REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102503022326
Camila Rocha Vilela DDS, MSc
Felipe Araujo Ribeiro DDS
Gabriella Rocha Vilela MD
Kassia de Fatima Ferreira DDS
Isabella da Costa Ferreira DDS, MSc
Gabriela da Costa Ferreira DDS, MSc
Amália Moreno MSc, PhD
Resumo
A candidíase oral é uma infecção oportunista comum em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), especialmente aqueles imunossuprimidos ou submetidos a ventilação mecânica prolongada. A microbiota oral desempenha um papel fundamental na manutenção da homeostase bucal, mas, diante de fatores de risco como o uso de antibióticos, corticosteroides e a presença de doenças sistêmicas, pode haver um desequilíbrio que favorece a proliferação do gênero Candida, tornando-o patogênico. Este estudo, baseado em uma revisão sistemática, tem como objetivo avaliar a prevalência da candidíase oral em pacientes de UTI, analisando fatores de risco associados e investigando se determinadas condições médicas aumentam a suscetibilidade à infecção. A metodologia seguiu os critérios PECOS e incluiu buscas nas bases PubMed, Web of Science e Scopus, sem restrição de data ou idioma. Dos 1.313 estudos identificados, 6 artigos cumpriram os critérios de elegibilidade e foram analisados. Os resultados indicaram uma prevalência de 8,5% de candidíase oral entre os 6.833 pacientes avaliados. Os principais fatores de risco encontrados foram o uso de antibióticos de amplo espectro, corticoterapia e doenças crônicas como diabetes e hipertensão. Além disso, foi observado um aumento da incidência de espécies de Candida resistentes a antifúngicos, como C. auris e C. glabrata. A revisão também destaca o potencial da terapia fotodinâmica (PDT) como abordagem terapêutica alternativa para controle da infecção em pacientes hospitalizados. Conclui-se que a candidíase oral é uma condição frequente e potencialmente grave em UTIs, sendo necessária uma abordagem preventiva para reduzir a incidência e minimizar complicações.
Palavras-chave: Candidíase oral, Unidade de Terapia Intensiva, Candida auris, fatores de risco, terapia fotodinâmica.
Introdução
O espaço bucal é um habitat favorável à presença de uma microbiota diversa, com a possibilidade de ter uma grande influência no sistema imunológico do hospedeiro. A diversidade de espécies de microrganismos encontradas na mucosa oral, em constante competição por nutrientes disponíveis, promove a homeostase bucal, que indiretamente, beneficia o sistema imunológico. Quando ocorre o desequilíbrio desta microbiota, as diferentes espécies do gênero Candida expressam fatores de virulência, tornando-se patogênicas, o que promove lesões locais pela invasão tecidual, contribuindo para a formação de um sistema disbiótico oral (NUNES et al., 2019).
Segundo Ponzoni et al. (2012) e Stramandinoli et al. (2010) pacientes entubados, com distúrbios respiratórios, com higienização bucal precária e outras comorbidades estão intimamente relacionados à alteração da microbiota bucal por fungos leveduriformes, especialmente os do Gênero Candida. Em pacientes imunossuprimidos, que fazem uso de antibióticos, corticosteroides, imunossupressores e/ou nos portadores de doenças sistêmicas graves, pode ocorrer modulação na microbiota oral, por seleção de espécies, ou pela colonização adquirida a partir do ambiente hospitalar (HE et al., 2015, NETO et al., 2005).
A Candida albicans é a principal espécie responsável por infecções em mucosas e na pele. Trata-se de um fungo leveduriforme comensal, comumente encontrado na cavidade oral, trato digestivo, respiratório e vaginal (CORTIVO et al., 2019; NEVILLE et al., 2009). Em pacientes hospitalizados, a C. albicans é a levedura encontrada com maior prevalência na microbiota oral. (AVILA et al., 2009, SIQUEIRA et al., 2014, SPOLIDORIO et al., 2003). De acordo com Neto et al. (2005) e Ghannoum et al. (2010) a candidíase é a infecção fúngica mais frequentemente diagnosticada na prática odontológica. As lesões orais causadas por C. albicans podem ser agudas ou crônicas e a magnitude da expressão clínica dessa infecção dependerá da resposta imune do hospedeiro (BAUMGAEDNER, 2019). Ataídes et al. (2010), Vallabhaneni et al.,(2019) e Spivak et al. (2018) fazem referência ao aumento expressivo de outras espécies de Candida sp. com especial relevância para C. tropicalis, C. guilliermondii, C. parapsilosis e mais recentemente C. lusitaniae e C. auris, com foco principal em pacientes hospitalizados. Os mesmos autores, afirmam que a espécie C. auris é hoje considerada um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de infecção fúngica na região orofaringeana devido a expressão da multirresistência aos antifúngicos.
Nesse contexto Doi et al. (2016) e Nunes et al. (2019) destacam que as infecções fúngicas hospitalares, são responsáveis por um índice elevado de óbitos em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), nos quais os casos de candidíase sistêmica sobrepassam outras micoses. Com base na importância epidemiológica, e na prevalência de infecções fúngicas, com foco principal das espécies do gênero Candida possui no contexto hospitalar, a presente revisão de escopo teve como objetivo avaliar a prevalência da candidíase oral em pacientes internados em UTI, analisar a frequência da infecção e investigar os fatores de risco associados. Também busca identificar se certas condições médicas, como imunossupressão, uso de antibióticos, diabetes e comorbidades, aumentam a probabilidade de desenvolvimento da candidíase oral.
METODOLOGIA
Desenho do estudo
Revisão sistemática. A pergunta da pesquisa foi a seguinte: “Pacientes em UTI apresentam maior prevalência por candidíase oral?”
O acrônimo PECOS foi usado para dar suporte à pergunta do estudo:
P – Pacientes em UTI
E – Pacientes com candidíase oral
C – Pacientes sem candidíase oral
O – Incidência de infecção por Candida sp.
S – Estudos Observacionais
Critérios de elegibilidade
Os critérios de inclusão foram: estudos transversais, estudos de caso-controle ou estudos longitudinais avaliando pacientes em UTI que apresentaram infecções fúngicas bucais pelo gênero Candida. Revisões, cartas, opiniões pessoais ou de especialistas, resumos de reuniões, relatos de casos, séries de casos, estudos in vitro ou ex vivo e estudos em animais foram excluídos.
Estratégia de busca
Buscas computadorizadas sem restrições de data de publicação, região geográfica ou idioma de publicação foram conduzidas em março de 2024 nas seguintes bases de dados eletrônicas: PubMed (National Library of Medicine), Web of Science (Clarivate Analytics), e Scopus (Elsevier). Uma atualização foi realizada em agosto de 2023. As palavras-chave incluíram os seguintes termos MeSH (medical subject headings) e termos livres: “Intensive care unit” AND “Mycoses”, “Intensive care unit” AND “Oral candidiasis”, “Intensive care unit” AND “Oral candidiasis” OR “Mycoses”.
Seleção dos estudos
O gerenciamento das referências foi executado usando o Mendeley Reference Manager. As duplicatas foram identificadas e removidas. Após a remoção de duplicatas, os títulos e resumos das referidas referências foram avaliados por dois avaliadores independentes (C.R.V e F.A.R). As referências cujos títulos e resumos aparentaram atender os critérios de elegibilidade foram selecionadas para a leitura do texto completo. A leitura completa dos artigos também foi efetuada pelos dois avaliadores independentemente. Após a avaliação dos textos por completo, aqueles que atendiam aos critérios de elegibilidade foram incluídos nesta revisão sistemática.
Extração de dados
Foram extraídas dos artigos incluídos nesta revisão sistemática as seguintes informações: nome do(s) autor(es), ano de publicação, país onde o estudo foi realizado, tamanho da amostra global, número de indivíduos com infecção por candidíase oral e indivíduos que não apresentaram infecções por candidíase oral.
RESULTADOS
Seleção dos estudos
A busca computadorizada resultou em 1313 referências. Após a remoção de 318 duplicatas, os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados a 995 referências. Um total de 15 artigos foram selecionados para avaliação do texto completo. Seis artigos cumpriram os critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão sistemática. Um fluxograma do processo de seleção dos estudos está representado na Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma de seleção dos estudos.
Fonte: Arquivo pessoal
Características dos estudos
Os artigos incluídos, todos eles em inglês, foram publicados entre 2020 e 2023. Eles foram conduzidos em Índia (BABAMAHMOODI et al., 2022; SUBRAMANIAM et al., 2021), Iran (SALEHI et al., 2020), Egito (HUSSEIN et al., 2023), Romenia (V¸TĂ et al., 2023), Sri Lanka (THABREW et al., 2018), Brasil (QUINTANILHA et al., 2023; ALVES et al., 2021) e Holanda (SALEHI et al., 2021). Os estudos incluídos mostraram grande variação no tamanho da amostra. O número total de indivíduos avaliados nos 9 estudos incluídos foi 6.833. Destes, 584 (8,5 %) eram pacientes na UTI com candidíase oral e 6.249 (91,5%) eram pacientes na UTI sem candidíase oral.
Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos
No geral, os 9 estudos incluídos mostraram um baixo risco de viés para a definição dos critérios de inclusão da amostra, descrição detalhada das características da amostra e metodologia do estudo, medida da exposição, uso de critérios padrão para medida da condição e adequada identificação dos fatores de confusão.
Tabela 1- Avaliação de qualidade metodológica dos estudos incluídos.
Fonte: arquivo pessoal
DISCUSSÃO
O gênero Candida, quando manifestada em sua forma patogênica, é considerada incomum em adultos saudáveis, já que é necessário uma disbiose na microbiota do hospedeiro para a candidíase se tornar ativa. Os oito dos nove artigos incluídos nesta revisão, mostraram que pacientes com longas durações de hospitalização aumentam a probabilidade de adquirir lesões orais, enfatizando a importância do cuidado multidisciplinar durante este tempo, bem como o tratamento de suporte de pacientes em casa (V¸TĂ et al., 2023; QUINTANILHA et al., 2023; BABAMAHMOODI et al., 2022; ALVES et al., 2021; SALEHI et al., 2021; SALEHI et al., 202;, THABREW et al., 2018). Ademais, foi encontrado que pacientes que apresentam maior risco de expressar a candidíase oral incluem indivíduos com pelo menos um dos fatores de risco, como uso de dentaduras, diabetes, câncer, HIV/AIDS, uso de antibióticos ou corticosteróides, tomar medicamentos que causam boca seca e fumar (V¸TĂ et al., 2023; QUINTANILHA et al., 2023; BABAMAHMOODI et al., 2022; ALVES et al., 2021; SALEHI et al., 2021; SALEHI et al., 202;, THABREW et al., 2018).
Além disso, devido a vários fatores de risco supracitados, os pacientes com COVID-19 também são vulneráveis a infecções causadas pela espécie emergente, C auris. A Candida auris é um fungo emergente que desenvolve células de levedura com séria ameaça à saúde pública devido à formação de biofilmes e sua resistência intrínseca a drogas antifúngicas comumente usadas para tratar infecções por Candida (VILLANUEVA-LOZANO et al., 2021). Em outubro de 2016, a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) publicou um alerta epidemiológico baseado em relatos de surtos de C. auris nos sistemas de saúde da América Latina, recomendando que os Estados Membros adotem diversas medidas para prevenir e controlar os surtos causados por este patógeno. Em dezembro de 2020, foi identificado o primeiro caso de C. auris no Brasil. O isolado resistente foi recuperado da ponta de um cateter em um paciente internado na UTI de um hospital em Salvador/BA/Brasil, este foi o primeiro caso de outros 15 surtos. Vale ressaltar que 5 dos 6 estudos que foram incluídos nessa revisão mostram em seus resultados que o desenvolvimento de candidíase oral em pacientes com COVID-19 pode ser devido a ventilação mecânica na UTI para casos com a evolução de intubação (V¸TĂ et al., 2023; BABAMAHMOODI et al., 2022; SALEHI et al., 2021; SALEHI et al., 2020).
Os tratamentos medicamentosos, com fins terapêuticos, que foram implementados para o controle das sequelas derivados a infecção por COVID-19 podem contribuir para uma saúde oral negativa, como por exemplo, o desenvolvimento de infecções fúngicas oportunistas. O uso de medicamentos nos pacientes, foi relatado nos 6 estudos incluídos. A corticoterapia e o uso de amplo espectro antibióticos foram significativamente maiores em pacientes com candidíase oral. A expressão da candidíase oral pode ser explicada, de acordo com Hussein et al., (2023) por três tipos de teorias, sendo elas: Primeiro, o vírus pode interagir com células da mucosa direta ou indiretamente, já que as interações entre o vírus e as células epiteliais do hospedeiro podem prejudicar a integridade do tecido causando a lesão. Como segunda teoria, seria reações secundarias a medicamentos usados para tratar infecções virais, o que pode levar a leões bucais. E em terceiro lugar, as lesões também podem ser causadas por desregulação imunológica e coinfecção por doenças oportunistas fungos, bactérias ou outros tipos de vírus relacionados principalmente durante o período de internação.
Segundo Silva et al., (2012) pacientes hospitalizados podem ser colonizados por espécies de leveduras, algumas delas com multirresistência a antifúngicos, como a espécie C. glabrata que apresenta resistência intrínseca ao Fluconazol, Itraconazol e Anfotericina B. Entre os estudos incluídos, dois destes apresentaram dados de identificação da espécie Candida glabrata em pacientes de UTI, um achado preocupante devido a resistência antifúngica que esta apresenta, trazendo um tratamento desafiador. Nos dois artigos de Salehi et al., (2021) e Babamahmoodi et al., (2022) apresentaram dados consistentes e parecidos, tendo como destaque a C. albicans sendo a mais comum na identificação e a espécie com maior facilidade de tratamento com antifúngicos seguida por C.glabrata. Esses autores afirmam que a espécie não – albicans com a maior predominância foi a C. glabrata, reforçando o cuidado que os profissionais da saúde devem ter ao traçar algum tratamento que seja oriundo desta espécie. Entretanto, no artigo de Alves et al., (2021), apresenta dados divergentes no que diz respeito a identificação de espécies no ambiente hospitalar. Embora Candida albicans seja uma das espécies de fungos mais comuns associadas à candidíase oral como relatados nos demais artigos, foi relatada no estudo uma diminuição na sua frequência, sendo a predominância de Candida tropicalis e Candida glabrata.
O estudo incluído nesta revisão de Alves et al., (2021) mostrou uma alternativa de tratamento não medicamentoso para infecções por Candida, o qual seria o uso da terapia fotodinâmica (aPDT) voltadas para a regressão dessas lesões. O uso de protocolo PDT reduziu efetivamente o número de Unidade Formadora de Colonias de fungos (metodologia utilizada no artigo) em pacientes de UTI ventilados mecanicamente, independentemente da espécie de Candida. De acordo com o autor supracitado, os resultados tornam a PDT uma modalidade promissora para o tratamento da candidíase oral nesses pacientes, uma população que se beneficiaria amplamente com as vantagens desta tecnologia.
Estudos como o de Thabrew et al., (2018) relata que houve uma mudança de espécies colonizadoras de Candida durante Internação em UTI foi observada em 60% dos pacientes infectados por candidíase oral, enquanto foi de apenas 15,5% no grupo não infectado. É discutido que essa a mudança pode ser devido à substituição da flora do próprio paciente com a flora hospitalar ou pode ser devido à exposição de pacientes a fatores de risco que podem predispô-los para desenvolver esta mudança. Essa informação traz a reflexão de que existe uma possibilidade de transmissão horizontal do gênero Candida no ambiente hospitalar.
CONCLUSÃO
Em suma, esta revisão sistemática esclarece alguns cuidados sobre a ocorrência de candidíase oral em pacientes em UTI. É razoável considerar que a duração da hospitalização, a manutenção insuficiente da higiene bucal, a administração de corticosteroides, o uso de medicamentos como os antibióticos, a presença de condições como diabetes e hipertensão, todos esses fatores podem potencialmente predispor pacientes a expressar o gênero Candida em sua forma patogênica.
Os dados discutidos nessa revisão trazem a necessidade da reflexão de que muitos fatores de risco e medicamentos podem afetar o desenvolvimento de candidíase na região orofaringeana em pacientes em UTI. Sugere-se que estratégias práticas como a utilização da terapia fotodinâmica ou a profilaxia antifúngica podem ajudar a prevenir o desenvolvimento de candidíase nesses pacientes de alto risco.
REFERENCIAS
Agência Nacional De Vigilância Sanitária. (2021) Alerta de Risco GVIMS/ GGTES/ Anvisa. Confirmação de caso de Candida auris em outro Hospital Brasileiro. Brasil, dez. Available at: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/comunicados-de-risco-1/alerta-candida-auris-dezembro-de-2021.pdf/view
ALVES, A et al. PDT technology: an alternative to control oral candidiasis in critically ill patients. Lasers in Dental Science. v. 5. p. 193–197. 2021.
ATAÍDES, F. S. et al. Identificação de espécies de Candida em saliva de profissionais da saúde. Rev. Eletr. Enf., Goiânia, v. 12, n. 3, p. 498-501, 2010.
AVILA, M., OJCIUS, D. M., YILMAZ, O. The Oral Microbiota: Living with a Permanent Guest. J DNA and Cell Biology., v. 28, n. 8, p. 405-411. 2009.
BABAMAHMOODI, F et al. Multiple Candida strains causing oral infection in COVID-19 patients under corticosteroids and antibiotic therapy: An observational study. Front. Cell. Infect. Microbiol. 12:1103226. doi: 10.3389/fcimb.2022.1103226
BAUMGAEDNER, D. J. Oral Fungical Microbiota: Thrush and Beyond. J Patient Cent Res Rev., v. 6, n. 4, p. 252-61. 2019.
CORTIVO, A. C. M. D. et al. complicações de cândida em pacientes da uti: uma revisão bibliográfica. Separata de: DALAZOANA, K. Fundamentos e Aplicações da Biologia. Paraná: Atena, cap. 18, p. 167-171. 2019.
DOI, A.M. et al. Epidemiology and Microbiologic Characterization of Nosocomial Candidemia from a Brazilian National Surveillance Program. PLoS One, v. 11, n. 1, 2016.
GERMANO, V. E. et al. Microrganismos habitantes da cavidade oral e sua relação com patologias orais e sistêmicas: revisão de literatura. Rev Cien Sau Nov Esp., v. 16, n. 2, p. 91- 99. 2018.
GHANNOUM, M. A. et al. Characterization of the oral fugal microbiome (mycobiome) in healthy individuals. J PLoS Pathog., v. 6, n. 1, 2010.
HE, J. et al. The oral microbiome diversity and its relation to human diseases. J Folia Microbiol., v. 60, n. 1, p. 69-80. 2015.
HUSSEIN, R et al. Oral Changes in Hospitalized COVID-19 Patients: A Cross-Sectional Multicentric Study. International Journal of Dentistry., v. 2023, p. 1 – 8. 2023. https://doi.org/10.1155/2023/3002034
NETO, M., DANESI, C., UNFER, D. Candidíase Bucal revisão da literatura. Rev. Saúde, RS, v. 31, n. 1-2, p. 16-26, 2005.
NEVILLE, B. W. et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 4th ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
NUNES, M. Leveduras clínicas isoladas de pacientes em unidade de terapia intensiva: avaliação quanto à capacidade de aderência. Rev. Estácio Recife. Recife, v. 5, n. 2, p. 1-8, dez. 2019.
Pan American Health Organization/World Health Organization. (2016) Epidemiological Alert: Candida auris outbreaks in health care services. 3 October, Washington, D.C.: PAHO/WHO. Available at: Epidemiological Alert: Candida auris outbreaks in health care services in the context of the COVID-19 pandemic – 6 February 2021 – PAHO/WHO | Pan American Health Organization
PONZONI, A. et al. Qual a importância da Odontologia Hospitalar. Rev. Bras. Odontol., Rio de Janeiro, v. 69, n. 1, p. 90-3, jun. 2012.
QUINTANILHA, R et al. Oral clinical findings and intensive care unit prognostic scores. BMJ Supportive & Palliative Care.v. 0. p. 1–8. 2023. doi:10.1136/spcare-2023-004479
SALEHI, M et al. Risk Factors of Oropharyngeal Candidiasis in COVID-19 Patients: A Case-control Study. Arch Clin Infect Dis. V. 16, n. 5. 2021.
SALEHI, M et al. Oropharyngeal candidiasis in hospitalised COVID-19 patients from Iran: Species identification and antifungal susceptibility pattern. Mycoses. v. 63. P. 771–778. 2020.
SIQUEIRA, J. et al. Candidíase oral em pacientes internados em UTI. Rev. Bras. Odontol., Rio de Janeiro, v. 71, n. 2, p. 176-9, dez. 2014.
SILVA S, NEGRI M, HENRIQUES M, OLIVEIRA R, WILLIAMS DW, AZEREDO J. Candida glabrata, Candida parapsilosis, and Candida tropicalis: biology, epidemiology, pathogenicity and antifungal resistance. FEMS Microbiology Reviews 2012;36:288–305. https://doi.org/10.1111/j.1574-6976.2011.00278.x
SPIVAK, ES., HANSON, KE. Candida auris: an emerging fungal pathogen. Journal Clinical Microbiology, v. 56, p. 588-17. 2018.
SPOLIDORIO, L. C. et al. The frequency of Candida sp. In biopsies of oral mucosal lesions. Pesqui Odontol Bras., v. 17, n. 1, p. 89-93. 2003.
STRAMANDINOLI, R.T. et al. Prevalência de candidose bucal em pacientes hospitalizados e avaliação dos fatores de risco. Rev. Sul-Bras Odontol., v. 7, n. 1, p. 66-72. 2010.
SUBRAMANIAM, T, NIKALJE, M, JADHAV, S. Oral manifestations among COVID‑19: An observational study of 713 patients. Dental Research Journal. P. 1 – 7. 2021.
THABREW, H. NAGAHAWATTE, A. WIJAYARATNE G. Candidaemia: risk factors and validity of tools to predict risk of Candidaemia in intensive care unit patients in Teaching Hospital Karapitiya. Ceylon Medical Journal. v. 63, n. 4. 2018.
VALLABHANENI, S. et al. Candida auris: An Emerging Antimicrobial Resistance Threat. Annals of Internal Medicine, p. 1-2, Jul. 2019.
V¸TĂ, A et al. Antibiotic Usage in the COVID-19 Intensive Care Unit of an Infectious Diseases Hospital from Nord-Eastern Romania. Medicina 2023, 59, 645. 2023. https://doi.org/10.3390/ medicina59040645
VILLANUEVA-LOZANO H, et al. Outbreak of Candida auris infection in a COVID-19 hospital in Mexico. Clin Microbiol Infec. 2021;27:813-816. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.12.030.
WADE, W. The oral microbiome in health and disease. J Pharmacological Research., v. 69, p. 137-143. 2013.