco importante na progressão e nas complicações associadas à espondilodiscite, aumentando a prevalência de condições como diabetes mellitus e sepse, além de elevar a necessidade de intervenções cirúrgicas não planejadas.
Um ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado avaliou o tratamento da espondilodiscite por meio da fixação espinhal com aloenxerto liofilizado, isolado ou combinado com enxerto autólogo. Participaram 23 pacientes adultos, diagnosticados por critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos, excluindo-se obesidade mórbida, desnutrição e imunodeficiência. Os principais desfechos foram fusão óssea (escala de Tan et al.), correção radiológica (método de Cobb), marcadores inflamatórios (PCR e VHS), dor (escala VAS), incapacidade funcional (índice ODI) e recuperação neurológica (classificação de Frankel). A análise estatística considerou significância para p ≤ 0,05. A média de idade foi de 47,2 anos, sendo 65% homens. As áreas mais afetadas foram torácica (45%) e lombar (30%), com deformidade cifótica predominante (95%). Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis foram os patógenos mais comuns. Ambos os grupos apresentaram resultados similares para fusão óssea (80% após um ano) e correção radiológica, com redução significativa de dor, incapacidade funcional e marcadores inflamatórios. Contudo, o grupo tratado com aloenxerto combinado apresentou maior perda sanguínea e necessidade de transfusões. Concluiu-se que aloenxertos liofilizados, isolados ou combinados, são eficazes no manejo da espondilodiscite, com o aloenxerto isolado oferecendo vantagens como menor perda sanguínea e custos reduzidos, sendo uma abordagem terapêutica viável (MARTÍNEZ-GUTIÉRREZ et al., 2021).
GUILHERME; NERY (2023), realizou um estudo de coorte retrospectivo no Hospital Sarah, em Brasília, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2018, com pacientes diagnosticados com espondilodiscite piogênica (EP). Foram incluídos 50 pacientes com idade média de 50,94 anos (76% homens), acompanhados por pelo menos um ano. A coluna lombar foi o nível mais afetado (42%), e 52% dos pacientes apresentaram complicações infecciosas locais, como flegmão e abscesso paravertebral, além de compressão medular. Em relação aos aspectos microbiológicos, 78% dos casos apresentaram agentes causadores identificados, com o Staphylococcus aureus sendo o mais prevalente (48,72%). O tratamento foi principalmente com antibióticos (66%), e 34% dos pacientes necessitaram de cirurgia, a maioria realizada por via posterior. A taxa de recidiva foi de 18%, ocorrendo predominantemente nos primeiros seis meses, com confirmação microbiológica em 77,78% dos casos. A análise multivariada mostrou que a falha terapêutica foi associada ao uso de antibióticos antes dos resultados das culturas, compressão medular e déficits sensoriais. A presença de compressão da medula espinhal também foi um fator importante para a falha terapêutica e para a recorrência da doença. Dessa forma, conclui-se que o prognóstico a longo prazo da EP depende principalmente do estágio da infecção na admissão e de complicações neurológicas, com a compressão medular se destacando como um importante preditor de falha terapêutica e recidiva.
Um estudo prospectivo e prognóstico foi realizado no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Cristo Redentor, com o objetivo de analisar variáveis demográficas, de coluna, infecciosas e relacionadas ao tratamento de pacientes com espondilodiscite primária, tratados entre janeiro de 2014 e março de 2018. Foram incluídos 37 pacientes, com uma distribuição equilibrada entre os sexos e predominância de indivíduos caucasianos. A idade média foi de 56,89 ± 15,33 anos. Entre as comorbidades, destacaram-se a hipertensão e o diabetes tipo 2. O nível lombar foi o segmento mais afetado na coluna. Os resultados microbiológicos revelaram que patógenos foram identificados em 34 dos 37 casos (91%), com Staphylococcus aureus sendo o agente mais prevalente, seguido pelos Bacilos de Koch. Durante a internação hospitalar, os marcadores inflamatórios estavam significativamente mais elevados nas infecções piogênicas em comparação com as infecções tuberculosas, especialmente no momento da admissão, mas esses valores diminuíram na alta hospitalar (p < 0,01). A média de internação foi maior para os pacientes com infecção piogênica. O protocolo adotado mostrou-se altamente eficaz no diagnóstico do patógeno, com uma taxa de cura da infecção e desfecho neurológico satisfatório em todos os casos. O estudo demonstrou um alto nível de identificação de patógenos e excelentes resultados clínicos, sem registros de óbitos (FINGER et al., 2019).
A análise dos dados sobre a espondilodiscite, com base nos artigos estudados, permite identificar padrões consistentes e destacar áreas de controvérsia no manejo dessa condição grave. Nesse âmbito, os resultados evidenciam uma associação marcante entre fatores de risco como obesidade, diabetes mellitus e imunossupressão, reforçando que condições metabólicas e imunológicas desempenham papel crucial na progressão da infecção. Sendo assim, estudos como o de Finger et al. (2019) apontam para a correlação entre obesidade e maiores complicações hospitalares, incluindo sepse (32,7% contra 16,2%, p = 0,01), insuficiência hepática (8,2% contra 1,4%, p = 0,02) e descompensações cardíacas (16,3% contra 7,0%, p = 0,06), além das complicações os obesos tiveram maior permanência na UTI (7,0 dias contra 6,6 dias, p > 0,05), o que destaca a importância de intervenções precoces em populações vulneráveis.
Nessa lógica, o perfil microbiológico dos agentes causadores também se mostrou relevante, evidenciando a prevalência de uma bactéria em diversos estudos, como o de Guilherme; Nery (2023), na qual 78% dos casos apresentaram agentes causadores identificados, com o Staphylococcus aureus sendo o mais prevalente com 48,72% e o de Finger et al. (2019) que expôs uma maior prevalência de estafilococos no grupo obeso (85,7% contra 57,6%, p = 0,019), estas verificações reafirmam a necessidade de protocolos diagnósticos robustos que incluam a identificação precisa do patógeno. Por outro lado, a presença de microrganismos como Mycobacterium tuberculosis ressalta a heterogeneidade das infecções, especialmente em regiões com alta prevalência de tuberculose. Assim sendo, essa diversidade reforça a necessidade de abordagens terapêuticas personalizadas, considerando as características individuais de cada caso.
Nesse sentido, outro ponto significativo é a escolha do tratamento, que varia entre abordagens conservadoras e cirúrgicas. O estudo de Martínez-Gutiérrez et al. (2021) evidenciou a eficácia dos aloenxertos liofilizados, isolados ou combinados, no manejo da espondilodiscite, mostrando resultados na redução de dor, incapacidade funcional e marcadores inflamatórios. Entretanto, os dados também indicaram maior perda sanguínea e necessidade de transfusões no grupo que recebeu enxertos combinados, sugerindo que, embora eficaz, essa abordagem deve ser utilizada com cautela.
Outrossim, as evidências do trabalho de Martínez-Gutiérrez et al. (2021) também mostra que fatores como localização da infecção e a idade influenciam nos desfechos, expondo uma média de idade de 47,2 anos, faixa que contrasta com o estudo de Finger et al. (2019), que mostra um média de 64,6 anos. Nessa prerrogativa, a predominância da região lombar como área mais afetada pode estar relacionada às características biomecânicas, que a torna mais suscetível a microrganismos hematogênicos, como mostra nos estudos de Guilherme; Nery (2023) e Martínez-Gutiérrez et al. (2021), responsável, respectivamente, por 42% (local mais atingido) e 30% (2° local mais atingido) dos casos. Além disso, pacientes mais jovens (idade média < 53 anos) com espondilodiscite apresentaram maior prevalência de obesidade severa (Finger et al., 2019), enquanto indivíduos mais idosos mostraram maior frequência de infecções associadas a comorbidades como diabetes mellitus.
Por conseguinte, um aspecto crucial abordado é o impacto da identificação precoce e do tratamento adequado na prevenção de complicações graves, como compressão medular e abscessos epidurais. Guilherme; Nery (2023) destacaram que a falha terapêutica está frequentemente associada ao uso de antibióticos antes da obtenção dos resultados das culturas, indicando que o manejo empírico deve ser minimizado em favor de uma terapia direcionada.
Diante do exposto, os dados demonstram que a espondilodiscite é uma condição complexa que requer abordagem interdisciplinar. O manejo eficiente não apenas depende de intervenções clínicas e cirúrgicas, mas também de estratégias de prevenção que abordem os fatores de risco subjacentes, como obesidade e diabetes mellitus. Nessa perspectiva, investimentos em educação em saúde, além de pesquisas futuras que explorem novas opções terapêuticas e biomarcadores prognósticos, são essenciais para otimizar os cuidados e reduzir a morbimortalidade associada à condição.
4. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo revisou sistematicamente os principais fatores de risco, características microbiológicas e abordagens terapêuticas relacionadas à espondilodiscite. Foi possível constatar a relevância de condições metabólicas e imunológicas, como obesidade e diabetes mellitus, no agravamento da infecção e de suas complicações. Além disso, a identificação do Staphylococcus aureus como principal agente etiológico reforça a necessidade de protocolos diagnósticos robustos e terapias direcionadas para aprimorar os desfechos clínicos.
No que diz respeito às opções de tratamento, a eficácia dos aloenxertos liofilizados foi confirmada, embora os dados demonstrem a necessidade de uma avaliação criteriosa na escolha entre tratamentos conservadores e cirúrgicos, considerando os perfis dos pacientes e a gravidade da infecção. Ademais, a predominância de infecções na coluna lombar, correlacionadas a características biomecânicas e demográficas, ressalta a relevância de abordagens personalizadas e preventivas.
Assim, os objetivos estabelecidos no início do estudo foram alcançados, oferecendo uma perspectiva integrada sobre a espondilodiscite e seu manejo. Contudo, desafios permanecem, especialmente no desenvolvimento de estratégias que unam intervenções terapêuticas eficazes e ações preventivas voltadas para fatores de risco modificáveis.
REFERÊNCIAS
MARTÍNEZ-GUTIÉRREZ, Oscar et al. Spondylodiscitis treated with freeze-dried bone allograft alone or combined with autograft: A randomized and blinded trial. Journal of Orthopaedic Surgery, v. 29, n. 2, p. 230949902110191, 1 maio 2021. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34041968/. Acesso em: 22 de dezembro de 2024.
MENDES, Karina; SILVEIRA, Renata; GALVÃO, Cristina. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto –
Enfermagem, v. 17, n. 4, p. 758–764, dez. 2008. Disponível em: https://www.scielo.br/j/tce/a/XzFkq6tjWs4wHNqNjKJLkXQ. Acesso em: 22 de dezembro de 2024.
MORIN, Edgar. Ciência com consciência. Bertrand Brasil, 2005. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5504158/mod_resource/content/1/MORIN%2C%20 Edgar.%20Ciência%20com%20Consciência.pdf. Acesso em: 29 de dezembro de 2024.
SCHOOF, Benjamin et al. Obesity in spontaneous spondylodiscitis: a relevant risk factor for severe disease courses. Scientific Reports, v. 10, n. 1, p. 21919, 14 dez. 2020. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33318604/. Acesso em: 22 de dezembro de 2024.
SOUZA, Marcela; SILVA, Mychelly; CARVALHO, Rachel. Revisão integrativa: o que é e como fazer Integrative review: what is it? How to do it? Einstein, v. 8, n. 1, p. 102–108, 2010. Disponível em: https://www.scielo.br/j/eins/a/ZQTBkVJZqcWrTT34cXLjtBx/?format=pdf&lang=pt. Acessado em: 22 de dezembro de 2024
THAVARAJASINGAM, Santhosh, et al. Conservative versus early surgical treatment in the management of pyogenic spondylodiscitis: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports, v. 13, n. 1, p. 15647, 20 set. 2023. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37730826/. Acesso em: 22 de dezembro de 2024.
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: lumammartins@gmail.com
2Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: maria.eferreira03@souunit.com.br
3Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: pedroalexandre1604@gmail.com
4Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: karina.bittencourt@souunit.com.br
5Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: maria.cvitorio@souunit.com.br
6Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: pedro.oliveiradesouza20@gmail.com
7Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Brasil/São Paulo e-mail: edimhoffmann@icloud.com
8Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: murilo.biernaski@souunit.com.br
9Médico formado pela Escola Bahiana de Medicina e-mail: brittoped@yahoo.com.br
10Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Tiradentes Campus Farolândia e-mail: victor_tbritto@yahoo.com