REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102502061542
Marília Abirachid Rezende
Ana Carolina Lopes Ribeiro
Letícia Chaves David
Camila Lemos Albernaz
Palloma Marquet Escamilha Machado
Mary Juciane Galvão Zamboni Vettore
RESUMO
A Doença de Behçet é uma vasculite sistêmica que envolve artérias e veias de qualquer calibre. Possui etiologia desconhecida e se manifesta através de úlceras orais e genitais recorrentes e inflamações oculares podendo afetar vários sistemas do corpo. O diagnóstico é baseado principalmente em manifestações clínicas após descartar outras causas potenciais. Não há achados laboratoriais, histopatológicos ou genéticos específicos para o diagnóstico. O objetivo deste trabalho é dissertar sobre os tratamentos existentes para as úlceras vulvares causadas pela Doença de Behçet, enfatizando a eficácia, disponibilidade, relação custo-benefício e efeitos adversos de cada terapêutica, a fim de prestar auxílio para uma prescrição segura e eficiente, evitando assim a progressão grave da doença. O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura e para tal, foi realizada uma busca e extração em bancos de dados eletrônicos PubMed e SciElo, no período de outubro de 2024 a janeiro de 2025. A elaboração deste trabalho foi dada pela leitura da bibliografia básica e análise das informações obtidas que passaram a fazer parte do corpo deste artigo. Como opções terapêuticas encontradas, pode-se citar Sucralfato, Triancinolona, Colchicina, Corticoesteroides, Apremilaste, Drogas anti-TNF alfa, Azatioprina, Ciclosporina, Interferon alfa, Talidomida, Metotrexato, Micofenolato e Tocilizumabe. Apesar dos avanços significativos nas estratégias de manejo das úlceras vulvares da doença de Behçet e das suas múltiplas opções terapêuticas, ainda há muito a ser descoberto sobre sua patogênese e abordagens de tratamento ideais
Palavras-chave:
“Síndrome de Behçet”, “Genitália feminina” e “úlcera cutânea”
INTRODUÇÃO
A Doença de Behçet (DB) é uma vasculite sistêmica que envolve artérias e veias de qualquer calibre. Possui etiologia desconhecida e se manifesta através de úlceras orais e genitais recorrentes e inflamações oculares podendo afetar vários sistemas do corpo.1
A etiopatogenia da DB não está inteiramente esclarecida, no entanto, as informações epidemiológicas e a maior parte dos estudos a classificam como uma doença autoimune e concordam com a interação de uma agregação de fatores intrínsecos, como as predisposições genéticas, e extrínsecos, como ambientais.2
O diagnóstico é baseado principalmente em manifestações clínicas após descartar outras causas potenciais. Não há achados laboratoriais, histopatológicos ou genéticos específicos para o diagnóstico. Além disso, há uma grande variação geográfica tanto na prevalência da doença quanto nas manifestações dela. Portanto, o diagnóstico pode ser difícil em pacientes que apresentam apenas comprometimento de órgãos importantes, como uveíte posterior, manifestações neurológicas, vasculares e gastrointestinais. O surgimento de outras manifestações da doença que auxiliam no diagnóstico definitivo pode levar meses e até anos.3
A presença de úlceras ou aftas orais recorrentes, associadas com dois dos seguintes critérios: úlceras genitais recorrentes, lesões oculares (incluindo uveíte anterior, uveíte posterior, células no vítreo ou vasculite retiniana), lesões cutâneas, (incluindo eritema nodoso, pseudofoliculite ou lesões acneiformes) e teste positivo de patergia fecham o diagnóstico da Doença de Behçet.4
As estratégias de tratamento visam principalmente controlar a inflamação e controlar os sintomas, com a escolha de agentes terapêuticos muitas vezes orientada pelos sistemas de órgãos específicos envolvidos e pela gravidade da doença.5
Para a Ginecologia, esse perfil de paciente geralmente surge com queixas relacionadas as úlceras vulvares, que podem ser o primeiro sinal da doença. É importante destacar que caso a paciente ainda não possua diagnóstico de DB, pode ser que ela seja tratada para outras causas de ulceração vulvar, provocando assim várias falhas terapêuticas e progressão da doença. O objetivo do presente estudo é fazer uma revisão de literatura sobre os tratamentos existentes para a úlcera vulvar causada pela Doença de Behçet, tanto em suas manifestações iniciais como para os casos resistentes e recorrentes.
OBJETIVOS
A Síndrome de Behçet é uma doença autoimune, que tem como um dos seus achados clínicos as úlceras vulvares. Porém, quando se desconhece essa síndrome, pode-se relacionar a úlcera vulvar com outras patologias mais prevalentes, como causas infecciosas, submetendo o paciente a um tratamento inadequado. Com a não resolução da ferida, começa-se a cogitar outros diagnósticos de menor prevalência, como a doença de Behçet. Faz-se importante, então, dominar a abordagem desta condição. O objetivo deste trabalho é dissertar sobre os tratamentos existentes para as úlceras vulvares causadas pela Doença de Behçet, enfatizando a eficácia, disponibilidade, relação custo-benefício e efeitos adversos de cada terapêutica, a fim de prestar auxílio para uma prescrição segura e eficiente, evitando assim a progressão grave da doença.
MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma revisão de literatura e para tal, foi realizada uma busca e extração em bancos de dados eletrônicos PubMed e SciElo, no período de outubro de 2024 a janeiro de 2025. Foram utilizados como descritores “Síndrome de Behçet”, “Genitália feminina” e “úlcera cutânea”, e o operador booleano “AND”. Foram encontrados um total de 183 estudos. Como critério de inclusão, foram utilizados estudos em inglês ou português, que fossem revisões sistemáticas, meta análises ou estudos randomizados controlados, além de data de publicação entre 1990 e 2024 e que abordassem o tratamento das úlceras genitais causadas pela Doença de Behcet. A elaboração deste trabalho foi dada pela leitura da bibliografia básica e análise das informações obtidas que passaram a fazer parte do corpo deste artigo.
RESULTADOS
Por se tratar de um distúrbio multissistêmico, a abordagem do tratamento da Doença de Behçet costuma ser individualizada, dependendo dos órgãos envolvidos.6 O objetivo principal do tratamento é induzir e manter a remissão da doença, bem como melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
De forma geral, a dor e a inflamação podem ser reduzidas por medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Dependendo do grau e localização dos sintomas, os corticosteróides são frequentemente usados para tratar a inflamação e podem ser administrados topicamente, por via oral ou intravenosa. Medicamentos imunossupressores são frequentemente usados para tratar a doença de Behçet, especialmente em casos graves ou resistentes ao tratamento. Os sinais clínicos e o envolvimento dos órgãos determinam qual medicação imunossupressora é a melhor.7
Para lesões oral e genital isoladas, sugere-se o tratamento inicial com ςοrticοѕtеroide tópico, como triancinolona (0,1%), aplicado três a quatro vezes ao dia até que a dor da úlcera cesse. 8
O Sucralfato tópico pode ser usado em combinação com corticoides ou em alternativa a eles. Quando usado quatro vezes ao dia, reduziu dor, frequência e tempo de cura da ulcerações.9
O uso de Colchicina foi favorável para prevenção de episódios de úlceras genitais recorrentes na Doença de Behcet, na dose de 1 a 2 mg ao dia em doses divididas. Deve-se atentar para os efeitos gastrointestinais e ajuste para função renal. A Сοlсhiciոa também é bem empregada em casos de paciente com úlcera vulvar e artrite associadas.10
O apremilaste, um inibidor da fosfodiesterase-4, administrado por via oral, também demonstrou ser eficaz na prevenção de úlceras recorrentes e é uma alternativa razoável a colchicina. No entanto, os autores geralmente preferem um realizar em teste terapêutico com a Colchicina primeiro, devido ao rápido início de ação, menor custo e melhor tolerabilidade. São necessários mais dados para determinar se o apremilast é eficaz para úlceras genitais, bem como outras manifestações da síndrome de Behçet. O apremilast tem sido associado a mais eventos adversos do que o placebo, incluindo diarreia, náusea e dor de cabeça.11,12
A Sociedade Espanhola de Reumatologia indica como uma recomendação forte o uso de Apremilaste em síndrome de Behçet com quadros de úlceras refratárias ou recorrentes após o tratamento convencional (corticoide tópico e colchicina). Indica ainda como uma alternativa possível, mas de fraca recomendação, o uso de anti-TNF, principalmente Adalimumab ou Infliximab, especialmente em pacientes que tenham ulcerações e acometimento articular associado.13
Vale ressaltar que quando úlceras orais ou genitais isoladas são refratárias a corticoterapia tópica, colchicina ou apremilast ou quando múltiplas lesões estão presentes, a coriticoterapia sistêmica deve ser empregada. Uma dose inicial apropriada para doença mucocutânea na ausência de outras manifestações da doença é a prednisona 15 mg / dia, com redução gradual da dose para 10 mg / dia após uma semana e descontinuação total da prednisona durante um período de duas a três semanas, assumindo que as doenças não são mais sintomáticas. Alguns pacientes podem necessitar de doses iniciais mais altas.
O uso de corticoide sistêmico se mostra eficaz para úlceras orais e genitais resistentes à terapia tópica e, como seus resultados em comparação com a Colchicina são semelhantes, pode se considerar a corticoterapia em baixa dose uma melhor opção devido a apresentar menos efeitos colaterais14
O escalonamento do tratamento com outros medicamentos para o tratamento de úlceras orais e genitais deve ser determinado caso a caso. Geralmente, reservamos essas opções para pacientes nos quais a combinação de colchicina oral diária ou apremilast e uma dose diária de prednisona superior a 10 mg é necessária para controlar lesões orais e genitais ou se os efeitos adversos da prednisona e / ou colchicina forem intoleráveis mesmo em doses mais baixas. A escolha das opções terapêuticas listadas abaixo também pode depender da presença de envolvimento de outros órgãos. Os efeitos adversos de agentes terapêuticos individuais e as preferências do paciente também devem ser levados em consideração. As opções em ordem de preferência incluem Azatioprina, anti-TNF alfa, Ciclosporina, interferon alfa, Talidomida, Micofenolato e Metotrexato.
A Azatioprina pode ser considerada em casos com envolvimento mucocutâneo e articular resistente grave em dosagem diária de 2,5 mg/kg.15 Ela demonstrou melhorar as úlceras genitais e orais quando doses altas de colchicina e prednisona são necessárias ou em casos em que os pacientes desenvolvem muitos efeitos colaterais a essas medicações, mesmo em doses baixas. A controlled trial of azathioprine in Behçet’s syndrome.16 Quando comparada a um placebo, diminuiu drasticamente a incidência e a gravidade das úlceras orais e vaginais, bem como da artrite, em um estudo controlado randomizado.17
O metotrexato diminuiu drasticamente a frequência e a gravidade das úlceras vaginais e orais, bem como da artrite em indivíduos com doença de Behçet.18
As terapias biológicas que visam vias imunológicas específicas tornaram-se uma opção de tratamento promissora para a doença de Behçet nos últimos tempos.7 Os Anti-TNF (infliximab, adalimumab, or etanercept) têm sido benéficos para a doença mucocutânea em casos mais graves. Eles devem ser usados em combinação com uma droga antirreumátcia modificadora de doença, como a Azatioprina, para ajudar a prevenir o desenvolvimento de anticorpos potencialmente neutralizantes.19,20
O infliximabe demonstrou ser eficaz na redução das várias manifestações mucocutâneas da doença de forma geral, tendo sido mais empregado e estudado para os acometimentos oculares.15
O Etanercept diminui a frequência de úlceras orais, lesões papulopustulosas e artrite com um efeito moderado, e a frequência de úlceras genitais e lesões nodulares com pequeno efeito.21
O adalimumabe foi benéfico no tratamento de úlceras genitais recorrentes, embora muitos estudos avaliem seu uso na uveíte.15
A Ciclosporina, usualmente usada para manifestações oculares, possui alguma evidência para úlceras vulvares. Em uma dose de 10mg/kg por dia, foi superior a colchicina no manejo de lesões genitais e orais. Porém, efeitos colaterais como hipertensão e Neurotoxicidade são comuns. 22
O interferon alfa em uma dose de 3 a 6 milhões de unidades, 3 vezes por semana, foi benéfico para a doença mucocutânea, pois diminuiu a duração, dor e frequência das úlceras. Efeitos colaterais seriam sintomas gripais e depressão.23
Porém, devido à baixa qualidade e ao tempo de publicação desses estudos, além dos efeitos colaterais e grande variabilidade de doses dessa medicação, seu uso não é amplamente recomendado, uma vez que existem outras opções terapêuticas comprovadamente mais eficazes e seguras.24
Raramente indicada para o tratamento, a Talidomida tem significante risco de neuropatia e teratogenicidade, além de apenas uma minoria dos pacientes respoderam ao tratamento (monoterapia)25
O Micofenolato não é efetivo para o tratamento de manifestações mucocutâneas. Já houve estudos que precisaram ser interrompidos devido a falta de eficácia do medicamento, embora alguns autores sugiram a possibilidade de uso da droga em associação com anti-TNF para pacientes que não tolerem Azatioprina.26
Inibidor de interleucina 6 (Tocilizumab) não é efetivo para acometimento mucocutâneo da doença de behcet, podendo inclusive piorar as lesões, principalmente as úlceras vulvares.27,28
DISCUSSÃO
Levando em consideração os estudos analisados, temos como terapêutica proposta inicial nas úlceras vulvares da Doença de Behçet o tratamento com medicações tópicas, como pomadas de Triancinolona. Devido ao seu baixo custo e ampla disponibilidade no Brasil, pode-se considerar um tratamento de fácil adesão ao paciente e bom custo-benefício. O grande problema é que raramente apenas corticoterapia tópica irá controlar a doença, que ocorre em períodos de crise e remissão, além desta proposta terapêutica guiar apenas para um acometimento local da síndrome.
Com características parecidas a Triancinolona, temos a proposta com Sucralfato, com o diferencial que este já não é tão facilmente encontrado em formulações tópicas no país, podendo ser necessário que o paciente manipule o medicamento com orientação médica, o que pode comprometer a qualidade do produto farmacêutico e o preço.
A grande e importante primeira linha de tratamento inicia com o uso de Colchicina, um anti-inflamatório não esteroidal que tem sua eficácia comprovada na Doença de Behçet. Sua ampla disponibilidade e baixo custo tornam a terapia acessível para uma maior gama de pacientes. Cuidados com pacientes hipertensos, com necessidade de ajuste para a função renal e para seus efeitos gastrointestinais devem ser salientados. Pode ser considerada uma medicação de efeito mais amplo na doença de Behçet em comparação com a terapia tópica, já que age na prevenção de úlceras genitais recorrentes.
A corticoterapia sistêmica tem bons resultados para as úlceras vulvares na Doença de Behçet, devendo ser empregada em associação com a colchicina ou isoladamente. A vantagem desta classe são seus efeitos colaterais mais restritos em relação ao AINE citado, além de preço acessível e boa disponibilidade.
O Apremilaste é fortemente recomendado para o tratamento de úlceras vulvares recorrentes, principalmente se refratárias ao tratamento convencional com colchicina e corticoides. A desvantagem do medicamento está em seu alto custo, já que ainda está sob patente.
Os medicamentos citados acima fazem parte de uma primeira abordagem. São opções para tratamento mais local e inicial. Vale ressaltar que esse perfil de paciente seguirá com um acompanhamento multiprofissional, sendo acompanhado não só pela Ginecologia, como também pela Reumatologia, Oftalmologia, Dermatologia e Cirurgia Vascular, devido aos importantes acometimentos da patologia.
Quando acometimentos em outros órgãos são encontrados ou quando uma combinação das terapêuticas iniciais não demonstra resposta efetiva, é possível optar por agentes como Azatioprina, anti-TNF alfa, Ciclosporina, interferon alfa, Talidomida, Micofenolato e Metotrexato.
A Azatioprina pode ser considerada se houver acometimento articular resistente, pois diminui a incidência e gravidade das úlceras, bem como da artrite. Vale ressaltar que este medicamento é facilmente encontrado e tem preço razoável. O metotrexato também é uma opção com bons resultados e boa disponibilidade.
Uma vertente promissora para a doença de Behçet que envolve cuidados multidisciplinares são os agentes imunobiológicos. Os anti-TNF alfa apresentam bons resultados para casos graves de doença mucocutânea. A grande desvantagem dessa classe de medicamentos é seu altíssimo custo e necessidade, muitas vezes, de centros de infusão para administração. A principais drogas utilizadas são Etanercepte, Infliximabe e Adalimumabe. Vale ressaltar que assim que a equipe médica optar por essa linha terapêutica, é necessário faz rastreio para Tuberculose, Hepatites B e C, HIV, vacinação para pneumococo, Influenza e Herpes Zoster, visto a imunossupressão causadas pelas drogas citadas.
A Ciclosporina tem bons resultados, mas efeitos colaterais importantes; o Interferon alfa foi proposto por estudos de baixa qualidade, além também dos efeitos colaterais causados; a Talidomida tem significante risco de neuropatia e teratogenicidade; o micofenolato e o Tocilizumabe não foram efetivos para o tratamento de lesões mucocutâneas. Portanto, embora sejam drogas possivelmente cogitadas para o tratamento das úlceras vulvares na Doença de Behçet, não são aplicáveis e recomendadas na prática.
Não foram encontrados na literatura estudos que investigassem a eficácia da Oxigenoteapia Hiperbárica no tratamento de lesões vulvares na Doença de Behçet. Sabe-se da efetividade desta terapêutica para cicatrização de lesões de difícil resolução, como as feridas causadas por úlceras venosas de membros inferiores e síndrome de Fournier, por exemplo. Não foram encontrados relatos de caso ou estudos que comparassem a terapia citada com placebo ou com as medicações utilizadas no tratamento da Síndrome de Behçet.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar dos avanços significativos nas estratégias de manejo das úlceras vulvares da doença de Behçet e das suas múltiplas opções terapêuticas, ainda há muito a ser descoberto sobre sua patogênese e abordagens de tratamento ideais.
Uma possibilidade de campo de pesquisa seria a utilização de Oxigenoterapia hiperbárica na cicatrização dessas lesões vulvares, já que não existem dados na literatura sobre tal possibilidade e, teoricamente, essa terapia poderia apresentar benefícios para tal condição
Acompanhamentos regulares são essenciais para monitorizar o curso da doença e a eficácia do tratamento, além de intervenções farmacológicas. No caso de a primeira abordagem a essas pacientes ser uma consulta ginecológica, este profissional deve estar habituado com o tratamento das úlceras vulvares causadas pela Doença de Behçet, a fim de retardar a progressão da doença e proporcionar a paciente uma melhor abordagem de sua patologia.
Contudo, para melhor tratamento da doença de Behçet, reumatologistas, dermatologistas, oftalmologistas e outros especialistas devem trabalhar juntos no atendimento multidisciplinar.
REFERÊNCIAS
Fernandes HJ, Maria R, Ramos LF, Clara, Sandrelly F, Sâmia Silva Tanure, et al. ÚLCERAS GENITAIS RECORRENTES EM PACIENTE PREVIAMENTE HÍGIDA: RELATO DE CASO. The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2022 Jan 1;26:101823–3.
Baradelli E de MG, Silva EB da. Sindrome de Behçet – os desafios do diagnóstico: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Análises Clínicas. 2020;52(4).
Fatma Alibaz Öner, Haner Direskeneli. Update on the Diagnosis of Behçet’s Disease. 2022 Dec 23;13(1):41–1. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9818538/
Davatchi F, Assaad-Khalil S, Calamia KT, Crook JE, Sadeghi-Abdollahi B, Schirmer M, et al. The International Criteria for Behçet’s Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2013 Feb 26;28(3):338–47.
Comarmond C, Wechsler B, Bodaghi B, Cacoub P, Saadoun D. Biotherapies in Behçet’s disease. Autoimmunity Reviews. 2014 Jul;13(7):762–9.
Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A, et al. Management of Behcet disease: a systematic literature review for the European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the management of Behcet disease. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008 Apr 17;68(10):1528–34.
Lavalle S, Caruso S, Foti R, Gagliano C, Cocuzza S, La Via L, et al. Behçet’s Disease, Pathogenesis, Clinical Features, and Treatment Approaches: A Comprehensive Review. Medicina [Internet]. 2024 Apr 1;60(4):562. Available from: https://www.mdpi.com/1648-9144/60/4/562
Fani MM, Ebrahimi H, Pourshahidi S, Aflaki E, Shafiee Sarvestani S. Comparing the Effect of Phenytoin Syrup and Triamcinolone Acetonide Ointment on Aphthous Ulcers in Patients with Behcet’s Syndrome. Iranian Red Crescent medical journal [Internet]. 2012 Feb;14(2):75–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22737559/
E Alpsoy, Er H, C Durusoy, Yilmaz E. The Use of Sucralfate Suspension in the Treatment of Oral and Genital Ulceration of Behcet Disease A Randomized, Placebo-Controlled, Double-blind Study. Archives of Dermatology [Internet]. 1999 Jun 1;135(5):529–32. Available from: https://www.researchgate.net/publication/12970889_The_Use_of_Sucralfate_Suspension_in_the_Treatment_of_Oral_and_Genital_Ulceration_of_Behcet_Disease_A_Randomized_Placebo-Controlled_Double-blind_Study
Yurdakul S, Mat C, T�z�n Y, zyazgan Y, Hamuryudan V, Uysal mer, et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet’s syndrome. Arthritis & Rheumatism. 2001;44(11):2686–92.
Takeno M, Dobashi H, Tanaka Y, Kono H, Sugii S, Kishimoto M, et al. Apremilast in a Japanese subgroup with Behçet’s syndrome: Results from a Phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Modern rheumatology [Internet]. 2022;32(2):413–21. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34894266/
Gulen Hatemi, Mahr A, Yoshiaki Ishigatsubo, Yeong Wook Song, Mitsuhiro Takeno, Do Young Kim, et al. Trial of Apremilast for Oral Ulcers in Behçet’s Syndrome. 2019 Nov 14;381(20):1918–28.
Moriano Morales C, Graña Gil J, Brito García N, Martín Varillas JL, Calvo Del Río V, Moya Alvarado P, et al. SER recommendations on treatment of refractory Behçet’s syndrome. Reumatologia clinica [Internet]. 2024 Apr;20(4):204–17. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38614885/
Pakfetrat A, Mansourian A, Momen-Heravi F, Delavarian Z, Momen-Beitollahi J, Khalilzadeh O, et al. Comparison of colchicine versus prednisolone in recurrent aphthous stomatitis: A double-blind randomized clinical trial. Clinical & Investigative Medicine. 2010 Jun 1;33(3):189.
Saleh Z, Arayssi T. Update on the therapy of Behçet disease. Therapeutic Advances in Chronic Disease [Internet]. 2014 Feb 19 [cited 2020 Feb 1];5(3):112–34. Available from: https://dx.doi.org/10.1177%2F2040622314523062
Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, Tüzün Y, Ozyazgan Y, Silman A, et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet’s syndrome. The New England Journal of Medicine [Internet]. 1990 Feb 1 [cited 2022 Jan 18];322(5):281–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2404204/
Hamuryudan V, Özyazgan Y, Hizli N, Mat C, Yurdakul S, Tüzün Y, et al. Azathioprine in Behçet’s syndrome. Effects on long-term prognosis. Arthritis & Rheumatism. 1997 Apr;40(4):769–74.
Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, et al. Colchicine versus placebo in Behçet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial. Modern Rheumatology. 2009 Jul 14;19(5):542–9.
Arida A, Kalliopi Fragiadaki, Eirini Giavri, Sfikakis PP. Anti-TNF Agents for Behçet’s Disease: Analysis of Published Data on 369 Patients. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2011 Aug 1;41(1):61–70.
Vallet H, Riviere S, Sanna A, Deroux A, Moulis G, Addimanda O, et al. Efficacy of anti-TNF alpha in severe and/or refractory Behçet’s disease: Multicenter study of 124 patients. Journal of Autoimmunity [Internet]. 2015 Aug 1;62:67–74. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26162757/
Melikoglu M, Fresko I, Mat C, Ozyazgan Y, Gogus F, Yurdakul S, et al. Short-term trial of etanercept in Behçet’s disease: a double blind, placebo controlled study. The Journal of rheumatology [Internet]. 2005 Jan;32(1):98–105. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15630733/
Sakane T, Takeno M. Novel approaches to Behçet’s disease. Expert Opinion on Investigational Drugs. 2000 Sep;9(9):1993–2005.
Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz E, Ozgurel Y, Ermis O, Yazar S, et al. Interferon Alfa-2a in the Treatment of Behçet Disease. Archives of Dermatology. 2002 Apr 1;138(4).
Alpsoy E, Leccese P, Emmi G, Ohno S. Treatment of Behçet’s Disease: An Algorithmic Multidisciplinary Approach. Frontiers in Medicine [Internet]. 2021 Apr 28;8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8115406/pdf/fmed-08-624795.pdf
Hamuryudan V. Thalidomide in the Treatment of the Mucocutaneous Lesions of the Behcet Syndrome. Annals of Internal Medicine. 1998 Mar 15;128(6):443.
Adler YD, Mansmann U, Zouboulis CC. Mycophenolate mofetil is ineffective in the treatment of mucocutaneous Adamantiades-Behçet’s disease. Dermatology (Basel, Switzerland) [Internet]. 2001;203(4):322–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11752821/
Deroux A, Chiquet C, Bouillet L. Tocilizumab in severe and refractory Behcet’s disease: Four cases and literature review. Seminars in arthritis and rheumatism [Internet]. 2016 Jun;45(6):733–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26743073/
Diamantopoulos AP, Hatemi G. Lack of efficacy of tocilizumab in mucocutaneous Behcet’s syndrome: report of two cases. Rheumatology (Oxford, England) [Internet]. 2013 Oct;52(10):1923–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23559575/