“IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, TRATAMENTO E DESFECHOS DE PACIENTES GESTANTES COM IDADE GESTACIONAL DE 41 SEMANAS A 41 SEMANAS E 6 DIAS ADMITIDAS EM UM HOSPITAL SECUNDÁRIO DO DISTRITO FEDERAL E AVALIAÇÃO DO PESO E APGAR DOS RECÉM NASCIDOS”.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502120719
Júlia Milhomem Mosquéra;
Orientadora: Dra. Renatha Cristina Rodrigues Lemes.
RESUMO
Introdução: o termo pós datismo é utilizado para designar as gestações que ultrapassam a data provável do parto. Pode ser classificada em termo tardio – 41 semanas a 41 semanas e 6 dias de gestação, e pós termo após essa idade gestacional. Há riscos e complicações fetais e maternas durante esse período, como aumento nas admissões em UTI neonatal, macrossomia, natimorto, infecções, lacerações perineais e etc. A OMS recomenda a interrupção da gestação com 41 semanas, porém essa data varia em outros países entre 41 e 42 semanas. A interrupção pode ocorrer por meio do trabalho de parto espontâneo, pela indução ou pelo parto cesáreo. Objetivo: identificar fatores de risco, perfil epidemiológico, tipo de parto e complicações de paciente gestantes com idade gestacional de 41 semanas a 41 semanas e 6 dias que foram admitidas em um hospital secundário da rede pública do Distrito Federal em 2023 e a avaliação do recém nascido. Método: trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, com dados coletados em prontuário eletrônico. Resultados: foram incluídas no estudo 229 com idades variando de 14 a 43 anos. Identificamos como principais comorbidades maternas hipertensão gestacional (21,7%), diabetes gestacional (15,2%). Houve predominância de partos cesáreo (51,1%), com principal indicação o sofrimento fetal agudo (12,8%). Nas pacientes que foram submetidas a indução (66,4%), o misoprostol esteve presente em 94,1%. As principais complicações maternas foram as lacerações perineais. Observou-se que a principal complicação fetal foi a presença de líquido meconial. Notou-se que os fetos macrossômico tendem a ser do sexo masculino (p 0,003) e serem submetidos a parto cesárea (p 0,001). Conclusão: a monitorização da vitalidade fetal deve ser realizada nas gestações termo tardia. A partir do estudo que realizamos não identificamos relação entre a presença do líquido meconial com o baixo apgar. Houve relevância estatística (p 0,001) entre a macrossomia e a via de parto cesárea. Identificamos a maior prevalência de indução de trabalho de parto com o uso de misoprostol, porém não foi observado relevância estatística entre o número de comprimidos da medicação com a falha de indução.
Palavras-chaves: Pós datismo; termo tardio; indução de trabalho de parto; macrossomia
ABSTRACT
Introduction: The term “post-dating” is used to refer to pregnancies that extend beyond the estimated due date. It can be classified as late term, between 41 weeks and 41 weeks and 6 days of gestation, and post-term after this gestational age. There are risks and complications for both the fetus and the mother during this period, including increased admissions to neonatal intensive care units (NICU), macrosomia, stillbirth, infections, perineal lacerations, and others. The WHO recommends pregnancy termination at 41 weeks, though this may vary in other countries between 41 and 42 weeks. Termination can occur through spontaneous labor, induction, or cesarean delivery.Objective: The objective of this study is to identify risk factors, the epidemiological profile, mode of delivery, and complications of pregnant patients with a gestational age of 41 weeks to 41 weeks and 6 days who were admitted to a secondary public hospital in the Federal District in 2023, as well as the evaluation of the newborn. Method: This is a retrospective cohort study, with data collected from electronic medical records. Results: The study included 229 participants, aged between 14 and 43 years. The main maternal comorbidities identified were smoking (32.6%), gestational hypertension (21.7%), and gestational diabetes (15.2%). Cesarean deliveries predominated (51.1%), with the main indication being acute fetal distress (12.8%). Among the patients who underwent induction (66.4%), misoprostol was used in 94.1%. The most common maternal complication was perineal lacerations. The primary fetal complication observed was the presence of meconium-stained amniotic fluid; however, no statistical significance was found when comparing its presence with low Apgar scores (< 7). Additionally, it was noted that macrosomic fetuses tended to be male (p = 0.003) and were more likely to be delivered by cesarean section (p = 0.001).Conclusion: Fetal vitality monitoring should be performed in late-term pregnancies. Based on the study we conducted, we did not identify a relationship between the presence of meconium and low Apgar scores. There was statistical significance (p = 0.001) between macrosomia and cesarean delivery. We identified a higher prevalence of labor induction using misoprostol, but no statistical significance was observed between the number of tablets used and induction failure.
Keywords: post-dating; late term; induction of labor; macrosomia
1. INTRODUÇÃO
O termo pós datismo é uma forma genérica para designar as gestações que ultrapassam a data provável do parto, definida por 40 semanas de gestação, até 41 semanas e 6 dias. Após esse período é denominada gestação prolongada (Norwitz, 2022).
Além dessa classificação, existem outras formas de denominar de acordo com a idade gestacional, como: termo tardio – 41 semanas a 41 semanas e 6 dias de gestação, e o pós termo após essa idade gestacional (Norwitz, 2022).
A data provável do parto foi estabelecida ao se detectar aumento nos riscos fetais, principalmente associados à carência de oxigênio fetal, em decorrência da falência placentária por senescência. Após 41 semanas, a taxa de mortalidade fetal tem um aumento significativo (Hollis, 2002; Nakling; Backe, 2006; Cunningham et al.,2005).
A incidência dessas gestações varia de 3 a 14%. Em muitos casos, isso ocorre devido à datação incorreta, seja por menstruações irregulares ou pela falta de uma ultrassonografia precoce. Todavia, existem fatores de risco associados a maior prevalência, como nuliparidade, feto do sexo masculino, obesidade, idade materna avançada, anencefalia e outras (Norwitz, 2022; Divon et al., 1998; Coura, 2002).
As taxas de morbimortalidade perinatal são significativamente elevadas após esse período (41 semanas) em decorrência, principalmente, da síndrome de aspiração de mecônio e ao tocotraumatismos (Tsakiridisl, 2018; Cunningham et al., 2005).
Há riscos e complicações fetais e maternas durante esse período (Olesen; Westergaard; Olsen, 2003). Entre as complicações associadas incluem: aumento nas taxas de admissões em unidade de terapia intensidade (UTI) neonatal, macrossomia, natimorto, mortalidade neonatal, distocia de ombro, lacerações perineais, infecções, hemorragia pós parto e aumento de parto cesáreos (Hilder; Costeloe;Thilaganathan, 1998).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a interrupção da gestação com 41 semanas, o que varia em outros países entre 41 e 42 semanas de gestação. Essa interrupção pode ocorrer por meio do trabalho de parto espontâneo, por meio da indução de trabalho de parto ou por um parto cesáreo (ACOG; Caughey; Sundaram;Kaimal, 2009).
Quando se opta pela conduta expectante ou pela indução do trabalho de parto é importante a vigilância do bem estar fetal para minimizar os risco de resultados maternos e fetais adversos. Essa conduta tem como objetivo diagnosticar a falência placentária de forma precoce e evitar danos decorrentes da hipoxemia fetal (ACOG, 2004).
A indução de trabalho de parto é o processo no qual se estimula o útero a entrar em trabalho de parto de maneira artificial. Esse processo se inicia a partir do exame físico identificando as características do colo uterino, por meio do índice de Bishop, em que pontuação ≤ 6 determinam maturação cervical não completa. Nesse caso, pode ser realizada a maturação cervical por meio de métodos mecânicos (balão, luminária, descolamento de membranas) e/ou com o uso de medicações, em que as prostaglandinas (ex., Misoprostol) são as mais utilizadas. Nos colos uterinos maduros (Bishop > 6), o método de escolha para a indução é a ocitocina, quando indicada (Zugaib, 2023).
Estima-se que hoje em países de alta renda a proporção de neonatos que nasceram após esse processo é em torno de 25%, porém em países de média e baixa renda é menor (Caughey; Sundaram;Kaimal, 2009; Vogel; Souza; Gulmezoglu, 2013; Guerra et al.,2011). As principais complicações associadas são: sangramento, aumento de cesáreas, hiperestimulação uterina, rotura uterina e eventos adversos perinatais (Guerra et al., 2009; Eden et al., 1987).
Devido aos riscos associados a esse período gestacional, tanto maternos quanto fetais, o presente estudo tem como objetivo identificar fatores de risco, perfil epidemiológico e desfechos desfavoráveis em uma população vulnerável no Distrito Federal para minimizar desfechos ruins e aprimorar a assistência a essas pacientes.
2. OBJETIVO
2.1 Geral
Avaliar o perfil epidemiológico, indução de trabalho de parto, tipo de parto e complicações de pacientes gestantes com idade gestacional de 41 semanas a 41 semanas e 6 dias que foram admitidas em um hospital secundário da rede pública de saúde do Distrito Federal, em 2023, e a avaliação do recém nascido.
2.2 Específicos
- Identificar perfil epidemiológico de pacientes gestantes com idade gestacional de 41 semanas a 41 semanas e 6 dias;
- Caracterizar tipo de indução de trabalho de parto, se mecânica ou medicamentosa;
- Analisar tipo de parto realizado;
- Caracterizar a indicação dos partos cesáreos;Caracterizar o Apgar e o peso ao nascer dos recém nascidos
- Caracterizar e avaliar desfechos desfavoráveis maternos e fetais
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo de coorte retrospectivo, com dados coletados no prontuário eletrônico do sistema TrakCare de gestantes admitidas em 2023 no Hospital Regional de Sobradinho (HRS) com idade gestacional de 41 semanas a 41 semanas e 6 dias até o nascimento do concepto e a avaliação do recém nascido.
A análise dos dados coletados aconteceu a partir da tabulação em programa Microsoft Excel. Foi realizada uma análise inicial para identificação de erros de digitação, de classificação, fazendo correções quando necessário. Foram consideradas as seguintes variáveis: idade, paridade, idade gestacional, classificação da cardiotocografia, indução de trabalho de parto – mecânica ou medicamentosa (número de comprimidos utilizados), tipo de parto – vaginal, cesárea (indicações), complicações maternas, avaliação do recém nascido – apgar e peso ao nascer.
A análise estatística foi realizada utilizando o sistema SPSS, versão 21. Para determinar se as associações observadas eram estatisticamente significativas, foi utilizado o teste qui-quadrado de independência. Este teste compara as frequências observadas com as frequências esperadas sob a hipótese nula de independência entre as variáveis. O p-valor foi determinado a partir da distribuição qui-quadrado com os graus de liberdade apropriados. Um p-valor menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo, indicando que a associação observada entre as variáveis não é devida ao acaso.
Foi criada uma tabela de contingência para analisar a associação entre macrossomia e tipo de parto (normal ou cesárea); para avaliar a associação entre macrossomia e falha de indução de trabalho de parto, indicada pela necessidade de cesárea, foi realizada a análise da associação entre macrossomia e a presença de complicações neonatais.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), com o número de CAE 81647224.4.0000.5553.
4. RESULTADOS
Foram incluídas no estudo 229 gestantes com idade gestacional de 41 semanas a 41 semanas e 6 dias. A mediana da idade das pacientes foi 24 ± 6,2 anos, com idades variando entre 14 a 43 anos. A faixa etária mais frequente foi entre 20 a 29 anos (58,3%).
Observou-se que 48,9% das pacientes eram primigestas, com segunda maior prevalência de secundigestas 28,4%.
A idade gestacional mais frequente (40,2%) foi de 41 semanas.
A presença de comorbidades representou 20,1%, em que 23,9% apresentavam hipertensão gestacional, 15,2% diabetes gestacional, 14% sífilis e 10,9% hipotireoidismo.
Tabela 1: Comorbidades e hábitos associadas
Foram realizadas cardiotocografias em 68,1% das pacientes, com classificação de categoria 1 em 97,4%.
Em relação ao tipo de parto, 48,9% das gestantes tiveram parto normal e 51,1% cesariana. Entre as gestantes que realizaram o parto por cesariana, 12,8% tiveram a indicação por sofrimento fetal agudo, 8,5% por parada de progressão, 5,1% por iteratividade e 3,4% devido a macrossomia.
Tabela 2: Tipo de parto e indicação de cesárea
Houve indução de trabalho de partos em 66,4% das pacientes. O misoprostol foi administrado em 94,1% dos casos de indução, com a frequência maior de 2 comprimidos por paciente ( em uma escala de 1 a 6), de modo que 17,1% dos casos apresentaram falha na indução.
Tabela 3: Indução de trabalho de parto
Notou-se complicações maternas em 46,3% das pacientes, com maior prevalência de laceração de segundo grau (48,1%) e de primeiro grau (30,6%). A hemorragia pós parto representou 9,9% dos casos.
Tabela 4: Complicações materna
Em relação aos recém-nascidos (RNs), 50,7% eram do sexo masculino e 49,3% do sexo feminino. A mediana do APGAR no primeiro minuto foi 8 (em uma escala de 3 a 9) e no quinto minuto foi 9 (em uma escala de 5 a 10).
Tabela 5: APGAR do RN no primeiro e quinto minutos
Na associação do líquido meconial com o APGAR observou-se que esse foi frequente nos RNs com APGAR >=7 no primeiro e quinto minuto, contudo, não foi possível observar associação estatisticamente significativa entre líquido meconial e o APGAR.
Tabela 6: Associação do liquido meconial com o APGAR
O peso mediano dos RNs ao nascer foi de 3349 gramas (2445 a 5225 gramas), em que 8,3% estava com peso igual ou superior a 4000 gramas (macrossomia). Observou-se que 27,1% dos RNs apresentaram alguma complicação, na qual 71% foi a presença do líquido meconial no parto, 14,5% desconforto respiratório, 11,3 % sífilis e 1,6% evoluiu para óbito.
Tabela 7: Complicações do RN
Em relação aos recém-nascidos com macrossomia observou-se maior frequência de pacientes do sexo masculino (73,7%). Este grupo de RNs tiveram maior frequência de parto cesariana (63,2%), em que 21,1% a indicação foi a macrossomia. Houve indução de trabalho de parto em 63,2% dos casos, com 75% das induções realizadas com a misoprostol sozinho e 16,7% com misoprostol e ocitocina. Em 15% dos casos ocorreu falha de indução. Cerca de 31,6% dos RNs tiveram algum tipo de complicação.
Observou-se uma associação estatisticamente significativa entre macrossomia e o sexo masculino (p-valor 0,003); ao tipo de parto cesariano (p-valor 0,001); e no tipo de indução Missoprostol (p-valor 0,005). Em termos práticos, isso significa que a distribuição de macrossômicos entre essas variáveis não é diferente do que seria esperado ao acaso.
Tabela 8: Correlação da Macrossomia com as demais variáveis
Em relação às falhas de indução, observou-se que o Misoprostol esteve presente em 90,6% dos casos de falhas. A quantidade de comprimidos mais frequente no grupo das falhas de indução foi de 4 comprimidos em 40,6% dos casos e 5 comprimidos em 31.%. No geral, notou-se que há uma maior frequência de falhas nas pacientes com uso de 4 comprimidos ou mais. Contudo, os achados não demonstraram uma associação estatisticamente significativa.
Tabela 9: Falha de indução correlacionado ao tipo de indução e a quantidade de comprimidos
5. DISCUSSÃO
As gestações termo tardio e pós termo apresentam maior prevalência em primíparas, fetos do sexo masculino, mulheres obesas e etc (Campbell; Ostbye; Irgens, 1997). Em nosso estudo, observamos concordância com esses fatores de risco, em que às gestações termo tardia foram mais frequentes em mulheres jovens entre 20 a 29 anos (58,3%), em primigestas (48,9%) e em fetos do sexo masculino (50,7%).
Esse período gestacional apresenta riscos fetais relevantes, com aumento na incidência de crescimento fetal inadequado, senescência placentária, alterações degenerativas placentárias crescentes, incidência progressiva de líquido meconial, síndrome de aspiração meconial e risco de natimorto, entre outros(Fernandes et al.,2019).
No estudo que realizamos, observamos como principais complicações fetais, a presença do líquido meconial (71%), o desconforto respiratório (14,5%). Houve 1 óbito neonatal (1,6%) sem relação com a idade gestacional, mas com alteração anatômica do RN (hipoplasia pulmonar).
Ao compararmos a presença de líquido meconial com Apgar < 7 dos RNs, foi observado que mesmo existindo uma maior prevalência de líquido meconial nesse grupo, não foi possível evidenciar que a presença do líquido meconial irá predizer um baixo apgar. Esse achado reflete a maturação do sistema gastrointestinal fetal, decorrente do aumento da peristalse com o avançar da idade gestacional (McLain, 1963). Porém, é importante atenção a presença de líquido meconial devido a gravidade da síndrome de aspiração meconial que resulta em acidemia no feto e hipóxia crônica.
Devido aos riscos fetais, é importante a realização de testes que avaliam a vitalidade fetal, ao menos, duas vezes por semana, iniciando com 41 semanas até que ocorra o parto – seja espontâneo, ou induzido. Apenas um teste é considerado consenso entre as principais diretrizes mundiais, que é a avaliação do volume de líquido amniótico, medida do maior bolsão, a partir da ultrassonografia. (ACOG, 2004; NICE, 2021; Delaney; Roggensack, 2017, Vayssière; Lundgren; Elden, 2017). Em nosso serviço, a realização desse exame nem sempre é possível, pois não dispomos de médicos plantonistas que realizem o exame todos os dias no hospital.
Porém, há também ferramentas como a cardiotocografia, que auxilia na exclusão da hipóxia fetal (Dahiana et al,2023). Esse exame não é consenso em todas as diretrizes mundiais para avaliação da vitalidade fetal, porém é recomendado nas diretrizes de NICE 2021 e SOGC 2017. Nas pacientes que avaliamos, observamos que apenas 68,2% realizaram a cardiotocografia, com 97,4% classificada como categoria 1 (normal). Como se trata do exame que dispomos para essa avaliação, a sua realização em todas as pacientes desse período gestacional deve ser encorajada.
Além dos desfechos fetais desfavoráveis, há também desfechos maternos que se tornam mais prevalentes com o avançar da idade gestacional. Entre os mais frequentes estão a hemorragia pós parto, lesões perineais mais graves (3º e 4º grau), admissões em unidade de terapia intensiva e outros (Judit et al., 2019). Identificamos no estudo essas complicações, com maior prevalência das lacerações de segundo grau (48,1%), seguida das de primeiro grau (30,6%). A hemorragia pós parto representou 9,9% dos casos.
Em relação ao tipo de parto, 48,9% das gestantes tiveram parto normal e 51,1% cesariana. Entre essas pacientes, 12,8% tiveram a indicação de parto cesária por sofrimento fetal agudo, 8,5% por parada de progressão, 5,1% por iteratividade e 3,4% devido a macrossomia.
A macrossomia é um outro achado frequente em gestações prolongadas e em pós termo tardia. Essa é definida por peso ao nascer maior ou igual a 4 kg, podendo variar em algumas referências como maior ou igual a 4,5 kg (Delpapa; Muller, 1991; Ju et al, 2009; Chatfield, 2001). A sua ocorrência está associada a um aumento na incidência de partos vaginais operatórios, cesáreas, traumas perineais sérios, lesão de plexo braquial, risco aumentado de óbito, distócias de ombro e complicações neonatais (Campbell; Ostbye;Irgens, 1997; Rand; Robinson, 2000; Alexander; McIntire; Leveno, 2000).
Nos RNs que analisamos 8,3% eram macrossômicos. Houve maior prevalência de partos cesáreo (63,2%), em que 21,1% tiveram como indicação a cesárea por macrossomia e 25% destes tiveram a cesárea indicada por falha de indução. A maior prevalência de partos cesáreos (p 0,001) concorda com a literatura e apresenta significância estatística (p 0,001).
Em razão dos elevados desfechos maternos e fetais evidenciados nesse período gestacional, indica-se a indução de trabalho de parto (28). Existe na literatura variações da idade gestacional em que deve ser realizada, variando entre 40 semanas e 42 semanas de gestação. No Brasil, a Febrasgo (2019) preconiza a indução com 41 semanas de gestação.
A indução do trabalho de parto no termo ou pós termo tardio resulta em baixa taxa de mortes perinatais, incluindo natimortos, redução no risco de cesárea e pequena ou nenhuma diferença nos partos operatórios vaginais (Middleton et al., 2020). Esse achado foi corroborado por Caughey A.B, et al (2009) e por Dekker R.L (2016). Além disso, evidenciou-se também redução na taxa de síndrome de aspiração meconial.
Em nosso estudo, 66,4% das pacientes foram submetidas à indução de trabalho de parto e dessas 17,1% foram submetidas a cesárea por falha de indução. O principal método de indução utilizado nas pacientes que analisamos foi o uso de misoprostol em 94,1% dos casos. Naquelas em que houve falha de indução, observou-se que 90,6% haviam sido induzidas com misoprostol, com maior frequência do uso de 4 comprimidos ou mais, porém sem significância estatística.
6. CONCLUSÃO
A partir da análise e da discussão das informações obtidas com a presente pesquisa, depreende-se que é necessário dar atenção especial às gestações termo tardia em vista dos riscos maternos e fetais nesse período gestacional.
Identificamos que a monitorização da vitalidade fetal auxilia no estabelecimento de possíveis desfechos fetais desfavoráveis, com a ultrassonografia obstétrica como exame de escolha para a medida do maior bolsão de líquido amniótico. Porém, na ausência desse, a cardiotocografia é opção a ser realizada, com o intuito de identificação de alterações sugestivas de hipóxia fetal.
A partir do estudo que realizamos e dos achados da literatura não foi possível identificar relação estatística entre a presença de líquido meconial comum baixo Apgar (<7), inclusive estando mais presente em nosso estudo em Apgar ≥ 7. No entanto, faz-se necessária atenção quanto à sua presença devido à gravidade da síndrome de aspiração meconial.
Foi possível concluir que os fetos macrossômicos tiveram como principal via de parto a cesárea, apresentando relevância estatística (p 0,001), com maior prevalência de indicação a falha de indução.
Nos dados encontrados sobre as induções do trabalho de parto, o misoprostol foi o principal método a ser utilizado na nossa coorte, com maior frequência de uso de 4 comprimidos, contudo não foi observado relevância estatística do número de comprimidos com a falha de indução.
Com relação às gestantes, foi possível identificar o perfil epidemiológico, as principais complicações, possibilitando adequar o serviço a partir desse perfil.
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