O USO DE IMUNOMODULADORES NO TRATAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102502181139

Fábio Costa De Vasconcelos¹
Bruno Henrique dos Santos Morais²
Thifany Mendes Pinto³
Raissa Ribeiro da Silva⁴
Roberta Monteiro de Oliveira Cruz⁵
Erika Kariny Nascimento Reis⁶
Ana Marla Duarte de Souza⁷
Jhennifer da Silva Guimarães⁸
William Robert De Souza⁹
Larissa Thalita Lais Cardoso Cardoso¹⁰
Nayane dos Santos Viana¹¹
Bruno Flexa Quaresma Cotinho¹²
Thais Silva Veloso¹³
Herlane Letícia Fernandes da Silva Teixeira¹⁴
Laryssa Camila Ojeda Cavalleiro de Macêdo Silva¹⁵

RESUMO

O paciente com câncer sofre diversas alterações nutricionais e metabólicas em decorrência da patologia e seus tratamento, e o câncer colorretal por ter o TGI comprometido. Estudos mostram que a suplementação com dietas imunomoduladora podem contribuir na melhora do sistema imune, na modulação da resposta inflamatória e no estado nutricional, devido a melhora do TGI. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão integrativa sobre imunomoduladores no tratamento oncológico em pacientes com câncer colorretal. Trata-se de uma pesquisa descritiva do tipo revisão integrativa da literatura, com a obtenção de dados em formato de artigos científicos publicados em revistas cientificas da área da saúde, disponibilizados pelas bases de dados Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) com acessados nas plataformas Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e GOOGLE ACADÊMICO nos últimos 10 anos. Foram encontrados 55 artigos, selecionado 37, utilizado 15 e escolhido 5 com resultados mais relevantes para compor os resultados e discussão. Foi constatado os efeitos benéficos dos imunomoduladores glutamina na melhora do quadro gastrointestinal, melhorando o estado nutricional, e o ômega 3 atuando positivamente no sistema imune, bem como o zinco na melhoria da fadiga e qualidade de vida desse paciente, apesar do tempo de avaliação em alguns casos terem interferido em seus resultados. Portanto, os estudos analisados realçam a importância da utilização da intervenção nutricional com suplementação imunomoduladora em pacientes com câncer colorretal, devido seus efeitos benéficos sobre o sistema imune e estado nutricional. No entanto, é necessário mais estudos para que haja maiores evidencias sobre tais benefícios em relação a patologia.

Palavras – chaves: imunomoduladores, neoplasia colorretal. Ômega 3, glutamina

ABSTRACT

The patient with cancer undergoes several nutritional and metabolic alterations as a result of the pathology and its treatment, and colorectal cancer for having the GIT compromised. Studies show that supplementation with immunomodulatory diets can contribute to the improvement of the immune system, modulation of the inflammatory response and nutritional status, due to the improvement of the GIT. The aim of this study was to perform an integrative review on immunomodulators in cancer treatment in patients with colorectal cancer. This is a descriptive research of the integrative literature review type, obtaining data in the form of scientific articles published in scientific journals in the health area, made available by the Virtual Health Library (VHL) databases accessed on the Literature platforms. Latin America and the Caribbean in Health Sciences (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) and GOOGLE ACADEMIC over the past 10 years. 55 articles were found, selected 37, used 15 and chosen 5 with more relevant results to compose the results and discussion. The beneficial effects of glutamine immunomodulators were found to improve the gastrointestinal condition, improving the nutritional status, and omega 3 acting positively on the immune system, as well as zinc in improving fatigue and quality of life of this patient, despite the evaluation time in some cases have interfered in their results. Therefore, the analyzed studies highlight the importance of using nutritional intervention with immunomodulatory supplements in patients with colorectal cancer, due to their beneficial effects on the immune system and nutritional status. However, more studies are needed so that there is more evidence about such benefits in relation to the pathology.

Keywords: immunomodulators, colorectal neoplasia. Omega 3, Glutamine

1. INTRODUÇÃO

Segundo estimativas mundiais, houve 14,1 milhões de novos casos de câncer e 8,2 milhões de mortes por câncer. O câncer vem se tornando um grande problema de saúde pública, sugere-se que o aumento de novos casos em todo mundo seja decorrente das mudanças no estilo de vida da população, com rotinas mais extensas, cansativas e estressante, além do pouco tempo para praticar atividades físicas e de hábitos alimentares saudáveis (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). No Brasil a segunda maior causa de mortes é de pacientes diagnosticados com câncer, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares. Tendo a neoplasia de intestino a terceira mais comum no País, sendo registrados 20.540 novos casos de câncer de reto e colón entre homens, só em 2020 e destes, 10.191 vieram a óbito (INCA, 2020,)

O câncer é caracterizado por múltiplos fatores, podendo ser internos ou externos, como genéticos, sedentarismo, tabagismo, alimentação inadequada, obesidade. Seu desenvolvimento ocorre por crescimento anormal de células que possuem características invasivas. O carcinoma colorretal (CCR) é uma das malignidades mais comuns que afetam o trato gastrointestinal sendo uma das principais causas de mortalidade no mundo, seu desenvolvimento na maioria das vezes acontece silenciosamente, podendo não ser diagnosticado em sua fase inicial, o qual leva ao avanço e ao crescimento das células anormais com potencial invasivo tumoral. Com capacidade de se disseminar para outros locais, a metástase (ABBAS et al; 2017)

O CCR ou adenocarcinoma colorretal é um tumor maligno de origem na parede do intestino grosso que envolve outros segmentos sendo cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmoide e reto. O CCR não inclui tumores com origem no ânus ou intestino delgado ele abrange o cólon (intestino grosso) e o reto. Surge de um crescimento de tumores nessa região, com possíveis cura, se diagnosticado no início (ULIAN, 2014)

O câncer está diretamente associado a maus hábitos alimentares, com baixo consumo de fibras, verduras, leguminosas, frutas e com o maior consumo de carboidratos refinados e gorduras. O consumo exagerado de gorduras leva a síntese hepática de ácidos biliares e colesterol que podem ser convertidos em carcinógenos pelas bactérias intestinais. Além, também de fatores genéticos (TORRES, 2017)

Os imunomoduladores conhecidos como: arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos, são nutrientes que oferecem ações imunológicas que auxiliam no combate às células tumorais, ajuda nos efeitos colaterais do tratamento e consequentemente diminuindo os possíveis processos de desnutrição, que podem levar ao quadro de caquexia que ocorre pela perda de gordura corporal e da massa corporal magra, a presença de fraqueza profunda são referidas como caquexia pelo câncer, sua causa é multifatorial causando a perda de apetite, alterações provocando a síntese e armazenamento reduzidos de gordura e mobilização de ácidos graxos dos adipócitos, catabolismo aumentado do músculo e do tecido adiposo. (ABBAS et al; 2017).

Quanto a tratamento do câncer colorretal, existem vários tipos, tudo a dependerá do estágio da doença. Quando não há metástase, o tratamento adequado é a cirurgia do intestino com a remoção dos gânglios linfáticos, no câncer colorretal o tratamento sistêmico é uma alternativa a ser utilizada, uma vez que é feito através ou diretamente pelas vias orais ou pela corrente sanguínea, recebendo a denominação de terapias sistêmicas em virtude do seu alto alcance em qualquer célula cancerígena, os tratamentos locais são feitos através de terapias que tratam o tumor sem atingir os demais órgãos, como as cirurgias e radioterapia. (SILVEIRA, 2018; RODRIGUES, 2021).

Uma intervenção nutricional adequada é capaz de melhorar o estado nutricional destes pacientes, minimiza e evita a perda de peso, mantêm a função intestinal e proporciona melhora na qualidade de vida. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi verificar através da literatura cientifica, estudos sobre a relação da suplementação de imunomoduladores no tratamento do câncer colorretal.

2. OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Realizar uma revisão integrativa sobre imunomoduladores no tratamento oncológico em pacientes com câncer colorretal.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Investigar os benefícios de imunomoduladores no tratamento de paciente com câncer colorretal (CCR)
Identificar o imunomodulador mais efetivo

3. REFERENCIAL TEÓRICO

CÂNCER

O câncer é uma doença crônica não transmissível, isto é, uma doença multifatorial, caracterizado pelo crescimento desordenado de células anormais com capacidade invasiva. A divisão dessas células acontece de forma rápida, com tendências agressivas e incontroláveis na qual determina a formação de tumores que podem espalhar-se para outras regiões do corpo (SÁ et al, 2018). O termo Câncer pode ser utilizado de forma genérica para compor agrupamentos de mais de cem doenças configuradas pela multiplicação decomposta de células formadas, que podem abranger diferentes órgãos (INCA, 2020).

Dessa forma, as causas do Câncer estão relacionadas às interações entre fatores endógenos, como genéticos e os ambientais, fatores ambientais referem-se à exposição à radiação, o uso de tabaco, o consumo de bebidas alcoólicas, a obesidade, e o sedentarismo. O Câncer pode se manifestar tanto nos tecidos epiteliais, quanto no tecido conjuntivo. O primeiro tecido que pode ser a pele ou a mucosa recebe a denominação de carcinomas, porquanto que o segundo se manifestar nos ossos, músculos ou a cartilagem recebem a denominação de sarcomas (BARBOSA, 2015)

Vale ressaltar que existem distinções entre os tipos de câncer, a primeira característica é a velocidade de multiplicação das células e o seu potencial de invadir tecidos, sejam eles próximos ou não, tal fenômeno é conhecido como metástase, cuja característica é quando o tumor invade vasos linfócitos e sanguíneos ou cavidade corpórea, ademais pela transmissão e crescimento de massas secundárias de células tumorais (BRASIL, 2020).

TRATAMENTO

A partir do momento em que é feito o diagnóstico do câncer e determinada a fase de desenvolvimento, o médico e o paciente irão debater acerca das opções de tratamento, avaliando os aspectos negativos e os benefícios de cada opção. Ademais, levando em consideração os possíveis riscos e principalmente os efeitos colaterais (BATISTA, 2015). No que tange ao câncer colorretal, existem vários tipos de tratamento, a depender do nível de estágio da doença. Quando não há metástase para outros órgãos, o tratamento adequado é a cirurgia do intestino com a remoção dos gânglios linfáticos (SILVEIRA, 2018).

Já os tratamentos locais são feitos através de terapias que tratam o tumor sem atingir os demais órgãos, como as cirurgias e radioterapia. Ademais, no câncer colorretal o tratamento sistêmico é uma alternativa a ser utilizada, uma vez que é feito através ou diretamente pelas vias orais ou pela corrente sanguínea, recebendo a denominação de terapias sistêmicas em virtude do seu alto alcance em qualquer célula cancerígena (RODRIGUES, 2021).

A quimioterapia, terapia alvo e imunoterapia, se apresentam como tratamento sistêmico. A quimioterapia utiliza em seu tratamento medicamentos anticancerígenos a fim de destruir as células tumorais, pode ser administrada em diferentes momentos durante o tratamento do câncer colorretal. A quimioterapia é administrada em ciclos, isto é, cada tratamento é seguido por um período de descanso para permitir a recuperação do corpo. Porquanto a imunoterapia é o uso de medicamentos para estimular o sistema imunológico de uma pessoa a reconhecer e destruir células cancerígenas de forma mais eficaz. (FONTOURA, 2021).

Cirurgia

A Cirurgia é a base do tratamento curativo do CCR, diferentes abordagens cirúrgicas podem ser utilizadas, dependendo da localização e da dimensão da doença. A localização do tumor é mais comum no sigmoide, reto alto e ceco, seguido pelo reto baixo, cólon transverso, cólon ascendente, cólon descendente. As cirurgias realizadas são as seguintes, retossigmoidectomia com anastomose colorretal, hemicolectomia direita com anastomose íleo- transverso, colectomia total com anastomose íleo-retal, retossigmoidectomia abdominal com duplo grampeamento, laparotomia, colostomia e ileostomia, proctocolectomia total, com ileostomia definitiva, amputação abdominoperineal com colostomia definitiva, esse procedimento é realizado através de um tratamento adequado, devendo assim conhecer todos os passos do estadiamento da doença (OLIVEIRA, 2012).

Quimioterapia e radioterapia

A quimioterapia é um tipo de tratamento que se utilizam medicamentos para combater o câncer. Estes medicamentos se misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo as células que estão formando o tumor e impedindo também que se espalhem pra outros órgãos. A Quimioterapia é administrada via oral, remédios em forma de comprimido, cápsula e líquido, podendo ser tomado em casa. Intravenosa (Pela veia), a medicação é aplicada na veia ou por meio de cateter, (um tubo fino colocado na veia na forma de injeções ou dentro do soro intramuscular (pelo músculo), a medicação é aplicada por meio de injeções no músculo, subcutânea (abaixo da pele), a medicação é aplicada por meio de injeção no tecido gorduroso acima do músculo (INCA, 2020).

A radioterapia é um tratamento no qual se utilizam radiações ionizantes (raio X por exemplo), que são um tipo de energia para destruir as células do tumor ou impedir que elas se multipliquem. Essas radiações não são vitais durante a aplicação, e o paciente não sente nada durante a aplicação. A maioria dos pacientes com câncer é tratada com radiações e o resultado costuma ser muito positivo o tumor pode desaparecer e a doença ficar controlada, ou até mesmo obter a cura (SILVA MLG, 2013).

Quando não é possível obter a cura a radioterapia pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida, isso porque as aplicações diminuem o tamanho do tumor, o que alivia a pressão e reduz hemorragias e dores. Durante o tratamento oncológico, podem surgir efeitos colaterais, por isso, uma vez por semana o paciente terá uma consulta de revisão com seu médico e uma consulta com a enfermagem; o número de aplicações necessárias pode variar de acordo com a extensão e a localização do tumor. A radiação é emitida por um aparelho que fica afastado do paciente, direcionado ao local a ser tratado, com o paciente deitado às aplicações são geralmente diárias (KARKOW, 2013).

TERAPIA NUTRICIONAL

Segundo Mahan (2018, p.209), a terapia nutricional (TN) é o fornecimento de nutrientes enterais e parenterais ou fórmulas, com a finalidade de manter ou restaurar o estado nutricional. A terapia está associada a nutrição enteral (NE) e nutrição parenteral (NP). (e uso de fórmulas) Dentro deste contexto ressaltamos o pensamento de Cuppari (2002, apud PEIXOTO,

2015) a TN é recomendada quando os pacientes apresentam o trato gastrointestinal funcionando totalmente ou parcialmente, possuem ingestão nutricional insuficiente e em pacientes que estão incapacitados de ingerir alimentos por via oral. Já a nutrição parenteral, seguindo as ideias de Mahan (2018) é ofertada quando o trato gastrointestinal não apresenta funcionalidade e pode atuar como colaborador junto à via oral e enteral.

Um estudo realizado por Lima et al. (2012) destaca a intervenção nutricional de forma precoce, racional e individual. O paciente apresentava neoplasia colorretal obstrutiva, teve perda do seu peso habitual em um mês, correspondendo a 9,53%, apresentava índice de massa corpórea (IMC) de 21,64 kg/m² tendo o diagnóstico de desnutrição, possuía sinais clínicos como abdome globoso, pele seca e eliminação intestinal presente. O mesmo fez a realização de dieta hipossódica, mas não conseguiu atingir suas necessidades energéticas, e nem ter aceitação completa, sendo necessário a utilização de suplemento oral ofertado duas vezes ao dia enriquecida com alguns imunomoduladores.

IMUNOMODULADORES

Imunomoduladores são substâncias que atuam no sistema imunológico direta e indiretamente. De acordo com Souza e Gallon (2017), essas substâncias possuem diversos benefícios, entre as quais se destacam a diminuição do risco do paciente em desenvolver infecção no pós-operatório e da resposta inflamatória desencadeada no paciente.

O ácido fólico participa da replicação e reparo do DNA, podendo articular o desenvolvimento do câncer. A sua falta pode provocar em tecidos normais a formação de células tumorais. A glutamina auxilia a diminuição da proteólise muscular, com isso ajuda na preservação da musculatura esquelética. Já a arginina precisa ser ofertada junto a outros aminoácidos, pois se disponibilizada isoladamente, não acarreta benefício ao paciente, ajudando na sobrevida do paciente, diminuindo os tumores e a incidência de metástase. Os ácidos poli-insaturados ômega 3 diminuem a massa tumoral, melhora do peso corporal e diminuição da anorexia (ULIAN et al, 2014)

Ômega–3

Os ácidos graxos poli-insaturado ômega 3 estão presentes no grupo de nutrientes capazes de modular a resposta imunológica e inflamatória sistêmica estão associadas com a diminuição da intensidade da resposta inflamatória. O ômega 3 são encontrados em alimentos de origem vegetal e de origem animal. O desenvolvimento de carcinogênese pode ser modificado por alguns motivos, entre eles os dietéticos. Alguns estudos indicam meios pelos quais os AGSN-3 pode agir, então nessa modificação, no câncer, além do apetite reduzido. A vista disso, na síntese de mediadores imunológicos de resposta, pró inflamatória e de fatores que influencia a degradação protética constantemente, influencia a perda de peso (SOUZA, 2015).

Com maior intensidade, o fator de necrose tumoral (TNF-a), os interloucinas-1 e 6 (IL1 e IL6) e o fator indutor de proteólise (PIF). Essa resposta leva a transformação no metabolismo de nutrientes com acréscimo dos triglicerídeos circulantes, intolerância a glicose, catabolismo proteico, todas essas variações levam em resposta ao câncer são causadoras pelo aspecto de emagrecimento e caquexia presentes no paciente oncológico. Tem resultado na diminuição da perda de peso e de tecido adiposo e muscular pelo hospedeiro na angiogênese, progressão da resposta da fase aguda no crescimento tumoral. Os privilégios da ingestão dietético do ômega 3 já foram comprovados na prevenção e no tratamento de várias doenças e nas circunstâncias patológicas, principalmente no câncer (VANNICE, 2014).

Os ácidos graxos ômega 3 tem maior número de dupla ligação do que os das família ômega 6 e 9, fazendo com que sejam mais aptos à peroxidação lipídica, assim sendo produtos alimentares com índice elevado de ácidos graxos poli-insaturados. Tem que ser auxiliado de no mínimo 0,4 mg a 0,6 mg de vitamina E por grama de ácido graxo poli-insaturado. Em maior quantidade as fontes de ácido-alinolêmico (18:3), são óleos de canola (9,3g /100g), soja (2,6g/100g), a noz (6,8g/100g) e as principais fontes de EPA e DHA são salmão (0,84 e 0,81g/100g), sardinha (0,47 e 0,51g/200g), caviar (1,03 e 1,35g/200g) e ostra (0,42 e 0,46g/100g). A gema do ovo possui uma pequena quantidade desses ácidos 0,01 e 0,11g/100g) (ULIAN, 2014).

Glutamina

A glutamina mesmo sintetizada pelo organismo se torna um aminoácido essencial em acontecimentos como o câncer, em que ocorre catabolismo excessivo, pois o organismo necessita de maiores quantidades e o mesmo não consegue suprir. Considerada o aminoácido em grande abundancia no corpo, desempenhando um papel importante no metabolismo celular do câncer colorretal (ROSA; CRUZ, 2016; SUN, et al.; 2022)

Segundo Abrahão e Machado (2014) a suplementação com glutamina intensifica a resposta imune de pacientes que realizaram cirurgias gastrointestinais e assim contribuem para a melhora do quadro. Outro ponto identificado é a redução do número de infecções e colonização microbiana. Ulian et. al (2014) menciona que a glutamina auxilia a diminuição da proteólise muscular, com isso ajuda na preservação da musculatura esquelética.

Arginina

É um imunomodulador considerado um aminoácido não essencial que desempenha sua função na síntese do óxido nítrico, que regula a expressão gênica e incita a imunidade mediada por células, sob seu trauma, estresse metabólico ou jejum prolongado, a arginina torna-se em aminoácido essencial. Esse aminoácido tem sido compatível ao aumento da imunidade, ao longo da produção de hidroxi prolina e do papel dos linfócitos-T. Por esse motivo parece estar envolvido com a maior liberação do hormônio do crescimento que atuaria no ganho de massa muscular e pela melhores da resposta cicatricial em feridas, a arginina também exerce função no oxido nítrico regulando a conhecida expressão gênica e com isso, estimulando a imunidade das células, ela também funciona estimulando a secreção dos hormônios como: do crescimento, insulina e glucagon (GUIMARÃES, 2021).

A arginina é identificada no chocolate, germe de trigo, granola, derivados do leite (queijo cottage, ricota, iogurte), castanhas (coco, nozes, amêndoas, amendoim), sementes (abóbora, girassol), carne (frango, bovina, suína e peru) e frutos do mar (lagosta, salmão, camarão, atum etc.) e soja cozida. Estudos atribuem que a suplementação dietética com arginina em pacientes adultos com câncer exibe possíveis efeitos, através da diminuição do crescimento tumoral, do surgimento de metástase e do avanço do tempo de sobrevivência dos enfermos. Ela atua promovendo proliferação de células T que ajudam na cicatrização após cirurgia evitando complicações (SOUSA, 2017)

Ácido Fólico

De acordo com Baluz et al (2002) a falta de folato pode ocasionar desordens na estrutura do DNA e consequentemente modificar a expressão do gene supressor e do proto-oncogene. Apesar de existirem poucos dados que estão relacionados à prática clínica, a suplementação do ácido fólico em pacientes com câncer demonstram ter um efeito benéfico, agindo diretamente na redução da toxicidade devido sua expansão intracelular. De maneira geral, essa suplementação vem assumindo um papel chave no tratamento do câncer por meio século.

Wyss,(2016), sugere-se que embora alguns estudos sobre seus benefícios no câncer colorretal, os resultados ainda são contraditórios, especialmente quando se trata da relação à ingestão excessiva de ácido fólico e ao aumento do risco desse câncer, e que esse risco tende a ser afetado devido a diferentes variáveis, nas quais os pesquisadores recomendam o acompanhamento e realização de estudos em nível nacional, para que possa estabelecer com maior clareza os riscos e benefícios associados de fortificação com ácido fólico, ele está 18 envolvido bioquimicamente no nosso organismo, podendo ser encontrado em várias fontes alimentares consumidas diariamente, sua adequação é importante para que não haja mutação no DNA do indivíduo.

Nucleotídeos

Segundo Parreiras et al (2013), os genes responsáveis pela expressão tumoral produzem proteínas que inibem a formação de tumores, dentro desses genes os principais são o APC e o gene p53. Os genes de reparo de DNA atuam durante o processo de replicação, a inativação desse sistema pode levar a predisposição à carcinogênese. Há bastante otimismo nessas terapias dentro da biologia molecular e na criação de novas formas eficazes contra a luta dessa doença.

Em concordância com Andreoli et al (2013) Entre os tipos nucleotídeos, os RNAs de fita curta, o microRNA (miRNA) é até agora o mais estudado. Esses estudos introduzem novos alvos potenciais para o diagnóstico, prevenção e tratamento. Essa análise de miRNA pode ser uma ferramenta promissora para determinar a sensibilidade de tumores à quimioterapia.

Selênio e Zinco

O selênio é considerado um micronutriente de muita importância na atividade biológica dos seres humanos com várias funções metabólicas, agindo também na prevenção de diversas patologias, inclusive contra o câncer, isso devido seu efeito antioxidante que contribui no fortalecimento do sistema imune. Sua deficiência pode causar mialgia, degeneração pancreática, fibrilação ventricular e deixando o organismo susceptível a neoplasia. Cânceres como pulmão e adenoma colorretal associados ao uso de selênio possuem benefícios associados. Relatos mostram que ocorre um menor estrago na pele, desenvolvimento do tumor depois da submissão a radiação UVB (SILVA, 2015).

Segundo Ribeiro et al (2017), quando a doença se encontra em grau avançado, a fadiga é descrita como falta de energia, cansaço, fadiga é considerado um sintoma de angustia ocorrida entre 39% e 90% de indivíduos em tratamento quimioterápico, o zinco apresenta relações na diminuição dos efeitos da fadiga, depois da cirurgia e no decorrer da quimioterapia associado a pacientes portadores de câncer colorretal e melhora na qualidade de vida, além de desempenhar papel importante em processos fisiológicos, sendo atuante no reparo danoso ao DNA, na sinalização intracelular, na modulação da função de ATP, assim como em manutenção anti- inflamatórias e do sistema imunológico.

4. METODOLOGIA

TIPO DE ESTUDO.

Tratou-se de pesquisa descritiva do tipo revisão integrativa da literatura, com a obtenção de dados em formato de artigos científicos publicados em revistas cientificas da área da saúde. A pesquisa bibliográfica é realizada a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos e páginas de web sites

Os exemplos mais característicos desse tipo de pesquisa são investigações sobre ideologias ou aquelas que se propõem à análise das diversas posições acerca de um problema (GIL, 2007).

5. PERÍODO E LOCAL

A primeira etapa do trabalho foi realizada de fevereiro a maio de 2022, em artigos, revistas científicas e livros que se enquadravam no tema, sobre o uso de imunomoduladores em pacientes no tratamento de câncer colorretal. A segunda etapa deu-se entre o mês de agosto ao mês de novembro do referido ano.

PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS

Foram selecionados para este estudo artigos publicados em revistas científicas disponibilizados pelas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) com acessados nas plataformas Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e SCIELO sendo utilizado os Descritores de Saúde (DECS): Imunomoduladores, terapia nutricional oncologia, tratamento colorretal, câncer colorretal. Levando em consideração todos os critérios citados e pré-definidos, para que houvesse melhor absorção do conteúdo apresentado.

Foi proposta para a avaliação, a classificação de seis níveis de evidências provenientes das pesquisas. Essa classificação considera abordagem metodológica do estudo, o delineamento de pesquisa empregado e o seu rigor. (Quadro 1)

Quadro 1 – Níveis de evidências dos artigos científicos.

Nível das Evidências	Natureza do Estudo
Nível I	Evidências oriundas de revisão sistemática ou meta-análise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados.
Nível II	Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado.
Nível III	Evidências obtidas de estudos quase-experimentais, como ensaio clínico não randomizado, grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle.
Nível IV	Evidências originárias de estudos não experimentais, como pesquisa descritiva, correlacional e comparativa, pesquisas com abordagem metodológica qualitativa e estudos de caso.
Nível V	Evidências oriundas de dados de avaliação de programas, dados obtidos de forma sistemática.
Nível VI	Evidências a partir de opiniões de especialistas, relatos de experiência, consensos, regulamentos e legislações.

Fonte: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Foram incluídos neste estudo artigos que foram disponibilizados completos, gratuitos, publicados do ano de 2012 ao ano de 2022, em língua portuguesa, espanhola e inglesa, e que fossem pertinentes ao tema e com estudos quase-experimentais, observacional descritivo, observacional seccional, de corte prospectivo, estudos transversais de forma sistemática e estudos longitudinais, randomizados.

Foram excluídos da pesquisa, artigos não disponibilizados na integra, publicados antes do ano de 2012, artigos não disponíveis, e os que se encontraram em qualquer outro idioma que não os supracitados, que estavam duplicados e que possuíam conceitos antagônicos ao título estabelecido para este estudo. (Figura 1 )

DESENHO DO ESTUDO

Figura 1 – Fluxograma de coleta de dados

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A amostra foi composta por um total de 55 artigos encontrados nas seguintes bases de dados listados a seguir, sendo excluídos 27 após limitar os critérios prévios estabelecidos na busca. Na base de dados LILACS, foram encontrados 8 artigos, após a avaliar dos resumos, dos artigos 5 se enquadraram aos critérios propostos. Na base de dados BVS, localizou-se 9 artigos, entretanto, após análise, apenas 2 se adequava aos critérios de inclusão. No MEDLINE, foram encontrados 5 artigos; após a avaliação dos resumos, 3 artigos foram incluídos. Nas bases de foi incluído, e na SCIELO foram 6 e inclusos 2. Desta forma, totalizou-se uma amostra final de (12 artigos) extraídos dessas bases de dados, utilizados nesta revisão integrativa.

A partir da análise dos textos selecionados, tem-se quanto ao tipo de publicação que os (15) estudos apresentados, são resultados de pesquisas e todos foram nomeados pelos editores como originais e de revisão. Quanto ao ano de publicação, os artigos foram publicados entres os anos de 2012 e 2022, sendo em idioma português, inglês e espanhol, esses foram publicados em revistas específicas de nutrição e medicina.

Os objetivos descritos, enquadraram-se na metodologia selecionada para este trabalho, como mencionados anteriormente, os artigos foram selecionados de acordo com os tipos de estudos que obtiveram respostas coerentes. Depois de analisar criteriosamente os artigos da fase de triagem, optou – se por 5 deles para compor e discutir a etapa de resultados, por apresentarem resultados mais relevantes, e estão nomeados na (tabela 1).

Tabela 1 – Caracterização dos artigos selecionados para análise sobre O Uso de Imunomoduladores no Tratamento do Câncer Colorretal. No período de 2012 a 2022

Título	Autore s	Ano	Idioma	Revista	Objetivo	Nível de evidência	Principais resultados
Efeitos da suplementação de zinco na fadiga e qualidade de vida em pacientes com câncer colorretal	Ribeiro, et al	2017	Português	Revista Albert Einstein	Investigar os efeitos da suplementação oral de zinco na intensidade da fadiga e na qualidade de vida de pacientes durante quimioterapia para câncer colorretal	II	Não houve alterações nos escores de qualidade de vida/ fadiga no grupo que recebeu suplementação de zinco, pois preveniu a fadiga e manteve a qualidade de vida de pacientes em quimioterapia
Efeito da glutamina parenteral em pacientes com câncer gastrointestinal submetidos à cirurgia	Cháidez, et al	2021	Espanhol	Nutrició n Hospital aria	Analisar o efeito da glutamina parenteral em pacientes com câncer gastrointestinal submetidos a cirurgia em estado nutricional e função gastrointestinal	II	A glutamina melhora a função gastrointestinal, melhorando a absorção de nutrientes, o que leva a um melhor estado nutricional. Efeitos positivos na concentração plasmática de linfócitos, monócitos e pré-albumina.

Impacto do Uso de Dieta Imunomoduladora em Pacientes com Câncer Colorretal Submetidos a Cirurgias Eletivas com Abreviação de Jejum Pré-operatório	Barbosa, et al	2017	Português	Revista Funec Cientific a- Nutrição Santa Fé do Sul (SP)	Objetivo avaliar o impacto do uso de dieta imunomoduladora em pacientes com câncer colorretal submetidos a cirurgias eletivas com abreviação de jejum pré- operatório.	V	Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação às características nutricionais, clínicas e cirúrgicas, aos exames bioquímicos (pré e pós- operatórios),às intercorrências gastrointestinais, à ocorrência de complicações no pós- operatório e à permanência hospitalar
Efeitos da suplementação perioperatória com ácidos graxos ômega- 3 na produção de leucotrieno B₄ e leucotrieno B₅ por neutrófilos estimulados em pacientes com câncer colorretal: um estudo de intervenção randomizado, controlado por placebo.	Sorensen , et al	2014	Inglês	Nutritiun	Avaliar a produção de Leucotrieno B 4 , ácido hidroxieicosape ntaenóico (5- HETE), LTB 5 e 5- HEPE a partir de neutrófilos estimulados após sete dias de tratamento préoperatório com suplemento nutricional oral enriquecido com FA w-3 em pacientes submetidos a cirurgia de câncer colorretal e estudar o possível impacto no resultado clínico. E correlação entre os valores de LTB 4 e as complicações pós- operatórias foram investigadas.	l	O estudo mostra que o uso de 3 g de w-3 FA diariamente durante sete dias antes da cirurgia, foi capaz de induzir uma diminuição significativa da formação da substância próinflamatória LTB 4 a partir de neutrófilos com um aumento da produção simultânea de LTB 5. Foi observada uma diminuição na formação de 5- HETE, embora não significativa, e um aumento significativo em 5- HEPE. No entanto, as consequências clínicas dessas alterações são desconhecidas.
Incorporação rápida de ácidos graxos ω-3 no tecido colônico após suplementação oral em pacientes com câncer colorretal: um estudo de intervenção randomizado, controlado por placebo	Solenren se,et al	2014	Inglês	JPENJ Parenter Enteral Nutr	O objetivo do estudo foi examinar se um suplemento pré-operatório com colheita de gorduras ω-3 (AGs) leva à sua incorporação no tecido colônico em pacientes agendados para cirurgia de câncer colorretal	l	O EPA foi significadamente melhor incorporado na mucosa do cólon e na camada do cólon do grupo que recebeu W3 em relação do grupo controle.

Fonte: autor, 2022.

Ribeiro et al (2017) num estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo com 24 pacientes em quimioterapia para adenocarcinoma colorretal, verificou que os pacientes receberam cápsulas de zinco 35mg (Grupo Zinco, n=10) ou/e placebo (Grupo Placebo, n=14) por via oral, duas vezes ao dia (70mg/dia), por 16 semanas, desde o pós- operatório imediato até o quarto ciclo de quimioterapia. Logo, observou-se que, o grupo de placebo apresentou piora na qualidade de vida e aumentou a fadiga entre o primeiro e o quarto ciclos de quimioterapia, e o grupo da suplementação do zinco por via oral permaneceu sem alteração. Diante disso, concluiu que, a suplementação de zinco preveniu a fadiga, e manteve a qualidade de vida dos pacientes durante a quimioterapia do CCR, ou seja, a intervenção nutricional através da suplementação imunomoduladora, contribui, para um quadro mais estável do paciente.

Sobre os efeitos da glutamina, Barbosa et al, (2017), em uma amostra de 50 pacientes, submetidos à ressecção anterior do reto, com idade média de 61,9 anos, sendo 52% do sexo masculino. Divididos em dois grupos: grupo 1 – pacientes com abreviação de jejum pré- operatório e que receberam dieta imunomoduladora como suplementação nutricional no pré- operatório (n=20); e grupo 2 – pacientes que não realizaram a abreviação de jejum pré- operatório com suplementação (n=30). Porém, não foram observadas diferenças significativas nos grupos sobre às características nutricionais, clínicas e cirúrgicas, aos exames bioquímicos (pré e pós-operatórios) concluindo que não houve redução de complicações pós-operatórias, e incidência de intercorrências gastrointestinais e nem na questão tempo de internação hospitalar.

Diante disso, Barbosa, et al(2017) explica que alguns fatores podem ter contribuído para os resultados da pesquisa como: limitados números de pacientes; cirurgias realizadas por robótica e videolaparoscopia, sendo menos invasivas, e tendo menor risco de complicações no pós-operatório; uso de suplementos ambulatorialmente, apesar de orientados quanto à dose e forma de administração, não se teve controle se seguiram as orientações e o grau de aceitação dos suplementos; a dose administrada foi de 400 ml/dia de dieta imunomoduladora pré- operatória. Porém, não há um consenso e recomendações quanto à dose administrada, a maior parte dos estudos administra doses de 500 a 1.000 ml/dia de imunomoduladores.

Já Cháidez et al., (2021), diferente de Barbosa et al., (2017), conseguiram excelentes resultados com a suplementação de glutamina por sete dias em pacientes com diagnóstico primário de câncer. Os benefícios incluem a melhora da função gastrointestinal, diminuição da diarreia, dor abdominal e distensão, favorecendo a absorção de nutrientes, além de observar positivamente a concentração de pré-albumina, albumina, linfócitos e monócitos, e também, o estado nutricional. O estudo sugere que a glutamina tem um efeito positivo nas concentrações de pré-albumina, linfócitos e monócitos, o que se reflete uma melhora do estado nutricional. Logo, observou-se que a intervenção nutricional endovenosa com glutamina no grupo suplementado foi significantemente melhor na função do TGI contribuindo na evolução do estado nutricional dos pacientes, uma vez que, ambos os grupos inicialmente apresentaram desnutrição moderada. Não houve diferença entre sexo.

Sorensen et al, (2014), em seu estudo na Dinamarca, demonstrou que a suplementação de w-3 oral exerceu incorporação significativa de EPA nos neutrófilos e houve uma diminuição do composto pró inflamatório Leucotrieno B4, em pacientes cirúrgicos de câncer colorretal, porém não reduziu o risco de complicações pós operatórias. Diante disso, a suplementação com w-3 via oral exerceu efeitos anti-inflamatórios nos pacientes, mas sem reduzir o risco de complicações. No entanto, algumas limitações durante o estudo pode ter ocasionado o resultado do pós: tempo curto, sendo apenas 7 dias de suplementação, isso pode ter limitado a incorporação de w-3 e a diminuição de ácido araquidônico, o que contribui no aumento ou diminuição dos compostos pró inflamatórios, além disso, a cirurgia foi realizada logo após o diagnóstico da doença o que interferiu na suplementação mais longa, e o número de participantes analisados (n=129) sendo menor do que o número elegível (n=610).

No mesmo ano Sorensen, et al (2014) em um novo estudo de intervenção randomizado, duplo-cego, prospectivo, controlado por placebo, de centro único, os pacientes de cirurgia eletiva de câncer colorretal receberam um suplemento nutricional oral (ONS) enriquecido com proteínas ω-3 (200 mL) duas vezes ao dia, 2,0 g de ácido eicosapentaenóico (EPA) e 1,0 g de ácido docosahexaenóico (DHA) por dia ou um ONS padrão por 7 dias antes da cirurgia. Logo, percebeu-se que o EPA foi bem significante na camada muscular e mucosa colônica em pacientes do grupo que receberam 3 g de ácidos graxos ω-3 diariamente por 7 dias antes da cirurgia para câncer colorretal, além disso o grupo também apresentou tendência a mais elevados níveis de ácido docosapentaenóico e DHA no tecido colônico, isso em comparação ao resultado do grupo controle, que não foi tão expressivo.

Conforme o exposto, por Sorensen, et al.(2014) nesse estudo com ômega 3, o resultado pode levar a altos efeitos na função imune, podendo ser benéfico a esses pacientes.

De acordo com estudos mencionados ao longo do texto, pacientes oncológicos hospitalizados e submetidos a cirurgia tendem a desenvolver certas complicações como a desnutrição calórico-proteica, fadiga dentre outros. Esses fatores podem diminuir, afetar a qualidade de vida e haver uma redução em relação a resposta ao tratamento desse indivíduo. Sugerindo que a suplementação desses imunomoduladores é benéfica.

Tais resultados corroboram com outros achados na literatura sobre os efeitos positivos em se tratando do estado nutricional, função gastrointestinal, fadiga e marcadores celulares. Porém, o estudo de Barbosa et al., (2017) encontraram resultados diferentes, ou seja, sem alterações significativas com a suplementação, diferente dos resultados de (RIBEIRO et al; 2017, CHÁIDEZ et al 2021) que obtiveram achados bem relevantes, pois em seus estudos a suplementação com imunomoduladores foi bastante benéfica no tratamento desses pacientes, melhora na função gastrointestinal, devido a uma melhor absorção de nutrientes e na qualidade de vida desses paciente contribuindo também para um menor tempo no âmbito hospitalar.

Nos estudos realizados por Sorensen et al (2014), no prazo de 7 dias de intervenção, foram obtidos resultados bastante promissores quando relacionou a suplementação de ômega 3 em pacientes com neoplasia colorretal. Aumentando a imunidade desses pacientes e o processo anti – inflamatório. Sabe-se que o ômega 3 é um anti- inflamatório de extrema relevância, sendo um dos imunomoduladores mais estudados pela ciências.

6. CONCLUSÃO

Diante dos achados ao longo da pesquisa, analisando o nível de evidência durante a pesquisa, é evidente que a suplementação da dieta imunomoduladores é benéfica como intervenção no tratamento do câncer colorretal minimizando os danos da doença e o tempo hospitalar. A glutamina demonstra grandes vantagens na recuperação na concentração de proteínas plasmáticas e da função gastrointestinal, melhorando assim o estado nutricional desses indivíduos. O ômega 3 melhora a atividade imunológica, devido sua ação anti- inflamatória aumentando a tolerância do paciente à quimioterapia, bem como a atuação do zinco prevenindo a fadiga e contribuindo na qualidade de vida do paciente.

Apesar dos bons resultados, maiores investigações tornam-se necessárias a fim de verificar uma proposta mais específica e o tempo de uso da suplementação, obtendo assim melhor resposta sobre essa intervenção com imunomoduladores.

REFERÊNCIAS

ABBAS, A. K. et al. Fundamentos de patologia- Robbins e Cotran. 9ª ed. Elsevier, 2017.

ABRAHÃO, S. B. E; MACHADO, E. C. Suplementação de glutamina no tratamento de pacientes com câncer: Uma revisão bibliográfica. v. 14, n. 2, 2014.

ANDREOLI, S. C. S. et al. Utilização dos microRNAs no direcionamento da terapia e na avaliação da resposta ao tratamento do câncer colorretal. Einstein, 2014.

BARBOSA, M. V.; QUEIROZ, F. M. de; PINHO, N. B. de; MARTUCCI, R. B. Impacto do Uso de Dieta Imunomoduladora em Pacientes com Câncer Colorretal Submetidos a Cirurgias Eletivas com Abreviação de Jejum Pré-operatório. Revista Brasileira de Cancerologia, [S. l.], v. 61, n. 3, p. 217– 225, 2015. DOI: 10.32635/2176-9745.RBC.2015v61n3.251. Disponível em: https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/ HYPERLINK “https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/251″251. Acesso em: 19 maio. 2022.

BARBOSA, et al. Impacto do Uso de Dieta Imunomoduladora em Pacientes com Câncer Colorretal Submetidos a Cirurgias Eletivas com Abreviação de Jejum Pré-operatório. Revista Funec Cientifica- Nutrição Santa Fé do Sul (SP), 2017

BATISTA, D. R. R; DE MATTOS, Magda; DA SILVA, S. F. Convivendo com o câncer: do diagnóstico ao tratamento. Revista de Enfermagem da UFSM, v. 5, n. 3, p. 499-510, 2015.

CAMARGO, M. J. G. et al. Relação dos imunonutrientes no tratamento do câncer de cólon. Revista Científica da Faculdade Atenas, v. 05, p. 01, 2016.

CARMO, SG, FORTES R.C. Efeitos do uso de fórmulas imunomoduladoras em pacientes cirúrgicos portadores de câncer do trato gastrointestinal. Rev. Cient. Sena Aires. 2019; 8(1): 96-111.

CHÁIDEZ, Y.L.B, et al. Efeito da glutamina parenteral em pacientes com câncer gastrointestinal submetidos à cirurgia. Nutrición hospitalaria, 36(1), 5-12. Dez. 2019.

FONTOURA, B. A. et al. Imunoterapia como tratamento de câncer e o papel da enfermagem. Research, Society and Development, v. 10, n. 6, p. e38710615902-e38710615902, 2021.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Tipos de câncer. Rio de Janeiro, RJ: Câncer de intestino. 2021. Disponível em: Tipos de câncer | INCA – Instituto Nacional de Câncer. Acessado em: HYPERLINK “https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer- de-intestino”10 HYPERLINK “https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-intestino”de abril de HYPERLINK “https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-intestino”2022 HYPERLINK “https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-intestino”.

MAHAN, L. K; RAYMOND, J. L. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 14ª ed. Elsevier, 2018.

MOYA P, S. I. et al. Perioperative Standard Oral Nutrition Supplements Versus Immunonutrition in Patients Undergoing Colorectal Resection in an Enhanced Recovery (ERAS) Protocol. Medicine (Baltimore). 2016 May;95(21):e3704

LIMA, C. et al. Intervenção terapia nutricional peri-operatório de paciente com câncer colorretal. Revista científica, São Paulo, v.1, n.1, p.30-33, 2012. Disponível em: RevistaCientfica201211_6- 11_Avaliaoglobalsubjetiva.pdf. Acessado em: 21 de maio de 2022.

OLIVEIRA, H. S. D. et al. Imunonutrição e o tratamento do câncer. Revista ciência e saúde. v.3, n.2, 2014.

OLIVEIRA, R. G. et al. Cirurgia no câncer colorretal: abordagem cirúrgica de 74 pacientes do SUS portadores de câncer colorretal em programa de pós-graduação lato sensu em coloproctologia. Revista Brasileira de Coloproctologia [online]. 2012, v. 31, n. 1 [Acessado 17 Junho 2022] , pp. 44-57.

PARREIRAS, F. C. et al. Aspectos genéticos do câncer colorretal e seu impacto no manejo da doença. Revista Med, 2013.

PEIXOTO, A. L. Terapia nutricional enteral e parenteral [livro eletrônico] / Adriana Lopes. -1.ed. – viçosa: A.S. Sistema, 2015

PELIZZER, T. et al. Prevalência de câncer colorretal associado ao papilomavírus humano: uma revisão sistemática com metanálise. Revista Bras Epidemiol.

RIBEIRO, S. M. F. et al. Efeitos da suplementação de zinco na fadiga e na qualidade de vida de pacientes com câncer colorretal. Einstein. São Paulo, v. 15, n. 1, p. 24-28, jan. 2017.

RODRIGUES, V. S. S, COLOBÓ, V. M.. J. F. Estudo comparativo entre protocolos de ressecção e tratamento quimioterápico no câncer colorretal Comparative study between resection protocols and chemotherapy treatment in colorectal cancer. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 7, p. 66265- 66284, 2021.

ROSA, L. P. S; CRUZ, D. J. Efeitos dos imunomoduladores na oncologia: Revisão de evidências científicas. Revista Saúde. com, 2016.

SA, Y. H. S. et al.. Efeito de imunomoduladores no tratamento do câncer, revisão da literatura. Anais III CONBRACIS… Campina Grande: Realize Editora, 2018. Disponível em:<https://editorarealize.com.br/artigo/visualizar/ HYPERLINK “https://editorarealize.com.br/artigo/visualizar/41003″41003>. Acesso em: 19/05/2022 23:07

SILVA, J. F. Selênio, atividade biológica e sua relação com o câncer: uma revisão de literatura.Revista de Nutrição e Vigilância em Saúde, v. 2, n. 1, 2015.

SILVA M.L.G. Princípios da radioterapia. In: LOPES, A. CHAMMAS, R. IYEYASU, H. Oncologia para graduação. São Paulo. 2013, 2° ed, 244-248. De Souza et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.V.25,n1,pp.35-38 (Dez 2018 – Fev 2019).

SOUZA, A. J. GALLON, W. C. O impacto do uso de dieta imunomoduladora e dieta enteral em adultos, durante a quimioterapia e radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: uma revisão da literatura. Revista Branspen. 2017.

SOUZA, M. R. G. D. Avaliação do uso de ômega 3 em pacientes oncológicos: uma revisão de literatura. 2015.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, título. DiretrizesBrasileiras de Terapia Nutricional no Paciente com Câncer. BRASPEN J. 2019.

SORENSEN LS, et al. Effects of perioperative supplementation with omega-3 fatty acids on leukotriene B and leukotriene B₅ production by stimulated neutrophils in patients with colorectal cancer: a randomized, placebo-controlled intervention trial. Nutrients. 6(10):4043‐4057. Published, 2014 Sep 29. doi:10.3390/nu6104043.

SORENSEN, L. S. et al Rapid incorporation of ω-3 fatty acids into colonic tissue after oral supplementation in patients with colorectal cancer: a randomized, placebo-controlled intervention trial. JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 38(5), 617–624. https://doi.org/10.1177/0148607113491782, 2014.

SUN, H, et al. A deficiência de glutamina promove recorrência e metástase no câncer colorretal através do aumento da transição epitelial-mesenquimal. J Transl Med 20 , 330(2022). https://doi.org/10.1186/s12967-022-03523-3

ULIAN, D. M. F. et al. Uso de imunomoduladores e antioxidantes na terapia nutricional em câncer.Revista Funec Científica. v.02, n.3, 2014.

TORRES, N. C. P. et al. Fatores nutricionais associados à hipertrigliceridemia em hipertensos do município de Maceió, Alagoas. 2017.

VANNICE, G.; RASMUSSEN, H. Position of the academy of nutrition and dietetics: Dietary fatty acids for healthy adults. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, v.114, p.136–153, 2014.

¹ Graduação em Nutrição, vinculado à Universidade da Amazônia. ORCID: 0000-0001-9777-9468. Orientador.

² Graduação em Nutrição, vinculado à Universidade da Amazônia. ORCID: 0000-0003-3533-2745.

³ Graduação em Nutrição, vinculado à Universidade da Amazônia. ORCID: 0000-0002-4585-7716.

⁴ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia. ORCID: 0000-0001-5088-7517.

⁵ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia.

⁶ Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário da Amazônia.

⁷ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia.

⁸ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia.

⁹ Graduação em Nutrição, vinculado à Universidade da Amazônia.

¹⁰ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia.

¹¹ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia.

¹² Graduação em Nutrição, vinculado à Universidade da Amazônia.

¹³ Graduação em Nutrição, vinculada à APAE.

¹⁴ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia.

¹⁵ Graduação em Nutrição, vinculada à Universidade da Amazônia.