MANEJO CIRÚRGICO DO TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: ATUALIZAÇÕES SOBRE INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA VERSUS CONDUTA CONSERVADORA

SURGICAL MANAGEMENT OF PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA: UPDATES ON INDICATIONS FOR EXPLORATORY LAPAROTOMY VERSUS CONSERVATIVE MANAGEMENT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202502272356

Amanda Alves Carcará da Silva¹; Andressa Almeida Gonçalves²; Claudia Somone Tavares Pereira³; Fernanda Cely Eckert Martins⁴; Gabriel Rodrigues Malafaia⁵; Giovanna Batista Messas⁶; Iracema de Oliveira Santos Barbosa⁷; Isabela Dandara Teixeira de Jesus⁸; Luan Sampaio Couto Lima⁹; Marcos Vinícius Villar¹⁰; Marcos de Abreu Nunes¹¹; Marcus Ronan Ferreira da Silva¹²; Nayhara Marinho Leão¹³; Thaís Alves Faria¹⁴; Walther Milam Peres Roberto¹⁵

RESUMO

O trauma abdominal penetrante (TAP) é uma condição complexa e potencialmente fatal, exigindo uma abordagem criteriosa para definir a necessidade de intervenção cirúrgica. Historicamente, a laparotomia exploratória era a principal estratégia, mas estudos recentes demonstram que a conduta conservadora pode ser uma alternativa segura para pacientes selecionados. Esta revisão aborda as atualizações mais recentes no manejo do TAP, comparando a laparotomia exploratória seletiva com estratégias de observação rigorosa. São discutidos critérios clínicos e radiológicos para definir a necessidade de cirurgia, o papel emergente da laparoscopia diagnóstica, além de novas abordagens, como a cirurgia de controle de danos. Também são exploradas inovações no uso de biomarcadores e inteligência artificial para triagem e decisão terapêutica. Apesar dos avanços, ainda há necessidade de mais estudos prospectivos para padronizar protocolos e garantir uma abordagem individualizada e baseada em evidências para cada paciente.

Palavras-chave: Trauma abdominal penetrante; Laparotomia exploratória; Conduta conservadora; Cirurgia de controle de danos; Laparoscopia; Biomarcadores; Inteligência artificial.

ABSTRACT

Penetrating abdominal trauma (PAT) is a complex and potentially fatal condition, requiring an accurate approach to determine the need for surgical intervention. Historically, exploratory laparotomy was the primary strategy; however, recent studies suggest that nonoperative management may be a safe alternative for selected patients. This review presents the latest updates on PAT management, comparing selective exploratory laparotomy with close observation strategies. Clinical and radiological criteria to determine the need for surgery, the emerging role of diagnostic laparoscopy, and new approaches such as damage control surgery are discussed. Advances in the use of biomarkers and artificial intelligence for patient triage and decision-making are also explored. Despite significant advancements, there is still a need for further prospective studies to standardize protocols and ensure an evidence-based, individualized approach for each patient.

Keywords: Penetrating abdominal trauma; Exploratory laparotomy; Nonoperative management; Damage control surgery; Laparoscopy; Biomarkers; Artificial intelligence.

1 INTRODUÇÃO

O trauma abdominal penetrante (TAP) representa um desafio significativo na medicina de emergência, exigindo uma avaliação rápida e decisões terapêuticas precisas para minimizar a morbimortalidade. Esse tipo de trauma ocorre quando um objeto cortante ou perfurante atravessa a parede abdominal, podendo causar lesões em órgãos sólidos, vísceras ocas e estruturas vasculares, sendo frequentemente associado a hemorragia interna e choque hemorrágico (Navsaria & Nicol, 2003).

O impacto do TAP na saúde pública é considerável, especialmente nos grandes centros urbanos, onde os índices de violência, acidentes automobilísticos e acidentes ocupacionais contribuem para a alta incidência desses eventos. De acordo com estimativas internacionais, o trauma abdominal representa cerca de 15-20% das lesões traumáticas e está associado a taxas de mortalidade que variam conforme a extensão das lesões e o tempo de intervenção médica (Gomez & Markovchick, 1999).

Historicamente, o manejo do TAP baseava-se na realização rotineira da laparotomia exploratória para todos os pacientes com ferimentos penetrantes na região abdominal. Contudo, com o avanço das técnicas de imagem, o desenvolvimento de critérios clínicos mais precisos e a maior compreensão da fisiopatologia dessas lesões, emergiu a abordagem seletiva, na qual apenas pacientes com sinais clínicos de gravidade são submetidos à cirurgia exploratória, enquanto aqueles com estabilidade hemodinâmica e exames inconclusivos podem ser tratados de forma conservadora (Navsaria & Nicol, 2003).

Dessa forma, este artigo tem como objetivo revisar as atualizações mais recentes sobre o manejo cirúrgico do trauma abdominal penetrante, enfatizando as indicações para laparotomia exploratória versus conduta conservadora. A discussão se baseia em diretrizes internacionais e estudos clínicos que avaliam a segurança e eficácia de cada abordagem, fornecendo uma visão atualizada para orientar a tomada de decisão em ambientes de emergência.

2 FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

O trauma abdominal penetrante (TAP) pode ser causado por diferentes mecanismos, sendo os mais comuns a perfuração por arma branca e o ferimento por projétil de arma de fogo. A distinção entre esses mecanismos é fundamental, pois influencia diretamente a extensão das lesões, a abordagem diagnóstica e a escolha do tratamento.

2.1. Mecanismos de Trauma: Perfuração por Arma Branca vs. Projétil de Arma de Fogo

A perfuração por arma branca, como facas ou objetos cortantes, geralmente segue um trajeto mais previsível, permitindo maior correlação entre o local da entrada e a possível lesão intra-abdominal. No entanto, ferimentos que envolvem estruturas vasculares, como os grandes vasos abdominais ou a veia cava inferior, podem ser altamente letais, mesmo em traumas aparentemente superficiais (Hickey & Smith, 2020).

Por outro lado, o trauma por projétil de arma de fogo é muito mais imprevisível, pois a velocidade do projétil, a fragmentação e a cavitação secundária podem resultar em lesões extensas, mesmo em órgãos distantes do ponto de entrada. A energia cinética do projétil é um fator determinante na gravidade da lesão: balas de alta velocidade, como as de fuzil, podem causar danos maciços devido à transferência de energia para os tecidos (Kluger et al., 1999).

2.2. Zonas Anatômicas do Abdômen e sua Relevância no Manejo

O abdômen pode ser dividido em três zonas anatômicas principais para fins de classificação e manejo do trauma penetrante:

Região toracoabdominal: Inclui o diafragma e pode envolver tanto órgãos torácicos quanto abdominais. A determinação da necessidade de laparotomia nesses casos depende da presença de lesões diafragmáticas, que podem ser silenciosas no exame inicial.
Abdômen propriamente dito: Abrange as estruturas intraperitoneais e retroperitoneais, incluindo fígado, baço, intestino delgado, cólon e rins. A decisão de intervenção depende da estabilidade hemodinâmica e dos achados nos exames de imagem.
Região inguinal e pélvica: O trauma penetrante nesta área pode comprometer estruturas vasculares importantes, como a artéria e veia femorais, além de intestino delgado e bexiga. Lesões nessa região frequentemente exigem reparo vascular imediato devido ao alto risco de hemorragia fatal (Beuran et al., 2016; Navsaria & Nicol, 2004).

2.3. Lesões Associadas e sua Gravidade

A gravidade das lesões no TAP está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma e à zona anatômica atingida. As lesões podem ser classificadas da seguinte forma:

Lesões viscerais: Perfuração de estômago, intestino delgado ou cólon pode resultar em peritonite por contaminação fecal ou gástrica, exigindo laparotomia exploratória.
Lesões hepáticas e esplênicas: Sangramento decorrente dessas lesões pode ser manejado de forma conservadora em pacientes estáveis, mas pode necessitar de embolização ou cirurgia em casos graves.
Lesões vasculares: São as mais críticas, pois podem causar choque hemorrágico rapidamente. A identificação precoce e a intervenção cirúrgica emergencial são cruciais para evitar a morte (Hickey & Smith, 2020).
Lesões diafragmáticas: Podem ser silenciosas inicialmente, mas evoluem para hérnia diafragmática se não tratadas adequadamente.

Diante da complexidade dessas lesões, a avaliação inicial adequada, aliada a exames de imagem avançados, é essencial para determinar a melhor abordagem terapêutica e melhorar os desfechos clínicos dos pacientes com TAP.

3 AVALIAÇÃO INICIAL E DIAGNÓSTICO

A avaliação inicial do paciente com trauma abdominal penetrante (TAP) segue protocolos sistematizados, sendo o Advanced Trauma Life Support (ATLS) a principal diretriz utilizada mundialmente. O diagnóstico precoce e a estratificação adequada da gravidade do trauma são essenciais para a definição da conduta terapêutica, reduzindo a morbimortalidade associada ao TAP.

3.1. Protocolos de Atendimento Inicial (ATLS)

O ATLS estrutura a abordagem inicial ao paciente traumatizado por meio da avaliação primária e secundária, garantindo a priorização das lesões com risco iminente de vida e a estabilização hemodinâmica antes de medidas definitivas (Gomez & Markovchick, 1999).

Avaliação Primária (ABCDE do trauma):
- A (Airway) – Garantia da via aérea pérvia com controle da coluna cervical.
- B (Breathing) – Avaliação da ventilação e detecção de pneumotórax ou hemotórax associados.
- C (Circulation) – Identificação e controle de hemorragias, com reposição volêmica agressiva se necessário.
- D (Disability) – Avaliação neurológica rápida (Escala de Coma de Glasgow).
- E (Exposure) – Exposição completa do paciente para avaliação de todas as lesões.
Avaliação Secundária:
- Exame físico detalhado, incluindo a identificação de feridas de entrada e saída.
- Investigação de sinais clínicos de peritonite ou instabilidade hemodinâmica.
- Histórico do mecanismo de trauma e antecedentes médicos relevantes.

O manejo inicial do TAP deve seguir um algoritmo baseado na estabilidade hemodinâmica e nos achados clínicos:

Paciente instável → Indicação imediata de laparotomia exploratória.
Paciente estável, sem sinais de peritonite → Avaliação com exames de imagem para possível conduta conservadora (Liang & Subramanian, 2015).

A decisão entre laparotomia imediata, laparoscopia diagnóstica ou observação rigorosa é baseada na evolução clínica, nos achados dos exames complementares e na resposta do paciente à ressuscitação inicial.

3.2. Métodos de Imagem no Diagnóstico

Os avanços tecnológicos permitiram um refinamento no diagnóstico do TAP, reduzindo a necessidade de laparotomias exploratórias desnecessárias. Os principais exames incluem:

A ultrassonografia FAST é amplamente utilizada na avaliação inicial do paciente traumatizado, permitindo a detecção rápida de hemoperitônio. É um exame não invasivo, de fácil aplicação, e pode guiar a decisão por laparotomia nos casos de instabilidade associada à presença de líquido livre intra-abdominal (Velmahos et al., 2002).
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD), outrora um dos principais métodos diagnósticos no trauma abdominal, tem sido progressivamente substituído pela ultrassonografia e tomografia computadorizada. No entanto, ainda pode ser útil em pacientes com trauma abdominal penetrante quando há dúvidas na avaliação inicial e a ultrassonografia FAST é inconclusiva.
A tomografia computadorizada (TC) é o exame de escolha para avaliação de ferimentos penetrantes em pacientes hemodinamicamente estáveis. Possui alta sensibilidade para identificar hemorragias, lesões de órgãos sólidos e retroperitônio. Estudos demonstram que a TC pode diferenciar pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica daqueles que podem ser tratados de forma conservadora (Gao et al., 2020).
Embora tenha um papel limitado no trauma abdominal, a radiografia pode ser útil na identificação de corpos estranhos, pneumoperitônio ou fraturas associadas. Sua principal indicação no TAP é a avaliação inicial de pacientes com trauma torácico abdominal para detectar hemotórax, pneumotórax ou fraturas costais (Kim et al., 2024).

A avaliação inicial do TAP requer uma abordagem estruturada baseada nos princípios do ATLS, permitindo a rápida identificação de lesões graves e a definição da estratégia terapêutica. O uso de exames de imagem, especialmente a ultrassonografia FAST e a tomografia computadorizada, tem revolucionado o manejo, possibilitando uma abordagem mais seletiva e segura para os pacientes. A integração dessas ferramentas com critérios clínicos rigorosos tem reduzido a necessidade de laparotomias desnecessárias, melhorando os desfechos dos pacientes com trauma abdominal penetrante.

4 INDICAÇÕES PARA LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA

A decisão de realizar uma laparotomia exploratória no trauma abdominal penetrante (TAP) deve ser baseada em critérios clínicos e achados de exames complementares que indiquem a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. A laparotomia desnecessária pode aumentar a morbidade e prolongar a hospitalização, enquanto a demora na identificação de uma lesão significativa pode ser fatal. Dessa forma, a definição de critérios claros para a laparotomia é essencial para otimizar o manejo desses pacientes.

4.1. Instabilidade Hemodinâmica

A instabilidade hemodinâmica é a principal indicação para laparotomia imediata em pacientes com TAP. Qualquer paciente que apresente sinais de choque hipovolêmico, como hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg), taquicardia sustentada e má perfusão periférica, deve ser considerado para intervenção cirúrgica de urgência.

Estudos recentes mostram que a hipocalcemia induzida por transfusão maciça pode ser um fator adicional na deterioração hemodinâmica, piorando o prognóstico em pacientes com hemorragia grave. Ditzel et al. (2020) destacam a importância da correção da hipocalcemia durante a ressuscitação volêmica em pacientes com trauma, pois a deficiência de cálcio pode comprometer a função cardiovascular e aumentar a necessidade de intervenção cirúrgica precoce.

4.2. Sinais de Peritonite

A presença de sinais clínicos de peritonite, como dor abdominal intensa, defesa muscular e rigidez involuntária, é uma forte indicação para laparotomia. Esses achados sugerem a presença de perfuração de vísceras ocas e contaminação do peritônio por conteúdo intestinal, gástrico ou biliar. Pacientes que desenvolvem peritonite apresentam maior risco de sepse e falência de múltiplos órgãos se não forem operados rapidamente.

4.3. Evisceração de Órgãos Abdominais

A evisceração de alças intestinais ou outros órgãos abdominais através de uma ferida penetrante é uma indicação absoluta para laparotomia. A exposição prolongada das vísceras ao ambiente externo aumenta o risco de contaminação bacteriana e necrose tecidual, exigindo reparo imediato para minimizar complicações infecciosas e reduzir a mortalidade.

4.4. Lesões Viscerais Conhecidas (Exemplo: Lesão de Diafragma)

Ferimentos na região toracoabdominal podem resultar em lesões diafragmáticas, que muitas vezes são difíceis de diagnosticar inicialmente. A tomografia computadorizada pode não ser completamente sensível para detectar essas lesões, e sua identificação pode ser tardia, manifestando-se como hérnia diafragmática semanas ou meses após o trauma.

O’Malley et al. (2013) analisaram a aplicabilidade da laparoscopia no diagnóstico de lesões diafragmáticas e sugerem que, em pacientes hemodinamicamente estáveis, essa abordagem pode ser utilizada para confirmar ou descartar lesões, reduzindo a necessidade de laparotomias desnecessárias.

4.5. Hemorragia Intra-Abdominal Significativa Detectada por Exames de Imagem

A presença de grande quantidade de líquido livre intra-abdominal na tomografia computadorizada ou no exame FAST, especialmente em pacientes instáveis, é uma forte indicação para laparotomia.

Li et al. (2015), em uma meta-análise comparativa entre laparotomia e laparoscopia no manejo do trauma abdominal, demonstraram que a tomografia computadorizada com contraste é um método altamente sensível para detectar sangramentos ativos e orientar a necessidade de cirurgia. O estudo concluiu que, embora a laparoscopia possa ser uma alternativa viável em pacientes estáveis, a laparotomia continua sendo o padrão-ouro para casos de hemorragia significativa.

A decisão de realizar laparotomia exploratória no TAP deve ser baseada em critérios clínicos objetivos e suporte diagnóstico adequado. Instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite, evisceração, lesões viscerais conhecidas e hemorragia intra-abdominal significativa são indicações absolutas para cirurgia. O uso de exames complementares, como tomografia computadorizada e laparoscopia diagnóstica, pode ajudar na estratificação dos pacientes, reduzindo a incidência de laparotomias desnecessárias sem comprometer a segurança dos pacientes.

5 CONDUTA CONSERVADORA NO TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Historicamente, a abordagem do trauma abdominal penetrante (TAP) era predominantemente cirúrgica, com laparotomia exploratória sendo realizada de forma rotineira para evitar complicações decorrentes de lesões intra-abdominais não diagnosticadas. No entanto, com o avanço das técnicas de imagem, o refinamento dos critérios clínicos e uma maior compreensão da fisiopatologia dessas lesões, a conduta conservadora tem se mostrado uma alternativa viável e segura para pacientes selecionados. Esse tipo de abordagem visa reduzir a incidência de laparotomias desnecessárias, minimizar complicações pós-operatórias e otimizar a recuperação dos pacientes.

5.1. Seleção de Pacientes para Tratamento Não Operatório

A segurança da conduta conservadora depende de uma rigorosa seleção de pacientes, garantindo que apenas aqueles com baixo risco de deterioração sejam manejados sem cirurgia imediata. Segundo Velmahos et al. (2002), cerca de 60% dos pacientes com ferimentos abdominais por arma de fogo podem ser tratados sem cirurgia, desde que apresentem estabilidade hemodinâmica e não tenham sinais de peritonite.

Os critérios para indicação do manejo não operatório incluem:

Estabilidade hemodinâmica – pacientes que não necessitam de reposição volêmica agressiva para manter a pressão arterial.
Ausência de sinais clínicos de peritonite – defesa abdominal, rigidez muscular ou dor progressiva indicam necessidade de laparotomia.
Lesões visíveis limitadas a órgãos sólidos – fígado, baço e rins podem apresentar sangramento contido, que muitas vezes se resolve sem intervenção cirúrgica.
Ausência de evidências de sangramento ativo nos exames de imagem – a tomografia computadorizada (TC) com contraste deve demonstrar estabilidade da lesão.

A revisão de Oyo-Ita et al. (2015), publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews, comparou o manejo cirúrgico versus não cirúrgico no TAP e demonstrou que a conduta conservadora é segura em pacientes adequadamente selecionados. Além disso, a abordagem minimamente invasiva resulta em menor necessidade de transfusões, menor tempo de internação e menor taxa de complicações.

5.2. Monitorização Rigorosa e Critérios de Falha da Conduta Conservadora

A segurança da abordagem conservadora depende de uma monitorização rigorosa e da identificação precoce de qualquer sinal de falha. Os pacientes que permanecem em observação devem ser reavaliados frequentemente, com exame físico seriado e exames laboratoriais repetidos para detectar piora clínica.

Os principais critérios de falha da conduta conservadora, que indicam necessidade de cirurgia de emergência, incluem:

Desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica – queda sustentada da pressão arterial ou necessidade contínua de reposição volêmica indica sangramento ativo.
Evolução para peritonite – surgimento de sinais clínicos de irritação peritoneal, como dor intensa, defesa muscular e rigidez abdominal, sugere perfuração intestinal.
Aumento significativo de líquido livre na TC ou no exame FAST – pode indicar sangramento contínuo ou extravasamento de conteúdo gastrointestinal.
Evidência de infecção intra-abdominal – febre persistente, leucocitose e sinais de sepse sugerem abscesso intra-abdominal ou peritonite secundária.

O estudo de Velmahos et al. (2002) demonstrou que pacientes com ferimentos por arma de fogo apresentam maior taxa de falha da conduta conservadora em comparação com aqueles com ferimentos por arma branca, devido à maior imprevisibilidade da trajetória do projétil e ao risco aumentado de lesões ocultas.

5.3. Resultados Clínicos e Segurança da Abordagem Minimamente Invasiva

A abordagem conservadora tem sido associada a resultados clínicos favoráveis, com menor incidência de complicações pós-operatórias em comparação com a laparotomia exploratória.

Entre os benefícios do manejo não operatório estão:

Menor taxa de infecção pós-operatória – evita infecções hospitalares associadas à cirurgia.
Redução do tempo de internação e recuperação mais rápida – pacientes que não necessitam de cirurgia retornam às atividades normais mais rapidamente.
Menor necessidade de ventilação mecânica e internação em UTI – contribuindo para menor sobrecarga do sistema hospitalar.
Menor risco de complicações cirúrgicas – como hérnias incisionais, aderências intestinais e disfunção intestinal prolongada.

A revisão de Oyo-Ita et al. (2015) destacou que a abordagem não operatória pode ser considerada uma estratégia segura, desde que haja uma vigilância clínica intensiva para detectar possíveis falhas e converter o tratamento para cirurgia quando necessário.

5.4. Papel da Laparoscopia Diagnóstica no Manejo Conservador

Nos últimos anos, a laparoscopia diagnóstica tem se consolidado como uma alternativa eficaz para diferenciar pacientes que realmente necessitam de cirurgia daqueles que podem ser tratados de forma conservadora. Esse método permite a visualização direta da cavidade abdominal, identificando lesões ocultas que podem não ser evidentes nos exames de imagem convencionais.

Segundo Uranues et al. (2015), publicado no World Journal of Surgery, a laparoscopia é particularmente útil para:

Diagnosticar lesões diafragmáticas ocultas, que podem evoluir para hérnia diafragmática se não tratadas.
Avaliar perfurações intestinais menores, que poderiam passar despercebidas na TC.
Evitar laparotomias exploratórias desnecessárias, reduzindo a morbidade cirúrgica.

Entretanto, a laparoscopia deve ser realizada apenas em centros com experiência na técnica, pois há o risco de conversão para laparotomia caso a avaliação laparoscópica não seja conclusiva.

O manejo conservador do trauma abdominal penetrante representa uma abordagem segura e eficaz para pacientes selecionados, reduzindo as complicações associadas à cirurgia sem comprometer os desfechos clínicos. A seleção criteriosa dos pacientes é essencial para garantir que apenas aqueles com risco baixo de deterioração sejam tratados sem cirurgia.

A monitorização rigorosa e a detecção precoce de falha da abordagem conservadora são fundamentais para evitar atrasos na intervenção cirúrgica quando necessária. Além disso, a laparoscopia diagnóstica surge como uma estratégia promissora para aprimorar a tomada de decisão, possibilitando um diagnóstico mais preciso e reduzindo a necessidade de laparotomias exploratórias desnecessárias.

O sucesso da conduta conservadora depende de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo equipes de trauma, cirurgia e medicina intensiva, garantindo que os pacientes recebam o melhor cuidado possível de acordo com a gravidade de suas lesões.

6 CONTROVÉRSIAS E AVANÇOS RECENTES NO MANEJO DO TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

O manejo do trauma abdominal penetrante (TAP) continua evoluindo à medida que novas evidências, tecnologias e abordagens cirúrgicas emergem para otimizar os desfechos clínicos. As principais controvérsias envolvem a eficácia do manejo conservador versus laparotomia seletiva, a introdução da cirurgia de controle de danos, o uso de biomarcadores para prever a necessidade de intervenção cirúrgica e a integração da inteligência artificial na triagem de pacientes traumatizados. Esses avanços refletem uma mudança no paradigma do tratamento, com um foco crescente na personalização da abordagem terapêutica e na redução de intervenções desnecessárias.

6.1. Laparotomia Seletiva vs. Manejo Conservador: O Debate Atual

Historicamente, o TAP era tratado com laparotomia exploratória obrigatória. No entanto, estudos demonstraram que muitos pacientes podem ser manejados sem cirurgia, desde que tenham estabilidade hemodinâmica e sejam monitorados de forma rigorosa. A decisão entre laparotomia seletiva e conduta conservadora permanece uma das principais controvérsias no tratamento do TAP.

Estudos recentes, como o de Sermonesi et al. (2023), publicados no World Journal of Emergency Surgery, sugerem que a laparoscopia pode desempenhar um papel fundamental na triagem de pacientes, reduzindo o número de laparotomias exploratórias desnecessárias. A laparoscopia é particularmente útil para identificar lesões diafragmáticas e intestinais menores, que muitas vezes não são detectadas por exames de imagem convencionais.

Por outro lado, a meta-análise de Tang et al. (2021), publicada no European Journal of Trauma and Emergency Surgery, questiona se o tratamento conservador é realmente seguro para lesões colônicas, destacando que a falha da abordagem não operatória pode resultar em infecção intra-abdominal grave e maior mortalidade.

6.2. Cirurgia de Controle de Danos: Evolução e Impacto no Trauma Abdominal Grave

A cirurgia de controle de danos (DCS – Damage Control Surgery) foi introduzida como uma estratégia para pacientes em choque hemorrágico irreversível, onde uma laparotomia definitiva poderia ser fatal. O conceito foi inicialmente descrito por Rotondo et al. (1993) no Journal of Trauma, e posteriormente aprimorado por Hirshberg & Walden (1997), que demonstraram sua eficácia em pacientes com ferimentos abdominais exsanguinantes.

O protocolo da DCS envolve três etapas principais:

Fase de controle do dano – laparotomia rápida para estancar hemorragias e controlar a contaminação.
Reanimação intensiva – estabilização do paciente na UTI, com correção de acidose, coagulopatia e hipotermia (tríade letal do trauma).
Cirurgia definitiva – realizada após a estabilização hemodinâmica do paciente, com reconstrução definitiva das lesões.

A revisão de Cirocchi et al. (2013), publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews, analisou a eficácia da cirurgia de controle de danos e concluiu que essa abordagem melhora a sobrevida em pacientes com trauma abdominal grave, reduzindo o tempo operatório inicial e permitindo uma reanimação mais eficiente antes da reconstrução definitiva.

No entanto, Ball (2015), em um artigo publicado no Current Opinion in Critical Care, destaca que o conceito de DCS pode estar sendo aplicado de forma indiscriminada, levando a complicações como fístulas entéricas e infecções intra-abdominais. Dessa forma, há uma necessidade crescente de identificar com precisão os pacientes que realmente se beneficiam dessa abordagem.

6.3. Uso de Biomarcadores para Predizer a Necessidade de Cirurgia

Uma das áreas emergentes no manejo do trauma abdominal é a utilização de biomarcadores para prever a necessidade de intervenção cirúrgica. O desenvolvimento de painéis bioquímicos que indicam a extensão do dano tecidual e a presença de inflamação sistêmica pode auxiliar na tomada de decisão entre conduta operatória e conservadora.

Estudos recentes analisam biomarcadores como:

Lactato sérico – Elevado em estados de hipoperfusão, indicando possível necessidade de cirurgia imediata.
Proteína C reativa (PCR) e procalcitonina – Indicadores precoces de infecção e peritonite.
Dímero-D – Marcador de coagulopatia associado à gravidade do trauma.

O estudo de Ordonez et al. (2011), publicado no American Surgeon, propôs um escore baseado em biomarcadores para prever mortalidade em pacientes submetidos à cirurgia de controle de danos. Os resultados sugerem que pacientes com níveis persistentemente elevados de lactato e distúrbios na coagulação apresentam maior risco de falência do manejo conservador, podendo se beneficiar de uma intervenção cirúrgica precoce.

Embora promissor, o uso de biomarcadores na tomada de decisão ainda enfrenta desafios, incluindo variabilidade interindividual e necessidade de validação clínica em grandes estudos multicêntricos.

6.4. Inteligência Artificial na Triagem de Pacientes com Trauma Abdominal

A aplicação da inteligência artificial (IA) no atendimento ao trauma é uma das áreas mais inovadoras no campo da cirurgia emergencial. A IA tem o potencial de automatizar a triagem, analisar exames de imagem com alta precisão e sugerir condutas terapêuticas com base em algoritmos avançados.

Entre os principais avanços no uso da IA no trauma estão:

Análise automatizada de tomografias computadorizadas – Softwares baseados em aprendizado profundo podem identificar sinais sutis de hemorragia ou perfuração intestinal, auxiliando na tomada de decisão.
Modelos preditivos para falha da conduta conservadora – Algoritmos que integram dados clínicos, laboratoriais e radiológicos para prever a necessidade de cirurgia.
Monitorização contínua em UTI com aprendizado de máquina – IA pode detectar padrões precoces de deterioração hemodinâmica, permitindo intervenção antes do colapso circulatório.

Embora essas tecnologias ainda estejam em desenvolvimento, estudos preliminares sugerem que a IA pode melhorar a precisão diagnóstica e reduzir o tempo até a intervenção cirúrgica. No entanto, a aceitação clínica da IA ainda enfrenta desafios éticos e técnicos, incluindo a necessidade de validação em grandes cortes de pacientes.

O manejo do trauma abdominal penetrante está passando por uma revolução, com abordagens cada vez mais personalizadas e baseadas em evidências. O debate entre laparotomia seletiva e conduta conservadora continua, com evidências crescentes apoiando o uso da laparoscopia como ferramenta diagnóstica.

A cirurgia de controle de danos se consolidou como estratégia essencial para pacientes em choque hemorrágico irreversível, mas sua aplicação deve ser criteriosa para evitar complicações associadas ao manuseio excessivo da cavidade abdominal.

Além disso, biomarcadores e inteligência artificial representam áreas promissoras para aprimorar a tomada de decisão, permitindo uma abordagem mais precisa e baseada em dados na triagem e no tratamento do trauma abdominal. À medida que a pesquisa avança, espera-se que essas inovações tornem o manejo do TAP mais eficiente, seguro e individualizado, maximizando as chances de sobrevivência e minimizando complicações para os pacientes.

7 CONCLUSÃO

O manejo do trauma abdominal penetrante (TAP) tem evoluído significativamente nas últimas décadas, impulsionado pelo aprimoramento das técnicas diagnósticas, pelo avanço das abordagens minimamente invasivas e pelo desenvolvimento de critérios mais refinados para a indicação cirúrgica. A principal mudança no paradigma do tratamento foi a transição da laparotomia obrigatória para uma abordagem seletiva, onde a decisão de operar é baseada em critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais.

A revisão sistemática de Oyo-Ita et al. (2015), publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews, destacou a necessidade de diretrizes baseadas em evidências para guiar a escolha entre manejo cirúrgico e conduta conservadora no TAP. Os autores enfatizam que, embora a laparotomia exploratória continue sendo essencial para pacientes instáveis ou com sinais de peritonite, uma proporção significativa de pacientes pode ser tratada com sucesso sem cirurgia, desde que a monitorização seja rigorosa e haja critérios bem estabelecidos para conversão do tratamento.

A revisão de Gao et al. (2020), publicada no Surgical Endoscopy, reforça os benefícios da laparoscopia no manejo do TAP. O estudo sugere que, em pacientes hemodinamicamente estáveis, a laparoscopia pode evitar laparotomias desnecessárias e proporcionar um diagnóstico mais preciso de lesões ocultas, especialmente na suspeita de lesão diafragmática ou intestinal.

Além disso, Kim et al. (2024), no European Journal of Trauma and Emergency Surgery, propuseram critérios mais objetivos para indicar laparoscopia em pacientes estáveis, recomendando essa abordagem como ferramenta diagnóstica essencial antes de decidir por uma laparotomia em determinados cenários.

Apesar dos avanços, a decisão entre laparotomia exploratória, laparoscopia e conduta conservadora ainda apresenta desafios. Um dos maiores problemas enfrentados na prática clínica é a falta de critérios universalmente aceitos para prever a necessidade cirúrgica, especialmente em casos de ferimentos por projétil de arma de fogo, nos quais a trajetória do projétil pode ser imprevisível.

Com essas inovações, espera-se que o tratamento do trauma abdominal penetrante se torne cada vez mais seguro, eficiente e personalizado, reduzindo complicações e melhorando os desfechos clínicos dos pacientes.

REFERÊNCIAS

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¹ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
² Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
³ Graduando em Medicina pela Uninter Paraguay
⁴ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
⁵ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
⁶ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
⁷ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
⁸ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
⁹ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
¹⁰ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
¹¹ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
¹²Graduando em Medicina pela Afya Ciência Médicas Itabuna – BA
¹³ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
¹⁴ Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)
¹⁵Graduando em Medicina pela Universidad Central del Paraguay (UCP)