REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202501282104
Autor: Suzana Bio da Silva
Co-autores:
Samara; Martins de Oliveira
Sofia Crevelario Martinelli Soares
Beatriz Reis de Barros Mello
Munique Candelleiro Sales
Roberta Gonzales de Anchieta
Orientador: Mariana Maia Melo Figueira
Co-orientador: Cintia Cristina Ali Ayoub Squizato
Resumo
A osteonecrose dos maxilares é uma condição desencadeada pela manipulação tecidual em pacientes que fazem uso de drogas antirreabsortivas, como bifosfonatos, denosumabe e drogas antiangiogênicas. De acordo com a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), o diagnóstico de osteonecrose requer uma ferida na região maxilofacial que persista por mais de 8 semanas sem cicatrizar, com osso exposto ou sondável através de fístula, em pacientes sem histórico de radioterapia ou doença metastática nos maxilares, esse problema é comum em pacientes que estão ou estiveram em tratamento com terapia antirreabsortiva, isolada ou combinada com moduladores imunológicos ou medicamentos antiangiogênicos, para condições como osteoporose, doença de Paget, mieloma múltiplo, metástases ósseas, e câncer de mama e próstata. As drogas citadas inibem a função osteoclástica, afetando diretamente o processo de remodelação óssea. Embora a etiologia da MRONJ ainda não esteja totalmente esclarecida, fatores como a inibição da angiogênese inibição exacerbada da reabsorção óssea, traumas à mucosa e infecções associadas aos medicamentos são considerados contributivos. A relação entre idade, sexo e prevalência da MRONJ permanece incerta. A revisão aponta a necessidade de mais estudos para compreender melhor o mecanismo de ação das drogas antirreabsortivas e seu impacto na remodelação óssea. O tratamento multiprofissional é imprescindível para pacientes com osteonecrose e a implementação de procedimentos odontológicos profiláticos prévios ao início do tratamento médico, é fundamental para evitar focos infecciosos.
Palavras chaves: “Drogas antirreabsortivas”; “Bifosfonatos”; “Denosumabe”; “Antiangiogênica” e “Osteonecrose”.
INTRODUÇÃO
A osteonecrose associada ao uso de medicamentos, do inglês MedicationRelated Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ), foi relatada pela primeira vez em 2003 por Marx (BETH – TASDOGAN et al. 2022), caracterizando-se como uma reação adversa grave em pacientes que fazem uso de bifosfonato e são submetidos a traumas mecânicos, sem histórico prévio de radioterapia na região craniofacial (OKAWA, Hiroko, et al. 2022). Posteriormente, observou-se a ocorrência dessa doença em pacientes utilizando outras medicações, como denosumabe e agentes antiangiogênicos.
Inicialmente, a MRONJé uma condição potencialmente dolorosa e debilitante, descrita pela American Society como uma ferida oral que persiste por até 8 semanas, resultando em destruição progressiva e necrose óssea, com presença de osso exposto ou ou que pode ser sondado através de uma fístula na região maxilofacial (FONCEA, Camila, et al. 2022; Liu, C, et al.2023).
Embora relativamente rara e com fisiopatologia ainda desconhecida, o risco associado a MRONJ é de grande relevância na preparação para procedimentos odontológicos. Devido ao seu mecanismo de ação, medicamentos antirreabsortivos, como bifosfonatos, denosumabe e agentes antiangiogênicos apresentem um aumento do risco durante as cirurgias, exigindo que os cirurgiões-dentistas evitem intervenções eletivas em pacientes que fazem uso desses medicamentos (PIPPI, Roberto, et al. 2021).
Ao longo dos anos, estudos têm explorado diversas opções de tratamento para a MRONJ, pode-se lançar mão de intervenções conservadoras e até mesmo cirúrgicas, o que irá depender do grau de acometimento das estruturas e da condição sistêmica do paciente, ressaltando que há a possibilidade de associação entre eles, a qual visa otimizar os resultados clínicos e reduzir as complicações associadas à condição. Entretanto, ainda não há um consenso sobre um padrão-ouro de tratamento estabelecido (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
Objetivo
Realizar uma revisão de literatura sobre drogas antirreabsortivas e antiangiogênicas, analisando os fatores de risco, tratamento e avaliando as estratégias de prevenção da osteonecrose dos maxilares derivada dessas classes medicamentosas.
Metodologia
Para a construção do presente trabalho foram selecionados 13 artigos dos últimos 3 anos, em inglês e espanhol, abrangendo revisões de literatura, sistemáticas e relato de caso, os quais foram obtidos na base de dados National Library of Medicine (PubMeD) a partir da associação dos seguintes descritores indexados na lista dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Drogas antirreabsortivas”; “Bifosfonatos”; “Denosumabe”; “Antiangiogênicao” e “Osteonecrose”.
REVISÃO DE LITERATURA
O primeiro relato de osteonecrose surgiu em 2003 (BETH – TASDOGAN, et al. 2022), descrevendo a osteonecrose dos maxilares como uma reação adversa ao uso de bifosfonato após o tratamento intravenoso para hipercalcemia maligna (LORENZO-POUSO, et al. 2021). Em 2010, novas pesquisas identificaram a osteonecrose em pacientes utilizando denosumabe, substância pertencente a outra classe farmacológica, e desde então, alteraram o termo para osteonecrose relacionada à medicamentos (MRONJ), que é atualmente conhecido (BASTIDA – LERTXUNDI, et al. 2019).
Segundo a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), para que a osteonecrose seja diagnosticada, é necessário que haja uma ferida na região maxilofacial que persista por mais de 8 semanas sem cicatrização, com presença de osso exposto ou que pode ser sondado através de fístula, em pacientes sem histórico de radioterapia ou doença metastática nos maxilares. Isso ocorre frequentemente em pacientes que estão em tratamento atual ou anterior com terapia antirreabsortiva, isoladamente ou em combinação com moduladores imunológicos ou medicamentos antiangiogênicos, para condições como osteoporose, doença de Paget, mieloma múltiplo, metástases ósseas, câncer de mama e próstata (RUGGIERO, SL et al. 2022).
A etiologia da doença ainda não é totalmente elucidada, pois é uma patologia recém-descrita. Entretanto, alguns fatores podem estar atrelados ao desenvolvimento dessa condição, como inibição da angiogênese, inibição exacerbada da reabsorção óssea, traumas constantes na mucosa oral e infecções associadas às medicações (BETH – TASDOGAN et al. 2022). Atualmente, os dados disponíveis são insuficientes para estabelecer uma correlação definitiva entre a idade e o sexo dos pacientes e a sua prevalência. Embora a osteoporose seja tipicamente uma condição pós-menopausa, o que poderia surgir uma maior incidência de MRONJ em mulheres mais velhas, mas essa relação não é clara. A complexidade dessas interações, sugerem que mais estudos sejam realizados para compreender melhor os fatores de risco (PIPPI, Roberto, et al. 2021).
Mesmo que a MRONJ possa se desenvolver espontaneamente em pacientes que fazem uso das medicações de risco, um trauma mecânico como exodontias em regiões que possuam tecidos alterados por essas drogas aumenta potencialmente o risco de desencadear essa condição, que pode ser potencializada por comorbidades como diabetes, doenças autoimunes, imunossupressão e qualquer outra circunstância que afete negativamente o processo de homeostasia, bem como fatores aditivos do paciente que inclui o tabagismo, próteses mal ajustadas, doenças periodontais e má higienização oral (FONCEA, Camila et al. 2022).
A osteonecrose de maxilares pode manifestar-se em diferentes estágios clínicos, podendo variar desde a fase inicial que é assintomática até a fase avançada, com exposição óssea extensa e dor intensa. Entre os principais sinais clínicos da osteonecrose de maxilares, destacam-se: a presença de dor, inflamação e exposição do tecido ósseo necrótico. Além disso, é possível observar alterações radiográficas que podem incluir aumento da densidade óssea, osteólise, sequestro ósseo, perda óssea e áreas radiolúcidas. Tais aspectos radiográficos podem auxiliar no diagnóstico e acompanhamento da evolução da osteonecrose (LORENZO-POUSO, Alejandro I et al. 2021).
Tabela 1- Estágios clínicos da MRONJ
ESTÁGIOS SINAIS E SINTOMAS SINAIS RADIOGRÁFICOS EM RISCO Faz uso de medicamentos anti reabsortivos ou antiangiogênicos. Não apresenta alterações clínicas ou radiográficas. Não apresenta sintomatologia. Sem evidências radiográficas. ESTÁGIO 0 Sem evidência clínica de osso necrótico. Sinais clínicos associados a sintomatologia e alterações radiográficas. Aumento da densidade óssea, osteólise, sequestro ósseo, radioluscência perirradicular e persistência de alvéolo dentário. ESTÁGIO 1 Osso necrótico exposto ou sondável. Aumento da densidade óssea, osteólise, sequestro ósseo, radioluscência perirradicular e persistência de alvéolo dentário. ESTÁGIO 2 Osso necrótico exposto ou sondável; Infecção de tecidos moles; Dor e supuração podem estar presentes nesse estágio. Aumento da densidade óssea, osteólise, sequestro ósseo, radiolucência perirradicular e persistência de alvéolo dentário. ESTÁGIO 3 Osso necrótico exposto ou saudável, associado a um dos seguintes sinais: evidência de osteólise estendendo-se até borda inferior da mandíbula ou assoalho do seio, fratura patológica, fístula extra oral e comunicação buco-sinusal. Reabsorção extensa, em que pode haver envolvimento da borda inferior e ramo da mandíbula ou seio maxilar e zigoma da maxila.
(American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw—2014; Ruggiero 2014).
DROGAS ANTIRREABSORTIVAS
São medicamentos utilizados no tratamento de condições que levam à degeneração óssea, como câncer e osteoporose. Um exemplo dessa classe de medicamentos são os bifosfonatos e o denosumabe. A reação adversa desses medicamentos é a destruição do osso da mandíbula ou maxila, decorrente da inibição dos osteoclastos e osteoblastos, as células responsáveis pela reabsorção e remodelação óssea. Com a renovação óssea reduzida, resulta em um aumento na densidade mineral do osso e uma redução do cálcio sérico, sendo assim, diminuindo a vascularização local. (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
A ocorrência dessa reação adversa ao uso da droga é influenciada pela medicação empregada, sua dosagem, exposição, duração e indicação do tratamento, além dos fármacos utilizados concomitantemente ( BASTIDA – LERTXUNDI, et al. 2019). Está reação pode ser rara em casos de intervenção por via oral (1:10.000) e mais frequente quando utilizado por via parenteral (1:100 ou mais). O tipo de fármaco utilizado é crucial, pois existem variações de potência que aumentam a toxicidade na estrutura molecular. Dessa forma, há diferenças expressivas, como o fato do zoledronato ser 10 vezes mais potente que outros bifosfonatos (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
Bifosfonatos
Os bifosfonatos pertencem a uma classe de drogas à base de fósforo, são agentes osteotrópicos com ação antirreabsortiva, que podem ser administrados por via oral ou intravenosa, e atuam inibindo a atividade osteoclástica, ou seja, as células de reabsorção óssea. São amplamente utilizados no tratamento de osteoporose e mestástases ósseas em câncer, sua principal função é reduzir a incidência de fraturas patológicas devido à presença de nitrogênio (N-BPs) em sua fórmula (OKAWA, Hiroko, et al. 2022).
Existem duas grandes categorias de risco relacionadas à ocorrência MRONJ em pacientes que fazem uso de bifosfonatos:
- Baixo risco em indivíduos sem câncer tratados com bifosfonatos orais (por exemplo, ácido alendrônico, ácido clodrônico, ácido etidrônico, ácido ibandrônico e ácido risedrônico) ou bifosfonatos intravenosos (por exemplo, ácido ibandrônico e ácido zoledrônico) para tratamento de osteoporose, doença de Paget, osteopenia e osteogênese imperfeita;
- Alto risco em indivíduos com câncer tratados com bifosfonatos intravenoso (por exemplo, ácido zoledrônico, ácido pamidrônico e ácido ibandrônico) para mieloma múltiplo e metástases ósseas (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
Denosumabe
O denosumabe é um potente agente antirreabsortivo utilizado para tratar osteoporose em mulheres pós-menopáusicas e homens com risco aumentado de fratura óssea, sendo administrado por via subcutânea, geralmente na região abdominal superior, coxa ou braço. A posologia recomendada é de 60mg administrados em dose única por injeção subcutânea uma vez a cada seis meses. Além disso, também é utilizado para prevenir complicações ósseas em adultos com metástases ósseas de tumores sólidos e para tratar um tipo de câncer ósseo denominado tumor de células gigantes. A dose de manutenção nos casos de metástases ósseas e de tumor de células gigantes é maior, sendo 120mg a cada quatro semanas.
O denosumabe tem um mecanismo de ação diferente dos bifosfonatos, sendo classificados como um anticorpo monoclonal programados para se ligar ao antígeno RANK (RANKL), responsável pela formação e sobrevivência osteoclástica. Ao se ligar ao antígeno, o denosumabe bloqueia a RANKL, reduzindo a formação dos osteoclastos, que estão diretamente relacionados com a reabsorção óssea, consequentemente, bloqueando-a (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos como quimioterápicos, corticosteroides e medicamentos antirreumáticos modificadores da doença, combinados com agentes antiangiogênicos e antirreabsortivos, aumentam a gravidade ou prevalência da osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos (MRONJ). Entre esses, os corticosteroides são amplamente utilizados como terapia adjuvante para doenças malignas e são comumente prescritos a pacientes com câncer para tratar diversos sintomas. Teoriza-se que os glicocorticoides causam apoptose dos osteócitos, resultando na ruptura da vascularização óssea e na diminuição do suporte hidráulico do osso (RUGGIERO, SL et al. 2022; AHDI, HS et al. 2023 )
A pomalidomida, um análogo da talidomida com propriedades antineoplásicas, antiangiogênicas e imunomoduladoras, desempenha um papel, em conjunto com a dexametasona, no tratamento do mieloma múltiplo e foi identificada como uma possível associação com a MRONJ. (AHDI, HS et al. 2023)
Os corticosteroides estão associados a um risco aumentado de MRONJ, e há preocupações de que eles elevem esse risco quando administrados juntamente com agentes antirreabsortivos (RUGGIERO, SL et al. 2022).
AGENTES ANTIANGIOGÊNICOS
Os agentes antiangiogênicos são cada vez mais utilizados como drogas anticancerígenas para o tratamento de carcinomas de células renais, tumores gastrointestinais e outros tumores sólidos. Essas drogas interferem na formação novos vasos sanguíneos inibindo as cascatas de sinalização da angiogênese, tendo como alvo o fator de desenvolvimento endotelial vascular (bevacizumab e aflibercept), o alvo mecanicista de sinalização da rapamicina (temsirolimus e everolimus) ou receptor de sinalização da tirosina quinase (sunitinibe). Sua via de administração pode variar de acordo com a droga específica, alguns são administrados por via intravenosa como o bevacizumabe, enquanto outros são administrados por via oral, como o sunitinibe
MRONJ é um efeito colateral raro desses agentes, com possível ligação à sua interação com a cicatrização de feridas ou com a diferenciação e sobrevivência de células osteoclasticas . As autoridades de aprovação de medicamentos como a US Food and Drug Administration e a Agência Europeia de Medicamentos, incluíram advertências nos rótulos dos medicamentos bevacizumabe, aflibercept e sunitinibe em relação ao risco.
TRATAMENTO
Atualmente, não existe um padrão-ouro de tratamento estabelecido. O foco está em estabelecer o manejo cirúrgico adequado para cada estágio da osteonecrose. Em pacientes com a doença já instalada, almejam-se a diminuição do quadro álgico, regressão de lesões, controle da infecção e da cicatrização dos tecidos.Os protocolos terapêuticos serão definidos de acordo com o estágio de osteonecrose e histórico médico do paciente, o período médio para a resolução da osteonecrose pode se estender por 12 meses ou mais, dependendo da intervenção terapêutica selecionada e resposta fisiológica (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
A prática clínica de suspender medicamentos antirreabsortivos para mitigar o risco de (MRONJ) em pacientes submetidos à cirurgia dentoalveolar é controversa, embora a suspensão de medicamentos tenha sido aceita e recomendada por várias sociedades profissionais internacionais, as evidências para apoiar ou refutar essa prática permanecem inconclusivas. A preocupação com essa prática é a perda de eficácia da terapia antirreabsortiva, ou seja, a regressão do tratamento inicial (RUGGIERO, SL et al. 2022).
Segundo a nova atualização de 2022 da AAOMS, nenhum biomarcador, como o CTX, é considerado uma ferramenta útil para avaliar o risco de osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos (MRONJ). Nenhum biomarcador foi validado para a tomada de decisão clínica, e são necessárias pesquisas contínuas e estudos prospectivos antes que esses marcadores possam ser considerados eficazes na estimativa do risco de MRONJ (RUGGIERO, SL et al. 2022).
Tratamentos Não-Cirúrgico
Existem algumas opções de tratamento não cirúrgico para osteonecrose dos maxilares, que podem ser utilizadas em casos iniciais ou em pacientes que não são candidatos à cirurgia. É importante salientar que essas opções de tratamentos não cirúrgicos devem ser avaliadas cautelosa e individualmente pelo profissional de saúde e que em alguns casos a cirurgia pode ser necessária para o tratamento adequado.
● Tratamentos Medicamentosos
Pentoxifilina e α-tocoferol
A pentoxifilina é um derivado da metilxantina e inibidor da fosfodiesterase, juntos melhoram o fluxo sanguíneo aumentando a vasodilatação e modulando a atividade imunológica. Já o a-tocoferol possui propriedades antioxidantes. A pentoxifilina e o a-tocoferol juntos desempenham um papel importante na cicatrização de feridas e na redução de cicatrizes (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
Antibioticoterapia associada com o uso de Clorexidina 0,12%
Estabelece-se um tratamento de 10 a 15 dias com o antibiótico apropriado, complementado por bochechos com clorexidina 0,12% a cada 12 horas por um mês. Em caso de flora bacteriana normal, recomenda-se o uso de amoxicilina/ácido clavulânico ou clindamicina, com a possibilidade de utilizar tetraciclinas como alternativa. Na presença de espécies bacterianas resistentes aos inibidores de β-lactamases, são indicadas fluoroquinolonas.
O profissional de saúde deve realizar a irrigação do leito necrótico exposto com clorexidina 0,12% a cada 72 horas, durante quatro semanas. A lesão deve ser reavaliada após um mês. Se houver melhora, o paciente deve continuar com os bochechos com clorexidina 0,12% por mais um mês, com aplicação pelo profissional a cada 72 horas (LORENZO-POUSO, Alejandro I et al., 2021).
● Ozônioterapia
A ozônioterapia possui propriedades antimicrobianas, antioxidantes e bioestimuladoras, e é considerada um tratamento adjuvante para induzir a reparação dos tecidos por meio da descontaminação das lesões osteonecróticas, com potencial para promover a cicatrização da mucosa. (DI FEDE, Olga et al. 2022).
● Terapia com Oxigênio Hiperbárico
O oxigênio hiperbárico apresenta propriedades benéficas na cicatrização de feridas, uma vez que estimula o crescimento de novos vasos sanguíneos nos tecidos afetados e melhora a disponibilidade de oxigênio no local (Freiberger 2009). Portanto, tem sido considerado um tratamento complementar útil para a osteonecrose associada a medicamentos (AMINOSHARIAE, Anita, et al. 2022).
● Terapia de Fotobiomodulação
A terapia adjuvante com laser de baixa intensidade (LLLT, do inglês Low Level Laser Therapy) é utilizada no tratamento de diversas doenças, incluindo feridas. A luz do laser utilizada na LLLT está dentro dos comprimentos de onda vermelho visível e do infravermelho, promovendo a diminuição da inflamação e estimulando a angiogênese. Além disso, o laser de baixa intensidade aumenta a matriz inorgânica óssea, o que pode auxiliar na cicatrização (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
● Plasma Rico em Plaquetas e Fibrina Rica em Plaquetas
Por serem recursos autógenos minimizam os riscos de rejeição e oferecem compatibilidade biológica, a fibrina e o plasma agem como fator de crescimento derivado de plaquetas, e são aplicados no sítio cirúrgico como tratamento adjuvante para estimular a regeneração de tecidos ósseos e epiteliais, acelerando a cicatrização de feridas. Os fatores de crescimento derivados de plaquetas são propostos para apoiar a angiogênese e melhorar a formação óssea, aumentando a formação e atividade de osteoblastos (AMINOSHARIAE, Anita, et al. 2022).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
As opções dessa modalidade de tratamento podem incluir abordagens mais conservadoras, como sequestrectomia e desbridamento cirúrgico ou terapias mais invasivas, como a ressecção do osso afetado seguida de reconstrução.
● Sequestrectomia
A sequestrectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na remoção de fragmentos ósseos mortos (sequestros) presentes em regiões afetadas pela osteonecrose (BETH – TASDOGAN et al. 2022).
● Desbridamento Cirúrgico
O desbridamento cirúrgico é uma técnica utilizada no tratamento da osteonecrose que consiste na remoção cirúrgica de tecidos mortos e infectados no local afetado. Em alguns casos, o desbridamento cirúrgico pode ser combinado com outros procedimentos cirúrgicos, como a sequestrectomia, para alcançar melhores resultados terapêuticos. A eficácia do desbridamento cirúrgico depende da extensão da doença, da saúde geral do paciente e de uma intervenção cirúrgica precoce (OKAWA, Hiroko, et al. 2022).
● Ressecção
A ressecção cirúrgica é uma das opções terapêuticas para a (MRONJ), especialmente nos casos mais avançados e refratários a outras terapias. Consiste na remoção em bloco do osso necrótico e afetado, com o objetivo de reduzir a carga bacteriana e promover a cicatrização do tecido adjacente. A reconstrução do osso removido pode ser realizada com enxertos ósseos ou materiais de regeneração óssea. É importante lembrar que essa é uma opção terapêutica mais invasiva e pode estar associada a um maior risco de complicações, bem como maior dano estético devendo ser realizada por um profissional experiente e em ambiente hospitalar (LORENZO-POUSO, Alejandro I et al. 2021).
DISCUSSÃO
A formação de novos vasos sanguíneos é fundamental para o processo de remodelação óssea; portanto, a interrupção da angiogênese é um fator decisivo no desenvolvimento de necrose do tecido ósseo. Nesse contexto, agentes antiangiogênicos, bem como a inibição da neoformação de osteoclastos e osteócitos por drogas antirreabsortivas, desempenham um papel crucial. AHDI, HS et al. 2023 mencionam que, além do mecanismo de ação individual desses medicamentos interferir diretamente na MRONJ, a associação de diferentes classes, como os quimioterápicos com ação antiangiogênica acentuada, pode ser uma possível causa da necrose tecidual. RUGGIERO, SL et al. 2022 destacam que os corticosteroides, quando administrados juntamente com antirreabsortivos, potencializam ainda mais a inibição dos osteócitos.
Até o momento, o manejo do MRONJ incluiu diferentes abordagens, que vão desde procedimentos que visam um tratamento conservador até procedimentos cirúrgicos. O tratamento conservador abrange o emprego de analgésico para alívio da dor, antibióticos e anti-sépticos; o tratamento cirúrgico minimamente invasivo depende de curetagem ou desbridamento da área exposta, regularização de espículas ósseas e sequestrectomia e o tratamento cirúrgico mais extenso, engloba intervenções mais invasivas, como ressecção marginal e segmentar com reconstrução de osso defeituoso e tecidos moles. Esses tratamentos podem ser definidos como eficazes caso obtenham a resolução e melhora completa, ou como sem resposta nos casos de estabilização e exacerbação da doença (DI FEDE, Olga et al. 2022).
De acordo com (PIPPI, Roberto, et al. 2021) a eficácia da profilaxia antibiótica na redução do risco de MRONJ tem sido demonstrada em diversos estudos. Embora os protocolos propostos variem significativamente entre si, a amoxicilina com ou sem ácido clavulânico tem se destacado como a droga de primeira escolha na maioria das pesquisas. Em algumas abordagens, a amoxicilina é combinada com outras drogas, como metronidazol e sulbactam. A administração oral foi a via mais utilizada nesses estudos . Em contrapartidida, (DI FEDE, Olga et al. 2022) ressaltam que em nenhum caso a recuperação óssea orgânica é alcançada. Mesmo que os protocolos para tratamento da MRONJ garantam uma reabilitação funcional decorrente do alívio da dor. Por isso, pesquisas clínicas devem ser realizadas até que haja um tratamento padrão-ouro estabelecido. No mais, no momento atual a ausência de inflamação e a demarcação do processo necrótico do osso, são sinais positivos e podem evoluir para a resolução dos casos quando as terapias adjuvantes são implementadas no tratamento, assim promovendo cicatrização óssea e de tecidos moles.
CONCLUSÃO
O tratamento multiprofissional é imprescindível para a evolução do quadro clínico de pacientes em uso de agentes anti-angiogênico e drogas antirreabsortivas com evolução para osteonecrose. Visto que, não haja um tratamento padrão ouro, a implementação de procedimentos odontológicos profiláticos prévios ao início do tratamento médico, seria fundamental para evitar focos infecciosos, sendo assim, a prevenção é a melhor abordagem para evitar a MRONJ.
Além disso, a colaboração e a comunicação entre as equipes médicas e odontológicas são essenciais para garantir que qualquer uso de medicamentos associados à MRONJ seja informado e gerenciado adequadamente. A conscientização e o conhecimento sobre a MRONJ são fundamentais para prevenir essa complicação e assegurar a segurança dos pacientes em risco.
REFERÊNCIAS
- LIU, Chang, et al. Management of tooth extraction in patients taking antiresorptive drugs: an evidence mapping review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine, vol. 12, no. 1, 28 Dec. 2022. Site. Disponível em: https://doi.org/10.3390/jcm12010239. Acesso em: 30 Mar. 2023.
- LORENZO-POUSO, Alejandro I et al. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Critical Narrative Review. Journal of clinical medicine vol. 10, 24 Sep. 2021. Site. Disponível em: https://doi.org/10.3390/jcm10194367. Acesso em: 30 Mar. 2023.
- BETH – TASDOGAN, Natalie H, et al. Interventions for managing medication – related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 7, 12 Jul. 2022. Site. Disponível em: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012432.pub3. Acesso em: 30 Mar. 2023.
- AMINOSHARIAE, Anita, et al. Emerging antiresorptive medications and their potential implications for dental surgeries. The Journal of the American Dental Association, Vol 153, n. 7, 08 Mar. 2022. Site. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.adaj.2021.12.008. Acesso em: 30 Mar. 2023.
- OKAWA, Hiroko, et al. Mechanism of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) revealed by targeted removal of legacy bisphosphonate from jawbone using competing inert hydroxymethylene disphosphonate. eLife , Vol 11, 26 Mar. 2022. Site. Disponível em: https://doi.org/10.7554/eLife.76207. Acesso em: 30 Mar. 2023.
- BETH – TASDOGAN, Natalie H, et al. Interventions for managing medication – related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, n 7, 12 Jul. 2022 Site. Disponível em: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012432.pub2. Acesso em: 30 Mar. 2023
- ALMEIDA, Marcelo Vieira da Costa, et al. Photodynamic Therapy as an adjunct in the treatment of medication-related osteonecrosis of the jaw: a case report. Journal of Lasers in Medical Sciences, Vol.12, pg 12, 8 Mar. 2021. Site. Disponível em: https://doi.org/10.34172/jlms.2021.12. Acesso em: 30 Mar. 2023
- PIPPI, Roberto, et al. What is the risk of developing Medicationrelated osteonecrosis in patients with extraction sockets left to heal by secondary intention? A retrospective case series study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Vol 79, n. 10, 27 May 2021. Site. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.joms.2021.05.031. Acesso em 30 Mar. 2023.
- BASTIDA – LERTXUNDI, N, et al. Pharmacogenomics in medication- related osteonecrosis of the jaw: a systematic literature reviw. European Review for Medical and Pharmacological Sciences vol. 23. 23 Dec. 2019. Site: Disponível em: https://doi.org/10.26355/eurrev_201912_19652. Acesso em: 30 Mar. 2023.
- FONCEA, Camila, et al. Osteonecrosis de los Maxilares associada a medicamentos: revisión de la literatura y propueta para prevención y manejo. Revista médica de Chile vol. 148, n.7. 13 Mar. 2020. Site.Disponível em: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020000700983. Acesso em: 30 Mar. 2023.
- DI FEDE, Olga et al. Ozone Infiltration for Osteonecrosis of the Jaw Therapy: A Case Series. Journal of clinical medicine vol. 11,18 5307. 9 Sep. 2022. Site. Disponível em: http://dx.doi.org/10.3390/jcm11185307. Acesso em: 12 abr. 2023
- AHDI, HS, Wichelmann, TA, Pandravada, S. et al. Osteonecrose da mandíbula induzida por medicamentos: uma revisão de casos do Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System (FAERS). BMC Pharmacol Toxicol 24 , 15 (2023). https://doi.org/10.1186/s40360-023-00657-y
- RUGGIERO, Salvatore L. et al. Documento de posição da Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais sobre Osteonecrose Relacionada a Medicamentos das Mandíbulas. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery vol. 80, edição 5 , pg 920-943. Fevereiro 2022. https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.02.008