REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202502281143
Akemyla Bortolucci Ventureli
RESUMO
A proposta desta revisão da literatura é identificar os benefícios do cuidado paliativo ao paciente dialitico, dificuldades e a importância do profissional da enfermagem ao associá-lo no âmbito de unidade de terapia intensiva – (UTI), mesmo com a tecnologia disponível para prolongar a vida. Foram analisados 90 artigos e selecionados 16, publicados entre 2014-2023, na base de dados Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe – LILACS, Scientifique Electronic Library Online – SCIELO. Os critérios de inclusão para o estudo foram a inclusão foram utilizados artigos que estejam disponibilizados para todos os assuntos no idioma português, inglês e espanhol, que apresentem o tema relacionado sobre a os cuidados paliativos de enfermagem relacionados a pacientes dialíticos em UTI, e as dificuldades encontradas pela equipe de enfermagem diante dessa temática. O critério para exclusão foram textos incompletos, artigos que não tenha relação direta com o tema apresentado e os que não abordam sobre a pesquisa na área de enfermagem. A correlação e a dificuldade entre os profissionais de saúde diante do cuidado paliativo na unidade de terapia intensiva e a importância de aliviar a dor e cuidar do sofrimento com os sintomas relacionados ao estado físico, espiritual, emocional e social, prestando assistência e compaixão ao paciente e familiares. A enfermagem por ter o cuidado como essência de sua profissão, tem um desafio enorme: destacar o cuidado, a prevalência do conforto e o equilíbrio entre as dimensões física, mental e espiritual dos pacientes em processo de terminalidade, ante todo o aparato tecnológico disponível no ambiente de UTI.
PALAVRAS-CHAVE: Cuidados Paliativos. Unidade de Terapia Intensiva. Hemodialise.
ABSTRACT
The purpose of this literature review is to identify the benefits of palliative care for dialysis patients, difficulties and the importance of nursing professionals by associating them with the intensive care unit (ICU), even with the technology available to prolong life. . We analyzed 90 articles and selected 16, published between 2014-2020, in the Latin American and Caribbean Scientific and Technical Literature database – LILACS, Scientific Electronic Library Online – SCIELO. The inclusion criteria for the study were the use of articles that are available for all subjects in Portuguese, English and Spanish, which present the related theme on palliative nursing care related to dialysis patients in the ICU, and the difficulties found by the nursing team regarding this theme. The exclusion criteria were incomplete texts, articles that are not directly related to the theme presented and those that do not address research in the nursing area. and the importance of alleviating pain and taking care of suffering with symptoms related to the physical, spiritual, emotional and social state, providing assistance and compassion to the patient and family. Since nursing is the essence of its profession, nursing has a huge challenge: to highlight care, the prevalence of comfort and the balance between the physical, mental and spiritual dimensions of terminally ill patients, in view of all the technological apparatus available in the ICU environment.
KEYWORDS: Palliative Care. Intensive care unit. Hemodialysis.
1. INTRODUÇÃO
A abordagem paliativa na presença de doença crônica avançada, permite que se reconheça a necessidade de mudança do enfoque terapêutico diante de um paciente portador de doença terminal, evitando um prolongamento precário e penoso da vida por meio de medidas artificiais, e, assim, assegurando uma morte de forma digna (TORRES; BATISTA, 2008).
Nos cuidados paliativos, o tratamento não é focado na doença em si, mas direcionado à pessoa portadora de uma biografia única e que muitas vezes enfrenta um processo de adoecimento longo e doloroso.
O tratamento humanizado direcionado à pessoa envolve uma abordagem multiprofissional que proporcione o acolhimento e promova intervenções que amenizem o sofrimento em suas dimensões físicas, psicossociais e espirituais.
Nesse sentido, Teixeira Júnior etal (2018) defendem que a equipe de enfermagem precisa estar capacitada e ser frequentemente atualizada sobre os cuidados paliativos, principalmente para paciente internados em UTI.
Diante desse contexto é necessário promover uma estratégia de cuidados respaldada pelo conhecimento científico da história natural e do estágio de evolução da doença que norteie o prognóstico e as possibilidades de tratamento modificador de doença (ROCHA; LIMA e SILVA, 2019).
A UTI foi criada com o propósito de acolher pacientes graves sob risco de morte e tentar proporcionar o restabelecimento de uma condição aguda diante de doenças ameaçadoras da vida.
Segundo Freitas e Carneiro (2018), os enfermeiros são os profissionais que lidam mais diretamente com o paciente em UTI, “através de seus princípios holísticos, cooperam com a atenuação do sofrimento físico e psíquico de todos os pacientes internados em UTI’s, bem como de seus respectivos familiares e/ou acompanhantes”.
Silva e Borges (2018) em sua pesquisa identificam “a importância de Enfermeiros e técnicos de enfermagem capacitados para atuar no cuidado paliativo de pacientes que são submetidos à hemodiálise”, mostrando que a equipe precisa estar capacitada não somente em relação à manipulação de máquinas e medicamento, mas como cuidador, com ações e práticas humanizadas.
Deste modo, o objetivo desse estudo foi descrever a importância da equipe de enfermagem no cuidado paliativo a paciente dialítico em UTI, e identificar as dificuldades encontradas pela enfermagem diante do paciente com doença renal crônica.
Optou-se por uma revisão integrativa da literatura, que consiste em um método de pesquisa que permite síntese de conhecimento por meio de processo sistemático e rigoroso. De acordo com Cecílio e Oliveira (2017) destacam que a Revisão Integrativa deve: 1) reunir e sintetizar conhecimentos sobre determinado assunto; 2) identificar lacunas de pesquisa; construir ligações entre áreas/temas diversos de pesquisa; 3) gerar novas perguntas de pesquisa; 4) discutir questões conflitantes; 5) generalizar inferências a partir de análise de estudos; 6) definir conceitos; 7) revisar teorias e evidências; 8) identificar quadros teóricos; 9) desenvolver teorias; 10) explorar métodos de pesquisa; 11) avaliar avanços metodológicos e analisar problemas metodológicos.
A busca dos artigos para obtenção dos resultados foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) incluindo os artigos indexados na base de dados: Base de Dados em Enfermagem Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e ScientificEletronicLibraryOnline(SciELO), consideradas as principais da área da saúde brasileira. Optam-se por essas fontes de dados para apresentar citações e referências em enfermagem
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: CONCEITOS E PERCEPÇÕES
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o setor de saúde que visa acolher pacientes que se encontram em situação grave ou que necessitem de acompanhamento mais intenso, para um melhor tratamento de sua patologia, a finalidade dos profissionais envolvidos nesta área é garantir um atendimento clínico melhora, aumentam as chances de recuperação além de manter a sobrevida desse paciente (KLOCK & ERDMAN, 2012).
Atualmente, é crescente a busca por profissionais de saúde altamente qualificados, em todas as formas de atenção à saúde. Nas UTIs, fica clara a necessidade crescente de investimentos em pessoal e equipamentos, bem como a busca crescente por um atendimento humanizado. O cuidado é considerado o objeto e a essência da enfermagem, visto que esta profissão envolve diversos saberes, incluindo o afetivo e a arte de cuidar (WALDOW, 2011).
O enfermeiro é treinado durante o período de estudo para atender o paciente de forma holística, desde o acolhimento ao acompanhamento e preparação do ambiente de trabalho, resultando em benefício e bem-estar durante a sua permanência no ambiente hospitalar. Porém, é necessário ir além do cuidado curativo, pois em um momento de cuidado não se pode esquecer a singularidade do indivíduo, a integralidade e o contexto de vida (COSTA, 2005).
É responsável pela gestão de sentimentos e direcionamento do tratamento humanizado, em algumas unidades como a Terapia Intensiva (UTI) (LUCE, 2010).
Os cuidados prestados em ambientes hospitalares, seja em qualquer setor, bem como em terapia intensiva (UTI), apresentam características e importância primordial como forma de proporcionar conforto e extensão à vida desses pacientes (CHAVES, 2012).
Como consequência da crescente evolução e acesso a novos meios de atendimento assim como a praticidade de máquinas e equipamentos que facilitam o atendimento e viabilizam maior agilidade na saúde, tal prerrogativa não pode ser vista como forma de inviabilizar o lado humano, e esquecer as relações interpessoais (REIS, 2014).
A noção de UTI surgiu quando concluíram que os pacientes em estado grave deveriam ser isolados para sua própria segurança, em uma sala onde fosse possível a melhor manutenção de saúde deste indivíduo que se encontra em uma situação especial comparada aos dos outros pacientes em estados mais estáveis.
É uma área do hospital que se diferencia das áreas que atendem pacientes em geral, nela ficam os pacientes em estado crítico e que precisam de atendimento específico e intensivo. A UTI-A, possui equipamentos específicos, recursos e materiais tecnológicos para melhor atendimento dos pacientes. Ela é destinada a receber pacientes clínicos, pós-cirúrgicos, terminais e em estado grave com possibilidade de recuperação.
Os pacientes internados na UTI-A apresentam diversos diagnósticos, necessitando de cuidados especiais de acordo com cada caso. Ex: politraumas, traumatismo craniano de níveis entre leve, moderado e grave, insuficiência renal, aunerisma cerebral, entre outros. O paciente encontra-se restrita ao leito, sem acompanhante, sua higiene pessoal, alimentação realizada ocorrem no próprio leito e o contato com seus familiares e outros profissionais são restritos. No quarto de uma UTI-A são necessários alguns equipamentos específicos, como: respirador mecânico; Monitor Cardíaco; Oxímetro; Nebulizador; Bomba de Infusão entre outros.
A UTI é composta por um salão com leitos dispostos um do lado do outro, separado apenas por divisórias. O objetivo desta disposição é a necessidade de constante observação, controle e pronto atendimento aos pacientes. Os leitos que são usados para isolamento, são separados por uma divisória de vidro e portas de acesso, neste caso a equipe médica tem que seguir regras de proteção para que não ocorra a contaminação, como formas de cuidado especial com esse tipo de paciente.
Há uns tempos atrás a UTI tinha como objetivo de cuidar do diagnóstico médico de cada paciente, valorizando somente a doença. Em sua estrutura não havia janelas, dificultando a orientação espaço temporal dos pacientes. A iluminação artificial e o alto nível de ruídos dificultavam o repouso dos mesmos, e o contato com os familiares era restrito.
E com isso aumentavam-se as probabilidades de ocorrências da síndrome da UTI, caracterizada como estado confusional, reversível e secundário a internação Fatores ligados a síndrome: dificuldade para descansar, privação do sono, falta de estimulação visual, ausência de atividades, efeitos colaterais de alguns remédios, falta da família, amigos, objetos pessoais, etc., idade avançada, comprometimento do quadro clínico
Estudos apontam que em torno de 75% dos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo dos hospitais apresentam, em algum momento, o que se convencionou chamar de síndrome da UTI – também conhecida pelos médicos como delirium. A doença não tem nada a ver com o distúrbio psiquiátrico chamado de delírio, mas pode causar consequências graves nas pessoas em que se manifestam. Pacientes com delirium possuem um risco dez vezes maior de ter alguma complicação durante a internação e duas vezes e meia mais riscos de morte, alerta Rodrigo Serafim, médico intensivista (OLIVEIRA, 2012, p. 46).
Mas com o passar do tempo, os objetivos vêm se modificando, atualmente as preocupações dos profissionais de saúde são outras, como: aspectos de humanização, tanto na disposição de equipamentos, ergonomia, quanto na melhoria das relações humanas em ambientes de saúde
Aspectos como a luminosidade artificial e os ruídos ainda continuam existindo, porém os profissionais estão tomando medidas para amenizar isso, como: apagar as luzes perto dos pacientes conscientes e orientados durante a noite, para que eles descansem; redução de fluxo de pessoas na unidade; um relógio digital para facilitar a orientação espaço temporal dos pacientes acordados; orientação constante da equipe em relação ao dia a dia e ao estado de saúde para o paciente
O ambiente da UTI é um local visto como frio, causando insegurança para o paciente e sua família. De acordo com Oliveira (2018, P. 22), por se tratar de um ambiente onde o atendimento precisa ser imediato, o indivíduo é lançado ao um estado onde se vê inicialmente desamparado.
2.2 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE DE UTI COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
Ao iniciar-se a hemodiálise, principalmente em pacientes de UTI, é indispensável que a equipe de enfermagem conheça e execute os cuidados iniciais que antecedem o procedimento. Dentre estes cuidados14 estão, o monitoramento dos sinais vitais, avaliação da presença de dor, verificação da permeabilidade dos acessos para hemodiálise, monitorização da presença de sinais flogísticos e de medidas para controle de infecções (SILVA; MATTOS, 2019).
É papel da enfermagem é orientar o paciente e a família sobre todos os procedimentos realizados durante a assistência prestada. Eles devem ainda ser aconselhados quanto ao cuidado necessário com o acesso vascular de modo a conservá-lo pérvio e livre de infecção (SIMÃO, 2021).
Ao enfermeiro compete também, orientação e supervisão dos procedimentos de desinfecção de equipamentos, avaliação dos exames complementares, registro no prontuário, provimento de material, verificação da dosagem de anticoagulante, acompanhamento da programação da ultrafiltração prescrita junto aos parâmetros da máquina, além de avaliação da necessidade de intervenção, de cordo com alterações dos parâmetros hemodinâmicos (SILVA; MATTOS, 2019).
A compreensão das complicações da hemodiálise e do seu funcionamento é indispensável para que a equipe de enfermagem realize uma assistência segura. Para tanto, é necessário manter o seu treinamento em cenários de prática que demandam cuidados intensivos (FREITAS; MEDONÇA,2016).
O fato de estar cronicamente doente pode gerar sentimentos conflitantes que variam entre a culpa, falta de motivação e baixa autoestima tanto para realizar as atividades de vida diárias quanto para atividades físicas (FRAZÃO et al, 2014).
O processo do morrer é um processo intrínseco ao viver e uma realidade que se acentua em nossos dias, agora concentrado nos leitos de hospitais. As doenças crônicas, frequentemente, em alguma fase de sua evolução, levam o paciente a um estágio de terminalidade (CARVALHO, 2000). “Aspectos culturais e sociais associados às dificuldades de manter tratamento de doentes terminais em seus lares levaram à morte institucionalizada” (Moritz ET al, 2018).
De acordo com a definição da OMS, todos os pacientes que possuem doenças graves, progressivas e incuráveis, ameaçadoras à continuidade da vida, deveriam obter a atenção dos cuidados paliativos desde o seu diagnóstico (ARANTES, 2009).
É a assistência prestada ao paciente crítico em estado terminal, quando a cura é inacessível e, portanto, deixa de ser o foco da atenção. O objetivo primário é possibilitar que o paciente tenha uma morte digna e tranquila, proporcionando seu conforto (MORITZ et al, 2008).
É imprescindível que o profissional de enfermagem esteja atento às queixas e reações ocorridas no paciente, deste modo ele poderá tomar medidas que amenizem as necessidades verificadas.
As práticas da educação em saúde em conjunto com uma assistência humanizada podem favorecer resultados positivos na qualidade de vida de seus pacientes e familiares. Há também que se fazer menção a necessidade do trabalho contínuo de uma equipe multiprofissional para a existência de uma assistência qualitativa e o mais distante de riscos possíveis (FIDELIS et al., 2016).
Os enfermeiros são responsáveis por tornarem o ambiente confortável e adequado para os cuidados pessoais, além de prepararem a sessão de hemodiálise cuidadosamente, gerenciando a máquina, mistura de fluidos e a monitorização dos sinais vitais (FRAZÃO et al, 2014).
Atualmente, o grande aparato tecnológico acessível nas unidades de terapia intensiva não tem significado uma melhora efetiva na qualidade de vida de seus pacientes. Muitas vezes, a possibilidade de dilatar o tempo de vida dos doentes provoca o sofrimento, a potencialização da dor e retardam o processo de morte.
A vulnerabilidade do paciente internado em UTI em receber tratamentos que extrapolam a capacidade de recuperação de seu quadro clínico, devido à gravidade de sua patologia e à restrição na capacidade de tomar decisões, transforma-se em obstinação terapêutica (BATISTA et al, 2009).
Definir o paciente alvo de cuidados paliativos e ofertar cuidados a indivíduos com doenças terminais e seus familiares representa um grande desafio para a equipe de enfermagem, que está mais diretamente presente nessa situação; uma vez que o objetivo de curar dá lugar às habilidades do cuidar, relacionados a sofrimento, dignidade e apoio. Neste cenário, é necessário aprender a lidar com as perdas em um contexto de doença sem prognóstico. Um desafio que poucos se propõem a discutir, e muito menos a enfrentar (SANTANA et al, 2009).
Sob a ótica dos cuidados paliativos, o enfermeiro desempenha funções gerenciais e práticas e tem um ambiente autêntico para a prática da enfermagem fundamental, já que neste momento específico do tratamento, este profissional, em maior harmonia com os outros profissionais, volta sua atenção ao cuidado ante a estrutura de cura (FIRMINO, 2009).
Existem muitas barreiras para prestar Cuidados Paliativos eficazes. A comunicação é a principal delas. Alguns dilemas vêm à tona quando há comunicação insuficiente sobre as decisões de fim de vida, quando há incapacidade do paciente de participar nas discussões sobre seu tratamento, quando existem expectativas não-realistas por parte dos pacientes e de seus familiares sobre o prognóstico ou a eficácia do tratamento na UTI e quando faltam oportunidades para discussão sobre a forma como os pacientes desejam receber os cuidados no final da vida (ARANTES, 2009).
Utilizar a capacidade de observação, percepção e, acima de tudo, escuta atenta às queixas do paciente para reconhecer sintomas como dor, dispneia, anorexia, náusea e vômito, constipação, confusão mental e agitação é essencial para conseguir um controle e acompanhamento adequado na fase final da vida. Uma vez que, neste momento, o reconhecimento precoce e avaliação de maneira sistematizada dos sintomas equivalem aos sinais vitais do paciente em processo de terminalidade (MACIEL et al, 2016).
O respeito aos princípios da bioética da beneficência, não-maleficência, autonomia do paciente e justiça devem alicerçar o exercício de cada profissional, além da utilização de recursos de maneira adequada e racional no planejamento dos cuidados (PEREIRA & REIS, 2017).
O cuidado é o fundamento do trabalho da enfermagem, e para o manejo adequado do paciente em fase terminal, não são suficientes para o enfermeiro apenas os conhecimentos acerca do controle da dor e outros sintomas comuns na fase final de muitas doenças, mas também a compreensão e a reflexão sobre a morte e a terminalidade (MORITZ, 2018).
O enfermeiro deve atuar em favor de seus pacientes e familiares, preferencialmente em conjunto com o restante da equipe de saúde, sempre que for capaz de detectar formas de promover melhorias na qualidade de vida dos pacientes terminais ou em situações de distanásia, assim como, a implementação dos cuidados paliativos, o alívio da dor, o uso da sedação de maneira correta e a maior introdução da família dentro da UTI (PINTO, 2019).
O enfermeiro reconhece sua responsabilidade e atuação dentro da equipe para promover cuidados paliativos aos pacientes em terminalidade, mas muitas vezes encontra limitações em suas ações por impasses na comunicação entre a equipe.
É importante que família e equipe multiprofissional estejam envolvidos nas decisões a serem tomadas em relação à recusa ou interrupção de determinadas medidas. Porém, é certo que decisões compartilhadas e discutidas em conjunto, que objetivam resolver conflitos que possam surgir e apontar intenções e possibilidades reais de tratamentos, proporcionariam mais facilidade e menos sofrimento (SILVA, PACHEMSHY, RODRIGUES, 2019).
Condutas clínicas divergentes sobre um mesmo paciente muitas vezes são motivos de prolongamento da vida, assim como provocam dilemas para os enfermeiros, que acabam se distanciando dessas situações, por vezes de maneira consciente, pelo sofrimento emocional que este enfrentamento ocasiona (SILVA, PACHEMSHY, RODRIGUES, 2019).
Desta maneira, os enfermeiros se veem desestimulados ao se depararem com práticas que muitas vezes não concordam, relacionadas à reanimação cardiopulmonar, ao aumento progressivo de drogas vasoativas e à procedimentos invasivos, que se sobrepõem ao conforto do paciente que está morrendo (BARROS, 2012).
No entanto, para Silva, Araújo e Firmino (2018), os cuidados paliativos são inerentes à prática cotidiana da enfermagem, já que cuidar, em cuidados paliativos, é definido como estar ao lado de pessoas com perda de vitalidade, com dor, depressão, perda de autonomia, entre outros sinais e sintomas, tentando conhecer e respeitar seus valores espirituais e culturais, cabendo ao enfermeiro servir de ponte na relação com os médicos, por estar mais próximo do paciente por mais horas do dia.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estar em uma UTI é algo que assusta bastante a sociedade, existindo muitas pessoas, que encaram esses setores como fim da vida ou sem esperança. O profissional de enfermagem por vivenciar diariamente os tratamentos, muitas vezes acompanham o fim dos pacientes, atuam com ética e sentimento de solidariedade, de forma a amenizar qualquer desconforto ou sofrimento dos pacientes e familiares.
Percebe-se pela presente pesquisa que por mais que existam esforços desses enfermeiros em prestarem uma assistência humanizada para esses pacientes, a realidade desses hospitais dificulta tal viabilidade, seja devido a superlotação, falta de recursos, desgaste dos funcionários, dentre outras problemáticas.
Dada tal forma, vale ressaltar que a UTI é destinada para atendimento daqueles pacientes, que em sua grande maioria encontram-se em estado crítico, sejam transitórios ou definitivos, necessitando de materiais e recursos adequados para sua manutenção, além de equipe especializada, que haja com ética, profissionalismo e humanização, dispensada a esses pacientes. Dada tal forma o enfermeiro possui papel fundamental, para manutenção desses setores, onde através da sua assistência eficaz, firma e mantém um bom atendimento a esses pacientes.
Apesar da evolução da medicina, infelizmente muitos dos pacientes não tem uma boa passagem pela UTI, seja por estarem em situações gravosas, paliativas, por dependerem de aparelhos para sobreviver ou até mesmo por serem abandonados por seus familiares durante o tratamento.
É nítido pelo presente estudo, que a base familiar é tão importante quanto outras formas que minimizam os efeitos da doença a ser tratada. Ficando explícito a necessidade de investimento, seja na capacitação dos enfermeiros, investimentos nos setores de UTI, e também os setores públicos, que são os que enfrentam maiores dificuldades por falta de investimento.
A enfermagem por ter o cuidado como essência de sua profissão, tem um desafio enorme: destacar o cuidado, a prevalência do conforto e o equilíbrio entre as dimensões física, mental e espiritual dos pacientes em processo de terminalidade, ante todo o aparato tecnológico disponível no ambiente de UTI, que muitas vezes acaba por desviar o caminho para que o paciente tenha uma morte digna. Além do desafio de enfrentar a própria limitação em lidar com a morte e a frustração da perda e da impossibilidade de cura.
Portanto, para a enfermagem, a comunicação representa ferramenta de grande importância para a execução dos cuidados paliativos com o paciente sem possibilidade cura.
Por meio da comunicação eficaz é possível reconhecer e acolher, de maneira empática, as necessidades do paciente, permitindo a prestação do cuidado integral e humanizado. Contempla a escuta atenta, o olhar e a postura, por isso vai muito além das palavras e do conteúdo.
Essa pesquisa teve relevância devido a importância da enfermagem nos cuidados paliativos, mas a uma necessidade de qualificação para esses profissionais diante da temática. A literatura destacou a falta de cursos e educação permanente voltado para trabalhar essa temática delicada desde as medidas de conforto até o luto. é de extrema importância que se tenha uma visão holística das necessidades do paciente.
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