AMPUTACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS EN PARAGUAY

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 143/FEV 2025 / 05/03/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502280009

Abraao Rodrigues Cardoso Martins¹; Rafael Almeida Gonçalves²; Maria Eduarda Vitorino Boff³; Gustavo Bitetti Vellozo⁴; Cristyan Eduardo Acel Prado⁵; Fernanda Ribeiro de Morais⁶.

Resmuen

En Paraguay 10,6% de la población  sufre de Diabetes, y en algunos casos estos pacientes no se cuidan y permiten su enfermedad progresar hasta el punto de tener síntomas de un sistema nervioso dañado, también los  tejidos adyacentes.

Estos daños tisulares son ocasionados por mala circulación vascular  (arterial y venosa). Con esta mala circulación los tejidos no si nutrem fácilmente y ocasiona por veces la necrosis tisular en casos no muy raros. En ambos los casos, sea por necrosis o mala circulación el grado de avance de esta enfermedad en general progresa a una amputación de la parte afectada. Además en países latinoamericanos subdesarrollados por factores como la falta de información y a veces por descuido del paciente. 

Palabras Clave: 

Diabetes, Amputación, Enfermedad, Paraguay, Isquemia, Infección, poblacion.

Introducción

 La Diabetes Mellitus (DM)  es una enfermedad  de afección multisistémica metabólica que en 2023 afectó directamente 10,6% de la población paraguaya entre 18 e 69 años de edad.  Caracterizada por una disfunción glucémica que puede generar patologías en todos los sistemas del cuerpo humano, desde los capilares sanguíneos hasta los sistemas mayores. La DM se divide en 2 tipos, la DM de tipo 1 se considera mayormente autoinmune por ser causada por un ataque de las células inmunitarias a los Islotes de Langerhans del Pancreas donde se produce la Insulina.  La DM del tipo 2 es mas compleja pues puede ser adquirida a lo largo de la vida por daños al Páncreas, sea por una vida desarreglada o otros factores cotidianos, lo que explica el porque de este tipo ser el mas común, cerca de 90% de los casos de DM son del tipo 2. Estos danos hacen con que el pancreas no produce insulina suficiente o ninguna.

 El factor primordial a tener en cuenta acerca de la DM es que ella ocasiona una fragilidad en los vasos (principalmente capilares), que hace mas dificil tratamientos en casos de infecciones, lo que en consecuencia daña los tejidos hasta un determinado grado que si pueda ser necesaria la amputación como único medio sanar los danos. Además tambien genera la neuropatía periférica, que hace con que el paciente no pierda su sensibilidad en las superficies de los miembros, que es un factor de riesgo para que si adquiera una infección. 

Cuando estas infecciones se encuentran en una fase irreversible, las amputaciones se hacen necesarias para preservar la salud del paciente. La prevención de las amputaciones en los diabéticos pasa por un control estricto de la glucemia, el cuidado diario de los pies, un calzado adecuado y revisiones médicas periódicas. La educación del paciente sobre el autocuidado y la detección precoz de los problemas de los pies son esenciales para reducir la tasa de amputaciones. Según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud), alrededor del 70% de las amputaciones se deben a diabetes.

Fisiologia e Fisiopatologia

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de alteraciones metabólicas frecuentes que se caracterizan por el desarrollo de la hiperglucemia, que surge debido a un equilibrio deficiente entre la secreción de insulina y la respuesta celular a esta.

De acuerdo con la nueva directriz de la sociedad brasileña de diabetes (SBD) para la identificación puede ser usado la glucemia plasmática en ayunas, la hemoglobina glicosilada (hba1c) y el teste oral de tolerancia a glucosa de 2 horas ( TTGO-2)  y fue incluso el teste de 1 hora ( TTGO-1) con una sobrecarga de 75 gramas de glucosa vía oral. 

La SBD recomienda adoptar como criterios de para confirmación del diagnóstico de DM, alteración del mínimo de dos de los siguientes parámetros:

  • glicemia en ayunas mayor o igual a 126mg /dl;
  • la hba1c mayor o igual a 6,5%;
  • la glicemia en TTGO-1h mayor o igual a 209 mg/dl;
  • la glicemia en TTGO- 2h mayor o igual a 200 mg/dl.;

La DM se presenta de diversas formas y tipos. En la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ocurre una destrucción total de las células beta pancreáticas, eso puede estar relacionado a un proceso autoinmune. Se determina por hiperglucemia crónica con una serie de disturbios como los carbohidratos, lípidos y proteínas. 

La DM1 está asociada a un proceso autoinmune, en ese proceso lo sistema inmunológico ataca las células beta del páncreas, porque esas células son identificadas como invasoras. Esa reacción esta ligada a autoanticuerpos, como los anti islotes pancreáticos y anti- insulina. 

Con la actuación de los anticuerpos, los linfocitos T del sistema inmunológico empieza a infiltrarse en los Islotes de Langerhans del pancreas, donde las células beta residen. Las células linfocitarias T empiezan una respuesta inflamatoria crónica, eso hace con que la capacidad del páncreas de producir insulina sea comprometida. El error del sistema inmunológico es influenciado por diversos factores, como la predisposición genética y infecciones virales. 

La ausencia de insulina en el cuerpo resulta en repercusiones negativas en lo metabolismo de la glucosa. Hay una hiperglucemia, asociada por el aumento de niveles de glucosa en la sangre. Hay también la reacción del hígado con la ausencia de insulina, el aumenta la producción de glucosa a través de la gluconeogénesis, aumentando la cantidad de glucosa en la sangre. El cuerpo empieza a quebrar ácidos grasos, resultando en la formación de cuerpos cetónicos, que puede llevar a una cetoacidosis diabética.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está ligada a una mayor resistencia a la insulina por los receptores periféricos de insulina en las células y la disminución de secreción de las células beta del páncreas. La obesidad, sedentarismo y la alta ingestión calórica son factores de riesgo para el desarrollo de DM2. 

Los factores fundamentales para el desarrollo de DM2 está ligado a la disminución de la secreción de insulina pelas células beta del páncreas y la resistencia periférica de tejidos a esa hormona. La producción y liberación de la insulina debe estar regulada perfectamente con la necesidad del organismo. Si hay falla ocurre un desequilibrio metabólico, que lleva a niveles muy altos de glucosa en la sangre y a largo plazo la DM2.

Si falla las células beta pancreáticas, la secreción de insulina es reducida, limitando la capacidad del organismo de mantener los niveles adecuados de glucemia. La resistencia a la insulina beneficia la producción exacerbada de glucosa en hígado y disminución en la captación en los tejidos musculares, adiposo y hepático. Estas dos situaciones pueden ocurrir al mismo tiempo, ocurriendo así una hiperglucemia amplificada y progresión de DM2.

La disfunción de las células beta del páncreas fue relacionado a una apoptosis de ellas, asociado a factores ambientales y vías moleculares. Si esas células en páncreas sufren por largo plazo una inflamación, estrés inflamatorio, estrés del retículo endoplasmático y metabólico oxidativo ella puede desarrollar una pérdida de la integridad de los islotes pancreáticos 

La Amputación

Existen criterios que deben analizarse para indicar la amputación de miembros inferiores en pacientes diabéticos. La toma de decisiones se basa en una evaluación clínica compleja sustentada en estudios científicos, con el objetivo de equilibrar la preservación de la funcionalidad del miembro y la prevención de complicaciones sistémicas que puedan comprometer la salud general del paciente, e incluso poner en riesgo su vida. 

No obstante, cuando hay un fracaso de los tratamientos conservadores, un compromiso funcional severo y un alto riesgo de complicaciones sistémicas, la amputación se convierte en un procedimiento necesario. A continuación, se presentan algunos de los principales criterios clínicos utilizados en la práctica médica, fundamentados en evidencia científica.

1. Isquemia Crítica y Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
La diabetes mellitus (DM), cuando no es tratada de manera farmacológica adecuada, genera múltiples consecuencias, entre ellas la enfermedad arterial periférica (EAP). La prevalencia de la EAP en pacientes diabéticos mayores de 40 años se estima en un 20 %, aumentando hasta un 29 % en personas mayores de 50 años. Además, la gravedad de la DM influye directamente en la progresión de la EAP, observándose que por cada incremento del 1 % en los niveles de hemoglobina glucosilada, hay un aumento del 28 % en la incidencia de EAP, así como mayores tasas de mortalidad, complicaciones microvasculares y amputaciones.En este contexto, la amputación se recomienda solo después de intentar revascularización mediante tratamientos farmacológicos o procedimientos quirúrgicos. Si la revascularización no es viable, la amputación se considera una alternativa para prevenir complicaciones más graves, como la sepsis, que representa un riesgo vital para el paciente. 

2. Infección No Controlada y Osteomielitis
En pacientes diabéticos con úlceras en los pies, las infecciones profundas, como la osteomielitis y la celulitis necrotizante, son complicaciones frecuentes y preocupantes. La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que predispone a un mayor riesgo de progresión de infecciones graves, como la osteomielitis crónica, debido a su impacto en la inflamación, necrosis y supuración del tejido óseo. En estos casos, la amputación se torna necesaria para prevenir la diseminación sistémica de la infección y evitar complicaciones potencialmente letales. Un estudio reciente destacó la importancia de la resonancia magnética (RM) como el método diagnóstico más confiable para la osteomielitis. La RM no solo permite identificar la extensión de la infección, sino que también diferencia entre alteraciones agudas y crónicas, siendo fundamental para orientar la decisión de amputación. Esta precisión en el diagnóstico es crucial, ya que evita intervenciones innecesarias y garantiza que la amputación se indique únicamente cuando sea estrictamente necesaria.

3. Evaluación Multidisciplinaria
El proceso de decisión para realizar una amputación nunca debe tomarse de forma aislada. Es fundamental evaluar la situación del paciente mediante un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos vasculares, endocrinólogos, infectólogos, fisioterapeutas, psicólogos y otros especialistas en ciencias de la salud. Este enfoque permite considerar factores clínicos, emocionales y sociales del paciente, garantizando una mejor toma de decisiones.

Además, una evaluación integral contribuye a establecer objetivos alineados con las expectativas del paciente, favoreciendo un tratamiento que no solo busque la viabilidad médica, sino también el bienestar a largo plazo del enfermo. De esta manera, se asegura que la intervención elegida proporcione un beneficio real y sostenible para la calidad de vida del paciente.

Factores que llevan a los pacientes diabéticos a permitir la evolución de la diabetes hasta la amputación.

El libro ”La Revolución Comunera” de Efraim Cardozo retrata la historia de la colonización paraguaya, país que fue colonizado en 1530 por los españoles. Antes de eso, su territorio estaba habitado por los indígenas, específicamente, el pueblo guaraní, un grupo que desarrolló prácticas médicas relacionadas con la naturaleza, es decir, existían creencias en los dioses de la naturaleza y las hierbas medicinales, factores que han influido hasta la actualidad, ya que este conocimiento tradicional se ha conservado a lo largo de los siglos y se ha transmitido de generación en generación.  A partir de esto, este escenario en particular generó una fuerte aceptación de los tratamientos herbales, sin embargo, aumentó el desafío en la relación entre médicos y pacientes.  Debido a esto, las personas mayores tienen dificultades para visitar los hospitales, acudiendo solo en casos extremos, ya que creen en la posibilidad de ser tratados por curanderos y muchas veces terminan perjudicando su propia salud e induciendo el desarrollo de su enfermedad. 

De acuerdo con el EPHC (Encuesta Permanente de Hogares Continua 2006-2015), solo alrededor del 24,3% de la población urbana paraguaya tiene el hábito de visitar hospitales, una causa que es extremadamente preocupante, debido a que pone de manifiesto factores como la falta de información y concienciación. Estos factores tienen un impacto directo en el sistema de salud del país, debido a que la población no tiene un acceso adecuado a información confiable y a la falta de campañas de concientización

Además, el factor socioeconómico es otra causa que afecta la salud de Paraguay, especialmente en el Alto Paraná, ya que la tasa de pobreza en Paraguay es del 22,7% y esta está representada por un 19,7% de pobreza no extrema y un 10,4% de pobreza extrema por parte de la población del Alto Paraná. De esta manera, se explica la búsqueda de medicinas alternativas, ya que es de bajo costo las hierbas medicinales, en comparación con los altos precios de los medicamentos por la realidad actual de las personas, provocando que las personas que tienen patologías crónicas, como la diabetes mellitus, ignoren las recomendaciones médicas, no por voluntad propia, sino por su precaria condición económica.  

La evolución de la diabetes mellitus en los pacientes paraguayos, a lo largo de la cual complicaciones tan graves como la amputación se registran, es el resultado de un conjunto de factores sociales, económicos y de salud pública. Los más influyentes entre ellos incluirían lo siguiente:

  • Mal control de la glucosa:
  • Acceso limitado a medicamentos: la insulina y los agentes hipoglucémicos no siempre están disponibles, mientras que en muchos casos, su frecuencia y dosis no son suficientes para el mantenimiento del autocontrol.
  • Monitoreo deficiente: en cuanto a los dispositivos de medición de la glucosa en la sangre, sus precios a menudo son demasiado altos para ser asequibles.
  • Complicaciones vasculares:
  • Neuropatía diabética: cuando la sensibilidad se pierde en los pies, la presencia de cualquier herida es posible, pero el paciente ni siquiera siente su apariencia.
  • Enfermedad arterial periférica : el riesgo de isquemia en las extremidades inferiores es alto, lo que provoca úlceras tróficas.
  • Factores conductuales y culturales:
  • Adherencia al tratamiento: Pocos son los que toman regularmente medicamentos o inyectan insulina; el factor cultural puede influir significativamente.
  • Autocuidado inadecuado: pocos controlan sus pies incluso en pacientes con enfermedad aterosclerótica de las extremidades inferiores asociada.
  • Condiciones socioeconómicas:
  • La falta de conocimiento: a menudo es el principal factor de riesgo, ya que el paciente ni siquiera se da cuenta de la necesidad urgente de tratamiento.
  • Un bajo nivel de vida: la falta de acceso a la atención médica y la información hace que sea imposible controlar la diabetes.
  • Sistema de salud:
    • Acceso limitado a la atención médica: generalmente, la endocrinología no es lo suficientemente capaz o la especialización no está disponible, lo que hace que sea imposible diagnosticar o tratar a tiempo y en las zonas rurales el acceso a los servicios es demasiadamente limitado;
    • Pocos especialistas calificados: el número de endocrinólogos y educadores de diabetes es completamente insuficiente en el país.
  • Comorbilidades :
    • Sedentarismo: La prevalencia de la obesidad y sedentarismo agravan la resistencia a la insulina;
    • Hipertensión y mala grasa: Estas cosas juntan suben el peligro del corazón y los problemas por la diabetes; 
    • Aspectos psicológicos;
    • Salud mental: La depresión y la ansiedad pueden hacer daño a la se guidad del  tratamiento y al cuidar de uno mismo, ayudando a que la enfermedad avance.;
    • Tiempo de enfermedad los pacientes con diabetes por un largo tiempo con la enfermedad, tiene un riesgo mayor de tener problemas graves sobre todo si no se controla el consumo de azúcar.

Para la prevención de amputaciones en pacientes diabéticos, es importante introducir estrategias de acceso a salud, promoción de educación para la salud, incentivar el autocuidado y abordar las condiciones del problema socioeconómico que afectan el manejo de la diabetes. La intervención temprana y la conciencia de la importancia del control glucémico son claves para la prevención y posibles complicaciones más graves de la diabetes. 

Conclusión

La evaluación multidisciplinaria es esencial en la decisión de amputación, considerando las múltiples comorbilidades de los pacientes. Basados en un análisis clínico exhaustivo, se debe seleccionar el tratamiento más adecuado, evitando consecuencias adversas tanto físicas como psicológicas. Sin embargo, cuando la amputación se convierte en la única opción viable para prevenir una complicación sistémica grave que pueda comprometer la vida del paciente, es necesario proceder con la intervención quirúrgica.

En el caso de la enfermedad arterial periférica (EAP), los tratamientos farmacológicos son la primera línea de manejo, pero cuando estos no son efectivos, la amputación se considera como un último recurso para evitar el deterioro del estado general del paciente. De manera similar, en la osteomielitis crónica, se recomienda inicialmente el diagnóstico por estudios clínicos y el tratamiento farmacológico. No obstante, cuando estas estrategias resultan ineficaces, la amputación es la única opción restante es la intervención quirúrgica para detener la progresión de la enfermedad y prevenir complicaciones fatales.

Referencias bibliograficas

  • Norris LT. Porth. fisiopatologia:alteraciones de la salud. Conceptos básicos. 10.ed. Barcelona, España: Wolters Kluwer; 2021.
  • Diretrizes sobre diagnóstico de diabetes mellitus. Associação Brasileira de Diabetes. Disponible en : https://diretriz.diabetes.org.br/diagnostico-de-diabetes-mellitus/#citacao. Aceso en: 27 out. 2024.
  • Sampaio VV; Ayres JC; Borges LM; Cruz NS; Sabino IM. Diabetes Mellitus tipo 1 -uma revisão abrangente sobre a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Brazilian Journal of Health Review,Curitiba, v. 6, n.5,p.24239-24249,sep./oct.,2023. Disponible en :https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/63739/45831
  • Oliveira MS; Costa GD; Rodrigues GG; Castro HU; Sampaio VV. Diabetes Mellitus tipo 2 -uma revisão abrangente sobre a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Brazilian Journal of Health Review,Curitiba, v. 6, n.5,p.24074-24085,sep./oct.,2023. Disponible en : https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/63719/45812 
  • Diabetes [Internet]. [citado 29 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/health-topics/diabetes
  • King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care. septiembre de 1998;21(9):1414-31.
  • Rotela-Ledesma ML, Vázquez-Alcaraz JJ. Conocimiento acerca de la diabetes y su autocuidado, en trabajadores de un taller mecánico de Asunción, Paraguay. ScientiAmericana. 18 de julio de 2024;11(1):19-24. 
  • 0905_Amp_de_Miem.pdf [Internet]. [citado 30 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.revistaalad.com/pdfs/0905_Amp_de_Miem.pdf
  • Conforpés. Blog Conforpés. 2020 [citado 3 de noviembre de 2024]. Principais causas da amputação. Disponible en: https://blog.conforpes.com.br/dr-responde/principais-causas-da-amputacao/
  • Segovia-Coronel N, Mereles E, Gottardi Aguirre G, Marques Ramos W, Viana C, Pereira-Alves, et al. Pie diabético, un desenlace indeseado de la Diabetes Mellitus. Rev Salud Publica Parag. diciembre de 2017;7(2):9-13. 
  • SBEM [Internet]. 2010 [citado 30 de octubre de 2024]. Pé Diabético. Disponible en: https://www.endocrino.org.br/pe-diabetico/
  • American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S1-S2. (Disponible en: https://professional.diabetes.org/standards-of-care)
  • La carga mundial de la enfermedad del pie diabético. Boulton, Andrew JM y otros. The Lancet, volumen 366, edición 9498, 1719-1724 (Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67698-2/abstract)
  • Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Prevención de úlceras en los pies en pacientes con diabetes. JAMA. 2005; 293(2):217-228. (Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/200119)
  • 1.Principales Resultados de Pobreza Monetaria y Distribución de Ingresos -2023 2 PRESENTACIÓN [Internet] [cited 2025 Feb 20]. Available from: https://www.ine.gov.py/Publicaciones/Biblioteca/documento/246/Pobreza%20Monetaria_%20EPHC%20 2023_INE..pdf
  • 1.Gómez C, Guillén C. [cited 2025 Feb 20]. Available from: https://www.decidamos.org.py/wp-content/uploads/2024/05/Cap-7-Acceso-a-servicios-de-salud.pdf
  • Panunzi A, Madotto F, Sangalli E, et al. Resultados de un estudio observacional prospectivo de terapia con células mononucleares de sangre periférica autólogas para isquemia crítica sin opción con riesgo de miembro y úlceras graves del pie diabético. Cardiovasc Diabetol. 2022;21:196. https://doi.org/10.1186/s12933-022-01629-y
  • Vargas-Rojas DC, Rodriguez-Flores A, Moreno-Villalobos D, et al. Abordaje quirúrgico radical de la osteomielitis supurativa crónica: reporte de caso. Odovtos-Int J Dent Sc. 2024;26(1):14-20.
  • Cevallos-Mejía AM. Visión general sobre las nuevas técnicas en el manejo de la osteomielitis aguda y crónica. MQRInvestigar [Internet]. 31 de julio de 2024 [citado 30 de enero de 2025];8(3):1962-8. Disponible en: https://www.investigarmqr.com/ojs/index.php/mqr/article/view/1562
  • Serna-Trejos JS, Bermúdez-Moyano SG, Prado-Molina DG. Dilemas terapéuticos en el manejo del pie diabético: ¿Qué tener en cuenta en una amputación? Rev Méd Panacea. 2023;12(2):79-81. https://doi.org/10.35563/rmp.v12i2.543

¹Acadêmico do 3º período de Medicina, Diretor Científico da Liga Acadêmica de Ortopedia e Traumatologia Cirúrgica. ORCID: 0009-0005-6413-0597.
²Acadêmico do 4º período de Medicina, Vice-Presidente da Liga Acadêmica de Ortopedia e Traumatologia Cirúrgica. ORCID: 0009-0002-4590-8699.
³Acadêmica do 8º período de Medicina, membro da Liga Acadêmica de Ortopedia e Traumatologia Cirúrgica. ORCID: 0009-0009-9222-0863.
⁴Acadêmico do 5º período de Medicina, membro da Liga Acadêmica de Ortopedia e Traumatologia Cirúrgica. ORCID: 0009-0007-7915-959X.
⁵Acadêmico do 4º período de Medicina, membro da Liga Acadêmica de Ortopedia e Traumatologia Cirúrgica. ORCID: 0009-0002-4519-7815.
⁶Acadêmica do 3º período de Medicina, membro da Liga Acadêmica de Ortopedia e Traumatologia Cirúrgica. ORCID: 0009-0008-2021-8337.