REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202501311702
Ítalo César Alves Paraízo
Mariana Cristina de Oliveira Soares
Orientadora: Alessandra Fernandes de Castro
I. Resumo
Esta revisão tem por objetivo consultar a literatura quanto às condutas odontológicas de rotina prestadas a pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), assim como revisar os protocolos de saúde bucal hospitalar já em vigor no Brasil. Para tanto, dois pesquisadores realizaram consulta literária em cinco bases de dados (PubMed, COCHRANE, MEDLINE, Periódicos CAPES e SciELO), utilizando-se de descritores previamente definidos via estratégia PICO, bem como levantaram protocolos e POPs (Procedimento Operacional padrão) que já vêm sendo aplicados em UTIs no SUS (Sistema Único de Saúde). Cada pesquisador extraiu os dados e, por fim, os dados foram compilados em tabelas e os resultados, comparados descritivamente. A busca inicial obteve um total de 753 artigos. Após etapas de seleção, foram incluídos 17 ensaios clínicos e 12 protocolos. Os autores observaram uma heterogeneidade entre as técnicas estudadas pelos artigos publicados e um distanciamento, situação essa que também foi notada entre os protocolos que já estão sendo aplicados no SUS.
Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Higiene Bucal, Protocolos Clínicos.
II. Abstract
This review aims to consult the literature regarding routine dental procedures provided to patients hospitalized in Intensive Care Units (ICUs), as well as to review the existing oral health protocols currently in effect in Brazil. To do so, two researchers conducted a literature search in five databases (PubMed, COCHRANE, MEDLINE, CAPES Journals, and SciELO) using predefined descriptors through the PICO strategy, and also gathered protocols and Standard Operating Procedures (SOPs) that have already been applied in ICUs within the Unified Health System (SUS). Each researcher extracted the data, and the results were compiled into tables and compared descriptively. The initial search yielded a total of 753 articles. After the selection process, 17 clinical trials and 12 protocols were included. The authors then noted a heterogeneity between the techniques studied in the published articles and a gap, which was also observed between the protocols currently applied in SUS ICUs.
Keywords: Intensive Care Unit (ICU), Oral Hygiene, Clinical Protocols.
III. Introdução
A odontologia hospitalar tem por objetivo a prevenção e o tratamento das doenças bucais que podem se desenvolver em ambiente hospitalar. As alterações na cavidade bucal podem eclodir ou agravar doenças sistêmicas. O controle das infecções adquiridas em UTIs é, atualmente, uma das adversidades que os Cirurgiões Dentistas enfrentam. Entre essas, destaca-se a insuficiência respiratória, que necessita da inserção de um tubo endotraqueal ou a realização de uma traqueostomia e pode levar à pneumonia associada à ventilação mecânica – PAV (VENTILATOR-ASSOCIATED EVENT, 2014).
A cavidade bucal abriga inúmeros microrganismos, sendo o biofilme bucal um importante reservatório dessas bactérias que podem levar a complicações sistêmicas em pacientes internados em UTIs (SOUZA et al., 2017). A microbiota bucal de um paciente saudável não pode ser considerada a mesma microbiota de um paciente internado, pois 48 horas após a admissão do paciente em UTI, tem-se uma alteração dessa microbiota, passando de bacilos Gram-positivos para bacilos Gram-negativos, estes últimos altamente relacionados a PAV (TUON et al., 2017). Dessa forma, é imprescindível garantir os cuidados bucais aos pacientes hospitalizados a fim de promover uma adequação do meio bucal, estimulando a recolonização da cavidade bucal por bactérias compatíveis com a saúde e prevenindo diversas complicações que agravariam o quadro clínico desses pacientes (HALM & ARMOLA, 2009).
Frente a relevância da infecção respiratória relacionada ao uso da ventilação mecânica invasiva (VMI), o Institute for Healthcare Improvement (IHI) recomenda intervenções consideradas como cuidados de nível um de evidência científica (fortemente recomendadas) para erradicar ou minimizar o problema. Destacam-se a elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45°, a interrupção da sedação/despertar diário e a higiene bucal diária com solução de clorexidina 0,12% (BUNDLE, 2012). Por esses motivos, diversas unidades da federação brasileira tornaram mandatória a presença de uma equipe de odontologia que se faça presente, de forma rotineira, em UTIs do SUS e, em alguns casos, até mesmo em instituições privadas, a fim de atender as demandas odontológicas e assegurar a garantia de saúde bucal aos pacientes ali hospitalizados (SILVA et al., 2020). Entretanto, a própria Política Nacional de Saúde Bucal não detalha os recursos, materiais, técnicas e condutas necessários e indicados para realizar essa assistência, sendo apenas atribuída às equipes de saúde bucal hospitalar a responsabilidade de garantir o atendimento mas não como realizá-lo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). Desse modo, passa a vigorar uma heterogeneidade de condutas entre as unidades da federação e instituições hospitalares, sem haver uma unificação ou consenso acerca do modo mais adequado e eficaz de se efetuar a assistência odontológica profilática pelos profissionais nesse ambiente (BELLISSIMO-RODRIGUES et al., 2018).
Portanto, este trabalho propõe-se a revisar a literatura, assim como os protocolos de saúde bucal hospitalar já em vigor no Brasil, com o objetivo de averiguar qual a conduta mais eficiente para resguardar a saúde do paciente.
IV. Metodologia
A consulta à literatura foi realizada mediante criteriosa metodologia de busca em diferentes bases de dados. Para isso, foi determinado um conjunto de descritores relacionados à temática, utilizando a estratégia PICO (Quadro 1), que foram associados pelo conectivo booleano “AND”. A estratégia de busca foi então empregada nas bases de dados PubMed-MEDLINE, COCHRANE, Periódico CAPES e LILACS. Tal pesquisa foi executada por dois pesquisadores (IP, MC), de forma independente, que selecionaram os artigos de interesse mediante análise dos títulos e resumos.
Quadro 1 – Definição da estratégia de busca, por meio do PICO
| PICO | DESCRIÇÃO | ESTRATÉGIA DE BUSCA |
| P – Problema Paciente ou População | Indivíduos internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) | (“Intensive Care Units” OR ”Intensive Care Unit” OR ”ICU Intensive Care Units” OR ”Unit, Intensive Care” OR ”Units, Intensive Care” OR ”ICU”) |
| I – Intervenção ou Exposição | Atendimento odontológico de rotina | (”Dental Prophylaxis” OR ”Oral Hygiene” OR ”Dental Care” OR ”Comprehensive Dental Care”) |
| C – Controle | – | (”Control” OR ”Placebo” OR ”Intervention” OR ”Usual Care”) |
| O – Objetivo (desfecho) | Impacto em eventos de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) e no tempo de internação. | (”Length of Stay” OR ”Mechanical ventilation length” OR ”ICU Length of Stay” OR ”Hospital Length of Stay” OR ”Mortality”) |
Em primeira etapa de seleção, os títulos dos artigos mantidos foram lidos, a fim de avaliar a pertinência dos trabalhos para com o objetivo específico deste estudo. Em seguida, os pesquisadores verificaram a ocorrência de duplicatas, que foram excluídas, e partiram para a leitura dos resumos, selecionando apenas os trabalhos de interesse para a pesquisa. Apenas os artigos que passaram por essa avaliação foram eleitos para leitura completa. Ademais, os artigos selecionados seguiram critérios de inclusão previamente determinados:
1. Ter sido escrito em inglês ou português;
2. Não apresentar enviesamento do discurso e/ou dos dados apresentados;
3. Série de casos, estudos coorte e ensaios clínicos serão incluídos;
4. Verificar a eficácia da higiene bucal rotineira prestada pela equipe de Terapia Intensiva, à pacientes hospitalizados em UTIs; pacientes adultos (>18 anos).
Em relação aos critérios de exclusão, temos:
1. Artigos que não apresentarem um grupo controle a fim de comparar os resultados do protocolo de interesse;
2. Relatos de caso, revisões de literatura e revisões sistemáticas não foram incluídos;
3. Trabalhos publicados em idiomas diferentes do inglês e do português ou há mais de 20 anos;
4. Artigos cuja revista publicada não seja indexada;
5. Nos casos de ensaios clínicos randomizados, a amostra (pacientes adultos hospitalizados em UTIs) não deve ser composta por pacientes com quadro clínico específico.
Foram determinados como informações de interesse a serem coletadas e analisadas na revisão o tipo de estudo dos trabalhos; seu ano de publicação; a frequência de atendimento a que o paciente seria submetido; quais insumos seriam utilizados para realizar o atendimento odontológico do paciente hospitalizado; qual a intervenção selecionada como objeto de estudo e qual a intervenção de controle delimitada como comparativo. Finalizada a leitura integral dos estudos selecionados, os dados foram extraídos e catalogados em tabelas construídas por avaliador e, posteriormente, foram utilizadas para compilar as informações de cada estudo, a fim de que os autores pudessem compará-las e interpretá-las. A análise descritiva dos dados coletados foi realizada.
Quanto à busca dos protocolos vigentes no SUS, foi realizado um levantamento abrangente para identificar os protocolos utilizados em UTIs no Brasil. A pesquisa foi conduzida em fontes de literatura cinzenta, como o Google, bem como em bases de dados acadêmicas, incluindo Google Acadêmico, PubMed, LILACS e Periódicos CAPES. Após a coleta inicial, os registros duplicados foram cuidadosamente excluídos, assim como protocolos que abordassem UTIs pediátricas, garantindo o foco na população adulta. Esse processo visou obter uma visão clara e precisa sobre as práticas de higiene bucal implementadas em UTIs gerais do SUS. A Figura 2 consubstancia os resultados da busca.
V. Resultados
A estratégia de busca utilizada na consulta às bases de dados consiste nos seguintes descritores: (“Intensive Care Units” OR ”Intensive Care Unit” OR ”ICU Intensive Care Units” OR ”Unit, Intensive Care” OR ”Units, Intensive Care” OR ”ICU” ) AND (”Dental Prophylaxis” OR ”Oral Hygiene” OR ”Dental Care” OR ”Comprehensive Dental Care”) AND (”Control” OR ”Placebo” OR ”Intervention” OR ”Usual Care”) AND (”Length of Stay” OR ”Mechanical ventilation length” OR ”ICU Length of Stay” OR ”Hospital Length of Stay” OR ”Mortality”).
A consulta foi realizada em setembro de 2024 e resultou num total de 753 artigos, dentre os quais 521 no PubMed, 116 na COCHRANE, 91 no MEDLINE, 22 no Periódico CAPES e 5 no LILACS. A Figura 1 sumariza os resultados da busca e seleção de artigos.
Figura 1 – Fluxograma de seleção dos artigos
Avaliação da heterogeneidade dos estudos
Foi observada uma significativa heterogeneidade entre os estudos selecionados para a revisão, especialmente em relação ao tipo de intervenção, protocolo de aplicação, frequência de atendimento e concentrações das soluções utilizadas. Além disso, enquanto alguns trabalhos propunham-se a analisar e comparar diferentes métodos de desorganizar o biofilme bucal, outros se propuseram ainda a efetuar a hidratação das mucosas intrabucais e lábios. A tabela 1 apresenta um resumo dos dados extraídos de cada pesquisa incluída na revisão.
Essa mesma heterogeneidade pode ser observada nos protocolos vigentes no SUS selecionados para esta pesquisa, sendo que cada UTI utiliza o protocolo de interesse. A não padronização pode ser observada na Tabela 2, com diferentes materiais e diferentes passos.
Tabela 1: Informações extraídas dos artigos incluídos no estudo
Tabela 2: Instrumento de coleta de dados dos protocolos vigentes no SUS.
IV. Discussão
A higiene bucal em Unidade de Terapia Intensiva é essencial para prevenir infecções secundárias, como a pneumonia associada à ventilação mecânica. Estudos indicam que a cavidade bucal atua como um reservatório de microrganismos patogênicos que podem ser aspirados para o trato respiratório inferior, aumentando o risco de morbimortalidade entre pacientes críticos (Labeau et al., 2020).
No âmbito do SUS existem recomendações para a implementação de cuidados com a saúde bucal em UTIs, embora a aplicação dessas diretrizes enfrente desafios estruturais e de capacitação. Segundo o Manual de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (ANVISA, 2022), práticas como a escovação dentária assistida, o uso de antissépticos bucais à base de clorexidina a 0,12% ou 0,2%, e a aspiração de secreções orofaríngeas são fundamentais para reduzir infecções. No entanto, estudos apontam que a adesão a essas práticas pode ser limitada por falta de recursos materiais, treinamento insuficiente da equipe de enfermagem e sobrecarga de trabalho (Silva et al., 2021).
A implementação de protocolos padronizados para higiene bucal nas UTIs do SUS pode contribuir significativamente para a melhora dos indicadores de saúde. Um estudo de revisão por Azevedo et al. (2023) destacou que unidades com maior adesão a protocolos bem definidos apresentaram redução de até 30% nos casos de PAV. Além disso, a inclusão de Cirurgiões Dentistas na equipe multiprofissional das UTIs tem demonstrado ser uma estratégia eficaz para o manejo das condições bucais e para a promoção de cuidados preventivos (Binkley et al., 2022).
Dentre os dados levantados neste estudo (anexos 1 e 2), observa-se uma discrepância na frequência da realização da higiene bucal, nos materiais utilizados e no procedimento adotado. A ausência de um Procedimento Operacional Padrão (POP) gera dúvidas quanto à escolha do material mais adequado. Enquanto a clorexidina é amplamente recomendada devido à sua comprovada ação antimicrobiana, reduzindo eficazmente a colonização bacteriana e a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, a solução fisiológica é frequentemente empregada como alternativa, sendo mais acessível e apresentando menor risco de efeitos adversos, como irritação da mucosa bucal. Essa disparidade reflete não apenas diferenças nos níveis de evidência científica disponível, mas também as variações nas condições clínicas dos pacientes, nos recursos institucionais e na adesão aos protocolos vigentes. A falta de uniformidade pode comprometer a qualidade do cuidado e a segurança dos pacientes. Portanto, a padronização baseada em evidências robustas, associada à adaptação às necessidades específicas de cada contexto clínico, é essencial para maximizar a eficácia das intervenções e minimizar as complicações relacionadas à ventilação mecânica.
Essa heterogeneidade expõe os pacientes a diferentes níveis de risco dependendo do local de internação, violando o princípio da equidade no cuidado à saúde garantido pelo SUS. Estudos demonstram que a mortalidade por PAV é significativamente maior em UTIs onde a higiene bucal não é realizada de forma sistemática, evidenciando a necessidade de práticas mais uniformes. Diversos fatores contribuem para essa ausência de padronização. Primeiramente, a falta de diretrizes nacionais específicas que contemplem a higiene bucal em UTIs é uma barreira crítica. Apesar de a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) oferecer orientações gerais sobre controle de infecção, ainda não há protocolos amplamente difundidos e detalhados para atender a essa demanda específica.
Contudo, há barreiras que precisam ser superadas. A escassez de profissionais especializados e a ausência de políticas mais robustas para integrar a odontologia ao cuidado intensivo são fatores limitantes. Para que os protocolos de higiene bucal sejam efetivamente incorporados, é imprescindível que gestores de saúde invistam em capacitação contínua das equipes e na provisão de materiais específicos para a realização dos cuidados. Para superar esses desafios, é essencial promover esforços conjuntos entre gestores de saúde, instituições acadêmicas e políticas públicas. A elaboração de diretrizes nacionais específicas, baseadas em evidências científicas e adaptadas à realidade do SUS, é um passo fundamental para a padronização. Programas regulares de capacitação para equipes de enfermagem e outros profissionais da UTI são igualmente necessários para assegurar que os cuidados sejam realizados de forma consistente e eficaz. Além disso, políticas públicas que incentivem a inclusão de Cirurgiões Dentistas nas equipes das UTIs poderiam contribuir para a melhoria dos cuidados bucais, enquanto investimentos em recursos materiais garantiriam que todas as unidades tivessem acesso aos insumos necessários.
A não padronização dos protocolos de higiene bucal em UTIs no Brasil representa, portanto, um desafio significativo para a saúde pública. Além de comprometer a qualidade do cuidado, perpetua desigualdades regionais e institucionais, dificultando a equidade preconizada pelo SUS. Para avançar, é indispensável priorizar a uniformização dessas práticas como uma estratégia essencial para reduzir infecções e melhorar a segurança do paciente no ambiente hospitalar.
Portanto, é fundamental que os profissionais de saúde, especialmente enfermeiros e Cirurgiões Dentistas, trabalhem em colaboração para implementar e monitorar os protocolos de higiene bucal, garantindo sua efetividade e segurança. Além disso, pesquisas futuras são necessárias para avaliar o impacto desses protocolos no contexto do SUS e para adaptar as diretrizes às realidades locais de cada unidade hospitalar.
VII. Conclusão
Portanto, os resultados desta revisão apontam a falta de padronização dos protocolos de higiene bucal em UTIs, tanto no que diz respeito aos recursos utilizados quanto às técnicas empregadas pelos profissionais. Dessa forma, a implementação de protocolos baseados em evidências, com a inclusão de Cirurgiões Dentistas nas equipes multiprofissionais e investimentos em capacitação, é fundamental para uniformizar os cuidados, melhorar os indicadores de saúde nos serviços de assistência intensiva e garantir a melhoria contínua dos cuidados em saúde bucal nas UTIs. Para tanto, mais estudos são necessários para fornecer dados robustos que determinem e sustentem a prática clínica odontológica mais adequada para pacientes críticos.
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