TUMOR DE WILMS: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

*, Medicina, Volume 29 - Edição 143/FEV 2025 / 31/03/2025

Wilms tumor: diagnosis and treatment in the pediatric population

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102502281105

Mariana Lima Gonçalves1
Igor Azevedo Ferreira2
Leandro Souza da Silva3
Amanda Souza Marins4
Laila Monteiro Porfirio5
Nilo Sebe Tonzar6

Abstract

Wilms tumor (WT), also known as nephroblastoma, is a rare kidney cancer that occurs almost exclusively in children and accounts for the majority of all childhood kidney tumors. The aim of this review was to analyze the stages from diagnosis to treatment of WT. A search for studies was carried out on the CAPES Periodical Portal, and National Library of Medicine (PubMed) and MEDLINE platforms, using the descriptors “Wilms tumor”, “nephroblastoma”, “diagnosis” and “treatment” and the Boolean operator “AND”. Studies between the years 2022-2024, of the controlled clinical trial type whose full text was available, were included. Articles that did not correlate with the theme were excluded, resulting in a total of 20 scientific articles. It was observed that the prognosis is favorable in most cases, but the histological type of the tumor and the period of initiation of treatment can change the course of the disease. Therefore, the role of the multidisciplinary team in the diagnostic process is extremely important, since early diagnosis will influence the results of the treatment and the patient’s quality of life.

Keywords: Wilms tumor; Nephroblastoma, Diagnosis; Treatment.

Resumo

O tumor de Wilms (TW), também conhecido como nefroblastoma, é um câncer renal raro que ocorre quase exclusivamente em crianças, sendo responsável pela maioria de todos os tumores renais na infância. O objetivo dessa revisão foi analisar as etapas desde o diagnóstico até o tratamento. Foi realizada uma busca por trabalhos nas plataformas Portal Periódico CAPES, National Library of Medicine (PubMed) e MEDLINE, utilizando os descritores “Wilms tumor”, “nephroblastoma”, “diagnosis” e “treatment” e o operador booleano “AND”. Foram incluídos estudos entre o ano de 2022-2024, do tipo ensaio clínico controlado cujo texto completo estava disponível. Foram excluídos artigos que não se correlacionavam com o tema, resultando em um total de 20 artigos científicos. Observou-se que prognóstico é favorável na maioria dos casos, porém o tipo histológico do tumor e período de início do tratamento pode mudar o curso da doença. Logo, é de extrema importância a atuação da equipe multidisciplinar no processo de diagnóstico, uma vez que feito precocemente, influenciará nos resultados do tratamento e qualidade de vida do paciente.

Palavras-chave: Tumor de Wilms; Nefroblastoma, Diagnóstico; Tratamento.  

Introdução

O Tumor de Wilms (TW), é a neoplasia abdominal mais frequente no público infantil, representando cerca de 90% dos cânceres renais nessa idade. Os índices de sobrevida global relatada nos países em desenvolvimento variam entre 50% a 89%, apesar da dificuldade de acesso aos serviços especializados, baixo incentivos socioeconômicos e gravidade do tumor1.

A fisiopatologia do TW correlaciona-se com a embriogênese renal. No decorrer nefrogênese, o mesoderma intermediário se diferencia em mesênquima metanéfrico. Esse por sua vez, diferencia-se para epitelial e origina as vesículas renais, que dão origem à maioria dos tipos celulares do rim funcional2. No TW essas fases são interrompidas em diferentes momentos, havendo a mistura de células blastemais, epiteliais e estromais, causando os diversos comprometimentos observados no paciente2,3.

Sua etiologia ainda não é totalmente conhecida, porém acredita-se que mutações genéticas estejam interligadas com as alterações no desenvolvimento embriológico normal do trato geniturinário, sendo os piores prognósticos associados frequentemente ao gene supressor TP53 e aos prejuízos da heterozigosidade nos cromossomos 1p, 1q, 11p1543.

Pacientes que possuem deficiências genéticas têm maior predisposição para desenvolver o tumor3. Dentre os mais comuns estão a Síndrome de WAGR, que cursa com anomalias geniturinárias e 50% dos pacientes desenvolvem TW, Síndrome de Denyss-Drash, uma enfermidade renal progressiva, em que 90% dos casos também cursam junto ao TW e a Síndrome de Beckwith- -Wiedemann, doença genética na qual aproximadamente 10% das crianças com a patologia tem TW associado2,3,4.

Anatomicamente, se desenvolve no córtex renal, onde se dá a expansão inicial. Com a sua evolução, é envolvido por tecido renal, que desenvolve uma pseudocápsula com células necróticas, podendo se expandir até a pelve renal, vasos sanguíneos, canais linfáticos e átrio direito pela veia renal3. As metástases tendem a ocorrer predominantemente nos pulmões e gânglios linfáticos4.

Este tema é mundialmente importante, havendo constantes atualizações da SIOP (Renal Tumour Study Group of the International Society of Pediatric Oncology), do COG (Children’s Oncology Group) e NWTS (National Wilms Tumor Study Group) os quais contribuem significativamente no aprimoramento de condutas e, consequentemente na melhora da sobrevida5.

Essa doença é de difícil diagnóstico, tornando-se um desafio na prática médica, especialmente entre os pediatras, por se manifestar em um quadro silencioso e com manifestações inespecíficas. Dessa forma, esse presente artigo justifica-se pela real necessidade explorar e identificar dados que auxiliem no raciocínio clínico e favoreçam um diagnóstico melhor para o TW5,6.

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, retrospectiva e transversal executado por meio de uma revisão integrativa da literatura. As bases de dados utilizadas foram o Portal Periódico CAPES,  National Library of Medicine (PubMed) e Medline. A busca pelos artigos foi realizada considerando os descritores “Wilms tumor”, “nephroblastoma”, “diagnosis” e “treatment”, utilizando o operador booleano “AND”. A revisão de literatura foi realizada seguindo as seguintes etapas: estabelecimento do tema; definição dos parâmetros de elegibilidade; definição dos critérios de inclusão e exclusão; verificação das publicações nas bases de dados; análise dos estudos e das informações. Foram incluídos no estudo artigos publicados nos últimos 3 anos (2022-2024) com estudos que eram do tipo ensaio clínico controlado cujo texto completo estava disponível. Foram excluídos os artigos que não tinham definição clara de embasamento teórico e temático, que não correlacionavam os benefícios da cetamina no contexto perioperatório e artigos fora do tema abordado.

Resultados

A busca resultou em um total de 6602 trabalhos. Foram encontrados 4447 artigos na base de dados PubMed, 205 artigos no CAPES e 1410 artigos na base Medline. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 1 artigos na base de dados PubMed, 4 artigos no CAPES e 15 artigos na Medline, conforme apresentado na [Figura 1].

Discussão

O TW é a neoplasia renal infantil mais comum em crianças, sendo responsável por cerca de 6% de todos os cânceres nessa faixa etária1,2. O prognóstico desta doença depende do grau de malignidade do tumor e das características concomitantes, e a sobrevivência a longo prazo é alcançada em condições favoráveis ​​em até 90%7.

Essa doença é responsável por cerca de 95% de todos os tumores renais na infância e é a malignidade renal mais comum em crianças menores de 15 anos. Afeta aproximadamente 1 em cada 10.000 crianças em todo o mundo, sendo mais comum em negros. Normalmente, os tumores de Wilms ocorrem esporadicamente, com um histórico familiar significativo para a condição visto em apenas 1%-2% dos pacientes8.

A incidência é mais alta entre crianças africanas, principalmente da África Subsaariana estimada em 16,5% por milhão, seguida por crianças caucasianas e, depois, asiáticas. Seu desenvolvimento é mais frequente em crianças da primeira infância, com um pico de incidência aos 2 anos, sendo os homens mais comumente afetados do que as mulheres1,2,7,8.

A detecção precoce do câncer é difícil, visto que na faixa etária em que ele incide o desenvolvimento neuropsicomotor das crianças não é completo, logo, elas não conseguem descrever com precisão os sintomas que ocorrem9.

Clinicamente o complexo de sintomas é inespecífico para malignidade. O TW geralmente se apresenta como uma massa abdominal assintomática descoberta incidentalmente por um membro da família ou médico. Dentre os sintomas, a hematúria macroscópica ocorre em até 30% dos pacientes, dor abdominal ou hipertensão (25% normalizam após nefrectomia) podem ser observadas em até um quarto dos pacientes. Febre, anorexia e perda de peso foram observadas em aproximadamente 10% dos pacientes7,10,11.

Os exames de imagem como tomografia (TC) e ressonância magnética (RM) apresentam uma boa acurácia no processo de identificação, estadiamento e diagnóstico diferencial12. O estudo complementar apresenta uma grande relevância tanto para o diagnóstico presuntivo, quanto no planejamento pré-operatório e avaliação de metástases, sendo a USG um dos primeiros exames solicitados devido à ausência de radiação e o fácil acesso. A TC proporciona a visualização de linfonodos e órgãos adjacentes, agregando valor para o estadiamento12,13.

O estudo histológico tem papel fundamental no prisma terapêutico estabelecido pela equipe médica, uma vez que dependendo do grau histológico, pode-se lançar mão de diferentes alternativas multimodais para o tratamento14.

Microscopicamente o padrão trifásico é o mais recorrente, havendo uma mistura de componentes epiteliais,  estromais e blastematosos se dispõem em diferentes graus de diferenciação. Em casos monofásicos, pode ser difícil distingui-los de outros tumores renais que têm características histológicas semelhantes. Em casos menos frequentes, pode-se desenvolver a forma bifásica ou monofásica. Quando apenas 1 componente foi visualizado, muitos médicos contam com técnicas auxiliares para estabelecer o diagnóstico. Assim, a técnica histológica consegue classificar o tumor em grupos de risco baixo, intermediário ou alto14,15.

Além disso, para reiterar, a quimioterapia pré-operatória pode afetar a aparência histológica e pode resultar em necrose tumoral acentuada ou maturação dos componentes do tumor11,13. Embora muita informação seja conhecida sobre este tumor, nenhum marcador imuno-histoquímico específico já foi identificado até o momento. Devido a isso, é importante que os médicos mantenham a mente aberta ao contemplar vários diagnósticos diferenciais16.

Contudo, antes do início do tratamento é importante a exclusão dos diagnósticos diferenciais de forma rigorosa, a fim de descartar outros tumores renais, como o sarcoma renal de células claras, nefroma mesoblástico congênito, carcinoma de células renais, carcinoma de células renais e carcinoma renal medular16.

Em relação ao tipo de terapia adotada é sabido que existem algumas divergências nas diretrizes da SIOP, largamente empregado pelos europeus, e do COG (Grupo de Oncologia Infantil), mais utilizado pelos americanos, ambos com sobrevida similar. A principal diferença entre os dois é que o COG indica a nefrectomia inicialmente, enquanto para a SIOP, é necessária a administração de quimioterapia pré-cirúrgica (exceto nos menores de 6 meses de vida), no intuito de minimizar a probabilidade de ruptura do tumor, com consequente menor necessidade de radioterapia17.

Existem argumentos convincentes que apoiam ambos os protocolos. Por exemplo, a quimioterapia antes da cirurgia geralmente leva a uma redução no tamanho do tumor e a formação de uma pseudocápsula fibrosa que facilita a remoção cirúrgica e diminui os riscos de ruptura e derramamento durante a cirurgia. No entanto, ao mesmo tempo, a quimioterapia carrega suas próprias desvantagens, como perda de informações de estadiamento (devido à erradicação de células neoplásicas dos gânglios linfáticos). Existem prós e contras em ambos os protocolos, e cada caso clínico é diferente, razão pela qual o médico deve ser capaz de aproveitar as modalidades de imagem para escolher o protocolo mais adequado para seu paciente17.

Antes da cirurgia, todos os órgãos abdominais são rigorosamente examinados. A porta de entrada para a cavidade abdominal se dá por meio de uma incisão transperitoneal, pois uma incisão lateral é inapropriada para nefroblastoma. O TW é um tumor bem circunscrito, portanto, deve ser removido sem perturbar a continuidade da cápsula. Abordagens cirúrgicas menos invasivas, como a nefrectomia radical assistida por robô (RARN), ganharam força nos últimos anos. Sob anestesia geral, em decúbito lateral, quatro portas robóticas e uma assistente são colocadas. Por ser uma técnica menos invasiva, o tempo de internação hospitalar foi curto, entre 3 e 4 dias, e a recuperação pós-operatória foi melhor do que os pacientes por incisão aberta18.

Logo, a terapia multimodal, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia, constitui o regime de tratamento para o tumor de Wilms. A adição e o refinamento não tão distantes da quimioterapia e da radioterapia tiveram um enorme impacto na obtenção de melhores taxas de sobrevivência dos pacientes. Os regimes terapêuticos modernos minimizaram a exposição à radioterapia e tentam reduzir a administração de radioisótopos que estão entre os principais fatores associados aos efeitos colaterais tardios. É extremamente importante considerar os avanços no tratamento em todo o mundo, pois as taxas de sobrevivência em países desenvolvidos são significativamente menores em comparação aos países altamente desenvolvidos, devido ao baixo arsenal terapêutico que possuem15,18,19.

O prognóstico é positivo na maioria dos casos, principalmente quando diagnosticado de forma correta e de maneira precoce. Porém, outros fatores podem influenciar no desenvolvimento da doença, como o tipo histológico, estágio da doença no momento em que foi realizado o diagnóstico, adesão ao tratamento fornecido pelo quadro multidisciplinar que envolve psicólogos, médicos pediatras, assistentes sociais, cirurgiões pediátricos, anestesistas, radiologistas, oncologistas e a equipe de enfermagem20.

Conclusão

O diagnóstico precoce influencia no prognóstico das crianças com TW, corroborando com a importância do exame físico realizado de forma correta pelos profissionais de saúde nos atendimentos de rotina. Para a realização do diagnóstico se faz necessário uma avaliação criteriosa dos clínicos e imunohistológicos, sendo os exames de imagem essenciais para a captura de informações descritivas do tumor. O tratamento, por sua vez, inclui quimioterapia e nefrectomia convencional ou conservadora, por métodos tradicionais ou robóticos, associados a radioterapia em alguns casos.

Tabelas, Figuras, Imagens:

Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos nas bases de dados.

Fonte: Elaborado pelo autor, 2024.

Tabela 1. Principais achados dos estudos selecionados.

TítuloAutorConclusão
Wilms tumor: A case report with typical clinical and radiologic features in a 3-year-old male  Teddy Ikhuoriah MBBS, David Oboh MBBS, Yakubmiyer Musheyev BS, Chiya Abramowitz BA, MS , Benjamin Ilyaev(2023)O tumor de Wilms é o tumor renal sólido pediátrico mais comum. A imagem é importante no diagnóstico e tratamento dessa doença. O papel da imagem no diagnóstico de WT foi descrito neste caso.
Update on Wilms tumor  Klaudia Kister et. al. (2023)O tumor de Wilms bilateral está associado a uma terapia mais agressiva do que a doença unilateral. Na doença renal única, o tratamento terapêutico visa à remoção radical de todos os focos tumorais, enquanto no tumor bilateral, o objetivo de qualquer tratamento deve ser adicionalmente tentar preservar a melhor função renal possível. O rastreio em crianças é importante no câncer. Os clínicos gerais devem encaminhar os pacientes para estudos de imagem adicionais quando houver dúvidas diagnósticas, pois o câncer é caracterizado por um desenvolvimento longo e assintomático.
Histologia do Tumor de Wilms e seu impacto no prognóstico da doençaGonçalves EVMC, Silva VLCD, Gonçalves VVMC. (2022)O TW apresenta uma citoarquitetura peculiar, cuja anaplasia interfere negativamente em seu prognóstico, sendo o estudo histopatológico de extrema importância
  Intra-tumor genetic heterogeneity in Wilms tumor samplesPereira BM de S, Azevedo RM de, Neto JC de A, Menezes CF, et al. (2019)A heterogeneidade genética intratumoral mostra- se fortemente relevante no desfecho clínico dos pacientes. A busca de marcadores moleculares se consolida como foco de pesquisa pelos grupos COG e SIOP
Management of Wilms’Tumor: a narrative reviewSilva JMM, Kipper ACS, Neves BH dos S, Borges DS, et al. (2021)Protocolos como COG e SIOP são essenciais para o avanço do tratamento do TW. Aconselha-se preservar o parênquima renal quando as variáveis do paciente forem compatíveis
Metanephric adenoma of the kidney: clinical case and literature review lE. V. Grebenkin, А М Пшихачев, B. E. Osmolovskiy, А. А. Епишкина, E. Yu. Kozhevnikova, Н И Сорокин, А А Камалов (2023)As características morfológicas do adenoma metanéfrico são, em muitos aspectos, semelhantes às de tumores renais como o carcinoma papilar de células renais e o nefroblastoma (tumor de Wilms), portanto, às vezes, métodos de pesquisa adicionais são necessários, incluindo métodos imuno-histoquímicos e genéticos moleculares.
Robot-assisted radical nephrectomy for Wilms’ tumor in children    J. Van Der Jeugt et, al. (2023)A remoção cirúrgica do tumor é uma etapa fundamental no tratamento do nefroblastoma. Abordagens cirúrgicas menos invasivas, como a nefrectomia radical assistida por robô (RARN), ganharam força nos últimos anos.
Tumor de Wilms: análise das características clínicas e epidemiológicas  Turmina L, Voigt AD, Rodrigues AJS, Hata MM, Fiori CMCM. (2021)Sabe-se que o TW é o câncer renal mais comum em crianças (95%), resultante de uma falha na formação glomerular do rim. Todavia, dados epidemiológicos mais robustos devem ser construídos
  Wilms’ tumour with spinal cord involvement    Jeff John, Alessandro Pietro Aldera (2022)Investigações radiológicas confirmaram a presença de uma grande massa intra-abdominal com infiltração no canal espinhal com pinçamento de raízes nervosas e da medula espinhal. A avaliação histopatológica demonstrou um nefroblastoma. Foi decidido iniciar quimioterapia neoadjuvante imediata para tornar o tumor passível de ressecção cirúrgica.
  Wilms Tumor  Spreafico F, Fernandez CV, Brok J, Nakata K, et al. (2021)Atualmente o prognóstico de crianças com TW é baseado em achados clínicos, patológicos e alterações moleculares, sendo considerado o uso de citotóxicos convencionais, quimioterapia, cirurgia e radioterapia em alguns casos
Analysis of Wilms Tumour Epidemiology, Clinicopathological Features and Treatment Outcomes in 84 Moroccan Patients.Benlhachemi, Sara et.al. (2024)Essas descobertas são encorajadoras para um país em desenvolvimento. No entanto, as taxas elevadas de trombos de Estágio III e VCI nesta série ainda são altas, principalmente atribuídas a atrasos no diagnóstico e tratamento e ao número limitado de unidades de hematologia e oncologia pediátrica no momento do estudo. No entanto, pesquisas multicêntricas adicionais são necessárias para enriquecer os dados marroquinos e estabelecer um registro nacional para casos de WT.
Secondary TFE3-Rearranged Renal Cell Carcinoma in a Chinese Girl Treated for Wilms Tumor: Case Report and Literature Review.Chu, Jing; Chen, Lian. (2024)Consideraa-se que a etiologia da SMN pode ser resultado da quimiorradioterapia.
Laparoscopic Treatment of Wilms’ Tumor: Criteria of SIOP-UMBRELLA Protocol may be Updated.Pradier, Morgan et. al. (2024)A abordagem laparoscópica de WT além das recomendações da UMBRELLA foi viável com baixo risco de recorrência local. Suas indicações podem ser atualizadas e validadas.
Multimodality detection of tumour rupture in children with Wilms tumour.Dzhuma, Kristina et. al. (2024)Uma equipe multidisciplinar deve tomar a decisão sobre o estágio abdominal final e o tratamento usando uma abordagem multimodal, considerando achados clínicos, radiológicos, cirúrgicos e patológicos.
Treatment abandonment in children with Wilms tumor at a national referral hospital in Uganda.Nanteza, Sumayiya et. al (2024)Crianças com WT em Uganda frequentemente abandonam o tratamento durante a terapia neoadjuvante, particularmente aquelas com tumores grandes com resposta ruim.
How to improve initial diagnostic accuracy of kidney tumours in childhood?-A non-invasive approach.Welter, Nils et. al (2024)Combinada com características de ressonância magnética, incluindo imagens ponderadas por difusão, e radiômica e biópsias líquidas no futuro, nossa abordagem permite a otimização de recomendações de biópsia e prevenção de tratamento neoadjuvante baseado em diagnósticos incorretos.
Wilms’ Tumor – an unusual diseasDuarte ML, Duarte ER, Ferrreira JB de AF (2020)A clínica e os exames de imagem permitem o diagnóstico dos tumores renais pediátricos, mas o anatomopatológico ainda é indispensável.
Update on Wilms Tumor. Journal of Pediatric SurgeryAldrink JH, Heaton TE, Dasgupta R, Lautz TB, et al.(2018)Novos apontamentos sobre a avaliação diagnóstica atual e padrões cirúrgicos devem ser mais discutidos, assim como o impacto cirúrgico na estratificação de risco.
Outcome of Nephroblastoma Treatment According to the SIOP-2001 Strategy at a Single Institution in Argentina.  Cafferata C, Cacciavillano W, Galluzzo ML, Flores P, et al. (2017)  O protocolo do SIOP-01 propõe uma estratégia de tratamento viável, com bons resultados para a instituição.
Bilateral Wilms tumour: a review of clinical and molecular featuresCharlton J, Irtan S, Bergeron C, Pritchard- Jones K. (2017)O TW é um tumor embrionário com mimetismo por células da nefrogênese. Sua forma bilateral é um grande desafio em termos de compreender o risco genético subjacente e maximizar a sobrevida.

Fonte: Elaborado pelo autor (2024).

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1Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.

 E-mail: limagoncalves.mariana@gmail.com

2Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.

 E-mail: igorazevedoferreira7@hotmail.com

3Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.

 E-mail: leandrosouzaadv@hotmail.com

4Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.

 E-mail: amandasmarins@gmail.com

5Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.

 E-mail: lailamonteirop@hotmail.com

6Docente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.
 E-mail: nilo.tonzar@uol.com.br