ANALYSIS OF MORTALITY TRENDS IN THE FEDERAL DISTRICT IN CHILDREN UNDER 5 YEARS OF AGE REGARDING PREVENTABILITY BETWEEN 2018 AND 2022
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202501232049
Silvia Carolina Bialeski de Souza1;
Betânia Bisinoto Barra2
RESUMO
Introdução: A mortalidade infantil avalia o risco de uma criança morrer antes de completar 1 ano, é um importante indicador de saúde, sofrendo influência de fatores biológicos, sociais e ambientais. Os objetivos foram identificar a taxa de mortalidade quanto a causas de mortes evitáveis em crianças menores de 5 anos, no Distrito Federal, nos anos de 2018 a 2022; descrever em frequência relativa e absoluta: as principais causas de mortalidade infantil, em relação aos capítulos do CID-10; e descrever a tendência temporal da taxa de mortalidade, em menores de 5 anos, no DF, quanto aos óbitos por causas evitáveis e por local de ocorrência. Método: Estudo ecológico, de série temporal dos óbitos em menores de 5 anos, no Distrito Federal, entre 2018 e 2022. A análise descritiva dos dados foi realizada pelo software estatístico R versão 4.3.0, e a análise de tendência das taxas de mortalidade, pela regressão linear generalizada, pelo método de Prais-Winsten, com variância robusta. Resultados: Observamos tendência ascendente na taxa de mortalidade, por causa evitáveis, nas regiões administrativas do Guará I, Planaltina e Sobradinho I, e descendente para Brazlândia. Em relação a evitabilidade observamos tendência descendente para os CID-10 A41.9, A50.2, P00.1, P00.8, P20.9, Q40.2, Q24.9, Q89.7, Q91.7 e R99; e tendência ascendente para P20.7, P96.0, P96.8, Q87.8, Q91.2 e Q91.3. Conclusão: A atenção à saúde da gestante, recém nascido e criança, e a oferta de um pré-natal de qualidade, são fundamentais para a redução da mortalidade infantil, tornando necessário incentivos à prevenção e promoção de saúde.
Palavras-chave: Indicadores de Saúde Comunitária. Mortalidade de Crianças. Série temporal.
ABSTRACT
Introduction: Infant mortality assesses the risk of a child dying before turning 1 year old, it is an important health indicator, influenced by biological, social and environmental factors. The objectives were to identify the mortality rate in terms of causes of preventable deaths in children under 5 years of age, in the Federal District, from 2018 to 2022; describe in relative and absolute frequency: the main causes of infant mortality, in relation to the ICD-10 chapters; and describe the temporal trend in the mortality rate, in children under 5 years of age, in the DF, regarding deaths from preventable causes and by place of occurrence. Method: ecological, time series study of deaths in children under 5 years of age, in the Federal District, between 2018 and 2022. Descriptive analysis of the data was carried out using the statistical software R version 4.3.0, and trend analysis of mortality rates, by generalized linear regression, by the Prais-Winsten method, with robust variance. Results: We observed an upward trend in the mortality rate, due to preventable causes, in the administrative regions of Guará I, Planaltina and Sobradinho I, and a downward trend for Brazlândia. Regarding preventability, we observed a downward trend for ICD-10 A41.9, A50.2, P00.1, P00.8, P20.9, Q40.2, Q24.9, Q89.7, Q91.7 and R99; and upward trend for P20.7, P96.0, P96.8, Q87.8, Q91.2 and Q91.3. Conclusion: Health care for pregnant women, newborns and children, and the provision of quality prenatal care, are essential for reducing child mortality, making incentives for prevention and health promotion necessary.
Keywords: Community Health Status Indicators. Child Mortality. Time Factors.
INTRODUÇÃO
Os indicadores de saúde podem ser definidos como mensurações feitas através da observação de grupos populacionais em espaços geográficos, a fim de mensurar a saúde de uma população. A mortalidade infantil é considerada um importante indicador das condições de saúde de uma população, sofrendo influência de diversos fatores, entre eles as condições biológicas maternas, como a idade, paridade, prematuridade, intervalo entre as gestações, peso ao nascimento, condições da gestação e pré-natal. Também sofre influência de fatores ambientais, como o saneamento básico, acesso a serviços de saúde, acesso a uma alimentação saudável e água potável e poluição, e fatores sociais como o nível de instrução e proteção social (1–3).
A mortalidade infantil avalia o risco de uma criança vir a óbito no primeiro ano de vida, sendo classificada como alta quando ocorrem 50 ou mais óbitos por 1000 nascidos vivos, em uma dada região em um período de tempo, média quando ocorrem entre 20 e 49 óbitos, e baixa quando ocorrem 19 ou menos óbitos. Houve redução significativa da mortalidade infantil no Brasil e no Mundo nas últimas décadas, entre os anos 2000 e 2019 a mortalidade infantil no Brasil foi da classificação média para baixa (4). A redução da mortalidade infantil pode ser atribuída a diversos fatores, entre eles estão às melhorias nas condições de saneamento e acesso à água potável, acesso à saúde, incentivo ao aleitamento materno, estratégias de melhorias na saúde e nutrição da população e ampliação da cobertura vacinal (4,5).
As causas de morte são agregadas, no sistema de informação nacional, em três grupos: causas evitáveis, causas de morte mal-definidas e demais causas de morte, não claramente evitáveis. A análise desses grupos de causas de óbito é importante no monitoramento da mortalidade por causas sensíveis a intervenções de saúde populacionais (6).
Nesse sentido, a análise da mortalidade infantil, é fundamental para a analisar as condições de saúde de uma população, bem como desigualdades sociais, e necessidades individualizadas de assistência à saúde. Com base na análise desses indicadores é possível elaborar estratégias de saúde, a fim de melhor atender às demandas em saúde e humanitárias de uma determinada população, tornando o acesso à saúde mais integral, universal e equitativo (2,3).
Os objetivos do estudo foram: identificar a taxa de mortalidade quanto a causas de mortes evitáveis em crianças menores de 5 anos, no Distrito Federal, nos anos de 2018 a 2022; descrever em frequência relativa e absoluta: as principais causas de mortalidade em menores de 5 anos, nos anos de 2018 a 2022, em relação aos capítulos do CID-10 e a região de saúde de ocorrência; e descrever a tendência temporal da taxa de mortalidade, em menores de 5 anos, no DF, quanto aos óbitos por causas evitáveis e por local de ocorrência, no período estudado.
METODOLOGIA
O presente estudo consiste em um estudo ecológico de série temporal dos óbitos em menores de 5 anos no Distrito Federal, no período de 2018 a 2022. Para tal análise utilizamos os dados de domínio público presentes no sistema de informação de mortalidade (SIM) e sistema de informação de nascidos vivos (SINASC), extraídos do Infosaúde-DF (7,8).
Para a identificação das causas dos óbitos, utilizou-se a Lista de Causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde, classificadas conforme causa e código do CID-10. As causas evitáveis reduzíveis por ações de imunoprevenção: A17; A19; A33; A35; A36; A37; A80; B05; B06;B16; B26.0; G00.0; P35.0; P35.3. As causas reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, parto, feto e ao recém-nascido. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação: A50; B20 a B24; P02.2, P02.3, P02.7, P02.8, P02.9; P00, P04; P01;P05; P07; P22.0; P26; P52; P55.0, P55.1; P55.8 a P57.9; P77. Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto: P02.0 a P02.1; P02.4 a P02.6; P03; P08; P10 a P15; P20, P21; P24, exceto P24.3. Reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido: P22.1, P22.8, P22.9, P23, P25, P27, P28; P35 a P39.9, exceto P35.0 e P35.3; P50 a P54; P58, P59; P70 a P74; P60, P61; P75 a P78; P80 a P83; P90 a P96.8. As causas reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento: A15; A16; A18; G00.1 a G03; J00 a J06; J12 a J18; J20 a J22; J38.4; J40 a J47, exceto J43 e J44; J68 a J69; A70 a A74; A30, A31, A32, A38, A39, A40, A41, A46, A49; E03.0, E03.1; E10 a E14; E70.0; E73.0; G40, G41; Q90; N39.0; I00 a I09. As causas reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde: A00 a A09;A20 a A28; A90 a A99; A75 a A79; A82; B50 a B64; B65 a B83; B99; D50 a D53; E40 a E64; E86; V01 a V99; X40 a X44; X45 a X49; R95; W00 a W19; X00 a X09; X30 a X39; W65 a W74; W75 a W84; W85 a W99; X85 a Y09; Y10 a Y34; W20 a W49; Y60 a Y69; Y83 a Y84; Y40 a Y59. Há também as causas de morte mal-definidas: R00 a R99, exceto R95; P95; P96.9; e as demais causas, não claramente evitáveis: as demais causas de morte.
Os dados foram tabulados e analisados utilizando o software estatístico R versão 4.3.0. A análise descritiva dos casos foi apresentada na forma de frequências absolutas e relativas, em que foram observados os óbitos no DF em menores de 5 anos incompletos, por idade, por ano, por local de ocorrência, por evitabilidade e por causa básica.
Foram analisadas as séries temporais da taxa de mortalidade em menores de 5 anos (TMM5), por causas evitáveis, segundo região administrativa de residência, região de saúde de ocorrência, grupos de causas evitáveis e causa do óbito. Para o cálculo da TMM5 no DF, no período selecionado, foi realizada a razão entre o número de óbitos em crianças nessa faixa etária e o número de crianças nascidas vivas (NV) naquele ano, multiplicado por 1.000. Para essa análise foram considerados os todos os óbitos ocorridos no DF, independente do local de residência, e todos os nascidos vivos no DF, independente do local de residência das mães desses nascidos vivos.
A análise da série temporal foi realizada utilizando a regressão linear generalizada, pelo método de Prais-Winsten com variância robusta. A Regressão de Prais-Winsten foi aplicada dentro do período de 2018 a 2022, sendo o ano a variável independente e como variável dependente foi utilizado a variação percentual anual (VPA) das variáveis demográficas presentes na base de dados, além de outras variáveis como tipo de CID ou local de óbito. A VPA foi calculada utilizando a seguinte fórmula VPA = [-1+10 β ]*100, onde β é o coeficiente da regressão de Prais-Winsten. O nível de significância usado foi de α = 0,05, onde um p-valor < 0,05 indica que houve uma tendência daquela variável no período de estudo, sendo ela ascendente quando o coeficiente de regressão é positivo e descendente quando é negativo. Um p-valor > 0,05 mostra que não ocorreu tendência, mostrando a estacionariedade da variável no período de estudo. O intervalo de confiança utilizado para o cálculo da VPA foi obtido pela fórmula IC95% = [-1+10 β+tesp*EP]*100, onde tesp é o valor tabelado do teste t de Student, equivalente aos 5 graus de liberdade, e EP é o erro padrão.
Para a realização do presente estudo, não houve a necessidade de obtenção de termo de consentimento livre e esclarecido dos participantes do estudo, visto que, para a elaboração do estudo, utilizamos dados extraídos de banco de dados de domínio público, não sendo possível a identificação dos participantes do estudo. Da mesma forma, não houve a necessidade de submeter o projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa. As normativas da Resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde foram respeitadas durante a elaboração do estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Análise descritiva dos dados:
No período estudado, no DF, foram constatados 2921 óbitos em menores de 5 anos, 90,8% desses óbitos ocorreram em menores de 1 ano, e 9,16% em crianças entre 1 a 5 anos.
Em relação aos óbitos por ano, 22,5% dos óbitos ocorreram em 2018, seguido de 2022, com 19,9%, em 2019 e 2021 ocorreram 19,4% dos óbitos. O ano com menor ocorrência de óbitos foi 2020 com 18,65% dos óbitos. Quanto ao local de ocorrência do óbito, 96,36% dos óbitos ocorreram em hospitais, 1,92% em domicílio, 0,82% em outro estabelecimento de saúde, 0,48% em via pública e 0,41% em outro local não informado.
Em relação a distribuição territorial dos óbito, por região de saúde, em menores de 5 anos, entre 2018 e 2022, no DF, a região com maior ocorrência de óbitos foi a região Sudeste do DF, com 17,07% dos óbitos. Em seguida, a região Oeste foi responsável por 14,25% dos óbitos. A região de saúde com menor incidência de óbitos foi a região Central, com 4,16% dos óbitos. As regiões administrativas com maior proporção de óbitos, em menores de 5 anos, no período analisado, foi a Ceilândia, com 11,16% dos óbitos; seguida de Samambaia, com 5,4% dos óbitos; Planaltina, com 4,9% dos óbitos, e Taguatinga, com 4,05% dos óbitos. Em 33% dos casos a região de ocorrência do óbito não foi informada.
Tabela 1: Causas de morte, em menores de 5 anos, no Distrito Federal, entre os anos de 2018 a 2022, por capítulo do CID-10.
Conforme evidenciado na tabela 1, o capítulo XVI do CID-10, algumas afecções originárias do período neonatal o principal grupo de doenças, foi o principal grupo afecções que levaram a morte de crianças com menos de 5 anos, no DF, no período analisado, com 55,6% dos óbitos. Esse fato está relacionado com a maior incidência de óbitos ocorrendo em crianças com menos de 1 ano. Das afecções perinatais, presentes no capítulo XVI, em 58,7% dos casos os óbitos se deram por feto e recém-nascido afetados por fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto, por afecções classificadas entre os CID-10 P00 a P04. Em 20,6% os óbitos ocorreram por transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal, por afecções classificadas entre os CID-10 P20 a P29.
Em 28,5 % dos casos os óbitos ocorreram por afecções relacionadas ao capítulo XVII do CID-10, que corresponde às malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas. Nesse grupo de doenças, 37,6% dos óbitos ocorreram por malformações congênitas do aparelho circulatório, compostas pelos CID-10 Q20 e Q28, desses 33% dos casos se deram por Malformação não especificada do coração, 9,3% por Síndrome do coração esquerdo hipoplásico e 8,6% por Tetralogia de Fallot. Em 14,7% dos casos, os óbitos do capítulo XVII ocorreram por anomalias cromossômicas, dessas em 42,6% dos óbitos ocorreram por conta da Síndrome de Edwards, 24,6% por Síndrome de Down e 22,95% dos óbitos por Síndrome de Patau. As Malformações congênitas do sistema nervoso foram responsáveis por 13% dos óbitos do capítulo XVII do CID-10, sendo a Anencefalia responsável por 23% dos óbitos, a Holoprosencefalia por 17% dos óbitos e a Hidrocefalia congênita não especificada por 11% dos óbitos.
O capítulo I do CID-10 foi responsável por 3,36% dos óbitos, sendo a Septicemia responsável por 33,6% dos óbitos, seguido da Diarreia e Gastroenterite de Origem Infecciosa Presumível, responsável por 21,4% dos óbitos. Em 21,4% dos casos o óbito foi atribuído a Sífilis congênita, e em 19,38% a Infecção por Coronavírus de localização não especificada. As doenças do aparelho respiratório, presentes no capítulo X do CID-10 foram responsáveis por 3,33% dos óbitos, destes 80,4% estão relacionados a infecções das vias aéreas inferiores, sendo 85,9% dos casos decorrente de pneumonia e 10,25% dos casos de bronquiolite aguda.
As doenças do capítulo XX do CID-10, causas externas de morbidade e de mortalidade, representaram 2,8% dos óbitos no período. Nesse grupo 25,3% dos óbitos foram atribuídos a Inalação do conteúdo gástrico, 24% a Afogamento e submersão, 21,3% a inalação e ingestão de alimentos causando obstrução do trato respiratório e 12% dos óbitos a acidentes de trânsitos. Outras causas de morte foram observadas em menor proporção, nos diversos grupos de doenças presentes nos CID-10.
Tabela 2: Causas de morte evitáveis, em menores de 5 anos, no Distrito Federal, entre os anos de 2018 a 2022.
Quanto à evitabilidade, 65% dos óbitos no DF, entre os anos de 2018 a 2022, em menores de 5 anos, ocorreram por causas de morte evitáveis. Dentre essas, 58,9% dos óbitos ocorreram por causas de morte evitáveis por adequada atenção à mulher na gestação, como evidenciado na tabela 2. Em 15% dos casos por causas de morte evitáveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido. Em 11% dos casos por óbitos reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto. Em 7,5% dos casos por causas reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento. Por fim, em 6,3% dos casos por causas reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde. No período analisado não ocorreram óbitos por causas reduzíveis por ações de imunoprevenção.
Taxa de mortalidade:
Gráfico 1: Taxa de mortalidade por causas evitáveis, em menores de 5 anos, por 100.000 nascidos vivos, no Distrito Federal, entre os anos de 2018 a 2022.
Ao se analisar o gráfico 1 observamos que no DF, entre os anos de 2018 a 2022, a TMM5 média foi de 7,05 óbitos por 1000 nascidos vivos. O ano de 2019 foi o ano com menor taxa de mortalidade observada, com 6,6 óbitos por 1000 nascidos vivos. O ano com maior taxa de mortalidade foi 2018, com 7,4 óbitos por 1000 nascidos vivos, seguido de 2022, com 7,3 óbitos.
Análise de tendência:
Tabela 3: Resultados da regressão de Prais-Winsten em relação à taxa de mortalidade, por grupo de causas evitáveis, no DF, em crianças menores de 5 anos, no período de 2018 a 2022.
Legenda: n: frequência absoluta. Taxa: taxa de mortalidade, em menores de 5 anos, no DF. p: p valor. VPA (%): variação percentual anual. IC 95%: intervalo de confiança. -: tendência estacionária. : tendência ascendente.
Analisando a tabela 3, não foram observadas tendências em relação a mortalidade infantil e mortalidade em menores de 5 anos, no DF, por grupos de causas evitáveis, entre os anos de 2018 a 2022. Não foi possível realizar a análise de tendência pelos grupos de óbitos evitáveis por ações de imunoprevenção e por ações adequadas de diagnóstico e tratamento, devido ao baixo ou inexistente quantitativo de óbitos por essas causas no período analisado.
Tabela 4: Resultados da regressão de Prais-Winsten em relação à taxa de mortalidade de causas evitáveis nas regiões do DF, entre crianças de 0 a 5 anos, no período de 2018 a 2022.
Legenda: n: frequência absoluta. Taxa: taxa de mortalidade, em menores de 5 anos, no DF. p: p valor. VPA (%): variação percentual anual. IC 95%: intervalo de confiança. -: tendência estacionária. : tendência ascendente.
Ao analisar as macrorregiões do Distrito Federal, é possível observar que a região com a maior TMM5 é a Região Central, com uma taxa média de 29,94 óbitos a cada 1000 nascidos vivos. A região com a menor taxa de mortalidade foi a Região Sul, com uma taxa de 6,72. A tabela 4 evidenciou que a Região Oeste apresentou uma tendência de mortalidade ascendente. As demais regiões apresentaram uma tendência estacionária. Quanto à evitabilidade, todas as categorias apresentaram uma tendência estacionária, dado o recorte de 2018 a 2022. As maiores taxas de mortalidade médias, entre 2018 e 2022, ocorreram nas regiões Sul, Oeste e Sudeste, respectivamente, com 36,8; 18,3 e 16,5 óbitos em menores de 5 anos por 1000 nascidos vivos.
Tabela 5: Resultados da regressão de Prais-Winsten em relação à taxa de mortalidade por causas evitáveis por regiões administrativas do DF, entre crianças de 0 a 5 anos, no período de 2018 a 2022.
Legenda: n: frequência absoluta. Taxa: taxa de mortalidade, em menores de 5 anos, no DF. p: p valor. VPA (%): variação percentual anual. IC 95%: intervalo de confiança. -: tendência estacionária. *: não foi possível analisar a tendência no período. : tendência descendente. : tendência ascendente.
Ao se analisar a tabela 5, observamos tendência decrescente quanto a taxa de mortalidade, por causas de morte evitáveis, no DF, entre os anos de 2018 a 2022, em crianças menores de 5 anos, no município de Brazlândia. Observamos tendência ascendente na TMM5 em Sobradinho, Planaltina e Guará 1. Não constam dados sobre os óbitos em menores de 5 anos, nas bases de dados analisadas, sobre as regiões administrativas de Arniqueiras e Sol Nascente antes de 2020. Não foi possível realizar a análise de tendência em algumas regiões administrativas, por não terem ocorrido óbitos na região, em um ou mais anos da série analisada.
Tabela 6: Resultados da regressão de Prais-Winsten em relação à taxa de mortalidade, por CID-10, por causas evitáveis, entre crianças de 0 a 5 anos, no período de 2018 a 2022.
Legenda: n: frequência absoluta. Taxa: taxa de mortalidade, em menores de 5 anos, no DF. p: p valor. VPA (%): variação percentual anual. IC 95%: intervalo de confiança. -: tendência estacionária. : tendência descendente. : tendência ascendente.
Em relação a tabela 6 foi observada tendência ascendente de óbitos, por causas evitáveis, no DF, no período e público analisado, para os CID-10 P02.7 (Feto e recém-nascido afetados por corioamnionite); P96.0 (Insuficiência renal congênita); P96.8 (Outras afecções especificadas originadas no período perinatal); Q87.8 (Outras síndromes com malformações congênitas especificadas, não classificadas em outra parte); Q91.2 (trissomia 18, translocação) e Q91.3 (síndrome de Edwards não especificada). Foi observada tendência descendente nos CID-10 A41.9 (Septicemia não especificada); A50.2 (Sífilis congênita precoce não especificada); P00.1 (Feto e recém-nascido afetados por doenças maternas renais e das vias urinárias); P00.8 (Feto e recém-nascido afetados por outras afecções maternas); P20.9 (Hipóxia intra-uterina não especificada); Q04.2 (Outras malformações congênitas do cérebro); Q249 (Malformação não especificada do coração); Q89.7 (Malformações congênitas múltiplas, não classificadas em outra parte); Q91.7 (Síndrome de Patau não especificada) e R99 (Outras causas mal definidas e não especificadas de mortalidade). Os demais CID-10 apresentaram tendência estacionária no período.
Tabela 7: Resultados da regressão de Prais-Winsten em relação à taxa de mortalidade por causas evitáveis locais de óbito do DF, entre crianças de 0 a 5 anos, no período de 2018 a 2022.
Legenda: n: frequência absoluta. Taxa: taxa de mortalidade, em menores de 5 anos, no DF. p: p valor. VPA (%): variação percentual anual. IC 95%: intervalo de confiança. -: tendência estacionária.
Não observamos tendência, quanto aos óbitos, em menores de 5 anos, em relação ao local de ocorrência no DF, como observado na tabela 7.
DISCUSSÃO
Ao analisar a TMM5 por causas evitáveis no DF, entre os anos de 2018 e 2019, observamos discreta redução dos óbitos nos anos de 2019 e 2020. Vale ressaltar que durante esse período o país passou por um período de enfrentamento da pandemia por COVID-19. Mudanças nas estratégias de saúde para enfrentamento da pandemia, e as medidas de isolamento social adotadas pelo governo podem ter tido influência sobre os dados analisados no estudo (8). Em outras regiões do Brasil foi observado um perfil semelhante de redução da mortalidade em crianças durante a pandemia (9).
Cerca de 90% dos óbitos no DF, em crianças menores de 5 anos, no período analisado, ocorreram em crianças menores de 1 ano. Um perfil semelhante de mortalidade em crianças é observado em países desenvolvidos, com uma proporção maior de mortes ocorrendo no período neonatal. Segundo o Grupo Interagências das Nações Unidas para Estimação da Mortalidade Infantil (IGME), houve uma redução no número de mortes em crianças menores de 5 anos ao longo dos anos no mundo. Em 2022, estimativas apontam que 4,9 milhões de crianças morreram antes de completar 5 anos no mundo, dessas 75% morreram antes de 1 ano e 45% morreram no período neonatal (10).
Estima-se uma redução de 44% dos óbitos neonatais e 56% dos óbitos de crianças de 1 a 59 meses, entre os anos de 2000 a 2022, com aumento proporcional de óbitos neonatais, a nível global. O aumento proporcional de mortes neonatais está relacionado ao fato da redução da mortalidade entre as crianças de 1 a 59 meses geralmente ser mais sensível às intervenções básicas de saúde pública, enquanto a mortalidade neonatal está mais relacionada à complicações na época do nascimento (10). Em um município brasileiro, com Índice de Desenvolvimento Humano elevado, os principais fatores de risco para a mortalidade infantil foram a prematuridade, o baixo peso, o Apgar inferior a 7 no 5º minuto de vida e as malformações congênitas (11).
No âmbito nacional foi observada um perfil semelhante em relação aos óbitos infantis e fetais, no período estudado, sendo observada uma redução de aproximadamente 12% no número de óbitos infantis e fetais notificados entre os anos de 2018 e 2020. Houve um aumento de óbitos notificados entre 2020 a 2022, de aproximadamente 2 %. Em 2020 foi observado o menor número de óbitos infantis e neonatais notificados entre 2018 e 2022, com 31.439 óbitos infantis e fetais no país.Estudos apontam que fatores sociais, econômicos e sanitários podem ter impacto tanto na mortalidade quanto na natalidade de uma população, tendo influência em indicadores de saúde como a taxa de mortalidade infantil (TMI) (12,13), podendo ser a justificativa para o dado encontrado no DF e no Brasil no período avaliado.
Um fator de grande impacto na redução da mortalidade infantil é a assistência ao pré-natal, visto que grande parte dos óbitos infantis se concentram no período neonatal. No Distrito Federal, entre 2018 e 2022, observamos que a maior parte dos óbitos ocorridos em menores de 5 anos, se concentraram em crianças com menos de 1 ano, sendo as causas evitáveis por adequada atenção à mulher na gestação, no parto e ao feto e ao recém-nascido a de maior relevância. Percebemos uma tendência ascendente de óbitos, no DF, entre 2018 e 2022, relacionados aos CID-10 P02.7 (Feto e recém-nascido afetados por corioamnionite), e P96.8 (Outras afecções especificadas originadas no período perinatal). Estudos mostram associação entre o aumento da mortalidade neonatal e a assistência inadequada ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Foi observado que a implementação de programas assistenciais voltados à assistência ao pré-natal, parto e cuidados com o recém nascido tem correlação com a redução da mortalidade neonatal precoce, o que mostra a necessidade de incentivos em programas de saúde assistenciais relacionados à gestação, ao parto, e a assistência ao recém nascido (14,15).
Segundo o Ministério da Saúde, a assistência ao pré-natal deve ser organizada para atender as necessidades da gestante, assegurando a continuidade do atendimento. No pré-natal de baixo risco é preconizado a realização de, no mínimo, 6 consultas de pré-natal, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro, sendo iniciado idealmente antes de 28 semanas de gestação, sendo as consultas mais frequentes no fim da gestação (16). Segundo dados extraídos do SIAB, no DF, entre os anos de 2018 a 2022, apenas 6,1 % das gestantes que iniciaram o pré-natal na Atenção Básica realizaram 6 ou mais atendimentos durante o acompanhamento pré-natal, quantidade mínima de consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde. No período estudado, a maioria das gestantes, 82,9 %, realizaram apenas de 1 a 3 atendimentos, e 10,9% realizaram de 4 a 5 atendimentos (17), o que pode justificar os dados encontrados em nosso estudo.
Ao se analisar as causas de morte no mundo, em 2022, as condições relacionadas à mortalidade neonatal e a doenças infectocontagiosas são as principais causas de morte, em menores de 5 anos, representando 55% das causas de morte. No período neonatal as principais causas de morte foram o parto prematuro, complicações do parto,como trauma e asfixia e as anomalias congênitas.
No DF, de maneira semelhante, observamos que 55% dos óbitos que ocorreram entre 2018 e 2022 foram por causas neonatais, desses mais da metade, 58,7% se deram por causas maternas ou complicações da gravidez ou do parto. Em 28,5% dos casos os óbitos ocorreram por anomalias congênitas e cromossômicas (10).
Em 2022, no mundo, estima-se que as principais causas de óbito, em crianças entre 1 a 59 meses, foram as infecções respiratórias inferiores, a malária e a diarreia, que representam um terço das causas de mortes em crianças com menos de 5 anos no mundo. Em nosso estudo, de 2018 a 2022, observamos que apenas 3% dos óbitos em menores de 5 anos se deram por doenças respiratórias. De maneira semelhante, 3% se deram por algumas doenças infecciosas e parasitárias, entre eles estão a sepse, a diarreia de origem infecciosa presumida, a sífilis congênita e a meningite ou meningoenefalire. Não foram observados casos de malária em menores de 5 anos no período analisado (10).
Em relação à evitabilidade, não observamos em nosso estudo nenhum óbito em menores de 5 anos no DF por causas evitáveis por ações de imunoprevenção, entre 2018 e 2022. No período analisado, no DF, com exceção da BCG, e da primeira dose de Hepatite B em 2022, nenhuma vacina atingiu as metas de cobertura vacinal. Apesar de não serem observados óbitos por doenças imunopreviníveis nos anos analisados no DF, o fato da cobertura vacinal estar abaixo das metas para a maioria das doenças imunopreveníveis é preocupante pelo potencial de surtos por essas doenças ou reintrodução de doenças já eliminadas na região (18–22).
Fatores ambientais e socioeconômicos também têm impacto sobre a mortalidade infantil. Em nosso estudo, excluídos os óbitos com região de saúde não informada, as regiões Sudeste e Oeste concentram mais de 46% dos óbitos, em menores de 5 anos, no período analisado. Observamos uma tendência de mortalidade ascendente nas regiões de saúde Oeste em relação à TMM5, por causas evitáveis, no período estudado. As demais regiões apresentaram uma tendência estacionária. Segundo a Pesquisa Distrital por Amostra de Domicílios (PDAD) desenvolvida pela Companhia de Planejamento do Distrito Federal (Codeplan) em 2018, a região Sudeste e Oeste eram as mais populosas do DF no período analisado, contando, respectivamente, com 26,6% e 17,7% da população do DF, estimada em 2.972.209 pessoas (23).
Nesse sentido a ampliação das equipes da Estratégia de Saúde da Família, do acesso ao pré-natal de risco habitual e de alto risco, a qualificação da atenção ao pré-natal, melhorando a identificação precoce de comorbidades e afecções maternas e do feto, é fundamental para a melhoria dos indicadores em saúde analisados(15,23).
Em relação aos óbitos por causas evitáveis, no DF, no período analisado, foi observada tendência ascendente de algumas anomalias congênitas, como as descritas pelo CID-10 Q87.8 (Outras síndromes com malformações congênitas especificadas, não classificadas em outra parte); Q91.2 (trissomia 18, translocação) e Q91.3 (síndrome de Edwards não especificada). Entre os fatores que podem estar implicados no aumento de óbitos por síndromes genéticas e anomalias congênitas estão a idade materna. Estudos apontam que a idade materna aumentada é um importante fator de risco para a não disjunção cromossômica durante a meiose e formação dos gametas maternos, podendo propiciar o surgimento de cromossomopatias na prole. As cardiopatias congênitas também são mais prevalentes em mães com idade avançada, com mais de 35 anos. Em nosso estudo observamos tendência descendente na taxa de mortalidade pelo CID-10 Q24.9, malformação não especificada do coração (24,25). Apesar de observarmos uma tendência ascendente na taxa de mortalidade pela Síndrome de Edwards, trissomia do cromossomo 18, observamos uma tendência descendente na Síndrome de Patau, trissomia do cromossomo 13. Mais estudos são necessários para melhor compreensão dos fatores determinantes para os resultados encontrado.
Foi observada tendência descendente nos CID-10 A41.9 (Septicemia não especificada); A502 (Sífilis congênita precoce não especificada). Entre os fatores que podem estar implicados nessa redução estão a detecção precoce e tratamento oportuno dessas doenças.
Entre 2018 e 2021, apesar do aumento dos casos de sífilis notificados em gestantes, no DF, houve uma redução de 40,2% no percentual de casos de sífilis congênita em relação ao total de casos de sífilis em gestantes. Além disso, foi observado um aumento percentual das gestantes tratadas com esquema de penicilina adequado para a fase clínica da doença. Apesar do aumento dos casos de sífilis na gestação, a detecção precoce e tratamento adequado podem estar implicados na tendência decrescente de mortalidade por sífilis congênita observada em nosso estudo. Esse dado pode refletir uma melhor assistência a esses casos, com equipes mais treinadas e programas de rastreio mais efetivos. De qualquer forma mais estudos são necessários para a melhor elucidação dos fatores implicados nessa redução (26,27).
CONCLUSÕES
A TMM5 por causas evitáveis, no DF, não apresentou grandes variações entre os anos de 2018 e 2022, com discreta redução nos anos de 2019 e 2022, durante a pandemia por COVID-19. Os óbitos, em menores de 5 anos, concentraram-se em menores de 1 ano. Quanto ao local houve predomínio dos óbitos em hospitais e nas regiões Sudeste e Oeste, com tendência ascendente na região Oeste. Observamos tendência ascendente nas TMM5 no Guará I, Planaltina, e Sobradinho I e descendente em Brazlândia.
Houve um predomínio de causas de óbitos relacionadas ao período neonatal. Em relação à evitabilidade predominaram as causas evitáveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e atenção ao feto e recém-nascido. No período analisado, no DF, observamos um predomínio de óbitos por causas associadas ao período neonatal, ao passo que uma minoria das gestantes que iniciaram o pré-natal na atenção básica realizaram o mínimo de consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Nesse sentido, para a melhoria dos indicadores de saúde analisados, é fundamental a ampliação da cobertura pela atenção básica, bem como melhorias no acesso a um pré-natal de qualidade e atendimento humanizado e de qualidade durante o parto e o período neonatal. São necessários incentivos à atenção integral à saúde da criança, bem como acesso a o manejo integrado de doenças infecciosas e de problemas nutricionais. A partir da análise dos indicadores de saúde é possível observar as demandas em saúde específicas de cada população, e traçar estratégias de saúde de forma a garantir às crianças e às gestantes uma atenção à saúde ética, integral, universal e equitativa.
REFERÊNCIAS
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