EFFICACY OF HEMOSPRAY IN TREATING GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE: SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202502122051
Leonardo Pinto Teixeira1,
Thais Mayara Sampaio Cruz1,
Klaus Ruback Bertges2
RESUMO
Introdução. As hemorragias no trato gastroinstestinal fazem com que esta seja um importante causa de morbimortalidade e, por isso, precisam de gerenciamento imediato para diminuir o risco de morte. A intervenção endoscópica é considerada como padrão ouro no tratamento dessa condição em associação com técnicas hemostáticas. No entanto, cerca de até 10% dos pacientes apresentam recorrência de sangramento após hemostasia inicial.
Objetivo. Analisar a eficácia e segurança do uso de TC325 em hemorragias gastrointestinais por diferentes causas e compara-las com outras técnicas.
Métodos. Revisão sistemática da literatura, utilizando-se da base de dados MedLine. O termo de busca foi elaborado com auxílio da ferramenta MeSH e aos estudos encontrados foram aplicados filtros de acordo com o período de publicação (20092019), disponibilidade do texto na íntegra, no idioma inglês e que foram realizados com humanos. Estudos com delineamentos de revisão, revisão sistemática e estudos de caso foram excluídos, optando-se pela seleção manual desse quesito. Os desfechos avaliados foram taxa de hemostasia inicial e taxa de ressangramento.
Resultados. Foram encontradas 48 publicações, todas realizadas a partir de 2013. Porém, após o processo de seleção apenas 11 foram qualificadas para a presente revisão que totalizaram 917 pacientes divididos em grupos controle, grupos experimentais ou reportados como participantes de estudos observacionais onde todos os indivíduos foram submetidos ao tratamento da hemorragia por meio de TC325/Hemospray, isoladamente ou em combinação com outro técnica ou medicamento.
Conclusão. TC-325 tornou-se um candidato a estudos adicionais e mais aprofundados sob a óptica da especialidade médica da Gastroenterelogia. Suas indicações ótimas e limitações técnicas precisam ser melhor caracterizadas, apesar de os resultados obtidos até o presente momento serem promissores.
Palavras-chave: Agentes atuantes na hemostasia; Hemorragia; trato gastrointestinal.
ABSTRACT
Introduction. Hemorrhages in the gastrointestinal tract make this an important cause of morbidity and mortality and, therefore, need immediate management to decrease the risk of death. Endoscopic intervention is considered the gold standard in the treatment of this condition in association with hemostatic techniques. However, up to 10% of patients experience recurrence of bleeding after initial hemostasis.
Goal. To analyze the efficacy and safety of the use of TC325 in gastrointestinal hemorrhages for different causes and compare them with other techniques.
Methods. Systematic literature review, using the MedLine database. The search term was developed with the help of the MeSH tool and the studies found were applied filters according to the period of publication (2009-2019), availability of the full text, in the English language and which were carried out with humans. Studies with review designs, systematic reviews and case studies were excluded, opting for the manual selection of this item. The evaluated outcomes were the rate of initial hemostasis and the rate of rebleeding.
Results. 48 publications were found, all published from 2013. However, after the selection process, only 11 were qualified for the present review, totaling 917 patients divided into control groups, experimental groups or reported as participants in observational studies where all individuals were submitted to the treatment of
hemorrhage using TC325 / Hemospray, alone or in combination with another technique or medication.
Conclusion. TC-325 has become a candidate for further and more in-depth studies from the perspective of the medical specialty of Gastroenterelogy. Its optimal indications and technical limitations need to be better characterized, although the results obtained so far are promising.
Keywords: Hematologic agentes. Bleeding. Gastrointestinal tract
INTRODUÇÃO
Os sangramentos no trato gastrointestinal (TGI) figuram entre uma das principais causas de emergências gastrointestinais. Para a hemorragia na porção superior do TGI estima-se incidência que varia de 37 a 172 casos por 100.000 e taxa de mortalidade entre 3 a 14%1,2. O sangramento agudo é uma condição que implica
gerenciamento imediato devido ao risco de morte3. A intervenção endoscópica é considerada como padrão ouro no tratamento dessa condição em associação com técnicas hemostáticas3. No entanto, cerca de 5% a 10% dos pacientes apresentam recorrência de sangramento após hemostasia inicial com terapia endoscópica combinada, incluindo injeção, coagulação térmica ou hemostasia mecânica4.Além disso, em pacientes com sangramento grave e anatomia desafiadora, o tratamento endoscópico pode ser difícil sendo determinante um nível mais alto de conhecimento técnico5. Na tentativa de otimizar tal tratamento, um método simples e eficaz de hemostase endoscópica vem sendo empregado e consiste no uso de Hemospray (TC325, Cook Medical, Winston Salem, NC, USA).
O Hemospray é um agente inorgânico hemostático para o tratamento do sangramento gastrointestinal superior (GIB) com relatos científicos sobre sua eficácia datados a partir da última década5, o que faz com que o uso dessa ferramenta ainda esteja em aperfeiçoamento6. O mecanismo pelo qual o Hemospray exerce sua ação
consiste no fato de que, quando em contato com a umidade, o fármaco se torna coerente e adesivo, criando uma barreira mecânica que favorece a hemostasia5,6. A taxa de hemostasia inicial e a taxa de ressangramento em sete dias reportada por diversos estudos é satisfatória em grande parte dos casos e a efetividade do
Hemospray no tratamento da hemorragia gastrointestinal, em várias situações clínicas, demonstrou-se promissora5-9.
Embora promissor, as limitações técnicas e indicações ótimas deste produto ainda precisam ser estabelecidas6,8. Cabe, contudo, ressaltar que a aplicação endoscópica de Hemospray é simples se apresentando como uma modalidade mais acessível para o endoscopista menos experiente10. Sua aplicação demonstrou-se útil em hemorragias associadas a úlceras pépticas5, neoplasias12, para pacientes em terapia com anticoagulantes13 e sangramento varicoso esofagogástrico7.
MÉTODOS
Estudo de revisão sistemática da literatura baseado na elaboração do questionamento de acordo com a estratégia PICO14: “O uso de Hemospray no tratamento de hemorragias no trato gastrointestinal é seguro e eficaz?”. A revisão foi conduzida conforme as recomendações propostas pela diretriz Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews (PRISMA)14.
Foram selecionados estudos extraídos da base de dados MedLine. O termo de busca foi elaborado com auxílio da ferramenta MeSH e constou em: (“Gastrointestinal Hemorrhage/therapy”[Mesh]) AND “hemospray” [Supplementary Concept]. Após a seleção inicial, os estudos tiveram seus títulos e resumos avaliados quanto a
pertinência para inclusão nesta revisão.
Como critérios de inclusão, estabeleceu-se artigos publicados entre 2009 e 2019, disponíveis na íntegra, publicados no idioma inglês e realizados com humanos.
Determinou-se a não inclusão de estudos com delineamentos de revisão, revisão sistemática e estudos de caso, optando-se pela seleção manual desse quesito. Os desfechos avaliados foram taxa de hemostasia inicial e taxa de ressangramento (Quadro 1).
Quadro 1. Critérios de inclusão, exclusão e os principais resultados
RESULTADOS
A partir da busca inicial foram encontradas 48 publicações. A seleção de acordo com idioma eliminou dois estudos; o filtro de realização com humanos e texto disponível na íntegra eliminaram apenas um estudo cada. Assim, 44 trabalhos foram avaliados, aplicados os critérios de inclusão e exclusão, restando 11 artigos que avaliaram isolada ou concomitantemente ao uso de outra técnica, a eficácia de TC325/Hemospray. O fluxograma de busca está descrito na figura 1 e o sumário dos estudos selecionados no quadro
Figura 1 – Fluxograma representativo do processo de busca de estudos sobre eficácia
e segurança de TC325/Hemospray na base de dados Medline.
Tabela 1 – Sumário dos estudos avaliando a eficácia de TC325/Hemospray.
| Autor/Ano | N | Tratamentos Propostos | Taxa de Hemostasia Inicial | Taxa de Ressangramento |
| Vitali et al. (2019)15 | 286 | Grupo 1: Hemospray e Endoclot (n=154) Grupo 2: Hemospray (n=111) Grupo 3: Endoclot (n=32) | G1: 79,6% G2: 67% G3: 75% | 30 dias G1: 41,2% G2: 33% G3: 57% |
| Ibrahim et al. (2019)16 | 86 | Grupo 1: Aplicação de Hemospray dentro de 2h e farmacoterapia por 12-24h (n=43) Grupo 2: farmacoterapia por 12-24 horas (n=43) | G1: 100% G2: 90% | 5 dias G1: 5% G2: 38% |
| Hookey et al. (2019)17 | 50 | TC325 | 98% | 30 dias – 10% |
| (2019)17 50 TC325 98% 30 dias – 10% Pittayanon, Rerknimitr e Barkun (2018)18 | 99 | TC325 | 97,7% | Curto prazo – 15% Tardia – 17% |
| Kwek et al. (2017)19 | 20 | Grupo 1: Aplicação de Hemospray TC325 (n=10) Grupo 2: Técnica convencional combinada (aplicação de hemoclip endoscópico + injeção de adrenalina/salina ou Injeção de adrenalina/salina + cauterização) (n=10) | G1: 90% G2: 100% | 30 dias G1: 33% G2: 10% |
| Arena et al. (2017)20 | 15 | Hemospray – monoterapia Em caso de ressangramento: Hemospray ou Técnica endoscópica convencional | 93,3% | 3 dias – 21% |
| Sinha et al. (2016)21 | 20 | Grupo 1: Hemospray + adrenalina (n=8) Grupo 2: Hemospray + adrenalina + dispositivo térmico ou clips (n=12) | G1: 100% G2: 92% | 7 dias G1: 25% G2: 9% |
| Haddara et al. (2016)22 | 202 | TC325 | 96,5% C | 8 dias – 26,7% 30 dias – 33,5% |
| Chen et al. (2015)23 | 60 | TC325 | 98,5% C | Curto prazo: 9,5% |
| Smith et al. (2014)24 | 63 | Grupo 1: Aplicação de TC325 – monoterapia (n=55) Grupo 2: Técnica endoscópica convencional TC325 (n=8) | G1: 85% G2: 100% | 7 dias G1: 15% G2: 25% |
| Sulz et al. (2014)25 | 16 | Hemospray como monoterapia Hemospray como terapia de resgate | Monoterapia: 100% Terapia de resgate: 92,5% | 7 dias 12,5% |
Os estudos selecionados na presente revisão foram publicações realizadas a partir do ano de 2013 que totalizaram 917 pacientes divididos em grupos controle, grupos experimentais ou reportados como participantes de estudos observacionais onde todos os indivíduos foram submetidos ao tratamento da hemorragia por meio de TC325/Hemospray, isoladamente ou em combinação com outro técnica ou medicamento.
DISCUSSÃO
A partir desta revisão observou-se que o uso do Hemospray pode ser elegível como terapia primária ou de resgate, em monoterapia ou associada a outras técnicas ou drogas15-25.
Quatro estudos consistiram em análises comparativas do uso de Hemospray versus outras técnicas já bem estabelecidas e foram realizadas por Vitali et al.15, Ibrahim et al16, Kwek et al19 e Smith et al24. Observou-se que a taxa de ressangramento foi menor nos grupos tratados com Hemospray (33%, 5% e 15%, respectivamente) em três desses estudos15,16,24. Quanto a taxa de hemostasia inicial, esta foi menor apenas no estudo de Ibrahim et al16.Contudo, ao analisar tais variáveis cabe salientar que não houve uma padronização acerca do tempo para se medir a taxa de ressangramento que variou de três a 30 dias. Para fins comparativos dentro de um mesmo estudo, essa variação não trouxe prejuízo já que foi padronizada pelos autores, porém não permite uma comparação geral entre os diferentes estudos aqui obtidos.
O estudo realizado por Sinha et al21, embora de perfil comparativo, avaliou a eficácia de Hemospray aliado a outros adjuvantes (adrenalina ou adrenalina mais dispositivo térmico ou clips), não se encaixando portanto, no escopo de comparar a técnica com outra convencionalmente adotada. Mesmo assim, os resultados foram de
grande relevância ao demonstrarem que o Hemospray aliado a adrenalina resultou em taxa de hemostasia inicial superior, porém com maior risco de ressangramento em sete dias (25%).
Dentro da série de estudos observacionais, composta por seis artigos17,18,20,22,23,25 observou-se elevadas taxas de hemostasia inicial que variaram de 92,5% (utilizando Hemospray como terapia de resgate25) a 100% (Hemospray como monoterapia25). Já a taxa de ressangramento mais elevada foi constada após 30 dias e equivalente a 33,5%22.
Para Cahyadi et al., uma explicação para a alta taxa de ressangramento em é a seleção de pacientes em que o TC325 foi aplicado26. Em outros estudos e também no realizado pelo citado autor, ele se tornou opção apenas em pacientes não passíveis de terapia endoscópica convencional ou como terapia de resgate para pacientes após hemostasia mal sucedida com métodos convencionais, por exemplo, úlceras pépticas com grande diâmetro e/ou anatomia difícil25,26. A título de exemplificação, Cahyadi et al26 relataram que 52% dos pacientes incluídos na investigação por eles conduzida apresentavam um escore Rockall completo maior que sete e, 86,5%, maior que seis, o que indicava o alto risco de ressangramento na coorte analisada. O diâmetro médio das úlceras gastroduodenais foi de 28 mm (entre 15 e 50 mm) e a maioria das lesões localizavam-se no duodeno. Dados provenientes de uma metanálise27 e nas diretrizes da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)28, classificam o diâmetro da úlcera superior a 20 mm e a localização da mesma na parede duodenal posterior
considerados preditores de falha do tratamento endoscópico. Logo, a falha pode ser em parte atribuída ao status do paciente e não à ineficácia do Hemospray.
De acordo com um estudo realizado por Pittayanon et al., as taxas de sangramento recorrentes e mortalidade após a aplicação de TC325 não foram estatisticamente diferentes de outros tratamentos, embora houvesse uma tendência de melhores resultados no grupo que recebeu esta nova alternativa29. No entanto, os autores ressaltaram que avaliaram a eficácia do tratamento em pacientes com hemorragias gástricas oriundas de tumores e assim outros fatores podem ter contribuído para desfechos negativos na amostra. De qualquer modo, com essa investigação, conclui-se que antes que a terapia definitiva possa ser oferecida, o TC325 forneceu hemostasia inicial do sangramento gastrointestinal tumoral e que fatores como o status do paciente, o estágio da doença e o recebimento de tratamento hemostático definitivo influenciaram no tempo de sobrevida dos indivíduos29. De igual maneira, isso pode se refletir em outros casos de hemorragias gástricas, estando o
desfecho mais influenciado por fatores inerentes ao paciente do que a ineficácia da técnica apresentada.
Apesar de as terapias endoscópicas convencionais serem amplamente aceitas como primeira linha no tratamento das hemorragias gastrointestinais, podem não ser viáveis em pacientes com sangramento multifocal ativo, particularmente naqueles com anatomia desafiadora e coagulopatias, fazendo com que as tentativas de coagulação por contato sejam dificultadas e ainda ocasionando danos adicionais nos tecidos e possibilidade de indução de mais sangramento30. Neste sentido, o Hemospray apresenta vantagens como a de poder cobrir rapidamente grandes áreas e não requerer vista frontal ou contato direto com a lesão hemorrágica31. No entanto, as indicações ótimas e as limitações técnicas do Hemospray ainda precisam ser melhor caracterizadas.
CONCLUSÃO
Hemospray/TC-325 apresenta-se como um alternativa para o tratamento das hemorragias gastrointestinais aliada ao benefício de maior facilidade de aplicação e eficácia em promover a hemostasia em sangramentos com diferentes causas. Por isso, TC-325 tornou-se um candidato a estudos adicionais e mais aprofundados sob
a óptica da especialidade médica da Gastroenterelogia. Suas indicações ótimas e limitações técnicas precisam ser melhor caracterizadas, apesar de os resultados obtidos até o presente momento serem promissores.
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1Programa de Pós-Graduação Latu Senso em Gastroenterologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA.
2Coordenador do Programa de Pós-Graduação Latu Senso em Gastroenterologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA.