REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202502072039
Luiza Landim Alves
Drª Nayara Damásio Chaveiro Vilela
Drª Cláudia Regina Zaramella
Resumo
Introdução: As infecções osteoarticulares (IOA) são uma patologia infecciosa, geralmente de etiologia bacteriana, relativamente frequente e potencialmente grave. Objetivo: Analisar as características clínico-epidemiológicas dos pacientes com infecções osteoarticulares internados na enfermaria pediátrica em um hospital da região norte do Distrito Federal. Método: Trata-se de um estudo de natureza descritiva, do tipo transversal, retrospectivo, com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada na enfermaria de Pediatria do Hospital Regional de Sobradinho (HRS). A amostra do estudo foi constituída por 11 casos de pacientes pediátricos com diagnóstico de infecções osteoarticulares. Os dados de cada paciente foram coletados através da plataforma TrakCare do Hospital Regional de Sobradinho, que armazena os prontuários eletrônicos dos pacientes internados. Resultados: 72,8% dos pacientes são do sexo masculino, com média de 5,5 anos de idade. Os sintomas mais prevalentes foram: febre, dor local e redução da mobilidade, em 54,5% dos casos respectivamente; 54,5% tiveram início dos sintomas entre 4 a 7 dias e o trauma (45,4%) foi o fator desencadeante mais frequente. Com relação aos exames, 45,5% dos casos não havia alteração no hemograma inicial, 72,8% não realizaram o exame de proteína C reativa inicial, 63,9% apresentaram aumento na velocidade de hemossedimentação inicial, 54,6% tiveram hemocultura inicial negativa e 45,5% não realizaram radiografia. Observou-se que 54,4% tinham osteomielite e o quadril foi o local mais acometido (45,5%). Quanto ao tratamento, 100% realizaram antibioterapia e analgesia. Com relação as complicações, 63,6% não apresentaram nenhuma e o tempo de internação teve uma média de 2,75 semanas. Conclusão: O perfil epidemiológico de pacientes pediátricos com infecções osteoarticulares, identificou características clínicas que podem ajudar a equipe de saúde, sobretudo médicos pediatras, a se preparar melhor para atender casos futuros.
Palavras-chaves: Pediatria. Infectologia. Osteoarticular.
INTRODUÇÃO
Apesar da redução significativa da mortalidade infantil no Brasil nos últimos tempos e do grande avanço no programa de imunização, as doenças infecciosas ainda se destacam como um problema de saúde pública. A mortalidade de crianças brasileiras abaixo de 5 anos diminuiu em 67,6% em 25 anos, entre 1990 e 2015. Todavia, as doenças infecciosas estão presentes entre as 10 principais causas de óbitos em crianças em 2015. Recentemente, dados demonstraram que ocorrem 4 milhões de óbitos mundialmente de crianças, sendo que 35% são devido a causas infecciosas (Procianoy, 2020).
Nesse contexto, destacam-se as infecções osteoarticulares (IOA) em crianças e adolescentes, que são consideradas como umas das principais causas de morbidade nessas faixas etárias, podendo causar sequelas que afetam o desenvolvimento motor desse paciente. Portanto, é uma temática relevante na prática clínica pediátrica. Estima-se que, em países desenvolvidos, a prevalência da infecção varie entre 2 a 13 casos a cada 100.000 habitantes. Em países em desenvolvimento, a prevalência é maior, podendo alcançar 200 casos a cada 100.000 habitantes. Não existem dados específicos sobre a prevalência das infecções osteoarticulares no Brasil (Alvares e Mimica, 2020).
Por muito tempo, o Staphylococcus aureus foi considerado o patógeno mais prevalente das IOA na população pediátrica, contudo, outro microrganismo que tem se tornado frequente, sobretudo na faixa etária abaixo dos 36 meses nos países desenvolvidos, é a Kingella kingae, um cocobacilo Gram-negativo. Sua identificação tem ocorrido por meio de métodos de diagnóstico moleculares e, além disso, esse microrganismo tem sido responsável por grande parte dos casos de IOA com culturas negativas. Isso reflete não apenas uma mudança na bacteriologia, mas também a melhoria da tecnologia de diagnóstico disponível, resultando em maior acurácia de culturas positivas de amostras de tecido (DeMarco et al., 2022; Alvares e Mimica, 2020).
A fisiopatologia da IOA é resultante da interação entre o patógeno e a reação imune do hospedeiro. Na osteomielite, a fixação bacteriana inicial é metafisária, incentivada pela anatomia vascular local e pela raridade dos macrófagos. Se não for tratada, a infecção levará à criação de uma coleção intraóssea purulenta que precisará ser drenada (Ilharreborde, 2015).
O diagnóstico é baseado na suspeição clínica, considerando-se história clínica e exame físico do paciente, com auxílio de exames laboratoriais e de imagem. Os principais exames laboratoriais recomendados, que podem auxiliar tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento dos casos, são: o hemograma, a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR). Exames para identificação microbiológica também são fundamentais, como a hemocultura e cultura de demais sítios pertinentes (como líquido sinovial ou amostra de tecidos profundos) (Alvares e Mimica, 2020).
No geral, recomenda-se a internação hospitalar para início de antibioticoterapia endovenosa e acompanhamento rigoroso da evolução do caso. A terapia antimicrobiana empírica deve ter cobertura para a principal etiologia de acordo com o tipo de lesão, condições clínicas e faixa etária do paciente. Obrigatoriamente deve incluir cobertura para Staphylococcus aureus e, nas localidades em que houver prevalência maior CA-MRSA, esse perfil de resistência também deve ser levado em consideração no momento da escolha do esquema preferencial (Jana Neto, Ortega, Goiano, 2018).
Diante da relevância da temática, visto que há muito pouca literatura sobre as IOA em crianças brasileiras, especialmente em Brasília, objetivou-se analisar as características clínico-epidemiológicas dos pacientes com infecções osteoarticulares internados na enfermaria pediátrica em um hospital da região norte do Distrito Federal.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de natureza descritiva, do tipo transversal, retrospectivo, com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada na enfermaria de Pediatria do Hospital Regional de Sobradinho (HRS). Trata-se de um hospital de nível secundário localizado na região norte do Distrito Federal. A enfermaria dispõe de 29 leitos de internação para pacientes pediátricos.
A população do estudo foi composta por crianças, internadas na enfermaria do hospital pesquisado, devido a infecções osteoarticulares. A seleção amostral foi realizada a partir do registro desses pacientes no livro de altas da enfermaria. Os critérios de inclusão foram: crianças internadas na enfermaria de Pediatria do HRS no período de janeiro a dezembro de 2022 com diagnóstico de osteomielite ou artrite séptica por critérios clínicos ou laboratoriais, com idade entre 29 dias e 12 anos. Os critérios de exclusão foram: pacientes com prontuários incompletos ou com falta de dados. Diante do exposto, a amostra do estudo foram de 11 casos de pacientes com infecções osteoarticulares, tendo sido excluído 1 paciente devido a não preencher os critérios estabelecidos.
Para a coleta de dados foi elaborado uma planilha eletrônica no programa Microsoft Excel, sendo avaliado as variáveis a seguir: idade na data da internação, gênero, sintomas, tempo de evolução, diagnósticos ou tratamentos prévios, patologias associadas ou pregressas, exames laboratoriais e de imagem, antibioticoterapia instituída (antibiótico e tempo de uso), se houve abordagem cirúrgica, tempo de internação e complicações. Os dados de cada paciente foram coletados através da plataforma TrakCare do Hospital Regional de Sobradinho, que armazena os prontuários eletrônicos dos pacientes internados.
Os dados foram tabulados na planilha eletrônica Excel e posteriormente analisados pelo programa estatístico BioEstat, versão 5.3. Foi realizada a estatística descritiva dos dados por meio de frequência absoluta e percentual. As variáveis categóricas foram analisadas através do Teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher. Os resultados foram expressos por meio de tabelas e gráficos de setores.
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – CEP/FEPECS, através da Plataforma Brasil, em atendimento às exigências da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que norteia a pesquisa envolvendo seres humanos, direta ou indiretamente. O estudo foi realizado após a liberação do Parecer Consubstanciado do CEP, nº 6.567.505. Os pais ou responsáveis foram contatados e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), através de e-mail ou WhatsApp, antes da coleta das informações do banco de dados e da sua utilização.
RESULTADOS
O estudo foi composto por 11 prontuários de pacientes pediátricos com IOA, sendo que 72,8% são do sexo masculino, a média de idade foi de 5,5 anos.
Tabela 1 – Distribuição das amostras, segundo o gênero e faixa etária.
Na tabela 2, verifica-se que os sintomas mais comumente observados foram: febre, dor local e redução da mobilidade, cada um estando presente em 54,5% dos casos avaliados. Na maior parte dos casos (54,4%), esses sintomas listados acima se iniciaram entre 4 a 7 dias. Dentre os fatores que acreditou-se serem desencadeantes da IOA, o trauma foi observado em 45,4%, seguido de infecções de vias aéreas superiores em 36,4% dos casos.
Tabela 2 – Distribuição das amostras, segundo sintomas e patologias associadas.
Obs.: os resultados não obtiveram 100% devido os pacientes apresentarem mais de uma opção.
Na tabela 3, com relação aos exames realizados na avaliação inicial do paciente, o hemograma de 45,5% dos pacientes estava sem alterações, 72,8% não realizaram o exame de proteína C reativa, 63,9% apresentaram resultado aumentado na velocidade de hemossedimentação e 54,6% tiveram hemocultura inicial negativa. Referente aos exames de imagem, 45,5% não realizaram a radiografia do membro acometido, contudo, houve percentual significativo de pacientes que realizaram ecografia (45,5%).
Tabela 3 – Distribuição das amostras, segundo os exames realizados.
Com relação ao diagnóstico, observou-se que 54,4% apresentaram osteomielite, seguido de 45,5% com artrite séptica. Quanto ao local acometido, o quadril teve maior percentual (45,5%), seguido de joelho (27,3%) (Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição das amostras, segundo diagnóstico e local acometido.
Referente ao tratamento, 100% realizaram antibioterapia e analgesia. Com relação às complicações, 63,6% não apresentou nenhuma e em 54,5% o tempo de internação foi de 2 a 3 semanas (Tabela 5).
Tabela 5 – Distribuição das amostras, segundo tratamento, complicações e tempo de internação.
DISCUSSÃO
De acordo com os resultados apresentados, com relação ao perfil dos pacientes, a maioria era do sexo masculino e se encontravam em idade pré-escolar, dados semelhantes com o estudo de Reigosa et al. (2024) realizado com 88 crianças com infecções osteoarticulares, no qual 53% eram do sexo masculino e a idade média dos pacientes foi de 4,1 anos. Também coincidente com o estudo retrospectivo de Jana Neto, Ortega e Goiano (2018) realizado em um hospital de nível terciário em São Paulo, onde foi visto que 20 pacientes apresentavam a infecção, sendo que houve predomínio do gênero masculino (80%), e média de idade de 6,6 anos.
Na pesquisa retrospectiva de Juchler et al. (2018) foram incluídas 217 crianças admitidas por infecção osteoarticular (121 meninos e 96 meninas) durante os 9 anos analisados, com idades variando de 16 dias a 15,7 anos (mediana de 23 meses). Os mesmos autores ressaltam ainda que houve uma maior prevalência da infecção em crianças entre 6 e 48 meses de idade, do que em bebês ou crianças de 4 a 15 anos de idade. Esse fato pode se justificar, pois nessa faixa etária a colonização por organismos Gram-negativos (Kingella kingae) é muito comum, e podem se espalhar facilmente por meio da transmissão de gotículas entre crianças, visto que esse público possui comportamentos voltados para a boca, compartilham secreções e compartilham objetos contaminados com secreções respiratórias ou saliva. Crianças pequenas também são imunologicamente imaturas e mais propensas a infecções virais, o que pode causar danos às superfícies respiratórias superiores e facilitar a invasão da corrente sanguínea pelos patógenos subsequentemente responsáveis pela infecção osteoarticular.
Referente aos sinais e sintomas, houve uma predominância de febre, dor local e redução da mobilidade. De acordo com Alvares e Mimica (2020) os sinais e sintomas mais comuns incluem dor local, presente em cerca de 80% dos casos, acompanhado de edema, diminuição da mobilidade da articulação acometida e/ou febre. No estudo de Alliet et al. (2023) dos 69 pacientes, observaram que 75% apresentaram febre e 100% dor local. Mestrado et al. (2018) em sua pesquisa, observou que 30% pacientes estavam febris na admissão (temperatura ≥38°C), com uma temperatura média de 38,7°C. Bocccuzzi et al. (2020) em seu estudo retrospectivo com crianças com idade entre 1 mês e 18 anos ao longo de um período de 7 anos e com diagnóstico final de infecção osteoarticular, verificaram que das 117 crianças, apenas a dor foi relatada por todos, enquanto febre estava presente em 67,5% dos casos; 67,5% apresentaram edema, 61,5% aumento de calor local e 49,6% hiperemia local.
Queiroga et al. (2024) ressalta que as manifestações clínicas em 80% dos casos incluem inicialmente apenas a febre, associada a sintomas inespecíficos como irritabilidade e prostração, principalmente em neonatos e lactentes jovens. Contudo, à medida que o processo infeccioso se amplia, os sintomas tendem a tornar-se mais localizados, sobretudo com dor, sensibilidade e imobilidade do membro acometido.
Com relação as patologias associadas, observa-se no estudo que a maioria apresentou traumas, dado também observado no estudo de Jana Neto, Ortega e Goiano (2018) no qual 60% relataram história de infecção ou trauma prévio, 40% doenças pulmonares, incluindo bronquiolite, pneumonia e tuberculose, seguidas de fraturas (5%), epifisiólise da cabeça femoral (5%), lesão por picada de cobra (5%) e conjuntivite bacteriana (5%).
Alvares e Mimica (2020) afirmam que cerca de 20% dos pacientes possui algum histórico de trauma local inespecífico nas 2 semanas que antecipam o diagnóstico, como quedas, contusões e escoriações, entretanto, como traumas são ocorrência comum no público infantil, os relatos dos pais e/ou responsáveis são subestimados.
Observou-se também no estudo com relação aos exames laboratoriais, que 36,4% dos pacientes apresentou a contagem de leucócitos aumentada, o nível de proteína C-reativa não foi dosado na maioria dos pacientes, a velocidade de hemossedimentação estava aumentada na maior parte dos casos, a hemocultura foi negativa em 54,6% e positiva para estafilococo áureo em 18,2% dos pacientes. No estudo Bocccuzzi et al. (2020) contagem de leucócitos, nível de proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação foram normais em 49,5%, 21,4% e 17,1% das crianças, respectivamente.
As radiografias não foram realizadas em 48% dos casos. Os autores afirmam que uma radiografia é sempre recomendada também para descartar outros diagnósticos e a combinação com o exame de ultrassonografia melhora a orientação do diagnóstico.
Quanto ao diagnóstico, a maioria apresentou osteomielite, sendo que a localização anatômica prevalente da infecção foi o quadril. No estudo retrospectivo de Osei et al. (2017) realizado na Guiana Francesa de janeiro de 2010 a dezembro de 2015, dos 55 prontuários de crianças, observou-se 27 com osteomielite, 22 com artrite séptica e 6 com infecções multifocais e/ou osteoartrite. Os autores ressaltam que baixo fator socioeconômico, associado com o reconhecimento deficiente de infecções osteoarticulares em um estágio inicial e infecções de pele negligenciadas, podem explicar as taxas significativas de crianças que apresentaram doenças avançadas, resultando em aumento de marcadores inflamatórios e hemoculturas positivas na admissão.
Na pesquisa de Jana Neto, Ortega e Goiano (2018), foi observado que quanto à localização anatômica da infecção, 3 pacientes apresentaram artrite séptica no quadril, 2 no cotovelo e 5 no joelho. Os casos de osteomielite ocorreram nas seguintes localizações: um na diáfise do fêmur, um na extremidade distal do fêmur, um na extremidade distal da tíbia, um no tornozelo, um em uma falange, um na clavícula e um no úmero. Por fim, 3 pacientes foram diagnosticados com artrite séptica associada à osteomielite: dois casos no quadril e um caso de artrite séptica do cotovelo e tornozelo associados à osteomielite da ulna e fíbula. O lado direito foi o mais acometido (60%).
Dados também diferentes no estudo de Highton et al. (2018), com 62 pacientes infantis com infecções osteoarticulares, observaram que o local acometido da infecção foi no joelho em 47% dos pacientes, seguido do quadril em 37%, no tornozelo em 11%, no ombro em 4%, no fêmur em 4%, na tíbia em 2% e na fíbula em 2%. Apenas 8% dos pacientes tiveram envolvimento poliarticular.
Somente 5 pacientes foram submetidos a intervenção cirúrgica. Quanto a presença de complicações, a maioria não apresentou nenhuma, sendo observado apenas um caso de sepse. Sobre o tempo de internação, a maioria dos casos foi de 2 a 3 semanas.
No estudo de Jana Neto, Ortega e Goiano (2018) a média de internação hospitalar foi de 26,9 dias. O tratamento envolveu antibioticoterapia intravenosa durante a internação e antibióticos orais após a alta em todos os pacientes. A duração média da terapia (intravenosa e oral) foi de 3,7 semanas. Dos 20 pacientes incluídos, 16 (80%) foram submetidos a pelo menos um procedimento cirúrgico. Em 6 pacientes a infecção recorreu, e cirurgia adicional foi realizada. Um paciente apresentou rigidez articular devido à imobilização.
Um estudo realizado em 38 hospitais nos Estados Unidos da América (Keren et al., 2015) usou um desenho de estudo observacional retrospectivo que combinou os pacientes por faixa etária, duração da internação, localização da infecção, procedimento cirúrgico e isolamento de patógenos bacterianos (incluindo MRSA). Este estudo incluiu dados de 2.060 crianças de 2 meses a 18 anos, 80% das quais apresentaram infecção em uma extremidade inferior. Na alta, cerca de metade recebeu antibióticos orais, enquanto o restante recebeu antibióticos intravenosos. A duração média da internação hospitalar foi de 6 dias.
CONCLUSÃO
O perfil epidemiológico de pacientes pediátricos com infecções osteoarticulares identificou características clínicas que podem ajudar a equipe de saúde a se preparar melhor para atender casos futuros, além de reconhecer casos suspeitos mais precocemente, evitando prognósticos ruins. Logo, estudos retrospectivos e prospectivos adicionais com maior acompanhamento dos pacientes e o desenvolvimento de protocolos de cuidados são essenciais para melhorar a tomada de decisão terapêutica e o prognóstico de crianças com suspeita de infecção osteoarticular.
A limitação do estudo foi devido a análise retrospectiva dos dados, sobretudo o tamanho pequeno da amostra e falta de acompanhamento de longo prazo dos pacientes. Estudos futuros devem incluir um número maior de pacientes e explorar medidas de resultados clínicos e laboratoriais em uma análise multivariada.
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