REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502261718
Lílian Conceição Coelho Costa¹
Kamilla de Brito Vasconcelos²
RESUMO
Introdução: A sexualidade é uma característica essencial para a vida do ser humano e influencia na forma como o indivíduo se posiciona em relação ao mundo. Estima-se que no Brasil, pelo menos 25 milhões de homens, acima de 18 anos, possuam algum grau de disfunção erétil e a terapia por ondas de choque extracorpórea de baixa intensidade vem atuando no tratamento dessa disfunção. Objetivo: Analisar o efeito do tratamento com Li-ESWT identificando a sua eficácia na reabilitação da disfunção erétil. Metodologia: O estudo se trata de uma pesquisa integrativa. Foram utilizadas para pesquisa as plataformas PUBMED, SciELO, LILACS e PEDro. Resultados: Foram encontrados 257 artigos sobre o tema, usando os descritivos definidos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, restaram 12 artigos considerados elegíveis para a pesquisa. Considerações finais: O Li-ESWT se mostrou uma técnica eficaz no aumento do score IIEF-EF, porém, ainda há lacunas que exigem mais pesquisas para aprimorar a eficácia desse tratamento.
Palavras-chave: Disfunção Erétil; Ondas de choque; Sexualidade.
ABSTRACT
Introduction: Sexuality is an essential characteristic for human life and influences the way the individual positions themselves in relation to the world. It is estimated that in Brazil, at least 25 million men, over 18 years of age, have some degree of erectile dysfunction and low-intensity shock wave therapy has been working to treat this dysfunction. Objective: To analyze the effect of treatment with Li-ESWT, identifying its effectiveness in the rehabilitation of erectile dysfunction. Methodology: The study is an integrative research. The PUBMED, SciELO, LILACS and PEDro platforms were used for research. Results: 257 articles were found on the topic, using the defined descriptives. After applying the inclusion and exclusion criteria, 12 articles remained considered eligible for the research. Final considerations: Li-ESWT proved to be an effective technique in increasing the IIEF-EF score, however, there are still gaps that require more research to improve the effectiveness of this treatment.
Keywords: Erectile Dysfunction; Shock waves; Sexuality.
1. INTRODUÇÃO
A disfunção erétil (DE), anteriormente denominada impotência, é definida como a incapacidade de obter ou manter uma ereção peniana rígida adequada para uma relação sexual satisfatória. Segundo a UNA-SUS, estima-se que no Brasil, cerca de 25 milhões de homens com idade superior a 18 anos possuam algum grau de DE e que, desse número, 44% apresentam o grau de moderado a severo. (SOORIYAMOORTHY e LESLIE, 2022).
Baseado no que Anderson et al (2022) escreveu, as disfunções sexuais masculinas são definidas pelo prejuízo ao funcionamento sexual, e incluem principalmente a Disfunção erétil, Ejaculação Precoce e Doença de Peyronie. A prevalência de disfunções sexuais masculinas aumenta conforme o avanço da idade, chegando ao número de 50% de homens que declaram ter algum grau de Disfunção Erétil com idade entre 40 e 70 anos.
Galati et al (2014) descreve que a sexualidade é uma característica essencial para a vida do ser humano e influencia na forma como o indivíduo se posiciona em relação ao mundo. Dessa forma, uma alteração que traga problemas na vida sexual do indivíduo pode ir além do aspecto físico, causando problemas na vida profissional, pessoal e até mesmo na sua saúde mental. Um estudo realizado entre homens portugueses constatou que homens que apresentavam um quadro clínico de Disfunção Erétil possuíam resultados mais baixos em questionário de qualidade de vida do que os homens que não possuíam nenhum tipo de disfunção sexual.
O processo fisiológico da ereção é complexo, e envolve fatores neuro vasculares, psicológicos e hormonais, conforme descrevem os autores Shindel e Lue (2022). A inervação autônoma do pênis se dá por fibras simpáticas e parassimpáticas, que têm o papel de regular a musculatura lisa corporal e arterial, que são fatores essenciais no processo de ereção. Os estímulos sexuais e a suspensão do sistema nervoso simpático também desempenham um papel importante com a liberação de óxido nítrico. Durante a ereção, o aumento do fluxo sanguíneo causa a expansão dos corpos cavernosos, resultando em uma ereção firme. O pênis atinge pressões intracavernosas elevadas, e a compressão dos músculos isquiocavernosos contribui para a rigidez. Após o clímax ou a cessação da excitação, o pênis retorna ao estado flácido.
De acordo com Lima, Câmara e Fonseca (2014), etiologicamente, a Disfunção erétil pode ser classificada em orgânica (vasculogênica, neurogênica, anatômico e endocrinológico) e psicogênico (generalizado e situacional).
Ma et al (2020) relata que as diretrizes da Sociedade Internacional de Medicina Sexual e da Associação Europeia de Urologia indicam que, para o diagnóstico da DE, é preciso levar em consideração a abordagem biopsicossocial da função sexual normal, abrangendo a psicologia, sistema nervoso e endócrino e vasos sanguíneos. Para o diagnóstico da DE vascular, o método considerado padrão ouro é a angiografia peniana seletiva, já que ela retrata de forma precisa a situação da vascularização pélvica e peniana.
Dentre as técnicas utilizadas para o tratamento da DE está a terapia por ondas de choque. Simplicio et al (2020) explica que, entre as respostas biológicas da terapia estão: regeneração do tecido, cicatrização de feridas, remodelação óssea e angiogênese, além do seu efeito analgésico. Além dos efeitos já citados, a terapia por ondas de choque causa neovascularização e melhoria do fluxo sanguíneo, que colaboram para o efeito de regeneração causado pela técnica.
Para endossar o uso dessa terapia no tratamento da DE, Yao et al (2022) descreve que há diferença no desempenho clínico da técnica dependendo da intensidade da onda de choque extracorpórea. A densidade energética baixa promove a angiogênese, que melhora o suprimento sanguíneo e é usada principalmente para o tratamento de lesões crônicas, doenças cardiovasculares e para recuperação de estruturas musculoesqueléticas.
Para Krzastek et al (2019), a terapia de ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade (LI-ESWT) surgiu como uma técnica capaz de melhorar a função dos vasos sanguíneos e proporcionar o desenvolvimento de novos vasos em se tratando de doenças cardiovasculares. Os resultados apresentados pela técnica mostram que pacientes que não responderam bem ao tratamento com medicamentos conseguiram ter ereções com qualidade o suficiente para realizar a penetração.
Kim et al (2021) afirma que a Li-ESWT é uma opção em potencial para a Disfunção Erétil. O autor descreve que as ondas de choque estimulam a neovascularização e impulsionam fatores relacionados ao processo cicatricial e de remodelação dos tecidos. Estudos apontam que o Li-ESWT proporcionou uma melhora expressiva na IIEF-EF (International Index of Erectile Function), mesmo que os parâmetros de aplicação não sejam definidos de forma precisa.
Considerando que a sexualidade é um fator importante para a qualidade de vida dos indivíduos, é evidente que o tratamento da DE é primordial tanto para a saúde física quanto para a saúde mental dos pacientes.
Em vista dos dados apresentados, o objetivo do trabalho é analisar o efeito do tratamento com Li-ESWT, identificando a sua eficácia na reabilitação da disfunção erétil.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica integrativa, utilizando método hipotético e objetivo descritivo. As bases de dados utilizadas para a pesquisa foram: PUBMED, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Os critérios de inclusão utilizados neste trabalho foram: Artigos que abordem a eficácia do tratamento por ondas de choque na Disfunção Erétil; artigos com disponibilidade de texto completo nas plataformas pesquisadas; artigos publicados após o ano de 2014; artigos de revisão sistemática. Os critérios de exclusão utilizados foram: Artigos que abordem o tema proposto, mas que não disponibilizem os resultados completos da pesquisa; pesquisas que abordem a terapia por ondas de choque em outras patologias; artigos que discorram sobre a eficácia do tratamento por ondas de choque em pacientes do sexo feminino.
Nas bases de pesquisa utilizadas foram encontrados 257 artigos no total. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão de artigos restaram 12 trabalhos que foram considerados elegíveis para a pesquisa. A figura 1 ilustra detalhadamente as etapas de seleção dos artigos.
3. RESULTADOS
Na tabela 1, estão sintetizados os principais resultados provenientes das revisões sistemáticas que foram incluídas no presente artigo. Estão destacados na tabela informações como o ano de publicação do artigo, o nome dos autores responsáveis, o título do artigo e um resumo dos resultados encontrados.
Tabela 1: Resultados dos artigos selecionados
Ano Autor Título Resultados 2019 DONG, L. et al Efeito da onda de choque extracorpórea de baixa intensidade no tratamento da disfunção erétil: uma revisão sistemática e meta-análise O estudo reuniu sete ECRs, envolvendo 522 participantes, divididos em dois grupos. O grupo controle recebeu terapia simulada, enquanto o grupo de tratamento recebeu a aplicação das ondas de choque. Todos os pacientes possuíam DE vasculogênica. Cinco estudos trataram os pacientes duas vezes por semana, pelo período de três semanas. Um estudo realizou o tratamento uma vez por semana durante cinco semanas e o último estudo realizou o tratamento cinco vezes por semana, com pausa de quatro semanas entre os tratamentos. Os sete estudos consideraram a pontuação do IIEF-EF para mensuração da eficácia da terapia. Os estudos realizaram acompanhamento por 3, 6, 9 e 12 meses. A metanálise evidenciou que houve mudança na pontuação IIEF-EF de 2,1 para 7,4. 2022 YAO, H. et al Revisão sistemática e meta-análise de 16 ensaios clínicos randomizados de resultados clínicos da terapia extracorpórea por ondas de choque de baixa intensidade no tratamento da disfunção erétil O estudo reuniu 16 ECRs, incluindo 1.064 participantes. O efeito da terapia por ondas de choque foi comparado com um grupo placebo. Dos estudos, somente quatro forneceram dados de acompanhamento do IEEF-EF após 6 meses de tratamento, o restante ofereceu resultados de 1 e 3 meses de acompanhamento. De acordo com o valor basal do IIEF, os artigos foram divididos em grupo grave, grupo moderado e grupo leve. Independentemente do subgrupo, a melhora do IIEF no grupo de tratamento foi maior do que no grupo de controle. 2022 LIU, S. et al Efeitos da terapia extracorpórea por ondas de choque de baixa intensidade na disfunção erétil: uma revisão sistemática e meta-análise Foram incluídos no artigo 11 ECRs, totalizando 814 pacientes. O acompanhamento dos pacientes durou 1, 3, 6, 9 e 12 meses e 7 semanas e descobriu-se que os pacientes que receberam Li-ESWT tinham IIEF evidentemente elevado. 2016 ISMAIL, E.A.; EL-SAKKA, A.I. Tendências e perspectivas inovadoras para o tratamento da disfunção erétil: uma revisão sistemática O estudo reúne diversas intervenções que possuem potencial para o tratamento da DE. Sobre a terapia por ondas de choque, os autores descrevem que os resultados preliminares sugeriram que o LI-ESWT poderia adicionar uma nova perspectiva ao tratamento da DE. A LI-ESWT possui efeito na melhoria de tecidos ou células lesionados, incluindo a neovascularização, e na melhoria do músculo liso e das células endoteliais no pênis de modelos animais de disfunção erétil diabética. 2017 ARANCE, I. et al Eficácia da terapia por ondas de choque de baixa intensidade para disfunção erétil: uma revisão sistemática e meta-análise Foram reunidos 12 estudos, totalizando 636 pacientes. Os 12 estudos relataram aumento significativo no IIEF-EF com a aplicação do tratamento por ondas de choque. O IIEF-EF após 3-6 meses de tratamento também relataram aumento significativo em relação ao grupo placebo. Os dados de eficácia a curto e médio prazo são positivos, porém são necessários estudos a longo prazo. 2017 CLAVIJO, R.L. et al Efeitos da terapia extracorpórea por ondas de choque de baixa intensidade na disfunção erétil: uma revisão sistemática e meta-análise Os dados foram extraídos de sete ensaios envolvendo 602 participantes. A idade média dos pacientes foi de 60,7 anos, o período médio de tratamento foi de 19,8 semanas. Houve uma melhoria estatisticamente significativa na mudança agrupada na pontuação IIEF-EF desde o início até o acompanhamento em homens submetidos a Li-ESWT versus aqueles submetidos a terapia simulada. Nesta meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados, o tratamento da DE com Li-ESWT resultou em um aumento significativo nos escores do IIEF-EF. 2022 MASON, M.M. et al Terapia extracorpórea por ondas de choque de baixa intensidade para homens diabéticos com disfunção erétil: uma revisão sistemática de escopo Foram incluídos 9 estudos clínicos, sendo 4 estudos prospectivos, 3 estudos de local único, não randomizados e de braço único e 1 estudo randomizado, duplo-cego e controlado por simulação. Os estudos relataram melhora significativa na DE após Li-ESWT em nível populacional por meio de várias medidas de função erétil. Quando se fala da durabilidade da intervenção, foi comparado as pontuações do IIEF-EF 1 mês e 2 anos após o Li-ESWT. 25 No geral, apenas 34% dos 156 homens demonstraram benefício sustentado do Li-ESWT aos 2 anos de acompanhamento. 2022 RHO, K.D. et al Eficácia do tratamento extracorpóreo por ondas de choque de baixa intensidade na disfunção erétil após prostatectomia radical: uma revisão sistemática e meta-análise Foram incluídos cinco artigos, com o total de 460 pacientes. O grupo que recebeu o tratamento com o LI-ESWT apresentou uma melhora significativa após 3-4 meses de tratamento. Porém, dois estudos analisaram os resultados após 9-12 de tratamento com o LI-ESWT, e não houve diferença estatística entre o grupo de tratamento e o grupo placebo. Nesta metanálise, o LI-ESWT mostrou um efeito estatisticamente significativo na recuperação precoce na reabilitação peniana de DE após PR ou cistoprostatectomia radical. 2017 LU, Z. et al O tratamento extracorpóreo por ondas de choque de baixa intensidade melhora a função erétil: uma revisão sistemática e meta-análise O artigo incluiu 14 estudos totalizando 833 pacientes. 7 estudos eram ECRs e 7 eram estudos de coorte. A densidade de fluxo de energia (EFD) variou de 0,09 a 0,25 mJ/mm2, e o número de pulsos de ondas de choque de cada tratamento ficou entre 1.500 e 5.000. Na maioria dos estudos, o LI-ESWT direcionou o tratamento em vários locais do pênis durante cada tratamento. O curso de tratamento da maioria dos estudos não foi superior a 6 semanas, e apenas três estudos tiveram um curso de tratamento mais longo de 9 semanas. Os pacientes com DE leve a moderada tiveram melhor eficácia terapêutica após o tratamento do que os pacientes com DE mais grave ou comorbidades 2019 BRUNCKHORST, O. et al Uma revisão sistemática da eficácia a longo prazo da terapia por ondas de choque de baixa intensidade para disfunção erétil vasculogênica A revisão incluiu onze artigos, totalizando 799 pacientes. Nove estudos encontraram uma melhora significativa na função erétil após LISWT no acompanhamento de 6 meses (melhora mediana do IIEF-EF de 5,3 aos 6 meses). No entanto, dos cinco estudos que avaliaram a função erétil aos 12 meses; dois identificaram uma estagnação dos resultados, e três uma deterioração (mudanças na pontuação IIEF-EF de -2 a 0,1 a partir de 6 meses). A função erétil, no entanto, permaneceu acima dos resultados iniciais em todos esses estudos. LISWT pode ser um tratamento potencial seguro e aceitável para DE, com benefícios demonstrados em 6 meses. 2017 MAN, L.; LI, G. Terapia extracorpórea por ondas de choque de baixa intensidade para disfunção erétil: uma revisão sistemática e meta-análise Foram incluídos 637 pacientes de 9 estudos. A meta-análise revelou que LI-ESWT poderia melhorar significativamente o IIEF e EHS. A eficácia terapêutica pode durar pelo menos 3 meses. A densidade de energia mais baixa (0,09 mJ/mm), pulso de 3.000 e ciclos de tratamento totais mais curtos resultou em melhor eficácia terapêutica. Esses estudos sugerem que o LI-ESWT poderia melhorar significativamente o IIEF e o EHS de pacientes com DE. 2021 GRANDEZ-URBINA, J.A. et al Ondas de choque de baixa intensidade para melhorar o tratamento da disfunção erétil em pacientes sem resposta à PDE5-i: revisão sistemática Foram incluídos 6 estudos totalizando 200 pacientes. A intensidade da energia aplicada foi de 0,09 mJ/mm 2 em 5 estudos e apenas uma intensidade foi de 0,25 mJ/mm 2. O número de tratamentos foi de 2 sessões semanais em 4 dos estúdios incluídos e os demais tiveram uma única sessão. O tempo de tratamento foi de 12 semanas. O LISWT pode ser um tratamento eficaz e seguro para pacientes que não respondem ao iPDE5.
4. DISCUSSÃO
Embora o mecanismo de ação das Ondas de Choque Extracorpóreas de Baixa Intensidade (Li-ESWT) no tratamento da Disfunção Erétil (DE) ainda não está completamente esclarecido, há um consenso entre os autores de que o tratamento com a Li-ESWT promove uma melhora estatisticamente comprovada do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-EF). O resultado do tratamento com essa técnica depende de algumas variáveis, como a gravidade da DE, o protocolo de tratamento (dose de energia, número de pulsos, quantidade de aplicação) e o período de acompanhamento.
Ainda há uma discussão contínua sobre a necessidade de definir parâmetros específicos para a aplicação da técnica. Os autores DONG, L. (2019); LIU, S. (2022) e MASON, M. M. (2022) defendem que é necessária a padronização desses parâmetros para maximizar a eficácia da técnica para o tratamento da DE. Alguns fatores como densidade de energia, número de pulsos, frequência e duração do tratamento podem variar entre estudos e clínicas que oferecem esse tipo de terapia.
Quando se trata do impacto dos diferentes graus da DE na eficácia do tratamento com o LI-ESWT, os autores YAO, H. et al (2022) e LIU, S. et al (2022) afirmam que os escores do questionário IIEF-EF tiveram aumentos mais significativos em pacientes que possuíam DE leve ou moderada, em comparação a pacientes com DE grave.
Já o autor BRUNCKHORST, O. et al (2019) descreve que, em sua pesquisa, Bechara et al. identificaram que pacientes com DE grave responderam melhor ao tratamento com LI-ESWT, obtendo maior número de pontos no IIEF-EF. Entretanto, a eficácia do tratamento diminuiu de forma mais notória em pacientes com DE grave, especificamente no período de 24 meses. Essa descoberta sugere que, embora o tratamento possa beneficiar incialmente pacientes com DE grave, esses benefícios podem não ser sustentados a longo prazo.
Uma hipótese para explicar a diferença dos resultados descritos por YAO, H. et al (2022), LIU, S. et al (2022) e BRUNCKHORST, O. et al (2019) seria a divergência nos protocolos de tratamento aplicados em cada estudo, como a densidade de energia, o número de pulsos e período de tratamento. Além disso, o autor afirma que um dos fatores a serem levados em consideração quando falamos da heterogeneidade dos protocolos de aplicação, é o uso de diferentes máquinas de ondas de choque, que possuem diferentes fontes de energia, o que ocasiona o fornecimento de EFDs (Energy Flux Density) diferentes dependendo do dispositivo utilizado.
O consenso entre os autores também engloba a necessidade de mais estudos clínicos, bem desenhados e em larga escala, para esclarecer lacunas ainda presentes no tratamento da DE com o uso do Li-ESWT. Entre as lacunas que precisam ser preenchidas estão o efeito combinado do Li-ESWT com PDE5I, compreender os mecanismos biológicos e fisiológicos específicos de atuação da técnica no tratamento da DE, estudar o papel do Li-ESWT em relação às diferentes causas da DE e a sua eficácia dependendo de cada etiologia, determinar os efeitos a longo prazo e sua durabilidade e entender como a idade e possíveis comorbidades afetam a eficácia do Li-ESWT.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo abordou de maneira abrangente a utilização das Ondas de Choque Extracorpóreas de Baixa Intensidade (Li-ESWT) como uma técnica com efeito promissor no tratamento da Disfunção Erétil (DE).
Há um consenso entre os autores de que o tratamento com Li-ESWT tem o potencial de melhorar estatisticamente o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-EF). Contudo, fica claro que ainda há lacunas significativas na pesquisa, sendo necessários estudos clínicos mais amplos e bem projetados. Esses estudos devem abordar questões como o efeito combinado do Li-ESWT com outros tratamentos, os mecanismos biológicos específicos da técnica, a utilização de parâmetro específicos em sua aplicação, a influência das diferentes causas da DE e a sua eficácia a longo prazo. Além disso, é vital entender como a idade e comorbidades afetam os resultados do Li-ESWT.
Em resumo, a Li-ESWT pode se mostrar uma abordagem promissora para o tratamento da DE, uma vez que foi demonstrado resultados positivos na pontuação IIEF-EF. Entretanto, o uso dessa técnica no tratamento ainda é uma questão que necessita de maiores debates. A realização de mais estudos que busquem por respostas mais concretas e personalizadas deve continuar, com a esperança de aprimorar a eficácia desse tratamento e proporcionar melhora na qualidade de vida dos pacientes que enfrentam essa disfunção.
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¹Lilian Conceição Coelho Costa – Fisioterapeuta
²Kamilla de Brito Vasconcelos – Fisioterapeuta