INFECTION IN SHORT-TERM VASCULAR ACCESSES FOR HEMODIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY: AN ANALYSIS OF THE CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF A REFERENCE HOSPITAL IN THE FEDERAL DISTRICT
REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102502031211
Isabella Amais Lemes[1]
Laila Loaiy Mohed Karajah[2]
Leila Villas Boas Rosset[3]
Resumo
Objetivo: Avaliar o perfil dos pacientes diagnosticados com infecções relacionados ao acesso de curta permanência para hemodiálise do Hospital Regional de Taguatinga (HRT). Método: Trata-se de um estudo observacional, descritivo, retrospectivo e transversal. A amostra do estudo foram os 07 pacientes na unidade de Hemodiálise do HRT que necessitaram de terapia renal substitutiva em uso de CDL, no período de janeiro de 2024 a julho de 2024. A coleta de dados se fez por meio dos prontuários, através de um questionário semiestruturado. Foram coletados os dados referentes às características gerais dos pacientes (sexo, idade), fatores de riscos (tabagismo, elitista, uso de drogas ilícitas, internação recente (< 3 meses), realização de hemodiálise previamente (< 3 meses) e doença renal pré-existente), comorbidades, tipo de acesso atual, etiologia da IRA e tempo de internação). Resultados: Com relação ao perfil, verificou-se que 71,4% dos pacientes são do sexo masculino (71,4%), com a média de 67,83. Quanto aos fatores de riscos, 71,4% eram tabagistas, 57,2% estavam internados recentemente (< 3 meses) e 100% apresentaram doença renal pré-existente. Referente às comorbidades, 100% possuíam hipertensão arterial sistêmica (HAS). Com relação ao tipo de acesso atual, 71,43% utilizavam o CDL. Com relação a etiologia da IRA e tempo de internação, observa-se na tabela 3, que a maioria apresentaram sepse e HAS e tinham uma média de 60 dias internados. Conclusão: Destaca-se a necessidade de prevenção e intervenção precoce nos casos de infecção do acesso, para melhorar a qualidade da assistência ao paciente em hemodiálise e sobretudo, a importância da avaliação personalizada possibilitando um tratamento ideal para o momento do paciente, ponderando seu estado de saúde e comorbidades presentes.
Palavras-chave: Injúria Renal Aguda. Hemodiálise. Dispositivos de Acesso Vascular. Infecção.
Abstract
Objective: To evaluate the profile of patients diagnosed with infections related to short-term hemodialysis access at the Taguatinga Regional Hospital (HRT). Method: This is an observational, descriptive, retrospective, and cross-sectional study. The study sample consisted of 07 patients in the HRT Hemodialysis unit who required renal replacement therapy using CDL, from January 2024 to July 2024. Data collection was through medical records, using a semi-structured questionnaire. Data were collected regarding the general characteristics of the patients (sex, age), risk factors (smoking, elitist, use of illicit drugs, recent hospitalization (< 3 months), previous hemodialysis (< 3 months) and pre-existing kidney disease), comorbidities, type of current access, etiology of AKI and length of hospital stay). Results: Regarding the profile, it was found that 71.4% of the patients were male (71.4%), with an average of 67.83. Regarding risk factors, 71.4% were smokers, 57.2% were recently hospitalized (< 3 months) and 100% had pre-existing kidney disease. Regarding comorbidities, 100% had systemic arterial hypertension (SAH). Regarding the type of current access, 71.43% used the CDL. Regarding the etiology of AKI and length of hospitalization, it can be seen in Table 3 that the majority had sepsis and SAH and had an average of 60 days hospitalized. Conclusion: The need for prevention and early intervention in cases of access infection is highlighted, to improve the quality of care for patients on hemodialysis and, above all, the importance of personalized assessment enabling ideal treatment for the patient’s moment, considering their health status and present comorbidities.
Keywords: Acute Kidney Injury. Hemodialysis. Vascular Access Devices. Infection.
1 INTRODUÇÃO
A injúria renal aguda (IRA) é classicamente definida como uma diminuição abrupta da taxa de filtração glomerular (TGF). A IRA faz parte de uma série de condições resumidas como doenças e distúrbios renais agudos (DRA), nas quais a deterioração lenta da função renal ou disfunção renal persistente está associada a uma perda irreversível de células renais e néfrons, o que pode levar à doença renal crônica (DRC) (Kellum et al., 2021).
Cumpre ressaltar que os rins possuem como função a filtração do sangue, com o intuito de eliminar os resíduos tóxicos produzidos nos tecidos do corpo, e bem como água e várias outras substâncias. Os rins também produzem hormônios responsáveis pelo controle da pressão arterial, do metabolismo ósseo e da produção de glóbulos vermelhos. Portanto, ao perderem suas funções fisiológicas, ou seja, quando há a falência renal, ocorre um acúmulo excessivo de água no organismo, consequentemente, hipervolemia, edema pelo mecanismo de Overfilling e hipertensão arterial (Ammirati, 2020).
Os critérios para o diagnóstico da IRA são calculados com base na concentração de creatinina sérica, na depuração de creatinina e em equações baseadas na concentração de creatinina sérica, idade e sexo. A IRA mantém-se por períodos variáveis e culmina em uma inabilidade dos rins em exercer suas funções básicas de excreção e manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo (Disease, 2020).
A injúria renal aguda em países industrializados custa cerca de US$ 1 bilhão, e leva ao óbito cerca de 300.000 pessoas bem como, contribui para o desenvolvimento de 300.000 casos avançados de doença renal crônica anualmente. A IRA se correlaciona com taxas de mortalidade elevadas, internações hospitalares mais longas e maiores despesas com o tratamento (Gumbert et al., 2024).
No ambiente hospitalar, a maior prevalência e mortalidade por IRA são de pacientes criticamente internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Por causa dos efeitos deletérios na função renal esses pacientes evoluem com necessidade de terapia dialítica, o que resulta em um tempo de internação prolongado, ocasionando maior gasto financeiro, demanda mais recursos humanos e tecnológicos para o cuidado e incide em maior mortalidade. Entretanto, essa é uma opção terapêutica disponível atualmente para a remoção de toxinas e excretas nitrogenadas em excesso e reversão do estado urêmico, com a finalidade de diminuição do risco de falência orgânico-funcional generalizada (Santos et al., 2022).
Para realização da hemodiálise um acesso vascular funcionante é necessário. Nos casos de IRA, o acesso se dá pela via venosa profunda. O sítio preferencial é na veia jugular direita, seguido pelas veias femorais e jugulares esquerdas. O acesso à veia jugular interna direita é preferível, uma vez que, a topografia até a veia cava superior é mais retilínea, bem como é o sítio compressivo com melhor controle de sangramento em casos de punção inadvertida da artéria carótida, vale ressaltar que a maioria dos serviços hoje dispõe do USG beira-leito, o que permite uma melhor visualização do sítio de punção (Sanchez-Serna et. al, 2020).
Existem dois tipos de classificação dos cateteres: os de curta permanência e os de longa permanência. O mais observado na prática é o CDL (cateter de duplo Lúmen) e o CTL (cateter de triplo Lúmen), sendo o tempo de permanência máximo de três meses. Em relação aos cateteres de longa permanência, é possível observar o semi-implantável (Permcath) e a Fístula arteriovenosa (Barão, 2022).
As complicações relacionadas ao cateter, não apenas levam ao aumento dos custos de saúde, mas também resultam em morbidade grave e até mesmo óbito. Entre os pacientes com DRC, a mortalidade relacionada à infecção é a segunda causa mais frequente de morte, após eventos cardiovasculares. Assim, determinar os fatores associados às infecções da corrente sanguínea, relacionadas ao cateter, é crucial para melhorar os resultados em pacientes submetidos à hemodiálise de urgência. Os microrganismos que causam infecção variam de região para região. Independentemente do organismo envolvido, complicações como endocardite, osteomielite, artrite séptica e abscesso epidural podem ocorrer. O risco de infecção de corrente sanguínea é maior com Staphylococcus aureus (Demirci et al., 2023).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por meio da nota técnica GVIMS/GGTES/DIRE3/ANVISA Nº 03 / 2023, define os Critérios Diagnósticos das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) de notificação nacional obrigatória para o ano de 2023. Observa-se que nesta nota técnica classificam-se IRAS ocasionadas por dispositivo invasivo como, por exemplo, quando o paciente fez uso de um dispositivo invasivo por um período mínimo de dois dias, observando-se ainda que na data da infecção o paciente deve estar em uso do dispositivo ou ter sido removido no dia anterior (ANVISA, 2023).
Segundo dados da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, no ano de 2022 aproximadamente 258 pacientes, no programa de terapia de substituição renal, apresentaram infecção de acesso vascular e destes 67 pacientes utilizavam CDL (SESDF, 2022).
Diante do exposto, este estudo objetivou avaliar o perfil dos pacientes diagnosticados com infecções relacionados ao acesso de curta permanência para hemodiálise do Hospital Regional de Taguatinga (HRT).
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, retrospectivo e transversal, realizado no hospital regional de Taguatinga. A população do estudo foram os pacientes que estavam no local pesquisado na unidade de Hemodiálise do HRT que necessitaram de terapia renal substitutiva em uso de CDL.
Foram incluídos indivíduos de ambos os gêneros, com idade igual ou superior a 18 anos e que estavam em terapia no período de janeiro de 2024 a julho de 2024. Esses indivíduos foram diagnosticados pela equipe da NCIH (conforme os critérios diagnósticos estabelecidos pela ANVISA) com infecção relacionada ao acesso para hemodiálise. Foram excluídos os prontuários com informações incompletas, prontuários de pacientes em situação de vulnerabilidade, os quais encaixam-se pacientes com comorbidades psiquiátricas (depressão, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos de personalidade), idosos com distúrbios neurológicos (demências – Alzheimer, Corpúsculos de Lewy, Doença de parkinson, demência frontotemporal). Foram analisados 77 prontuários no período estabelecido e, conforme os critérios, a amostra do estudo foi de 7 prontuários.
A coleta de dados foi feita por uma equipe de pesquisa para obtenção dos dados secundários, por meio da consulta ao prontuário de pessoas em terapia renal substitutiva com uso de CDL. A coleta de dados se fez por meio da análise de prontuários, através de um questionário semiestruturado. Foram coletados os dados referentes às características gerais dos pacientes (sexo, idade), fatores de riscos (tabagismo, elitista, uso de drogas ilícitas, internação recente (< 3 meses), realização de hemodiálise previamente (< 3 meses) e doença renal pré-existente), comorbidades, tipo de acesso atual, etiologia da IRA e tempo de internação).
Os resultados foram tabulados em planilha do software Excel® e as análises estatísticas realizadas com auxílio do software SPSS. Dados categóricos foram expressos pelas frequências (absolutas e relativas), enquanto que dados contínuos, pela média ± desvio padrão.
Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – CEP/FEPECS, em atendimento às exigências da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que norteia a pesquisa envolvendo seres humanos, direta ou indiretamente. O estudo foi realizado após a liberação do Parecer Consubstanciado do CEP, no número do CAAE 82769424.0.0000.5553.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
De acordo com dados coletados de 77 pacientes pesquisados, verifica-se uma porcentagem de 9,1% (n=7) de pacientes que apresentaram infecção nos cateteres de curta permanência. Dados concomitantes com a pesquisa de Schwanke et al. (2018) realizada em um hospital de ensino no período de setembro de 2015 a abril de 2016, observaram que, dos 69 pacientes incluídos na pesquisa, 88 fizeram uso de cateteres e, desses, 8 desenvolveram infecção, com uma incidência de 9,1%
Conforme Demirci et al. (2021) a utilização desse tipo de cateter de curta permanência seria devido ao fácil acesso, a necessidade de uma preparação mínima e por geralmente não causarem complicações. Além disso, a inserção de cateter de curto prazo pode ser a abordagem mais confiável para tratamento rápido em pacientes com lesão renal aguda, sem acesso para hemodiálise e também em pacientes com IRC com perda de acesso vascular de longa permanência.
De acordo com a tabela 1, verifica-se que maioria dos pacientes são do sexo masculino (71,4%), com a média de 67,83 anos.
Tabela 1- Distribuição dos pacientes pesquisados, segundo o sexo e a idade.
| Variáveis | Média | |
| Idade (anos) | 67,83 | |
| n | % | |
| Sexo | ||
| Feminino | 02 | 28,6 |
| Masculino | 05 | 71,4 |
| Total | 7 | 100 |
Os resultados da tabela 1 são concomitantes com o estudo de Jesus-Silva et al. (2020) com 115 pacientes consecutivos submetidos ao implante de cateteres para hemodiálise (67 CCP e 48 CTLP) em um período de 2 anos, observaram que 70% eram do sexo masculino e a média de idade foi de 62 anos. Schwanke et al. (2018) afirmam que pacientes com idade superior a 60 anos possuem maior risco de desenvolverem infecção do que os demais pacientes.
Contudo, na pesquisa de Santos et al. (2021) observaram que dos 91 cateteres de 55 pacientes analisados, houve uma prevalência de 60% do sexo feminino, média de idade 55 ± 18 anos. Os dados dos autores supracitados contrariam os relatados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (2018), no qual fica evidente a maior frequência do sexo masculino, com 58% de homens.
Referente aos fatores de riscos, 71,4% eram tabagistas, 57,2% estavam internados recentemente (< 3 meses) e 100% apresentaram doença renal pré-existente (Tabela 2).
Tabela 2- Distribuição dos pacientes pesquisados, segundo os fatores de riscos.
| Variáveis | n | % |
| Tabagista | ||
| Sim | 05 | 71,4 |
| Não | 02 | 28,6 |
| Elitista | ||
| Sim | 03 | 42,8 |
| Não | 04 | 57,2 |
| Uso de drogas ilícitas | ||
| Sim | – | – |
| Não | 07 | 100 |
| Internação recente (< 3 meses) | ||
| Sim | 04 | 57,2 |
| Não | 03 | 42,8 |
| Realização de hemodiálise previamente (< 3 meses) | ||
| Sim | 03 | 42,8 |
| Não | 04 | 57,2 |
| Doença renal pré-existente | ||
| Sim | 07 | 100 |
| Não | – | – |
| Total | 7 | 100 |
Com relação ao tabagismo, Chen et al. (2023) ressaltam que o tabagismo é um fator de risco modificável para vários eventos adversos, porém, é escasso sobre a associação desse ato com a incidência de IRA na população em geral e sobretudo, referente a infecção. Na pesquisa dos autores, analisaram os dados de um grupo de 14.571 adultos que foram acompanhados por 26 anos para ver como diferentes aspectos do tabagismo (se alguém fumava, por quanto tempo fumava, quantos cigarros fumava por dia e se parava de fumar) estavam relacionados à IRA.
Referente às internações recentes, de acordo com Benichel e Meneguin (2020) a internação e o óbito possuem relação significativa, visto que o tempo de permanência pode afetar negativamente o estado de saúde, ampliando risco de complicações e a mortalidade. Além disso, existe uma associação entre progressão da IRA, aumento da deterioração clínica e escore de gravidade, e sobretudo piora do prognóstico e óbito.
Com relação às comorbidades, verifica-se que todos os pacientes (100%) apresentaram hipertensão arterial sistêmica (HAS), como demonstra o gráfico 1.
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes pesquisados, segundo as comorbidades.
Legenda: IC – Insuficiência cardíaca; HBP – hiperplasia prostática benigna; DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; DM – Diabetes Mellitus; DRC – doença renal crônica; HAS – hipertensão arterial sistêmica.
Os resultados são semelhantes com a literatura, no qual afirmam que a hipertensão arterial sistêmica é umas das comorbidades mais comuns em pacientes com hemodiálise mundialmente (Demirci et al., 2021; Hadian; Zafarmohtashami; Razani, 2022; Samani et al., 2015). Além disso, esse resultado vai ao encontro de dados do Censo Brasileiro de Nefrologia, em que a HAS é uma das doenças que apresenta alta prevalência e uma das principais causas da DRC no Brasil (Santos et al., 2021).
Morisi et al. (2024) em seu estudo, verificaram que a condição médica mais comum entre os 176 pacientes foi hipertensão (90%), seguida por doença vascular (61%), doença cardíaca (55%) e diabetes (49%). Dados também semelhantes na pesquisa de Jesus-Silva et al (2023) no qual a HAS esteve presente em 95% dos casos.
Cumpre ressaltar que a presença de múltiplas comorbidades é comum entre pacientes em hemodiálise, e quando estas estão relacionadas à presença de nutrição inadequada, uremia e deficiência imunológica, estabelecem um fator de risco importante para infecção (Schwanke et al., 2018).
Com relação ao tipo de acesso atual, observa-se no gráfico 2, que a maioria (71,43%) utilizavam o CDL.
Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes pesquisados, segundo o tipo de acesso atual.
Dados semelhantes com o estudo de Schaefer e Fernandes (2021) realizado no período de janeiro a dezembro de 2018, com 112 pacientes que foram submetidos às sessões de hemodiálise no setor do hospital universitário, observaram uma prevalência de infecção de pacientes que utilizavam o acesso CDL, variando de 11% a 6%. Os mesmos autores ressaltam ainda que comparando a taxa de infecção dos três tipos de acessos (cateter duplo lúmen de curta permanência, cateter duplo lúmen de longa permanência e FAV), concluíram que a utilização do CDL corresponde a um risco de infecção maior em relação à FAV.
Quanto a etiologia da IRA e o tempo de internação, observa-se na tabela 3, que a maioria apresentou sepse e HAS e tinha uma média de 60 dias internados.
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes pesquisados, segundo a etiologia da IRA e o tempo de internação.
| Variáveis | Média | |
| Tempo de internação (dias) | 60,0 | |
| n | % | |
| Etiologia da IRA | ||
| Hipovolemia | 01 | 14,3 |
| Sepse | 02 | 28,5 |
| Sd. Cardiorrenal | 01 | 14,3 |
| HAS | 02 | 28,5 |
| Nefrectomia | 01 | 14,3 |
| Total | 7 | 100 |
Em termos de frequência, a sepse é a causa mais comum de IRA em terapia intensiva, visto que 50% dos pacientes diagnosticados desenvolveram a doença (Sampaio; Silveira; Stabile, 2022). Na pesquisa de Santos et al. (2022), realizada na UTI de um hospital universitário e público, localizado na região sul do Brasil, com 76 pacientes, observaram que a sepse foi a principal etiologia da IRA (n= 27; 35,5%) e todos (n= 76; 100%) os pacientes realizaram Hemodiálise Intermitente (HDI), dados são concomitantes com o estudo em questão.
O comprometimento renal provocado pela HAS está associado ao grau de exposição da microvasculatura renal à pressão arterial. Se o intervalo de proteção autorregulatória for exagerado, acontece hipertensão glomerular, ocasionando danos renais, como o estiramento dos capilares glomerulares, hiperfiltração, disfunção endotelial e aumento da filtração glomerular de proteínas, colapso glomerular, com necrose segmentar e glomerulosclerose (Santos et al., 2021).
4 CONCLUSÃO
De acordo com dados encontrados, verificou-se que a maioria dos pacientes são do sexo masculino, idosos, tabagistas, hipertensos, estavam utilizando o CDL no período da pesquisa e como etiologia da IRA apresentaram sepse e HAS e tinham uma média de 60 dias internados. Conclui-se que esses dados são alarmantes, apesar de uma amostra pequena, fica evidente que as infecções relacionadas ao acesso de curta permanência para hemodiálise estão relacionadas ao perfil social (idade e sexo), comorbidades e à outros dados analisados.
Diante do exposto, demonstra-se uma preocupação com esse tipo de casos, visto que existe uma prevalência de complicações associadas aos cateteres, principalmente infecções. Destaca-se a necessidade de prevenção e intervenção precoce nos casos de infecção do acesso, para melhorar a qualidade da assistência ao paciente em hemodiálise e sobretudo, a importância da avaliação personalizada possibilitando um tratamento ideal para o momento do paciente, ponderando seu estado de saúde e comorbidades presentes.
O estudo apresentou limitação, principalmente referente ao tamanho da amostra, este fato pode estar relacionado ao período estudado, 07 meses, também pode ser considerado curto. Portanto, sugere-se a realização de pesquisas retrospectivas para analisar as incidências das infecções relacionadas ao acesso de curta permanência para hemodiálise, incluindo classes geográficas e socioeconômicas. Além disso, a realização de mais pesquisas prospectivas para identificar os fatores de risco associados às infecções, para que medidas preventivas e diagnóstico precoce possam ser realizados.
REFERÊNCIAS
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[1] Médica pelo Centro universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos, residente do segundo ano de clínica médica pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal no hospital regional de Taguatinga. Email: amaisisabella@gmail.com
[2] Médica pela Universidade católica de Brasília, residente do segundo ano de clínica médica pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal no hospital regional de Taguatinga. Email: lailaloaiy@hotmail.com
[3] Médica pela universidade fetal do Alagoas, Clínica médica pelo hospital regional de Taguatinga, médica nefrologista pelo hospital de base do Distrito Federal, preceptora do Programa de residência de clínica médica do hospital regional de Taguatinga. Email: leila.villaboas@escs.edu.br