CUIDADOS DE SAÚDE À PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE DESCOLAMENTO DE PLACENTA (DPP)

HEALTH CARE FOR PATIENTS DIAGNOSED WITH PLACENTAL DETACHMENT (PPD)

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202501311902

Grazielly Ferreira Rodrigues¹
Gracilene Gomes Ferreira Rodrigues²
Marlene Gomes Ferreira³

Resumo

O Deslocamento Prematuro de Placenta – DPP é definido pela literatura científica como uma grave patologia que assola entre 1 e 3% das grávidas, ocorrendo geralmente, a partir da segunda metade da gravidez, podendo levar ao óbito fetal e também materno em 25% dos casos. Este estudo tem como objetivo principal analisar os cuidados de saúde em casos de DPP. Para o alcance dos resultados fez-se uso da metodologia de pesquisa bibliográfica. Após a realização da pesquisa foi possível concluir que a assistência de saúde e atenção a grávidas que fazem parte do grupo de risco exerce um importante papel favorecendo assim, a gestação e buscando evitar futuras complicações.

Palavras-chave: Descolamento Prematuro de Placenta. Patologia. Gravidez. Cuidados de Saúde.

1 INTRODUÇÃO

Este artigo trata-se de uma análise sobre os cuidados de saúde a pacientes com Deslocamento Prematuro de Placenta – PPP, patologia que assola um grande número de grávidas no Brasil e no mundo, podendo levar ao óbito materno e fetal.

Constitui-se como problemática desta pesquisa: Quais as ações devem realizar no acompanhamento e tratamento de pacientes com quadro clínico de DPP? Segundo dados do Ministério de Saúde (2010) o DPP é uma grave patologia que assola entre 1 e 3% das grávidas, ocorrendo geralmente, a partir da segunda metade da gravidez, podendo levar ao óbito fetal e também materno em 25% dos casos.

Desta forma, tal estudo justifica-se em virtude dos inúmeros casos existentes e da gravidade da patologia, uma vez que, como mencionado anteriormente, pode levar resultar em óbito materno e fetal.

Acredita-se que o diagnóstico precoce é importante como forma de evitar complicações maiores, desta forma, o acompanhamento da gestante durante o pré-natal pela equipe de assistência em saúde é fundamental, como forma de possibilita a identificação dos fatores de risco e a tomada de ações a fim de diagnosticar e evitar complicações futuras.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA

Segundo Cardoso et al (2012) Deslocamento Prematuro de Placenta – DPP, conhecido cientificamente como Abruptio Placentae trata-se da separação da placenta instalada no corpo do útero antes do aparecimento do feto em gestação de vinte ou mais semanas completas. A DPP é definida como parcial ou total, variando conforme o grau de deslocamento.

Dados do Ministério de Saúde (2012) descreve que é ocasionado por série de fatores fisiopatológicos, dos quais alguns são desconhecidos, podendo acometer de 0,5 a 3,0% das gestações, é um dos principais responsáveis pelas síndromes hemorrágicas na segunda metade da gravidez.

Souza e Camano (2006, pág. 01) conceituam o “Descolamento prematuro da placenta (DPP) como a separação inesperada, inoportuna e antecipada da placenta inserida no corpo do útero, após 20ª semana de gestação.” Este fato é determinante em 30% das hemorragias após metade da gestação. É considerado pela medicina como umas das principais complicações obstétricas que pode levar ao orbito materna e fetal.

O Ministério de Saúde (2010, p.58) afirma que:

O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestações. É das piores complicações obstétricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidência de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfusões, cesárea, histerectomia e até morte materna; podem ocorrer ainda complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofri mento fetal e óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal.

Segundo Souza e Camano (2006) dentre as patologias que podem aparecer na segunda metade da gravidez, a DPP torna-se uma problemática hemorrágica séria, com índice alto de mortalidade materna e do feto, isto é, em média 25% dos casos de DPP resulta em óbito fetal e/ou materno. Os sobreviventes conceptos tendem a torna-se ominosos, em virtude da prematuridade e anoxia, podendo ainda apresentar alguma sequela, já a mãe pode apresentar lesão múltipla dos órgãos ocasionada pelo alojamento de distúrbios da coagulação e choque hipovolêmico.

De acordo com Souza e Camano (2006) a etiologia do DPP classifica-se em traumática e não traumática. No que se refere à categoria traumática, também pode ser denominada como “mecânica”, geralmente é ocasionado por acidentes, podendo ser categorizado como interno e externo. Os casos externos geralmente são ocasionados por: cordão umbilical curto, retração uterina, escoamento abrupto do líquido amniótico, movimentos fetais excessivos, hipertonia uterina.

No que se refere a DPP não traumática, Alves (2016) afirma que esta pode ser ocasionada por: hipertensão arterial, questões socioeconômicas, multiparidade, idade materna avançada, passado obstétrico ruim, cesária prévia, restrição do crescimento intrauterino, a corioamnionite, a gemelaridade, diabete mellitus, rotura de membranas, tabagismo, etilismo e utilização de Drogas.

Franciscani et al. (2010) apresenta como fatores que favorece o DPP: Trauma abdominal ocasionado pela descompressão acelerada do útero e anormalidades dos vasos uteroplacentários. Sabe-se que estes fatores acima provocam a hemorragia decidual e automaticamente a redução do oxigeno materno-fetal, bem como a troca de nutrientes, colaborando para a ruptura de membranas e o aumento da contratilidade miometrial.

De acordo com Cabral (2009) o principal fator que contribui para os casos de DPP é a hipertensão arterial materna, uma vez a mesma é o principal sintoma principal em 50% dos casos diagnosticados, são ainda fatores que podem favorecer o diagnóstico de DPP: Rotura prematura de membranas ovulares, cesariana prévia, tabagismo, idade materna, uso de drogas, Condições que causem sobredistensão uterina e trauma, DPP em gestação anterior, amniocentese, cordocentes.

Segundo Carvalho et al. (2012) o principal sintoma da DPP é a dor abdominal, que pode estar ou não vinculada ao sangramento vaginal, variando de leve desconforto a dor intensa, associada ao aumento do tônus do útero, podendo manifestar em graus variados, desde uma taquihiperssistolia até a hipertonia.

Alves (2016) aponta que em 20% dos casos de DPP o sangramento é oculto, quando há presença de sangramento, este geralmente apresenta-se na cor vermelho-vivo o que pode assustar a gestante. Em alguns casos a dor pode ser lombar.

Wosny (2013, p.43) destaca que “a incidência do DPP varia conforme a capacidade dos profissionais em estabelecer o diagnóstico. A área descolada pode se estender desde alguns milímetros até a totalidade da placenta e a sintomatologia varia na mesma proporção.” Desta forma, é possível que em casos de DPP, o médico por desconhecer a sintomatologia, não venha a identificá-la, o que dificulta a precisão dos dados. É Cabível mencionar, que o DPP varia de grau e sintomatologia, podendo dificultar o diagnóstico pelos profissionais de saúde. A sintomatologia também varia desde sangramentos leves sem prejuízos físicos para a mãe e o feto a fortes hemorragias com a ocorrência de óbito fetal e até mesmo materno.

Conforme Carvalho et al. (2012):

Em casos de placenta de inserção posterior, a dor pode ser lombar. Menos comumente desde o início já podem haver sinais de hipovolemia materna, como palidez, taquicardia e extremidades frias e sudoréticas. A hipotensão pode não ser inicialmente detectada pela resposta vasoconstritora reflexa, ou por níveis aparentemente normais numa paciente com doença hipertensiva prévia.

De acordo com dados do Ministério de Saúde (2010, p.60) é importante realizar os seguintes exames físicos:

ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de respiração e circulação;
Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da pressão;
Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina;
Monitoração fetal: padrão não tranquilizador;
Palpação abdominal: contrações tetânicas.

Porém, de acordo com Ministério de Saúde (2010) para o diagnóstico conclusivo e clínico, é recomendada a realização dos seguintes exames para confirmação:

Hemograma com contagem de plaquetas;
Tipagem sanguínea ABO Rh;
Coagulograma;
Exames de rotina para doença hipertensiva se apropriado.

Souza e Camano (2006, p. 3) comentam que o quadro clínico varia conforme a extensão da área afetada, sendo a hipertonia uterina um dos sinais mais comuns nos casos intensos de DPP, logo:

Quanto à ocorrência do sangramento, cumpre ressaltar que a lesão primária é a vascular, acometendo as arteríolas espiraladas da decídua com a formação de processos ateromatosos agudos, acúmulo de macrófagos, degeneração fibrinóide da túnica íntima, concorrendo para rotura ou oclusão dos vasos. Há, portanto, condições para sufusão de sangue na decídua basal formando área hemorrágica dentro da própria placenta. Essa hemorragia pode tornar-se mais profusa, culminando com o descolamento prematuro da placenta. O sangue pode ficar retido atrás da placenta, cujas bordas permanecem aderidas à parede uterina. A placenta também pode se apresentar completamente destacada, mas mantendo as membranas acoladas ao útero. O sangue coletado ainda pode romper as membranas e penetrar na câmara âmnica (hemoâmnio), ou ainda descolar as membranas e se exteriorizar pela vagina. À exceção desta última, a hemorragia é dita oculta ou interna.

O Ministério de saúde (2010) enfatiza que o sangramento pode ser intramuscular e intenso, atingido o útero completamente, adquirindo uma coloração azulada ou púrpura, ocasionado a apoplexia uteroplacentária, que se caracteriza pelo déficit contrátil, sendo uma importante causa da hemorragia pós-parto.

No Brasil, o Ministério de Saúde (2010, p.58) vai utilizar classificação de Sher para compreender a categorização do DPP, assim, pode ser classificada em três graus:

Grau 1: Quando há um pequeno sangramento genital, sem muito complicações para o feto;
Grau 2: Sangramento genital moderado, com freqüência de batimentos cardíacos maternais e fetais alterados, e possíveis comprometimento da saúde do concepto;
Grau 3: Forte sangramento vaginal externo e/ou interno, hipertonia uterina, hipotensão arterial materna e óbito.
Grau 3ª A: Sem coagulopatia instalada;
Grau 3 B: Com coagulopatia instalada (BRASIL, 2010, pág. 58).

Assim, segundo o Ministério de Saúde (2010) no grau 1, geralmente só é possível realizar o diagnóstico após o parto, logo, não há prejuízos para mãe ou para o feto. No grau 2 é recomendável a amniotomia, o que possibilitará a diminuição da pressão intrauterina e a diminuição do sangramento do leito placentário, é possível a realização do parto vaginal, desde que seja iminente e permita a vitalidade do feto sem o comprometimento hemodinâmico da mãe, neste processo é importante a a observação hemodinâmico, objetivando a reposição ajustada volêmica e de sangue e derivados se necessários. É recomendável a observação do débito urinário e do hematócrito, o débito urinário deve ser de 30ml/hora e o hematócrito deve estar acima de 30%. Mesmo com todos estes procedimentos se for verificado a evolução acelerada do trabalho de parto e o sofrimento materno e/ou fetal é recomendado a cesárea imediata. Quando houver o grau 3, o feto estará morto, assim, é recomendável o parto vaginal, com adoção de alguns cuidados de monitoração hemodinâmico e do estado de coagulação. Em alguns casos é recomendado o uso de ocitocina e constante monitoramento.

Anjos et al (2008) defende que a prevenção é a melhor opção no combate a DPP, assim, a assistência em saúde deve está atento a gestantes que durante o pré-natal apresente algum fator de risco, objetivando o diagnóstico precoce, a fim de evitar o desenrolar da patologia e automaticamente complicações maiores no futuro.

No que se refere ao tratamento do DPP, Souza e Camano (2006) recomendam as seguintes ações: parturição rápida, transfusão sanguínea, utilização adequada de analgésico, monitoramento da mãe e do feto. Todas estas ações são descritas conforme o manual de conduta profilática e curativa. O tratamento curativo tem aspetos clínico e obstétrico. Nesta etapa é necessário que se mantenha o estado volêmico, isto por meio da transfusão de concentrados de glóbulos, atenuando os riscos de coagulopaticas e de falência renal. Em casos graves é recomendável o acompanhamento de hematologista a fim de uma correta profilaxia que possibilita a restituição rápida dos elementos perdidos em virtude da hemorragia.

Para Anjos et al. (2008, p.12):

O tratamento da DPP inclui hospitalização, monitoração dos dados vitais e, se necessário, de reposição volêmica, por intermédio de infusão de cristalóides e hemotransfusão. O sangue deve ser coletado para tipagem, realização de hemograma e de coagulograma. A presença de coagulopatia deve ser corrigida pela transfusão de plasma fresco congelado. O esvaziamento da cavidade uterina deve ser feito rapidamente, visando prevenção de perda sangüínea maciça, de coagulopatia e a proteção do feto, em geral, em sofrimento agudo. O parto deve ser feito da forma mais rápida possível representada, na maioria das vezes, pela via abdominal. É indicada a amniotomia para diminuir a hipertonia uterina e viabilizar a interrupção imediata da gravidez por cesariana.

Ainda, segundo Anjos et al. (2008) a amniotomia é importante por impedir o avanço do processo de deslocamento da placenta facilitando a cirurgia e diminuindo índice de perda sanguínea. É recomendada a intensa preocupação na condução do parto, em casos nos casos o concepto está vivo, este parto deverá ser cesariana em caráter de emergência. Se for diagnosticada a morte fetal, recomenda-se a espera do parto vaginal entre 02 e 4 horas, caso o parto não ocorra espontaneamente após este período, a cesariana deverá ser realizada.

Nadozza e Camano (2001) afirmam que o tratamento obstétrico por sua vez pode varia conforme a vitalidade do feto. Isto porque, se o feto estiver vivo e a gestação apresentar mais de 26 semanas, o recomendável é o parto imediato, se não for possível o parto vaginal, a cesárea deve ser utilizada. Em casos nos quais o feto for diagnosticado como morto recomenda-se esperar o parto vaginal por cerca de 2 a 4 horas, após este período a cesárea é o método indicado objetivando a retirada do feto morto.

Por fim, conforme Anjos et al. (2008) nos cuidados de saúde a paciente com quadro clínico de DPP deve-se primordialmente atentar e avaliar a gravidade da hemorragia, buscando evitar complicações tais como: aumento do estado anêmico, debilidade e hipotensão.

3 METODOLOGIA

Objetivando o alcance dos resultados fez-se uso do método de pesquisa bibliográfico, com a análise e discussão de livros e periódicos publicados nos últimos 25 anos. Para tal analisou e selecionou publicações disponíveis em sites relevantes para a pesquisa científica em saúde, sendo: Pubmed, Lilacs e Googel Acadêmico.

Este trabalho está embasado nos estudos dos seguintes pesquisadores: Alves (2016), Anjos (2008), Cabral (2009), Cardoso (2012), Carvalho (2012), Franciscani et al (2010), Manual Técnico de Gestação de Risco (2010) e Wosny (2013).

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS

Ao analisar os dados coletados observa-se que conforme Cardoso (2012) o DPP trata-se do descolamento prévio da placenta do corpo uterino, podendo ser parcial ou total, geralmente ocorre após as 20 semanas de gestação. Os estudos de Wosny (2013) contribui com a afirmação Cardoso, uma vez que de acordo com o mesmo, a área descolada da placenta pode ser de milímetros ou abranger toda a placenta, variando de grau, conforme a gravidade do descolamento.

Souza e Camano (2006) relatam que a mesma pode ser inoportuna e inesperada, causando susto na mulher gestante, também é a responsável por 30% dos casos de hemorragias após a metade da gestação.

Ao concordar com Cardoso (2012), Wosny (2013) e Souza e Camano (2006), o Ministério de Saúde (2010) em documento instrucional afirma que o DPP acomete em média 2% das gestações no Brasil, sendo uma grave patologia que pode levar ao óbito fetal e/ou materno, apresentando ainda como complicações: antecipação do parto, prematuridade e baixo crescimento fetal, é também, a principal causa de óbito perinatal.

Ainda no que tange ao óbito fetal e/ou materno, Souza e Camano (2006) afirmam que 25% dos diagnósticos de DPP resultam em óbito. Deste modo, torna-se primordial o diagnóstico precoce e a identificação das gestantes em situação de risco, afim de evitar complicações futuras. Desta forma, Anjos et al (2016) aponta para a importância da prevenção, assim, a equipe de assistência em saúde deve atentar-se para as gestantes que apresentam algum fator de risco, orientando e acompanhando as mesmas durante o pré-natal.

A principal causa que contribui para os casos de DPP, conforme Cabral (2009) é a hipertensão arterial materna, esta que é a principal causadora em 50% dos casos de DPP. Souza e Camano (2006) classificam a mesma como traumática e não traumática. No que se refere a DPP traumática, Souza e Camano (2006) afirmam que a mesma ocorre geralmente em virtude de acidentes, gerando traumas internos ou externos. Alves (2016), por sua vez relata como principais causas do DPP não traumática: hipertensão artéria, multiparidade, idade materna e condições socioeconômicas.

Franciscani et al. (2010) contribui com as afirmações acima ao identificar em seus estudos como fatores que contribuem para a incidência de DPP, os traumas abdominais ocorridos em virtude da descomplessão do útero e anomalidades decidual, como a diminuição do oxigênio, troca de nutrientes, ruptura de membranas e contração miometral. A fim de diminuir as complicações torna-se importantes o diagnóstico rápido.

Assim, Wosny (2013) atenta para o fato de que os sintomas podem variar o que dificulta o diagnóstico médico. Carvalho et al. (2012) entretanto, afirma que o principal sintoma do DPP é a dor abdominal, sendo que em casos nos quais a placenta ´inferior, a dor poderá ser lombar, a mesma pode ou não vir acompanhada de sangramento vaginal, isto, porque, de acordo com Alves (2016) em 20% dos casos de DPP o sangramento é oculto, ou seja, interno e quando há a presença geralmente é na cor vermelho vivo. O Ministério de Saúde (2010) aponta para o fato de que este sangramento pode ser intramuscular e interno atingindo todo o útero apresentando a coloração púrpura ou azulado, sendo um dos principais fatores de hemorragia pós parto. Todos estes autores citados anteriormente afirmam que o DPP classifica-se em grau.

O Ministério de Saúde (2010) por sua vez afirma que o Brasil utiliza como instrumento para medir o grau a classificação de Sher. Abaixo segue quadro com a categorização de grau em casos de DPP:

Quadro 01 – Classificação em grau dos casos de DPP, de acordo com a sua gravidade.

Grau	Sintomas	Ocorrência
Grau 1	Quando há um pequeno sangramento genital, sem muito complicações para o feto.	Só é possível realizar o diagnóstico após o parto, sem prejuízos para mãe ou para o feto.
Grau 2	Sangramento genital moderado, com frequência de batimentos cardíacos maternais e fetais alterados, e possíveis comprometimento da saúde do concepto	É recomendável a amniotomia, o que possibilitará a diminuição da pressão intrauterina e a diminuição do sangramento do leito placentário, é possível a realização do parto vaginal, desde que seja iminente e permita a vitalidade do feto sem o comprometimento hemodinâmico da mãe, neste processo é importante a observação hemodinâmico, objetivando a reposição ajustada volêmica e de sangue e derivados se necessários. É recomendável a observação do débito urinário e do hematócrito, o débito urinário deve ser de 30ml/hora e o hematócrito deve estar acima de 30%. Mesmo com todos estes procedimentos se for verificado a evolução acelerada do trabalho de parto e o sofrimento materno e/ou fetal é recomendado a cesárea imediata
Grau 3	Forte sangramento vaginal externo e/ou interno, hipertonia uterina, hipotensão arterial materna e óbito	O feto estará morto, assim, é recomendável o parto vaginal, com adoção de alguns cuidados de monitoração hemodinâmico e do estado de coagulação. Em alguns casos é recomendado o uso de ocitocina e constante monitoramento.
Grau 3 A	Sem coagulopatia instalada	_____________________
Grau 3 B	Com coagulopatia instalada	_____________________

Fonte: Ministério da Saúde (2012) / A autora (2025)

No que se refere aos cuidados à pacientes com diagnóstico de DPP, o Ministério de Saúde (2010) afirma que inicialmente deverá ser realizado os seguintes exames de saúde: AB de reanimação, observação dos sinais vitais, exame obstétrico, monitorização fetal, palpação abdominal. A depender dos resultados serão solicitados também: hemograma com contagem de plaquetas, tipagem sanguínea, coagulograma e exames de rotina em casos de doença hipertensiva.

Souza e Camano (2006) observam que em casos de DPP recomenda-se: o parto imediato, transfusão de sangue, monitoramento da mãe e do feto e uso adequado de analgésicos, sendo que em casos graves, é apropriado o acompanhamento por um hematologista, objetivando a reposição rápida dos elementos perdidos durante a hemorragia.

Anjos et al. (2008) concorda com o pensamento de Souza e Camano (2006), destacando entretanto, que é recomendável inicialmente a hospitalização com a monitorização da mãe e do feto, conforme a gravidade, deverá ser feito o parto imediato por via abdominal, com a coleta de sangue para hemograma e coagulograma. Em casos de coagulopatia deve-se fazer a transfusão de plasma fresco congelado. Se antes do parto cesariano for identificada a morte fetal, deve-se esperar o parto normal de 02 a 04 horas, se não ocorrer o método de parto cesariana deverá ser aplicada. É fundamental que a paciente seja avaliada a fim de evitar complicações hemorrágicas.

5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a análise e discussão dos resultados foi possível averiguar que a incidência de DPP é significativa, acometendo de 1 a 3% das gestantes, os fatores de riscos são muitos, sendo a hipertensão relatada em 50% dos casos. O risco de óbito fetal e materno é relativamente grande, o que torna o DPP uma problemática séria que necessita de atenção e dedicação do serviço de saúde a fim de minimizar os fatores de risco ou mesmo possibilitar o atendimento adequado na tentativa de salvar a vida da mãe e do feto.

É recomendável a identificação da gestante que apresenta em seu quadro clínico algum fator de risco e realizar a investigação acurada destes, acompanhando e possibilitando os meios necessários para que a diagnóstico seja emitido o mais precoce possível, favorecendo assim, a gestação e buscando evitar futuras complicações.

No atendimento a gestante com DPP o acompanhamento é muito importante, como forma de evitar a perda de grandes quantidades de sangue e o comprometimento dos sentidos vitais. Se diagnosticado que o feto está vivo, a cesariana deverá ser realizada imediatamente, caso tenha ocorrido à morte fetal, o recomendado é que se espere entre 02 e 04 horas o parto vaginal. Durante este período a atenção a gestante é importante, buscando repor os minerais e nutrientes perdidos pela hemorragia e evitar maiores complicações. Considera-se, entretanto, que a prevenção e o controle adequado dos fatores de risco são a melhor alternativa na resolução desta patologia.

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¹ Graduada em medicina pela Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida, Brasil.
² Graduada em enfermagem pela Faculdade Integrada Carajás, Brasil.
³ Graduada em enfermagem pela Faculdade Integrada Carajás, Brasil.