REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202501250811
Nathália Nogueira de Andrade1
Dra. Hellen Crystine Vieira Branquinho2
Dra. Juliane Feitosa Bezerra de Gusmão3
Resumo:
Introdução: A ventilação mecânica é frequentemente necessária em unidades de pronto atendimento pediátricas para suporte respiratório, sendo a insuficiência respiratória, principalmente secundária a bronquiolite, pneumonia bacteriana e crise asmática, a principal indicação. Objetivos: Este estudo analisou retrospectivamente a prática de sedoanalgesia contínua em pacientes pediátricos sob ventilação mecânica em um hospital de pronto atendimento, com uma amostra de 65 pacientes. Resultados e discussão: Os resultados destacam que todos os pacientes intubados receberam medicações sedoanalgésicas, com fentanil e midazolam (33,8%) e morfina com dexmedetomidina (56,9%) sendo os esquemas mais comuns. Apenas 15% dos pacientes foram avaliados com escalas padronizadas de sedação. A falta de protocolos institucionais para sedoanalgesia resultou em uma variabilidade significativa na escolha das medicações, sem associação clara com a patologia ou idade dos pacientes. A incidência de síndrome de abstinência foi elevada (55%), e a ocorrência de delírio, embora não quantificada, foi uma preocupação devido ao uso prolongado de benzodiazepínicos. O estudo ressalta a necessidade de padronização no uso de sedativos e analgésicos, utilizando ferramentas validadas para avaliação regular da sedação e analgesia, e recomenda a implementação de protocolos institucionais para otimizar o manejo de pacientes pediátricos em ventilação mecânica, minimizando complicações e melhorando os desfechos clínicos.
Palavras-chave: Ventilação mecânica, pediatria, sedoanalgesia, bronquiolite, protocolos clínicos, síndrome de abstinência.
Introdução:
Pacientes podem necessitar de intubação orotraqueal por vários motivos. O uso de ventilação mecânica invasiva está frequentemente associado a procedimentos dolorosos e invasivos, como sonda enteral, sonda vesical, dispositivo para suplementação de oxigênio, punção de acessos venosos e arteriais e coletas de materiais biológicos para exames. Somado a isso, há exposição a diversos fatores estressantes, que se acentuam, principalmente, em uma unidade de pronto-socorro, como excesso de luminosidade e ruídos.
As causas de ansiedade e agitação em crianças em ventilação mecânica são múltiplas: dor, ruído ambiental excessivo, ruptura do ciclo sono-vigília, privação de sono, presença de pessoas e equipamentos não familiares, tubo endotraqueal, impossibilidade de comunicação, hipoxemia, hipertensão arterial e síndrome de abstinência, entre outras [1]. É fundamental a avaliação e o tratamento do desconforto causado tanto pelo estresse quanto pela dor, visando o cuidado integral do paciente.
Cuidados com fatores ambientais podem promover conforto e reduzir a necessidade de agentes analgésicos e sedativos [2]. Fatores ambientais e físicos que provocam desconforto, devem ser corrigidos paralelamente à introdução de agentes farmacológicos.
A instituição e manutenção da ventilação artificial implicam sedação, analgesia e, em alguns casos, bloqueio neuromuscular [1]. Os sedativos são necessários para diminuir a ansiedade e a agitação. A sedação inibe os efeitos neuroendócrinos provocados pelo estresse (hipertensão arterial, taquicardia, taquipneia e hiperglicemia), que aumentam o consumo de oxigênio e dificultam a sincronização com o aparelho de suporte ventilatório. Além disso, previne a ansiedade, responsável pela privação de sono e transtornos psicológicos subsequentes [2].
Os analgésicos tratam da dor secundária às intervenções e outros desconfortos. A combinação de analgésicos e sedativos, devido aos seus efeitos hipnóticos, depressores da respiração e do reflexo de tosse, permite que o paciente se adapte à ventilação mecânica [3]. Com frequência, os pacientes recebem tratamento analgésico insuficiente até mesmo para procedimentos dolorosos. Um estudo recente demonstrou que 44% das crianças recordam as experiências dolorosas sofridas durante a estadia na UTIP [3].
Entretanto, o uso excessivo e incorreto da sedoanalgesia pode ter repercussões negativas, como prolongamento da necessidade de suporte ventilatório, aumento do tempo de internação e maior risco de infecção. Isso ocorre porque o organismo pode desenvolver mecanismos que levam à dependência física, determinando a necessidade de doses crescentes da droga para manter o efeito clínico.
Metodologia:
Realizou-se um estudo de natureza descritiva, do tipo transversal e retrospectivo, com abordagem quantitativa e análise de prontuário eletrônico do sistema TrakCare. O estudo foi conduzido no pronto-socorro da pediatria do Hospital Regional de Sobradinho, localizado no bairro de Sobradinho, em Brasília-DF. Participaram do estudo crianças internadas no período de março de 2023 a maio de 2023, com idade superior a 28 dias de vida, que foram submetidas à ventilação mecânica invasiva e fizeram uso de sedoanalgesia contínua. A referida unidade não conta com unidade de terapia intensiva pediátrica, portanto, os pacientes permanecem na unidade de pronto-atendimento aguardando transferência para outro hospital que ofereça o serviço especializado.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 76859423.1.0000.5553). A coleta de dados iniciou-se pelo caderno de registro da enfermagem e, posteriormente, foi feita a análise dos prontuários no sistema TrakCare. Foram analisados 93 prontuários, dos quais 28 foram excluídos: dois por óbito, nove por erro de anotação do número de registro e 17 por não terem retornado às unidades de saúde que utilizam o sistema TrakCare, inviabilizando assim a obtenção das informações.
Os dados analisados incluíram idade, gênero, diagnóstico, período em ventilação mecânica, tempo de internação, medicação sedoanalgésica utilizada, aplicação de escalas nas avaliações médicas, abstinência e delírio. Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Office Excel e, em seguida, analisados no software R. Para a comparação entre duas médias, quando os dados foram normais e homogêneos, utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes. A associação entre variáveis categóricas foi testada pelo teste de Fisher. Os dados foram considerados significativos com valores de p abaixo de 0,05.
Resultados
O presente estudo contou com uma amostra de 65 pacientes, distribuídos entre os meses de março de 2023 e maio do mesmo ano. A maior incidência foi no mês de abril, com 43,1%. Em março, houve 32,3% dos casos e 24,6% em maio (Tabela 1).
Tabela 1: Incidência dos casos mensais
Em relação ao sexo dos pacientes, mais da metade (66,2%) eram do sexo masculino, e 33,8% do sexo feminino.
Ao analisarmos a faixa etária dos pacientes, mais da metade (53,9%) dos casos tinha até 6 meses de idade. Destacaram-se os pacientes com idade entre um a três meses (23 casos, representando 35,4%) e a menor incidência foi entre pacientes com mais de 1 ano de idade (13 casos, representando 20%) (Tabela 2).
Tabela 2: incidência conforme faixa etária
A principal indicação de ventilação mecânica foi insuficiência respiratória (63 pacientes), seguida por rebaixamento do nível de consciência. Ao avaliar as causas de insuficiência respiratória, 74,6% dos casos foram secundários a bronquiolite, 39,7% a pneumonia bacteriana e apenas 6,3% a asma. Vale ressaltar que alguns pacientes apresentaram uma ou mais causas associadas. Avaliando os resultados dos painéis virais das bronquiolites, observa-se que a maior parte dos pacientes apresentou vírus sincicial respiratório (70,2% do total). Em 20,8% dos casos, o painel viral foi negativo e os demais apresentaram outros vírus. Todos os pacientes com indicação de ventilação mecânica por alteração neurológica foram secundários a estado de mal epiléptico.
A maior parte (89%) dos pacientes não apresentava comorbidades. Dos que apresentaram comorbidade, três tinham encefalopatia crônica não progressiva e quatro, cardiopatia congênita.
Em relação aos indicadores de internação, o tempo médio de espera para transferência à unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) foi de 31,1 horas, com 50% dos pacientes aguardando mais de 24 horas, como evidenciado no gráfico abaixo. Avaliando individualmente o tempo por mês, a média foi de 30,3 horas em março, sendo abril o mês com o tempo de espera mais prolongado (38,8 horas). Em contrapartida, em maio, a espera foi menor, com média de 19,1 horas.
Gráfico 1. Tempo de espera para transferência a UTIP
A Tabela 3 mostra as variações temporais. O tempo médio de ventilação mecânica foi de 7,6 dias, com valor mediano de 6 dias e máximo de 32 dias. Por fim, os pacientes permaneceram, em média, 17,8 dias internados, com valor mediano de 15 dias e máximo de 95 dias.
Tabela 3: Estatística descritivas para variáveis de tempo
Em relação ao uso de escalas padronizadas para avaliação de sedação e analgesia, apenas 15% dos prontuários avaliados tinham registro do uso de alguma escala validada.
A Tabela 4 descreve as medicações administradas nos pacientes do estudo. As medicações mais prevalentes foram morfina e dexmedetomidina, administradas em 56,9% dos pacientes, seguidas por fentanil e midazolam em 33,8% dos casos. Morfina e midazolam foram administrados em apenas um paciente, assim como Precedex e cetamina.
Para identificar se existe associação entre a escolha das medicações usadas e a patologia dos pacientes, foi realizado o cruzamento entre ambas as variáveis e o teste estatístico qui-quadrado, que é utilizado para determinar se a associação é estatisticamente significativa.
Tabela 4: Combinação de medicações usadas
Ao analisar os resultados, observou-se que, nos pacientes com bronquiolite, os medicamentos prevalentes foram a combinação de morfina e dexmedetomidina (66%) e fentanil e midazolam (27,7%). Para os pacientes com pneumonia, morfina e Precedex foram administrados em 44% dos casos, e fentanil e midazolam em 40%. Nos poucos casos de asma, todos os pacientes receberam morfina e Precedex. No entanto, essa associação entre os medicamentos e a causa não foi estatisticamente significativa, pois o resultado do teste qui-quadrado apresentou p > 0,05, indicando que não há associação entre a escolha das medicações e as doenças dos pacientes.
Em relação aos efeitos colaterais de abstinência e delírio, o mais frequente foi a abstinência, ocorrendo em 55% dos casos. Delírio ocorreu em 23% dos pacientes. Foi investigada a associação entre o tempo total de internação e a ocorrência desses efeitos colaterais. A média de internação dos pacientes que tiveram delírio foi de 16,8 dias, comparada a 21,2 dias para os pacientes com abstinência. No entanto, o tempo mediano foi semelhante, 18 dias e 17 dias para delírio e abstinência, respectivamente, o que sugere que a média para abstinência foi superestimada devido a um paciente que permaneceu 95 dias internado neste grupo. De qualquer forma, foi realizado um teste estatístico (teste t de Student) para avaliar essa associação, que apresentou p > 0,05, indicando que não existe associação significativa entre o tempo de internação e a ocorrência de efeitos colaterais.
Discussão
A partir dos dados do presente estudo, a principal indicação de ventilação mecânica foi a insuficiência respiratória, secundária a pneumonia bacteriana, crise de asma e, principalmente, bronquiolite. Essas patologias são altamente prevalentes, especialmente em períodos de sazonalidade, quando ocorre maior circulação viral, motivo da escolha dos meses de março a maio para o presente estudo.
A bronquiolite é uma das principais doenças respiratórias que levam à ventilação mecânica em pediatria no Brasil. O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos agentes etiológicos mais frequentes das infecções que acometem o trato respiratório inferior entre lactentes e crianças menores de 2 anos de idade, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites [4]. Outras causas frequentes de ventilação mecânica em pediatria incluem a pneumonia bacteriana, que pode representar cerca de 20 a 30% dos casos de ventilação mecânica.
Todos os pacientes que necessitam de intubação orotraqueal no pronto-socorro do presente estudo fizeram uso de medicações sedoanalgésicas em infusão contínua. Segundo Kamat e Berkenbosch [5], sedação e analgesia são importantes em doentes submetidos à ventilação mecânica, pois reduzem a agitação e ansiedade da criança, melhoram a sincronização com o ventilador mecânico, reduzem o risco de extubação não planejada e tornam a ventilação mecânica uma experiência menos dolorosa.
No entanto, a administração desnecessária e prolongada pode ter repercussões deletérias ao paciente. A analgesia feita de forma inadequada causa aumento do consumo de oxigênio do miocárdio, tosse ineficaz com alteração associada na depuração da secreção pulmonar, levando à atelectasia e/ou infecção. Além disso, pode ocorrer imunossupressão, cicatrização retardada de feridas, sono prejudicado e desenvolvimento de hiperalgesia [5].
Uma sedação excessiva pode prolongar a duração da ventilação invasiva, aumentando o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica, falhas de extubação e elevação dos custos de saúde. Além de aumentar a exposição a medicamentos analgésicos e sedativos, contribuindo para o desenvolvimento de tolerância, síndrome de abstinência iatrogênica e delírio [5].
Uma diretriz de prática clínica recente da Society of Critical Care Medicine sobre a prevenção e o tratamento da dor, agitação, bloqueio neuromuscular e delírio entre crianças gravemente doentes recomenda que a avaliação de analgesia e sedação seja feita com o uso de ferramentas observacionais padronizadas. É possível estabelecer a titulação da profundidade da sedação para uma meta previamente especificada, orientando a utilização de escalas padronizadas e validadas pelo menos uma vez ao dia [6].
Neste estudo, foi observado que apenas 15% dos pacientes foram avaliados com escalas padronizadas de sedação em avaliações médicas. Segundo Kamat e Berkenbosch [5], a implementação de tais práticas está longe de ser universal; em uma pesquisa, apenas 36% dos entrevistados relataram o uso de protocolos de sedação, e em outra, apenas 42% das unidades rotineiramente definem metas de sedação específicas para o paciente.
A escala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) modificada é válida para avaliação de dor aguda em crianças gravemente doentes e ventiladas mecanicamente até os 13 anos de idade. A ferramenta possui cinco domínios que correspondem a indicadores comportamentais de dor, visto que parâmetros fisiológicos, como pressão arterial, frequência respiratória e frequência cardíaca, foram considerados medidas não confiáveis de dor e preditores ruins de necessidades analgésicas [5].
Após a obtenção de analgesia adequada, deve-se avaliar o nível de sedação. Segundo Kamat e Berkenbosch [5], a sedação ideal foi definida em diretrizes clínicas como um estado em que a criança está sonolenta, mas responsiva ao ambiente, enquanto tolera procedimentos terapêuticos sem movimentos excessivos. As escalas COMFORT-B e RASS para avaliação de sedação são amplamente utilizadas em UTIs, mas também podem ser aplicadas a pacientes que estão em ventilação mecânica no ambiente de pronto atendimento.
Ainda que o ambiente de pronto-socorro não seja adequado para manejo de pacientes críticos em ventilação mecânica, neste estudo, 50% das crianças permaneceram por mais de 24 horas aguardando transferência para uma unidade de cuidados intensivos. O paciente que ficou o tempo máximo de 97 horas em espera permaneceu 7 dias em ventilação mecânica. Ou seja, mais da metade do tempo que esteve em ventilação invasiva foi em leito de pronto atendimento.
As medicações mais utilizadas para sedoanalgesia contínua, são a combinação de opioide com benzodiazepínico, cetamina ou agonista alfa-adrenérgico. Os principais esquemas utilizados no presente estudo foram fentanil e midazolam (33,8%) e morfina com dexmedetomidina (56,9%). Outros esquemas também incluíram morfina e midazolam, dexmedetomidina e cetamina. Não houve relação entre a escolha das medicações com as patologias ou a idade dos pacientes.
As drogas midazolam em combinação com fentanil, um opioide potente, é uma prática comum devido ao seu efeito rápido e à eficácia no controle da dor e da ansiedade. No entanto, essa associação está relacionada a maior risco de delírio, síndrome de abstinência e maior tempo de ventilação. O fentanil é cem vezes mais potente que a morfina, com início de ação muito rápido; no entanto, sua meia-vida de eliminação mais longa resulta em acúmulo significativo de tecido com infusões [5]. Diversos estudos sugerem que a associação do fentanil aos esquemas de sedoanalgesia parece prolongar a duração da terapêutica e acarretar uma elevação da ocorrência de sinais e sintomas de abstinência [5-9]. Esse efeito pode afetar a recuperação neurológica e mental das crianças, além de aumentar a dificuldade no desmame da ventilação [5-9].
Segundo diretrizes de prática clínica recentes da Society of Critical Care Medicine sobre a prevenção e o tratamento da dor, agitação, bloqueio neuromuscular e delírio entre crianças gravemente doentes, tem-se recomendado a substituição de benzodiazepínicos por agonistas alfa-adrenérgicos, quando estes não forem contraindicados [6]. Isso corrobora com o estudo de Traube [10], que cada vez mais associa o uso de benzodiazepínicos ao delírio pediátrico. O delírio é comum em crianças gravemente doentes e está independentemente associado à mortalidade hospitalar. O delírio tem sido associado a prolongamento e complicação da hospitalização e incapacidade de longo prazo [11].
A incidência de abstinência no presente estudo pode ser considerada alta (55%), enquanto no estudo de Araújo [12] foi observado um percentual de 39% dos pacientes estudados e, no estudo de Fonsmark [13], a incidência foi de 35%. No presente estudo, não foi possível estabelecer uma associação de abstinência e delírio com o uso de determinado fármaco, uma vez que muitos pacientes tiveram as medicações trocadas conforme protocolo da unidade de UTI para a qual foram transferidos.
A dexmedetomidina, um agonista alfa-adrenérgico, está menos relacionada com delírio e abstinência. No entanto, pode causar bradicardia e hipotensão em alguns casos. Ela tende a ter um perfil de estabilidade cardiovascular mais favorável em doses ajustadas. Embora não sejam incomuns, esses problemas geralmente não requerem intervenção além de reduções de dose. Além da analgesia, atributos positivos incluem fornecimento de sedação leve que imita os padrões naturais de sono, bem como preservação relativa do tônus das vias aéreas [5,11].
Na unidade de saúde onde foi realizado o estudo, não há um protocolo para sedoanalgesia contínua, o que foi evidenciado pela variedade de combinações de medicações, sem relação com a patologia e a idade de cada paciente. Estudos mostram que a padronização do uso de sedativos pode reduzir o tempo de ventilação mecânica e a duração da internação, além de favorecer uma abordagem mais segura, reduzindo o risco de iatrogenia pela equipe assistente.
Conclusão
O manejo eficaz de pacientes em ventilação mecânica requer uma abordagem cuidadosa e bem balanceada no uso de medicamentos analgésicos e sedativos. Embora essenciais para a estabilização e conforto do paciente, opioides e benzodiazepínicos podem levar ao desenvolvimento de tolerância, síndrome de abstinência iatrogênica e delírio.
Além da escolha adequada dos medicamentos, é fundamental a utilização de ferramentas de avaliação objetivas e validadas para monitorar o grau de sedação e analgesia. A implementação de um protocolo institucional de sedoanalgesia, contendo características que contemplem condições do profissional fazer escolhas mais adaptadas à individualidade de cada paciente, podem otimizar os resultados clínicos e minimizar os efeitos adversos.
É importante também padronização entre as unidades de emergência e as unidades de terapia intensiva, já que serão transferidos, para que recebam um tratamento uniforme e contínuo.
O monitoramento contínuo das práticas de sedoanalgesia e o treinamento das equipes, são cruciais para evitar o tratamento insuficiente ou excessivo das medicações, promovendo uma abordagem mais segura e eficaz.
Além disso, futuras pesquisas devem focar em estratégias para melhorar a segurança e eficácia da sedoanalgesia em ventilação mecânica. Incluindo o desenvolvimento de novas diretrizes baseadas em evidências, e a avaliação de efeitos a longo prazo dos medicamentos utilizados. A integração de práticas clínicas baseadas em evidências e a personalização do tratamento são essenciais para garantir que o manejo da sedoanalgesia, não só atenda às necessidades clínicas dos pacientes, mas também minimize os riscos e melhore os desfechos a longo prazo.
Referências Bibliográficas:
1. Liberato N, Fernades VR. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular. AMIB. SP.
2. Mencía S, López-Herce J, Freddi N. Analgesia and sedation in children: practical approach for the most frequent situations. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S71-82.
3. Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med. 2006;34:1395-401.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria. Profilaxia da bronquiolite, pneumonia e complicações causadas pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em crianças que nasceram prematuras ou portadoras de cardiopatias e pneumopatias. 2022.
5. Kamat PP, Berkenbosch JW. Sedation and analgesia for the pediatric intensivist. USA: Springer; 2021.
6. Society of Critical Care Medicine. Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. 2022.
7. The Society of Pediatric Emergency Intensive Care Medicine of Turkey Sedoanalgesia Study Group. Sedation and Analgesia Practices in Pediatric Intensive Care Units: A Survey of 27 Centers from Turkey. J Pediatr Intensive Care. 2021.
8. Taffarel P, Bonetto G, Barón FJ, Meregalli C. Sedation and analgesia in patients on mechanical ventilation in pediatric intensive care units in Argentina. Arch Argent Pediatr. 2018.
9. Deeter KH, King MA, Ridling D, Irby GL, Lynn AM, Zimmerman JJ. Successful implementation of a pediatric sedation protocol for mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2011;39(4): 975-82.
10. Traube C, Silver G, Gerber LM, Kaur S, Mauer EA, Kerson A, et al. Delirium and Mortality in Critically Ill Children: Epidemiology and Outcomes of Pediatric Delirium. Crit Care Med. 2017 May;45(5):891-8.
11. Turkel S, Hanft A, Epstein D, Jacobson J. Review of delirium in the pediatric intensive care unit. J Pediatr Intensive Care. 2013;2(1):115-21.
12. Araujo MM, Gomes JL, Rodrigues VNR, Cruz LK. Perfil do uso de sedoanalgesia em crianças sob ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Rev Pediatr. 2018.
13. Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P. Occurrence of withdrawal in critically ill sedated children. Crit Care Med. 1999;27(10):1968-72.
14. Plambeach MZ, Afsharri A. Dexmedetomidine in the pediatric population: a review. Minerva Anestesiol. 2015;81(3):320-8.
1Residente em Pediatria, Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
2Orientadora, Pediatra, Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
3Coorientadora, Pediatria, Hospital Universitário de Brasília (HUB)