DIVERTÍCULO DE MECKEL PERFURADO POR ASCARIS LUMBRICOIDES: RELATO DE CASO

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 143/FEV 2025 / 11/02/2025

MECKEL’S DIVERTICULUM PERFORATED BY ASCARIS LUMBRICOIDES: CASE REPORT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202502081038

Amanda Maria Lima Verde Rêgo Xavier; Cleucivan Bastos de Oliveira; Paula Amanda dos Santos Mateus; Giovana dos Santos Couto; Ana Paula Rodrigues Nascimento; Morgana Neves Macedo; João André Barbosa Meira; Giselle Macêdo de Souza

Resumo

Introdução: O divertículo de Meckel é uma malformação congênita comum do trato gastrointestinal, presente em cerca de 2% da população, sendo assintomático em muitos casos. Quando sintomático, pode levar a complicações graves, como obstrução intestinal, diverticulite, hemorragias e perfuração. Seu diagnóstico é desafiador devido à apresentação clínica variável, e o tratamento frequentemente requer intervenção cirúrgica. Relato de Caso: Paciente masculino de 12 anos apresentou dor abdominal difusa, náuseas, vômitos, hiporexia e alteração do hábito intestinal, com sinais de peritonite. Exames laboratoriais indicaram leucocitose, e a radiografia mostrou distensão de alças intestinais. Foi diagnosticado com abdome agudo inflamatório e submetido a laparotomia, onde foi encontrado um Divertículo de Meckel perfurado por Ascaris lumbricoides. O diagnóstico foi confirmado pelo exame anatomopatológico, que revelou diverticulite aguda perfurada. O paciente teve alta no 7º dia, sem intercorrências. Discussão: O diagnóstico de diverticulite de Meckel é desafiador devido à apresentação clínica inespecífica, podendo ser confundido com outras condições abdominais, como apendicite. Exames de imagem, como a tomografia, são cruciais para avaliação anatômica. O tratamento definitivo é cirúrgico, com ressecção do divertículo para evitar complicações graves como peritonite e obstrução intestinal prolongada. Conclusão: O divertículo de Meckel deve ser considerado no diagnóstico diferencial de crianças com dor abdominal e obstrução intestinal. A ressecção cirúrgica do divertículo apresenta excelente prognóstico, minimizando riscos de complicações graves.

Palavras-chave: Abdome Agudo; Divertículo de Meckel; Corpo estranho; Perfuração; Ascaris; Ascaridiose.

Abstract

Introduction: Meckel’s diverticulum is a common congenital malformation of the gastrointestinal tract, present in around 2% of the population, and is asymptomatic in many cases. When symptomatic, it can lead to serious complications such as intestinal obstruction, diverticulitis, bleeding and perforation. Its diagnosis is challenging due to the variable clinical presentation, and treatment often requires surgical intervention. Case report: A 12-year-old male patient presented with diffuse abdominal pain, nausea, vomiting, hyporexia and altered bowel habits, with signs of peritonitis. Laboratory tests showed leukocytosis and X-rays showed distension of the intestinal loops. He was diagnosed with acute inflammatory abdomen and underwent laparotomy, where a perforated Meckel’s diverticulum caused by Ascaris lumbricoides was found. The diagnosis was confirmed by anatomopathological examination, which revealed perforated acute diverticulitis. The patient was discharged on the 7th day with no complications. Discussion: The diagnosis of Meckel’s diverticulitis is challenging due to its non-specific clinical presentation and can be confused with other abdominal conditions, such as appendicitis. Imaging tests, such as CT scans, are crucial for anatomical assessment. The definitive treatment is surgery, with resection of the diverticulum to avoid serious complications such as peritonitis and prolonged intestinal obstruction. Conclusion: Meckel’s diverticulum should be considered in the differential diagnosis of children with abdominal pain and intestinal obstruction. Surgical resection of the diverticulum has an excellent prognosis, minimizing the risk of serious complications.

Keywords: Acute abdomen; Meckel’s diverticulum; Strange body; Perforation; Ascaris; Ascaridosis.

INTRODUÇÃO

O divertículo de Meckel (DM) é a malformação congênita mais comum do trato digestivo em crianças, com uma prevalência que varia de 2% a 4% da população geral. Sua ocorrência é significativamente mais frequente no sexo masculino, com uma proporção de aproximadamente duas vezes mais casos em meninos do que em meninas1,2.

Localizado na borda antimesentérica do íleo, aproximadamente 45 a 60 cm da válvula ileocecal, o DM resulta de um fechamento incompleto do ducto ônfalo-mesentérico ou vitelínico durante a quinta semana do desenvolvimento embrionário3,4. Em sua forma típica, possui cerca de 2 cm de comprimento, sendo frequentemente identificado em exames histopatológicos, nos quais é observada a presença de mucosa gástrica heterotópica em uma frequência que varia entre 45% e 80% dos casos. Esta mucosa gástrica, muitas vezes associada à mucosa pancreática, é um achado característico no DM5,6,7.

A primeira descrição do DM foi feita por Guilhelmus Fabricius Hildanus, um renomado cirurgião alemão, em 1598, que o identificou como uma malformação do intestino. Em 1742, Littré relatou um caso de divertículo estrangulado em uma hérnia inguinal. No entanto, foi somente em 1809 que Johann Friedrich Meckel, anatomista alemão, descreveu as bases embriológicas dessa condição, explicando que o divertículo é resultado de uma atrofia incompleta do ducto onfalomesentérico ou vitelino8.

A grande maioria dos casos de DM é assintomática, sendo diagnosticada incidentalmente. No entanto, quando sintomáticos, esses divertículos podem se manifestar por complicações como diverticulite, sangramento gastrointestinal em crianças ou obstrução intestinal em adultos. Esta obstrução pode ocorrer devido a mecanismos como volvo do intestino delgado ao redor do divertículo, associada a uma brida fibrótica, intussuscepção ou, em casos raros, pelo encarceramento do divertículo em uma hérnia inguinal, conhecida como hérnia de Littré9.

As manifestações clínicas do divertículo de Meckel são bastante variáveis e inespecíficas, o que pode dificultar um diagnóstico preciso. Entre os sintomas mais comuns estão dor abdominal, náuseas, vômitos, distensão abdominal e sangramento gastrointestinal, que, embora indicativos do DM, podem ser confundidos com outras condições abdominais, dificultando o diagnóstico preciso. A dificuldade diagnóstica é ampliada pelas limitações dos exames de imagem, como radiografia abdominal, ultrassonografia, tomografia computadorizada e cintilografia com tecnécio-99m pertecnetato, que apresentam uma taxa significativa de falsos negativos e falsos positivos, resultando frequentemente em diagnósticos imprecisos10.

O diagnóstico do DM continua sendo um desafio clínico, uma vez que os exames complementares frequentemente revelam apenas alterações indicativas de iminência de complicações, como perfuração ou obstrução, as quais requerem intervenção cirúrgica imediata para tratamento efetivo11,12.

As helmintíases de transmissão fecal-oral, particularmente aquelas causadas pelo Ascaris lumbricoides, são algumas das infecções parasitárias mais prevalentes no mundo, afetando predominantemente populações que vivem em áreas com condições sanitárias inadequadas. Nessas regiões, a contaminação ambiental por ovos ou larvas de helmintos facilita a disseminação e a perpetuação do ciclo de infecção, contribuindo para a alta incidência dessas doenças13.

O Ascaris lumbricoides é um helminto intestinal que apresenta transmissão estritamente humana, sendo adquirido principalmente por via fecal-oral14. A infecção ocorre quando o indivíduo ingere ovos embrionados presentes em alimentos ou água contaminados pelo solo, ou através do contato com objetos inanimados, conhecidos como fômites, ou partes do corpo, como mãos sujas, que favorecem a ingestão acidental desses ovos. Após a ingestão, os ovos eclodem no intestino delgado, liberando larvas que atravessam a parede intestinal e entram na circulação sanguínea pelo sistema porta-hepático. A partir daí, as larvas migram para o coração e pulmões, onde amadurecem parcialmente antes de ascenderem pela traqueia e laringe. Após esse processo, as larvas são deglutidas novamente e retornam ao intestino delgado, onde completam seu ciclo de maturação até a fase adulta e iniciam a postura de ovos. O período pré-patente, ou seja, o intervalo entre a infecção inicial e a liberação dos ovos no ambiente, geralmente varia entre 9 e 11 semanas15.

Este trabalho tem como objetivo relatar um caso pouco comum de abdome agudo inflamatório/obstrutivo, decorrente de uma perfuração de Divertículo de Meckel por um corpo estranho (larvas de Ascaris lumbricoides), diagnosticado e tratado no Hospital Geral de Manacapuru, localizado no estado do Amazonas. O relato deste caso evidencia a complexidade do diagnóstico e o desafio que representa a associação entre DM e helmintíase intestinal em regiões endêmicas.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 12 anos, transferido da Unidade Hospitalar de Anori – AM, deu entrada no Hospital Geral de Manacapuru – AM com quadro clínico de dor abdominal difusa, persistente, de início insidioso com mais ou menos 18 horas de evolução, acompanhado de náuseas, vômitos, hiporexia, febre não aferida, alteração do hábito intestinal com parada da eliminação de flatos e fezes.

Ao exame físico, apresentava fácies de dor; afebril, mucosas úmidas e levemente pálidas, com abdome globoso, ausculta com ruídos peristálticos diminuído, doloroso à palpação, sem massa palpável ou visceromegalias, apresentando dor à descompressão brusca. O paciente apresentava sinais vitais normais (PA = 110 x 80 mmHg, FC = 83 bpm, FR = 16 irpm, T= 36,5º C), exames laboratoriais mostravam glóbulos brancos com 10.000 de leucócitos, 92% de segmentados, EAS com 18 – 20 piócitos por campo. A rotina radiológica para abdome agudo (RRAA) demonstrava distensão de alças intestinais com parada de progressão de gases ao nível do processo obstrutivo com edema de parede de alças e níveis hidroaéreos (Figura 1 e 2).

Com o diagnóstico de abdome agudo inflamatório o paciente foi submetido a uma intervenção cirúrgica de emergência, procedendo-se a uma laparotomia exploradora por meio de incisão mediana infra-umbilical, no qual foi encontrado líquido purulento na cavidade abdominal e processo inflamatório bloqueado por epiplón a 40 cm da válvula ileocecal, correspondendo a um Divertículo de Meckel inflamado e perfurado por corpo estranho (Ascaris lumbricoides) (Figura 3).

Durante a intervenção cirúrgica, optou-se por enterectomia segmentar para diverticulectomia, seguido de anastomose termino-terminal de alça de delgado com prolene 3.0, realizado ainda apendicectomia incidental, limpeza da cavidade com SF 0,9%, revisão de hemostasia, síntese da parede abdominal por planos com vicryl 0.

Concluído o ato cirúrgico sem intercorrências, o paciente foi encaminhado a sala de internação, sob tratamento antibiótico combinado correspondente, onde no primeiro dia de pós-operatório evoluiu com um episódio de vômito contendo presença de um verme adulto de Ascaris lumbricoides.  No segundo dia de pós-operatório, foi iniciada dieta oral líquida com boa aceitação e progressão em dias subsequentes. Recebeu alta hospitalar no 7º dia em bom estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, eupneico, normotenso, normocorado, hidratado, afebril, diurese e evacuação presentes, cicatriz cirúrgica sem sinais flogísticos e sem outras queixas. 

O diagnóstico foi confirmado com o resultado do estudo anatomopatológico que revelou: Divertículo de Meckel complicado com diverticulite aguda perfurada acompanhado de congestão vascular e tecido de granulação com exsudato fibrino-purulento transmural, e margens cirúrgicas livres de lesão.

Figura 1. Radiografia de Abdome AP em decúbito dorsal: Radiografia de abdome demonstrando níveis de obstrução (autoria própria).

Figura 2. Radiografia de Abdome AP ortostática: radiografia demonstrando alças intestinais distendidas (autoria própria).

Figura 3. Peça Anatômica: Divertículo de Meckel perfurado por Ascaris lumbricoides (autoria  própria).

DISCUSSÃO

A discussão do divertículo de Meckel (DM) é desafiadora devido à natureza inespecífica das suas manifestações clínicas, o que torna o diagnóstico frequentemente difícil. Nos casos de diverticulite, os sintomas podem se assemelhar aos de apendicite, como evidenciado no caso do paciente relatado, que apresentou dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e hiporexia, além de sensibilidade à palpação e sinal de rebote no exame físico. Esses sinais clínicos podem levar ao diagnóstico inicial de apendicite, o que destaca a importância de um diagnóstico diferencial cuidadoso e de uma investigação detalhada para evitar tratamentos inadequados16,17.

Embora o DM seja uma malformação congênita presente em aproximadamente 2% da população, complicações associadas a essa condição ocorrem em cerca de 4% dos indivíduos afetados, com a maior parte dos casos sendo diagnosticada ainda na infância. A maioria dos pacientes com DM permanece assintomática durante a vida, mas aqueles que apresentam manifestações clínicas podem desenvolver complicações significativas, como obstrução intestinal, sangramento gastrointestinal ou inflamação do divertículo. Tais condições exigem avaliação médica criteriosa e, frequentemente, intervenção cirúrgica para manejo adequado18.

A perfuração do divertículo de Meckel, como visto no caso descrito, pode mimetizar uma apendicite aguda e resultar em um quadro de abdome agudo inflamatório. Esse evento pode ocorrer por dois mecanismos distintos. O primeiro envolve a presença de corpos estranhos no interior do divertículo, como ocorreu com o Ascaris lumbricoides no paciente, que pode causar necrose local e perfuração devido à pressão sobre a parede do órgão. O segundo mecanismo está relacionado à inflamação progressiva da parede do divertículo, que pode levar à ruptura espontânea e subsequente peritonite, uma condição que exige intervenção cirúrgica imediata para evitar complicações graves e a evolução para septicemia19.

Quanto ao diagnóstico, diversos exames podem ser empregados, mas sua eficácia varia conforme a apresentação clínica do paciente. A radiografia simples de abdome apresenta uma sensibilidade limitada, sendo útil principalmente nos casos com complicações de obstrução intestinal. A ultrassonografia tem um valor diagnóstico reduzido, exceto quando há suspeita de invaginação intestinal. O exame de escolha para pacientes com sangramento intestinal é a cintilografia com tecnécio-99m pertecnetato, também conhecida como “Meckel’s scan”. Esse método é altamente eficaz, principalmente quando há mucosa gástrica heterotópica no divertículo, uma condição presente em uma grande parte dos casos. Embora a cintilografia tenha sua aplicabilidade restrita a esses casos específicos, ela possui uma sensibilidade de aproximadamente 94% e especificidade de 97%, o que a torna uma ferramenta valiosa na investigação de sangramentos digestivos de origem obscura20.

A diverticulite de Meckel é uma condição rara, mas pode ocorrer secundariamente devido a uma infestação maciça de Ascaris lumbricoides, como observado no caso do nosso paciente. A presença de vermes no interior do divertículo pode causar obstrução ou irritação local, resultando em inflamação e perfuração. Esse quadro clínico pode simular apendicite aguda, com sintomas como dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e hiporexia, características que foram observadas no paciente relatado21,22,23. A semelhança entre os sintomas do DM perfurado e da apendicite reforça a necessidade de um diagnóstico diferencial cuidadoso.

A elevada prevalência da ascaridíase e de outras parasitoses intestinais é uma realidade comum em países em desenvolvimento, como o Brasil. Esse cenário está diretamente relacionado às condições precárias de higiene e à ausência ou insuficiência de saneamento básico em grande parte da população. A falta de acesso à água potável, redes adequadas de esgoto e medidas efetivas de controle de infecções contribui para a disseminação desses parasitas, favorecendo ciclos contínuos de transmissão e impacto significativo na saúde pública24.

O Ascaris lumbricoides tem predileção pelo jejuno, mas, em casos de complicações, como obstrução ou perfuração intestinal, o íleo terminal, ceco, apêndice e divertículo de Meckel são locais comuns de acometimento. A perfuração nesses locais ocorre frequentemente devido ao emaranhado de vermes, que pode causar obstrução ou irritação local, levando à inflamação e possível perfuração. Em casos raros, a perfuração pode atingir o duodeno ou o estômago25,26.

Em pacientes com ascaridíase e quadros de perfuração intestinal, a abordagem cirúrgica é fundamental. A laparotomia urgente é indicada para tratar a perfuração, controlar a peritonite e descomprimir o bolo de vermes responsável pela obstrução intestinal. A obstrução pode ocorrer por diversos mecanismos, incluindo a obstrução do lúmen intestinal devido ao emaranhado de vermes, contração espasmódica do intestino em torno dos vermes, ou ainda a presença de volvo ou intussuscepção. Esses quadros exigem intervenção cirúrgica imediata para evitar complicações fatais, como a disseminação da infecção e a ruptura intestinal27,28.

No caso do paciente relatado, o diagnóstico definitivo foi feito após a análise anatomopatológica da peça cirúrgica, confirmando a perfuração do divertículo de Meckel devido à presença de Ascaris lumbricoides. Essa situação é rara, mas a literatura descreve casos semelhantes com manifestações clínicas de dor abdominal, náuseas, vômitos, febre e hiporexia, como evidenciado por outros relatos29,30. Esses casos destacam a importância do diagnóstico diferencial entre a apendicite e a diverticulite de Meckel, especialmente quando associada à infestação parasitária.

Além disso, o caso relatado reflete as características típicas do divertículo de Meckel, que tende a ocorrer com maior frequência em homens e é localizado a cerca de 40 a 60 cm da válvula ileocecal na borda antimesentérica, com dimensões variando entre 5 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. A presença de complicações, como a perfuração por corpo estranho, neste caso um verme adulto de Ascaris lumbricoides, é uma condição rara, mas deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com sintomas abdominais agudos30.

CONCLUSÃO

A diverticulite de Meckel associada à infestação por Ascaris lumbricoides é uma condição rara, frequentemente difícil de diagnosticar devido à semelhança clínica com a apendicite aguda. O quadro clínico, que inclui dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e hiporexia, pode complicar o diagnóstico precoce, exigindo uma abordagem cuidadosa. Embora o divertículo de Meckel seja geralmente assintomático, complicações como perfuração, especialmente quando associadas a parasitas, exigem intervenção cirúrgica imediata.

Este caso reforça a importância de considerar as infecções parasitárias em regiões com condições sanitárias inadequadas, onde a ascaridíase é prevalente. O diagnóstico e tratamento adequados são fundamentais para prevenir complicações graves, como a peritonite. Em suma, o diagnóstico diferencial entre apendicite e divertículo de Meckel perfurado, especialmente em casos complicados por parasitas, deve ser considerado em pacientes com quadros abdominais agudos. O manejo adequado depende de uma avaliação clínica detalhada e, quando necessário, intervenção cirúrgica para prevenir complicações fatais.

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