REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202502252131
Alice Mendes de Sousa1,
Daniel Escobar2
RESUMO
O herpes zoster é uma infecção resultante da reativação do vírus varicela-zoster, que afeta os nervos cranianos e os gânglios das raízes espinhais dorsais, podendo levar a graves complicações. Diversos elementos que favorecem a recorrência estão associados, como a fragilidade do sistema imunológico e a idade mais avançada. É uma condição clínica com possibilidade de causar vasculopatia cerebral, mielite, encefalite, paralisia de nervos cranianos e periféricos. O vírus invade vasos sanguíneos adjacentes, ocasionando resposta inflamatória que resulta em vasculite, podendo afetar vasos de diferentes tamanhos, desde pequenos capilares até grandes artérias, o que influencia os sintomas e a gravidade. Considerada uma condição rara, a vasculite induzida por herpes zoster é pouco reconhecida, com pacientes frequentemente apresentando prognósticos ruins. O prognóstico depende da oportunidade do tratamento e da extensão do envolvimento vascular; a precoce intervenção terapêutica pode melhorar significativamente os resultados. Relata-se um caso clínico de um paciente imunossupresso, que evoluiu com complicações, exemplificando um caso relativamente raro, de vasculite induzida pelo herpes zoster, porém obteve um bom desfecho clínico.
Palavras-Chave: Herpes zoster; vasculite; hanseníase.
INTRODUÇÃO
Com o aumento da longevidade nos últimos anos, o Herpes Zoster (HZ) tem atraído a atenção de clínicos uma vez que 30-40% na população pode desenvolver a doença e o risco de aparecimento se eleva com o avanço da idade (AZEVEDO, 2023), tornando-se maior naqueles com idade acima dos 50, principalmente aqueles em estado de imunossupressão, infecções e estresse mental. O risco em desenvolver a condição é aumentado em 25-50% em indivíduos na faixa etária igual ou superior a 80 anos (ARAÚJO; SOARES; PIMENTA, 2019; BABALI et al., 2019).
Estudos apontam que a taxa de mortalidade em idosos pode variar de 0,0022 a 82,21 por 100 mil habitantes. Em decorrência disso, houve significativa aceitabilidade na vacinação em idosos contra o HZ (PATIL; GOLDUST; WOLLINA, 2022). Uma metanálise realizada por Huang et al. (2022), abrangeu 16 estudos até janeiro de 2021, confirmando que pacientes com diabetes mellitus também apresentam maior risco (risco relativo combinado: 1,38; intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,21–1,57).
O Vírus Varicela-Zoster (VZV) ou vírus herpes humano 3 é um vírus herpes alfa humano neurotrópico responsável pela varicela/varicela e HZ (PATIL; GOLDUST; WOLLINA, 2022). O HZ é uma doença com acometimento cutâneo e neural, podendo ser extremamente dolorosa, causado pela reativação do VVZ em decorrência da queda na imunidade específica contra esse vírus nos nervos cranianos e gânglios das raízes espinhais dorsais, geralmente surge após várias décadas após infecção primária de varicela. Nos casos que a imunidade celular específica para VVZ é comprometida, ocorre o aparecimento da doença (SILVA et al., 2024; AZEVEDO, 2023; VAN OORSCHOT, 2021).
Os sintomas persistem por meses mesmo após a completa cicatrização da lesão. A sintomatologia pode se manifestar em três fases: pré-eruptiva, aguda exsudativa e crônica. As alterações na pele se apresentam como aglomerados de vesículas dolorosas, situadas sobre um dermátomo. Em um período de três a cinco dias, essas lesões evoluem para pústulas, úlceras e crostas, com cicatrização espontânea ocorrendo entre duas a quatro semanas (VAN OORSCHOT, 2021).
Realiza-se o diagnóstico com aparência clássica do dermátomo, no entanto, em casos de apresentações clínicas atípicas se faz necessária a solicitação de exames laboratoriais, para confirmação do quadro. A análise de PCR do DNA do VZV apresenta alta sensibilidade e especificidade, estabelecendo-se como o padrão-ouro para diagnóstico. Um resultado positivo de PCR no LCR sugere a presença de herpes-zóster no sistema nervoso central; da mesma forma, um resultado positivo na PCR do DNA do VZV em amostras salivares indica a ocorrência de zoster entérico (SILVA et al., 2024).
O uso de aciclovir deve começar nos primeiros 72 horas e ser continuado por um período de sete a dez dias em pacientes com o sistema imunológico comprometido. Em casos de dor intensa, é necessário administrar analgésicos, medicamentos anticonvulsivantes e tratamento tópico. Para prevenir a infecção, é essencial isolar os pacientes com medidas de precaução por contato, manter uma boa higiene das mãos, proteger as lesões causadas pela varicela e pelo herpes zóster, e vacinar aqueles que são suscetíveis (VAN OORSCHOT, 2021; SILVA et al., 2024).
Vacinas contra VHZ estão disponíveis, para adultos idosos saudáveis, uma vacina viva atenuada contra VZV (Zostavax; Merck, Kenilworth, NJ, EUA) e outra recombinante adjuvantada de subunidade de glicoproteína E de VZV (Shingrix, GlaxoSmithKline, Londres, Reino Unido) (YAMAOKA-TOJO; TOJO, 2024; PATIL; GOLDUST; WOLLINA, 2022). No Brasil, a vacina Zostavax, aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é administrada em dose única específica a partir dos 50 anos de idade contra o vírus do HZ, fase da vida com maior susceptibilidade de desenvolver a doença (ARAÚJO; SOARES; PIMENTA, 2019).
As complicações podem ser bastante sérias, resultando em uma redução na funcionalidade dos pacientes. Muitas vezes, os casos atípicos não são devidamente investigados, o que pode atrasar o início do tratamento. A neuralgia pós-herpética é uma das complicações mais frequentes, caracterizada por uma dor que pode ser severa, semelhante a uma sensação de queimação ou choque, e que pode persistir por até 3 meses após o surgimento do exantema. Essa condição pode levar a uma incapacidade física significativa e provocar alterações emocionais, afetando especialmente os idosos em suas atividades diárias, com consequências incapacitantes e efeitos de comorbidade, especialmente quando há acometimento por doenças pré-existentes, como hipertensão ou diabetes mellitus. O tratamento se concentra, em grande parte, no manejo da dor (LUÍS; MARTINS, 2020).
Em certas situações, pode haver alterações oculares, levando à perda da visão ou a uma doença que exija internação hospitalar. O herpes zoster oftálmico (HZO) ocorre quando o ramo oftálmico do nervo trigêmeo é afetado, sendo uma das áreas mais frequentes onde o vírus varicela-zoster (VVZ) permanece em estado de latência (SILVA et al., 2024; NIEDERER et al., 2021; VACCARI et al., 2023). Há probabilidade de ocorrer mielite, vasculopatia cerebral, encefalite, paralisia de nervos cranianos e periféricos. Cita-se a condição do vírus invadir vasos sanguíneos adjacentes, ocasionando resposta inflamatória que resulta em vasculite, podendo afetar vasos de diferentes tamanhos, desde pequenos capilares até grandes artérias, o que influencia os sintomas e a gravidade.
Nesse contexto, o estudo objetiva discutir, através do relato de caso, a evolução de um paciente imunossupresso, que evoluiu com complicações, exemplificando um caso relativamente raro, de vasculite induzida pelo herpes zoster, porém obteve um bom desfecho clínico.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente, 29 anos, natural e residente do Espírito Santo, portador de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em uso contínuo de losartana, com término de tratamento para hanseníase multibacilar em dezembro de 2023. Em uso contínuo de prednisona 40mg/dia devido a quadro de neurite hansênica.
Paciente encaminhado da Unidade de Pronto Atendimento, UPA, ao Hospital Estadual Jayme Santos Neves, HEJSN, em 25/09/24 para avaliação neurológica por apresentar quadro de lesões vesico-bolhosas e dolorosas em região de tronco, estendendo-se do nível inframamilar até o nível da cicatriz umbilical, principalmente à esquerda, evoluindo em poucas horas com incontinência urinária e paraparesia, nos últimos dois dias. Referindo também cefaleia intensa associada ao surgimento das lesões, negou febre e vômitos. Admitido já em uso de aciclovir há cerca de um dia, devido às lesões sugestivas de Herpes Zoster.
Ao exame paciente apresentava-se lúcido e orientado com grau 0 em membro inferior direito e grau 4 membro inferior esquerdo, com força preservada em membros superiores, associado à rigidez de nuca importante, presença de Tromner bilateralmente, sem demais alterações ao exame físico. De imediato foram aventadas hipóteses de meningoencefalite e síndrome de compressão medular em vigência de Herpes Zoster.
Diante das hipóteses diagnósticas foi realizada punção lombar, por duas tentativas, porém com saída de líquido hemorrágico, sendo, portanto, interrompido o procedimento e solicitada tomografia de crânio sem contraste de urgência, além de introdução de antibiótico (ceftriaxone) e manutenção do aciclovir.
Exames laboratoriais evidenciaram leucocitose sem desvio, com sorologia pra HIV, sífilis, hepatite B e C não reagentes, com tomografia de crânio evidenciando hemorragia subaracnóidea em região parieto-occipito bilateral, principalmente nas cisterna da base. Posteriormente realizada ressonância magnética de crânio, coluna cervical e dorsal que evidenciaram áreas de compressão medular ao nível de D5-D10 por material compatível com secreção hemática. Posteriormente para melhor avaliação foi realizada arteriografia cerebral e medular que evidenciou dissecção da artéria carótida interna à direita, oclusão artéria vertebral direita de V1-V3 e dissecção da artéria Adamkiewckiz. Paciente foi conduzido de forma conservadora pela neurocirurgia e neurologia clínica, apresentando posteriormente melhora significativa da paresia em membros inferiores.
DISCUSSÃO
O quadro clínico apresentado pelo paciente em questão serve para exemplificar um caso, relativamente, raro de vasculite induzida pelo herpes zoster.
A vasculite, historicamente, se apresentava como hemiplegia aguda após herpes zoster oftálmico contralateral ou como arteriopatia pós-varicela em crianças. Nos últimos anos, o espectro clínico da vasculite induzida por herpes zoster se expandiu, incluindo quadros isquêmicos transitórios, acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico, na maioria dos casos, envolvendo vasos grandes e pequenos, vasculopatia multifocal por herpes zoster com infecção da artéria temporal, vasculopatia extracraniana, aneurisma com ou sem hemorragia subaracnóidea, dissecção arterial e dolicoectasia, neuropatia craniana isquêmica, trombose do seio venosos cerebral, infarto da medula espinhal e doença trombótica periférica (PHILIP et al., 2024; NAGEL; BUBAK, 2018; NAGEL; GILDEN, 2015).
Ba’Omar et al. (2022) citam que a vasculopatia por VZV foi anteriormente chamada de angeíte granulomatosa, vasculite por VZV ou arteriopatia pós-varicela. A vasculopatia intracerebral por VZV pode ocorrer em crianças e adultos, após infecção primária ou após reativação viral. Por sua vez, eludicam Barreau et al. (2024) e Yamaoka-Tojo e Tojo (2024) que a vasculite por herpes zoster pode causar derrames isquêmicos recorrentes, mesmo em pessoas imunocompetentes sem fatores de risco cardiovascular e apesar da terapia antiviral de longo prazo; ccorroboram Nagel e Gilden (2014), que pode se espalhar a partir dos nervos periféricos, causando distúrbios neurovasculares que variam de vasculopatia de grandes vasos relacionada a acidente vascular cerebral isquêmico a dissecção arterial e hemorragia subaracnóidea.
A vasculite por herpes zoster é frequentemente crônica e duradoura, com possível melhora clínica por terapia antiviral (BABALI et al., 2019; NAGEL et al., 2008). Dado que a vasculite induzida por herpes zoster é uma tratável causa de acidente vascular cerebral, sua etiologia deve ser investigada mesmo que a erupção cutânea não seja descrita (ŞIMŞEK; EREN; KIZILDAĞ, 2023).
De acordo com Nigel e Gilden (2014), a vasculite induzida por herpes zoster deve ser suspeitada em paciente com recente histórico de zoster ou varicela que apresente um ataque isquêmico transitório, acidente vascular cerebral, cefaleia crônica ou estado mental alterado, e pacientes com vasculopatia em que a uma causa específica não foi determinada, principalmente em pacientes imunocomprometidos e HIV+. Sendo relevante considerar que a ausência de histórico de erupção cutânea não impede de o clínico buscar uma avaliação diagnóstica para vasculite por zoster, uma vez que um terço dos pacientes com vasculopatia induzida por herpes zoster verificada virologicamente não apresentava erupção cutânea anterior.
No caso clínico apresentado foi realizada ressonância magnética, vez que dados de suporte servem para auxiliar o diagnóstico, incluindo a pleocitose mononuclear no líquido cefalorraquidiano. Segundo Nigel e Gilden (2014) em um estudo envolvendo 30 indivíduos com vasculopatia por zoster, confirmada virologicamente, identificou erupção cutânea em 635; pleocitose no LCR em 67% e anormalidades de imagem em 97%. A angiografia revelou anormalidades em 70% dos indivíduos, com artérias grandes e pequenas, envolvidas em 50%, artérias pequenas em 37% e grandes, 13%. Afirmam Patil, Goldust e Wollina (2022) que uma investigação retrospectiva em milhares de pacientes, sugeriu risco aumentado de arterite de células gigantes em pacientes com herpes zoster. Outro estudo geoepidemiológico não confirmou a associação entre VZV e arterite de células gigantes.
O LCR de 30% dos indivíduos apresentava DNA do VZV, enquanto 93% tinham anticorpo anti-VZV IgG no LCR, com uma proporção reduzida de soro/LCR de anti-VZV IgG que confirmou a síntese intratecal de anti-VZV IgG. A detecção do anticorpo IgG anti-VZV é o melhor teste diagnóstico, uma vez que, embora o DNA viral possa ser detectado pela reação em cadeia de polimerase (PCR) na doença inicial, a vasculopatia por herpes zoster comumente é crônica e prolongada (NIGEL; GILDEN, 2014; GILDEN et al., 2009).
Nagel et al. (2008) corroboram que ao suspeitar do diagnóstico clinico de vasculite induzida por herpes zoster, apoia-se na presença de lesões características únicas ou múltiplas na ressonância magnética ou tomografia computadorizada, a confirmação virológica é necessária. Esclarecem os autores a descoberta em 14 pacientes, o valor diagnóstico da detecção de anticorpos IgG anti-VZV no líquido cefalorraquidiano foi maior do que a detecção do DNA do VZVA. Na pesquisa realizada por Nagel et al. (2008) revela que, dos 30 pacientes, 93% deles apresentaram IgG anti VZV no líquido cefalorraquidiano. Embora os resultados negativos nos testes de PCR do VZV e de anticorpos IgG anti-VZV no líquido cefalorraquidiano podem excluir com segurança o diagnóstico da vasculite por herpes zoster.
Nos últimos anos, o número de vasculopatias induzidas por herpes zoster cresceu, o diagnóstico preciso é importante para o tratamento eficaz desses distúrbios (GILDEN et al., 2009). O Aciclovir reduz a severidade da varicela, ao reduzir a viremia, pode prevenir a forma mais grave da doença; reduz a dor aguda e incidência de complicações oculares de 50% a 20-30% (NAGEL et al., 2008).
George et al. (2024) relataram um caso clínico de uma paciente sudanesa de 54 anos admitida com tontura, distúrbio visual e colapso com nistagmo, ataxia, ptose bilateral e paralisia do terceiro nervo craniano no exame. A tomografia e a ressonância magnética revelaram múltiplas áreas de infarto, a punção lombar mostrou linfocitose e foi positiva para VZV. A paciente iniciou o tratamento com aciclovir IV, mas durante o curso de sua admissão, apresentou derrames recorrentes e manteve a positividade do DNA do VZV em punções lombares repetidas, apesar de estar em tratamento prolongado. Foi diagnosticada com encefalite varicela refratária secundária à reativação do VZV, provavelmente resultante de terapia recente com rituximabe para lúpus eritematoso sistêmico e um distúrbio misto do tecido conjuntivo.
Piquet (2024) relata que o aciclovir intravenoso é o esteio do tratamento para a disseminação do vírus varicela-zóster e complicações neurológicas, embora não seja indicado para envolvimento neurológico, a imunoglobulina do VZV pode prevenir a infecção por varicela em mulheres grávidas soronegativas expostas e crianças e recém-nascidos imunocomprometidos. Um relato de dois neonatos com varicela grave, apesar da imunoglobulina intravenosa, sugere que os bebês infectados também devem receber aciclovir.
Barreau et al. (2024) apresentaram um caso clínico de uma paciente com 66 anos, com relato de dez dias de fraqueza generalizada, quedas e “falhas” de memória. A paciente desenvolveu herpes zoster oftálmico do lado esquerdo 3 meses antes. A ressonância magnética revelou derrames isquêmicos agudos do lado esquerdo e a angiografia cerebral por tomografia computadorizada identificou estenoses acentuadas das artérias cerebrais média e anterior esquerdas. Suspeitou-se de vasculopatia do VZV, confirmada pela análise do líquido cefalorraquidiano. Paciente apresentou derrames isquêmicos, apesar do aciclovir intravenoso, prednisona, aspirina e clopidogrel.
Após aciclovir e prednisona prolongados, não houve novos infartos, embora a imagem das paredes dos vasos da artéria cerebral média e anterior esquerda tenha mostrado inflamação persistente (BARREAU et al., 2024).
De acordo com Hakami et al. (2024), apesar da disponibilidade de vacinas e terapias antivirais, as complicações neurológicas relacionadas ao VZV continuam sendo uma preocupação significativa, particularmente em indivíduos imunocomprometidos e idosos. Elucidar esses mecanismos pode facilitar o surgimento de estratégias imunomoduladoras inovadoras e terapias direcionadas, visando mitigar os danos neuroinflamatórios induzidos pelo VZV e melhorar os resultados clínicos. Essa compreensão abrangente aumenta a compreensão da patogênese viral e promete estratégias terapêuticas pioneiras projetadas para mitigar as ramificações neurológicas das infecções por VZV.
Hakami et al. (2024) e Yamaoka-Tojo e Tojo (2024) o VZV não só causa problemas neurológicos, incluindo neuralgia pós-herpética e zoster ocular, mas também causa vasculopatia inflamatória e aumenta a incidência de complicações hemorrágicas ou isquêmicas. Portanto, a prevenção reduz substancialmente o seu acometimento, reduz os custos médicos e estenderá a expectativa de vida saudável para as populações em geral. Uma vez que o herpes zoster pode ser prevenido por meio de vacinação, a imunização ativa é indicada para populações em risco elevado, sendo aconselhada principalmente para pessoas acima de 50 anos. A abordagem de vacinação mais proativa é crucial para mitigar seu impacto e melhorar os resultados gerais de saúde.
CONCLUSÃO
Um crescente número de casos de vasculite por herpes zoster revela que vasos intracranianos grandes e pequenos, seios durais e vasos extracranianos podem estar envolvidos na vasculopatia por VZV com ou sem erupção cutânea. A condição pode se apresentar como acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, arterite de células gigantes, aneurisma com ou sem hemorragia, neuropatias cranianas, trombose do seio venoso, infarto da medula espinhal e doença trombótica periférica.
É relevante reconhecer que as variantes citadas podem ser apresentar sem erupção cutânea, e o melhor teste diagnóstico é a determinação da síntese intratecal de anticorpos anti-VZV. O tratamento requer terapia intravenosa com aciclovir, podendo ser prolongada em pacientes imunossuprimidos nos quais a recorrência é comum. Considerada uma condição rara, a vasculite induzida por herpes zoster é pouco reconhecida, com pacientes frequentemente apresentando prognósticos ruins. O prognóstico depende da oportunidade do tratamento e da extensão do envolvimento vascular; a intervenção terapêutica precoce pode melhorar significativamente os resultados.
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1Médica, Residente em clínica médica do Hospital Estadual Jayme Santos Neves – HEJSN
2Neurologista, Preceptor da residência de clínica médica do Hospital Estadual Jayme Santos Neves – HEJSN